CHAPITRE II

Traitement.

A. TRAITEMENT CHIRURGICAL Indications générales et contre-indications.

Le INDICATIONS OPÉRATOIRES

L'étude des résultats opératoires aboutit à la conclusion Les tumeurs mélarniques en general sont justiciables

d'une intervention chirurgicale.

a) Faut-il opérer toute tache mélanique, tout nævus pigmenté ?

Nous avons vu qu'il est admis généralement que le nævus pigmenté congénital est une lésion cutanée bénigne, mais susceptible de subir, sous une influence quelconque une transformation maligne. Il doit être respecté en principe ; cependant, l'opération peut être indiquée lorsque le siège du nævus l’expose à des contacts répétés, à une irritation chronique ou à des chances probables d'infection. Toute tache mélanique non congénitale, apparue à l'occasion d'un traumatisme doit êtré considérée comme suspecte. Il vaut'mieux la respecter, au

même litre que le nævus congénilal et parce que son ablation n'est pas absolument exempte de danger (il y a des cas en effet où l’ablation d'une tache mélanique en apparence banale à été suivie à bref délai d'une généralisation mélanique). Mais elle doit être surveillée. Il est indiqué de l'opérer dans les mêmes conditions que le nævus, toutes les fois qu'elle est exposée au traumatisme où à Pinfection. L'opération doit être faite au bistouri, largement, en peau saine, mais il est absolument contreindiqué de tenter d'autres méthodes : cautérisations, grallages, excision parcimonieuse, qui impriment à la Maladie une poussée rapide. La radiothérapie cependant aurail donné des résultats favorables.

Dès qu'une pareille tache mélanique donne lieu à des signes subjectifs : prurit, douleur : lorsqu'elle est ulcérée où augmentée de volume ou détendue, l'opération devient formellement indiquée et doit être faite sans retard, car ces signes sont les premiers en date de la transformation maligne.

b) Lorsque la fumeur mélanique est confirmée, elle impose une intervention chirurgicale, tant qu’elle est au Stade d'évolution locale, où même lorsque les ganglions de son territoire sont envahis.

Cependant, lorsque la maladie a dépassé cette phase de son évolution, toute intervention chirurgicale est contre-indiquée, car elle est vouée à la récidive fatale et expose aux dangers d'uné généralisation précoce.

IT. Coxrre-nnrcattons

Quels sont les signes cliniques qui indiquent que la

tumeur n'est plus à la période de son évolution où on peut

attendre un résultat favorable de l'intervention chirurgicale.

a) L’élendue de la ‘tumeur n’est une contre-mdication que lorsqu'elle ne permet pas l'ablation complète du mal.

b) L'envahissement de la peau au voisinage de la lumeur, la présence de satellites disséminés sur une grande étendue ne permet souvent pas l'ablation. De plus, pour Handley, elle traduit lenvahissement du système Iyvmphatique. Handley admet que cet envahissemient de Ja peau au voisinage de la tumeur ne se fait pas le long d'un réseau lymphatique sous-cutané. L'infection se faufile vers la peau à contre-courant lymphatique, le long des affluents verticaux qui conduisent la lymphe des téguments vers le plexus lymphatique de l'aponévrose profonde. L'envahissement de la peau est donc un degré de plus que l'envahissement lymphatique lui-même. Cette complication locale ne permet pas l’ablation simple de la tumeur et crée l'indication d'une opération plus large, d'une amputation.

c) L'envahissement lymphalique el ganglionnaire n'est pas une contre-indication lorsqu'il siège dans une région où l’on peut espérer par une opération anatomiquement conduite faire un évidement complet de la loge ganglionnaire.

Mais lorsque l'infection a franchi ce premier relai ganglionnaire pour envahir les ganglions à distance, l'opération semble vouée à l'insuccès. D'après Handley, la présence de nodules cutanés au voisinage d'une masse ganglionnaire indique que l'infection néoplasique à déjà franchi l'étape ganglionnaire.

d) La généralisation viscérale est une contre-mdication

formelle à toute intervention sur la tumeur primitive. Le foie est avec la peau le premier organe atteint ou du moins donnant les premiers signes appréciables. L'augmentation de volume du foie, la présence à distance de la tumeur de nodules cutanés sont des signes de grande valeur pronostique.

e) L'examen du sang, des urines, des crachats, avait été indiqué par Nepveu, Clauzel, comme un élément important de pronostic.

Nous rappelons que nous n'avons jamais trouvé, à l'examen du Sang, la présence des leucocytes mélanifères que l’on signale parfois, ceci malgré des examens répétés du sang de malades en pleine généralisation. Nous considérons done ce signe comme infidèle.

La coloration noire de l'urine, sous l'influence des réaclils usités est un bon signe de généralisation, peut-être de métastase hépatique,mais c'est un signe tardif, précédé souvent de l'augmentation de volume du foie. Pour cette raison, ce Symptômes possède une valeur réelle, mais primée par d’autres signes, lorsqu'il s'agit de poser une contre-indication opératoire.

La coloration noire des crachats, d’ailleurs d’un diagnostic difficile avec les expectorations noires banales, est un signe très rare et tardif, qui, dans aucun cas, n’a pu servir dans l'appréciation des indications opératoires.

Nous résumerons ainsi les contre-indications opératoires :

L'envahissement culané, sous forme de nodules disséminés le long du membre où siège la tumeur:

L'engorgement des ganglions non régionaux:

Les signes de généralisation dont les premiers appréciables sont les nodules cutanés à distance de la tumeur et l'augmentation de volume du foie, quelquefois, la coloration noire des urines, sont autant de contre-indications à une intervention chirurgicale.

La limite d'opérabilité d'une tumeur mélanique s'arrête au premier relat ganglionnaire.

Choix de l'opération.

À quelle opération le chirurgien doit-il s'arrêter ? Fautil faire :

a) L'ablation simple de la tumeur ?

b) L’ablation de la tumeur avec extirpation des ganglions et recherche systématique de ceux-ci, même lorsqu'ils ne sont pas perçus ?

La comparaison des résultats que donnent ces deux opérations peut donner sur ce point une indication :

a) L'extirpation simple s'adresse en général à des cas où la tumeur est relativement près du début. Dans d’autres cas, les opérateurs ont cru pouvoir s'abstenir du curage des ganglions qu'ils jugeaient inflammatoires et susceptibles de régression. Voici les résultats que nous donne l'étude de 200 cas où l’ablation simple de la tumeur a été pratiquée :

La récidive s’est faite, ou la mort est survenue :

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La récidive est fréquente est précoce : elle se fait vers le sixième mois. Nous insistons sur ce fait que la récidive esl rarement locale, presque loujours elle se fait dans les ganglions. Quelques survies éloignées se voient pourtant à la suite de cette opération.

b) L’exlirpalion de la tumeur avec ablation des ganglions s'adresse à des cas parfois peu avancés où la recherche systématique des ganglions régionaux fut faite. Plus souvent, elle est pratiquée secondairement à l’occasion de la récidive ganglionnaire qui a suivi une ablation simple où est pratiquée d'emblée pour des cas ou il existe un paquet ganglionnaire dont l'ablation s'impose. La maladie à franchi déjà une première étape et les résultats opératoires devraient être à priori inférieurs aux précédents. En réalité, ils sont meilleurs, ceci basé sur l'étude de 50 observations.

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On voit, d'après ces résultats, que les récidives précoces, à la suite de cette opération, sont plus rares que dans l'extirpation simple, et que le nombre des longues survies est beaucoup plus considérable.

Nous résumerons donc les indications opératoires en disant

L'ablalion simple de la tumeur est suivie en général

d'une récidive ganglionnaire précoce ; elle peut donner parfois des survies de longue durée.

L'ablation de la tumeur avec exlirpalion des ganglions doit lui être préférée, parce que les récidives précoces sont plus rares après celle opéralion el les longues survies y sont plus fréquentes.

I nous à paru intéressant de chercher si le siège anatomique de la tumeur pouvait apporter à son évolution un pronostic particulier et si des indications opératoires spéciales pouvaient en résulter.

Les tumeurs des extrémités (doigts el orteils) dont l’ablation complète semble plus facile, celles des organes génitaux externes et du rectum nous ont paru mériter cette étude spéciale.