MÉNINGITE AIGUE

Les cas que nous avons rapportés jusqu'ici n'avaient qu’une symptomatologie nulle ou vague. La méningite aiguë, elle, au contraire, se manifeste par une symptomatologie bruyante, complexe, dans laquelle nous allons retrouver tous les éléments, toutes les formes que nous avons vu imputer à l’encéphalopathie: coma, convulsions, délires, existant seuls, ou S'ASSOciant entre eux pour réaliser la forme mixte, s’accompagnant de symptômes méningés plus précis comme la raideur de la nuque ou le signe de Kernig.

Sans doute, suivant la prédominance du délire, du coma ou des accès convulsifs, on pourra encore distinguer des formes cliniques différentes presque superposables à celles de l’ancienne encéphalopathie; mais la plus fréquente de toutes les formes — la forme mixte — correspond à la forme de méningite. Et toutes ont comme lien commun la leucocytose méningée.

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Les symptômes d'ordre méningé passaient au second plan dans la description de Grisolle. Ils méritent d'occuper la première place, et le tableau de la méningite saturnine aiguë, comme le rappelle M. Mosny, est souvent difficile à différencier de celui de la méningite tuberculeuse, selon la judicieuse remarque de Mazin.

La méningite saturnine aiguë est rare; tandis que les formes latentes et frustes sont presque de règle au début de l'intoxication saturnine, les formes graves sont en somme l'exception.

Les professions qui y exposent le plus facilement sont celles où Fouvrier est soumis à une intoxication massive et rapide: ce sont les ouvriers des fabriques d'accumulateurs, des usines de minium, les émailleurs, les fondeurs de métaux. Une mention toute particulière doit être faite pour les poudreuses des fabriques de porcelaine: Mazin, dans sa thèse consacrée à ‘ce sujet, a bien montré la grande fréquence des accidents encéphalopathiques bruyants survenant chez les ouvrières des fabriques de Limoges, des les premers mois de leur intoxication.

Nous avons trouvé un exemple particulièrement intéressant, nous semble-t-il, de la nécessité de cette intoxication brutale et massive par le plomb dans la genèse des accidents méningés dans une clinique du Docteur Potain, rapporté dans la thèse de Mabit. L’ingestion en quelques semaines d’une quantité considérable

300 grammes! — de plomb, fut suivi de téclosion d'accidents méningés si typiques et d’ail-

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leurs terminés par la mort, que nous n’hésivons pas à

considérer cette ancienne observation — malgré labsence de ponction lombaire — comme un beau cas de

méningite saturnine. C'est le seul cas d'accidents méningés indiscutables survenus après l'introduction massive de plomb métallique dans l'organisme (ingestion, projectiles d’armes à'feu), sujet de la thèse de Mabit. Mais dans aucun cas aussi, il n’y avait une telle quantité — 300 grammes, rappelons-le — de métal retenu dans l’organisme (Observ. 16).

On peut, mais beaucoup plus rarement, observer la méningite aiguë chez les peintres (Observ. 15).

Comme pour les formes frustes, les formes aiguës peuvent être précoces où tardives, primitives ou secondaires, et nous n’aurions à répéter que ce que nous avons déjà dit à ce sujet. Cependant, malgré les éventualités multiples qu'on peut rencontrer là comme ailleurs, dans la plupart des cas, la méningite saturnine aiguë survient habituellement d'une facon précoce, c'est-à-dire dans les premiers mois ou les premières semaines d'une intoxication intense, brutale, et habituellement en même temps où immédiatement après une colique de plomb qui est généralement a première,

Le début en est insidieux, masqué le plus souvent par les accidents bruyants de la colique saturnine. Si ceux-ci sont légers ou nuls, on ne note que l'apathie, la torpeur, la somnolence, labattement et surtout une céphalalgie persistante.

Enfin la méningite peut éclater d’une façon brus-

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que, inopinée, par un accès. épileptique, par exemple.

Mais dans les observations rapportées par M. Mosny et par M. Œttinger, nous ne retrouvons plus ni l’'albuminurie, ni la colique néphrétique, signaléz comme signe prodromique par Gisolle. |

Quand le début est insidieux, il devient assez rapidement progressif, c’est-à-dire que la céphalalgie peut exister, accompagnée de torpeur, de. malaise, pendant plusieurs jours, mais elle s’accentue assez rapidement et c’est en général en 24 à 36 heures que le malade parvient à la période d'état.

La céphalalgie temporo-frontale s’accrôît, devient intense, continue; elle peut arracher au malade le cri plaintif — dit méningitique, que Potain signale chez son malade et qui témoigne de l’intensité de la céphalalgie (Observ. 15, 16, 17). :

Constipation et vomissements cœxistent souvent avec la céphalalgie, mais parfois cependant ïls se sont déjà amendés, s’atténuant avec la colique. On ne peut au surplus les mettre franchement sur le compte de l’état méningé.

On ne saurait distinguer ici, comme dans les autres méningites, deux périodes nettement tranchées, l’une première, d’excitation et de convulsions; l’autre, seconde, de paralysie et de coma. D’ordinaire la succession est moins respectée, moins systématique,

Mais ces deux périodes, commodes pour l'étude dans la méningite tubercnleuse par exemple, ne sont-

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elles pas un peu sehématiques et souvent déjouées par la réalité clinique? .

Dans la méningite saturnine, même, on voit souvent les phénomènes d’excitation ouvrir la scène. C’est ainsi que souvent les accès épileptiformes surviennent tout d’abord. ;

‘D'autres fois, des contractures se manifestent? la raideur de la nuque, même la contracture des jambes, révélée par le signe de Kernig (Observation 15), des hémi-contractures isolées. L’excitation peut encore se manifester dans le domaine psychique par du délire: tantôt c’est de Vagitation, du délire de parole et d’ac-

tion, tantôt ce sont des hallucinations, sans qu’il s’a-

gisse pour cela de délire alcoolique. +

Les réflexes sont très variables, tantôt brusques, tantôt exagérés, tantôt normaux.

Les troubles sensoriels, et surtout les troubles oculaires sont fréquents: des paralysies, de la musculature extrinsèque de l’œil avec strabisme interne ou ex-

terne (Observ. 17, 18), diplopie; de la douleur à la pression des globes oculaires, de l’amaurose (nous verrons ce qu'on doit en penser); l'inégalité pupillaire, les troubles de laccomodation sont pourtant exceptionnels.

Les troubles sensitifs sont fréquents, mais parfois délicats à interpréter. Tantôt il y a anesthésie, tantôt hypéresthésie: mais elles n’ont de valeur que si elles sont limitées ou généralisées ; toute anesthésie ou hypéresthésie qui affecte la distribution et l’allure de l’hystérie doit être tenue pour suspecte.

Les symptômes de dépression et de paralysie ne sont pas nécessairement consécutifs aux troubles d'excitation, Rien non plus qui rappelle une période intercalaire comme celle de Jaccoud, décrite dans la méningite tuberculeuse : la raie méningitique, témoin des altérations vaso-motrices, existe souvent et pendant toute la durée des accidents méningitiques des saturnins (Observ. 15).

Les symptômes de dépression peuvent donc se manifester d'emblé et seuls. Presque toujours, dans les formes les plus nombreuses ce sont eux qui dominent, du moins dans la sphère psychique. A 1a torpeur: intellectuelle qui si souvent, dit M. Mosny, € annonce l’im-. minence des manifestations franchement méningitiques » succèdent la prostration, la somnolence et le coma. Coma plus ou moins profond, qui altère l’intelligence sans toujours entraîner .la perte complète de la connaissance. Le malade, hostile, souvent couché en chien de fusil, répond mal ou pas aux questions qu'on lui pose.

Dans quelques cas — rares — on voit survenir des paralysies, (C’est ainsi que M. Mosny a pu observer chez un de ses malades une paralysie radiale centrale, une paralysie faciale (Observ. 17).

Parfois, mais assez rarement, on note des troubles. bulbaires : ralentissement du pouls et respiration irrégulière, type de Cheynes-Stokes.

D'ordinaire, le pouls n'est pas ralenti, il est accéléré et en rapport avec la température.

Les phénomènes généraur s'associent toujours à ces

symptomes d'ordre nerveux, et sans être spécialement

liés à l’irritation méningée, ils n'en terminent pas moins cette physionomie clinique si spéciale.

La fièvre est constante dans la méningite saturnine. Elle est peu intense, oscillant entre 38 et 39; mais elle peut dépasser 41° (Mosny). Elle est irrégulière, vespérale, avec rémissions matinales; elle survient assez brusquement, dure peu et disparaît rapidement comme elle est venue.

Le pouls suit cette température et n’est pas dissocié; mais l'accélération, pour être réelle, n’est pas considérable. Il est rare que le pouls atteigne 120, On peut voir dans les deux courbes que nous reproduisons, que le pouls suit en général la température, s’élevant avec elle, pour se ralentir avec la défervescence.

Les urines présentent des variations particulières. La colique saturnine qui précède la méningite s'accompagne comme on sait d'une diminution de Ja quantité d'urine suivie d’une crise urinaire, C’est d'ordinaire au milieu de cette crise urinaire-chlorurée et uréique que la méningite surprend l'organisme. Elle détermine une notable diminution de la quantité des urines et arrête les phénomènes critiques. Pendant toute la période d'état de la méningite, l’oligurie, la rétention chlorurée et uréique s'installent, puis quand la défervescence survient, on voit survenir une triple crise polyurique, chlorurée et uréique. On peut se rendre très bien compte de ces phénomènes

sur les courbes que nous repreduisons plus loin (Ob-

— 52 — ù serv, XVII) que nous empruntons au mémoire de MM. Mosny et Malloïizel. *

L’albuminurie n’est pas de règle quand elle existe,

elle témoigne d’une néphrite légère, mais elle manque souvent et n'est pas fonction — ni cause — de phénomènes méningés.

L’albuminurie très intense doit faire suspecter les accidents nerveux dont la nature doit être élucidée par la ponction lombaire.

L'uribilinurie est aussi inconstante que lalbuminurie.

La tension artérielle est fréquemment élevée. M Vaquez et son élève Quillien (1) mettent sur le compte de cette hypertension, qui est communément de 18 ou 20, bon nombre d'accidents saturnins, en particulier les accidents épileptiformes.

Malgré cette élévation, M. Mosny ne pense pas qu'elle puisse être la cause de tout le syndrome nerveux. D'abord, la tension est élevée dans tous les accidents de saturnisme et ce n’est pas toujours dans la méningite qu’elle est le plus élevée. Parfois même, dans ces cas, elle ne dépasse pas 17. |

La durée de la méningite saturnine est brève; en général elle est courte et la période aiguë ne dépasse pas + ou 5 jours en moyenne; pourtant on observe des cas plus durables; ceux que rapporte Mazin, en particulier, ont souvent une durée plus longue.

La terminaison par la guérison est la règle. M. Mos-

(1) Quellien. La tension artérielle dans le saturnisme aigu et chronique. Th, Paris *-9F

ny n’a pas observé de cas mortel. Pourtant, sans remonter jusqu'aux anciennes observations d’encéphalopathie qui pouvait se terminer parfois par la mort, et dont notre observation 15 est un bel exemple, on trouve signalé, dans la thèse de Mazin, un autre cas mortel (Observ. 16).

M. Mosny signale dans l’évolution de la méningite saturnine l'existence d’une rechute presque constante

qui survient trois semaines après la première atteinte,

et qui, comme elle, se termine le plus souvent par la guérison. Cette rechute est généralement moins violente: ce sont les mêmes symptômes, mais atténués et estompés, la température est modérée, l’évolution est rapide: en un ou deux jours tout est fini.

Les récidives paraissent être fréquentes, d’après l’histoire des malades qui racontent souvent dans leurs antécédents des accidents analogues à ceux pour lesquels ils sont traités.

Tel est, dans ses grandes lignes, le tableau de la méningite saturnine aiguë, qui correspond à peu près à l’ancienne forme mixte ou à la forme comateuse de lencéphalopathie saturnine de Tauquerel des Planches et Grisolle.

Mais tel ou tel symptôme peut prendre le pas sur les autres et prédominer, l’aspect clinique sera modifié, aussi peut-on parler de formes cliniques de la méningite saturnine, assez superposables aux autres formes de l’encéphalopathie, sans que toutefois il y ait une délimitation très tranchée, des bornes immuables en-

tre ces formes cliniques.

M. Mosny distingue

1° Une forme spinale, dans laquelle les symptômes encéphaliques sont réduits au minimum. Seule Ja céphalalgie peut témoigner de la participation des ménin- . ges encéphaliques. Au contraire, lès symptômes médul- -laires font leur apparition: ce sont des douleurs Iombaires irradiées dans les membres inférieurs, des troubles moteurs paraplégiques ou monoplégiques, des zones d'anesthésie ou d’hyperesthésie cutanées dans les membres supérieurs ou inférieurs, de lexagération et de la brusquerie des réflexes tendineux, de la trépidation épileptoïde du pied.

Encore faut-il que tous ces symptômes soient associés, car isolés, certains d'entre eux pourraient aussi bien traduire une lésion plus élevée dans laxe nerveux.

2° La forme psychique, la forme délirante de l’encéphalopathie à, elle, une individualité assez précise: la psychose prédomine sur les accidents nerveux, tout comme dans les intoxications ou infections d'autre nature.

C’est quelquefois de la confusion mentale, parfois un délire triste, Ivpémaniaque; c'est quelquefois un délire violent, intense, véritable manie aiguë.

Ces accidents sont d'ordinaire fugaces et transitoires. IT est possible que des observations plus complètes et plus nombreuses permettent de dépister la méningite saturnine dans beaucoup de cas catalogués vésanies,

La forme épileptique. L'épilepsie Saturnine mé-

ETS | \ rite d’être individualisée. Certes nous n'avons en vue ici que les cas dépendant nettement de’la méningite Saturnine. Mais en dehors de ces cas, il est certain que la saturnine fait volontiers des accès convulsifs, en particulier au cours de l’urémie.

Dans les formes de méningite complexe, que nous avons exposées plus haut, on peut voir apparaître des: crises épileptiformes. Mais celles-ci peuvent se manifester isolément, en dehors du cortège symptomatique de la méningite.

Elles accompagnent la colique ou en sont indépendantes. Elles surviennent même parfois chez des saturniens qui n'ont jamais souffert des coliques de plomb.

C’est le plus souvent dans le decours d’une colique de plomb qu'apparaissent ces accidents. L'accès est isolé, eu bien il se repète plusieurs fois dans la même journée ou à quelques jours d'intervalle. Ces accès n’ont pas de périodicité, comme le vrai mal conmitial, et lorsqu'ils se répètent, c'est d’une façon toute irrégulière.

Les prodromes peuvent exister: torpeur, malaise, mais c'est surtout la céphalalgie qui les annonce.

Tandis que les classiques refusent une aura à l’épilepsie saturnine, M. Mosny reconnaît dans certains cas une aura manifeste à l’épilepsie saturnine d'origine méningée. Cette aura est variable suivant les malades. Le cri initial, inconstant, existe parfois aussi. La perte de connaissance est brusque et complète

(Mosny). La phase tonique est courte, la phase cloni-

1 S x que normale. Souvent le malade se mord la langue. Par contre, l'émission d'urine est exceptionnelle. L’accès terminé, le malade reste dans le coma, ou dans le sommeil pendant quelques heures; au réveil, ïl se plaint d’avoir la tête lourde, il éprouve du vertige. L'intelligence est plus ou moins obnubilée pendant et après l’accès, en tout cas le malade, une fois réveillé, a, comme dans l’épilepsie vraie, perdu complètement le souvenir de ce qui lui est arrivé.

Les accès sont parfois presque subintrants: dans un cas de Mazin, ils survenaient toutes les 1/2 heures; une telle fréquence est rare, mais on peut voir plusieurs accès dans la même journée; ou bien on voit des accès survenir chaque jour pendant une période de quelques jours. Ou bien encore, ils surviennent a des intervalles plus éloignées (15 jours).

La tension artérielle n’est généralement pas modifiée, ou bien d’une manière insignifiante. Pourtant, dans un cas, M. Mosny a vu la pression passer brusquement de 16 à 25 pendant l’accès, pour retomber ensuite à 22.

Or dans tous ces cas, — tout au moins dans ceux étudiés récemment, la ponction lombaire permet de déceler une leucocytose parfois considérable. On trouve couramment de 50 à 100 éléments par champ microscopique, on peut même en compter jusqu’à 200, qui se partagent en lymphocytes, grand mononucléaires, polynueléaires parfois, et cellules endothéliales. Ni dans quelques cas anciens que nous rapportons, nous n’avons pas la preuve de la réaction méningée, c'est par analogie avec les cas modernes où Ja ponction

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lombaire a été faite. C’est par la similitude de symptômes que nous faisons le rapprochement.

IN est assez fréquent, surtout dans l’épilepsie saturnine, de constater la présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien. Cette hémorragie méningée, parfois abondante, ‘le plus souvent modérée, n’est pas proportionnée à l’intensité et à la fréquence des phénomènes convulsifs.

Voici quelques observations, dans lesquelles on pourra juger de la réalité de ce syndrôme méningé., Nous rapportons d’abord des cas de méningite aiguë, forme . mixte, dans lesquels on voit des symptômes multiples, diversement associés, mais éveillant bien l’idée de méningite. Nous rapporterons ensuite des cas où la prédominance de tel groupe de Symptômes permet d’envisager cette méningite comme une forme particulière.