CHAPITRE PREMIER

Pronostic.

La mort est l'aboutissant fatal du cancer mélanique.

I est important de préciser quelle est la durée de la maladie abandonnée à son évolution et dans quelle mesure le pronostic peut être influencé par une intervention chirurgicale.

Nous mettrons donc en présence

À. Le pronostic des tumeurs mélaniques en dehors de loule intervention vraiment chirurgicale.

B. Le pronostic opéraloire.

A. Pronostic de Ia maladie abandonnée à son évolution fatale.

Si l'on considère que la tumeur mélanique évolue fréquemment en deux phases : phase où il existe un nævus ou une tache mélanique apparemment bénigne, et phase de malignité, on peut avoir à établir le pronostic à chacune de ces périodes.

1° PRONOSTIC DU NÆVUS, D'UNE TACIHE MÉLANIQUE. — Il est admis généralement que le nwrus pigmenté congénital abandonné à lui-même est d’un pronostic bénin, au moins pour un temps fori long (Heurtaux, Renoul, Delisle) ;: mais il est capable de se iransformer, dans les régions où il est soumis à une irritation chronique, ou à l'occasion d'un traumatisme, d'une infeciron, ce tentaüves chirurgicales mal dirigées, en uñe tumeur maligne : le nævocarcinome. C'est le danger de cette transformahion maligne possible qui consacra au nævus le nom de « noli me langere ».

Des laches mélaniques, dont l'aspect ne diffère pas de celui du nævus, mais dont l'apparition s'est faite à l'oc- casion d'un traumatisme, précèdent souvent de quelques années le développement d'une tumeur mélanique. Il semble, d'après le grand nombre d'observations où ce fait est signalé, que l’on doive considérer une tache mélanique survenue en un pont traumatisé où au siège d'une infection antérieure comme une tumeur inflammatoire où s’est localisée pour un temps l'infection mélanique atténuée, avant de donner lieu, sous l'influence de toute

16 Bo

cause : infection ou traumatisme capable de créer une exallation de virulence à une généralisation mélanique, en même temps que la tumeur elle-même subit une évolution locale, ou même sans que l'apparence extérieure de-la tache mélanique ait subi de modification appréciable.

2° PRONOSTIC DE LA TUMEUR MÉLANIQUE. — Du moment où le nævus est devenu un cancer, dont la transformaon maligne est annoncée généralement par l’augmenlation rapide de volume, l'apparition de douleurs locales, l'évolution de la maladie se précipite.

Il résulte de nos observations que :

L'évolution d'un cancer mélanique confirmé cliniquement a une durée moyenne de dix-huit mois, avec des dates extrêmes variant entre cinq mois et sept ans.

B. Pronostic opératoire.

Il est diversement interprété.

Dès que la mélanose fut connue, les chirurgiens furent frappés des mauvais résultats-que donnaient l'intervention chirurgicale et Dupuytren déconseillait d'opérer. La même opinion fut émise souvent après lui par Velpeau, Cruveilhier, Virchow, Cornil et Trasbot.

Nepveu et Clauzel établissent sur les renseignements cliniques que donne l'examen du sang, des urines et des crachats les contre-indications à l'opération (1872-74).

Busch, en 1880, conclut de ses observations que l'opération a des résultats funestes et qu'elle est suivie de près par la récidive.

= JS

- Malgré l'affirmation de cette gravité opératoire; on trouve dans la littérature un grand nombre de cas où uné opération fut entreprise. Les dangers de l'intervention ne semblent donc pas avoir arrêté le chirurgien, Il semble au contraire que la malignité bien connue de ces tumeurs abandonnées à elles-mêmes ait engagé le chirurgien à tenter de l'améliorer par une extirpation large et précoce.

Dieterich, en 1887, obtient des résultats en faveur dé l'opération hâtive et-large. La maladie, abandonnée à elle-même, a une durée moyenne de quinze mois, alors que l'opération promet une survie moyenne de trois ans et demi.

Cet auteur conseille non seulement l’ablation des tumeurs mélaniques, mais même celle du nævus, lorsque celui-ci siège dans une région où il est exposé au traumatisme.

Wagner se range à l'avis de Dieterich et veut que l'on opère tous les cas, sauf contre-indication de cachexie ou de complication imminente. |

L'année suivante, Boulay (Archives générales de médecine, 1888, 21) apporte une statistique de 152 cas de laquelle dégage les conclusions suivantes

« Des succès, rares d’ailleurs, ont été obtenus par une large extirpation. Mais à côté de ces faits il est des résultats désastreux ou l'intervention a été non seulement inutile mais nuisible. La vie des malades a été certaiement abrégée comme si un violent coup de fouet avait été donné à l'affection.

« La question de la curabilité des tumeurs mélaniques n'a pas fait de progrès. Les contre-indications opératoi-

res restent les mêmes. Si l’on se décide à une intervention, on n'aura quelque chance de succès qu'en rejetant toute demi-mesure. C'est à une opération large et précoce que l'on devra avoir recours. »

Cependant les auteurs allemands continuent à apporter des résultats favorables à l'opération précoce (Drenkhahn, 1888, Zimmermann, 1889, Ebermann, 1890).

Les travaux français de Renoul, Delisle, sur les épi- {héliomas développés sur les næuwt concluent que lorsque le nævus est dégénéré, il faut enlever la tumeur et les ganglions. Le nævus lui-même doit être respecté, sauÎ si la profession du malade, si le siège de la tumeur l'exposent à des contacts répétés.

Lassar, cependant, devant les mauvais résultats que donne le traitement sanglant, rejette toute intervention chirurgicale et préconise comme médication l'arsenic À hautes doses.

Les travaux plus récents de Pringle, Handley, fondés sur l'évolution anatomique de la lésion et son mode de propagalion préconisent l'opération large et précoce, et en précisent la technique.

Nous avons cherché, par l'examen de plus de 600 observations, à élablir dans quelle mesure l'opération modifie le pronostic du cancer mélanique, en comparant la durée de la maladie abandonnée à elle-même et la durée de la maladie soumise à un traitement chirurgical, en fixant le début au moment où la lumeur mélanique est confirmée. Nous croyons, en effet, que la statistique de soulav repose sur un principe discutable. Cet auteur compare le temps d'évolution de la maladie jusqu’à l'opération avec la durée de la survie post-opératoire : la du-

rée avant l'opération varie entre quelques mois et 20 ans, avec une moyenne de près de trois ans, tandis qu'après l'intervention la survie moyenne ne dépasse pas six à sept moIs.

Outre que ceci n'est pas une comparaison, il est évident que Boulay place le début de la maladie à l'apparition de la tache mélanique qui, apparue à l’occasion d'un traumatisme, d'une inflammation locale, reste stationnaire longtemps avant de subir une transformation maligne qui la met au rang des tumeurs mélaniques.

Si l’on ne considère que l'évolution de la fumeur mélanique cliniquement confirmée, nous avons trouvé les résultats suivants

a) La durée lolale de la maladie, dans les cas soumis au trailement chirurgical est en moyenne de trente-quatre mois.

b) La survie après l'opéralion est d'une durée moyenne

de vingl-Sepl mois.

La mort est quelquefois le fait de l'opération, elle a lieu alors dans les premiers jours qui la suivent. Mais il existe un certain nombre de cas où la survie s'est prolongée de façon remarquable, jusqu'à dix ans et même vingt ans (et où la généralisation mélanique survenue à cette date est venue confirmer le diagnostic).

Si nous comparons maintenant le pronostic des tumeurs mélaniques en général, abandonnées à leur évolution et le pronostic opératoire, nous trouvons

a) Durée lotale de la maladie abandonnée à elle-même:

dix-huit mois.

-b}) Durée lolale de la maladie soumise au traitement chirurgical : lrente-qualre mois.

c) Durée de la survie après l'opération : vingt-sept mois.

Ces chiffres sont nettement en faveur de l'intervention chirurgicale. On peut poser en principe :

Les lumeurs mélaniques sont justliciables d'un lraite-

ment chirurgical.