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comme cela a été signalé dans les abcès provoqués au cours des streptococcies et surtout des streptococcémies. Le 21, la température remonte peu à peu. Œdème du scrotum et de la verge. Le 24, nouvel abcès à streptocoques, nouvel poussée érysipélateuse. Injection, le 24, de 5 cc. de sérum de Marmorek. Le 25, Pérysipèle s'étend à la partie inférieure du tronc. Sérum, Le 26, la température est à 39°6. 10 cc. de sérum. Le 27, la température est stationnaire, l’érysipèle a quitté les cuisses et les fesses, mais prend les jambes. Le 28, la peau menace de se sphacéler, l’état général semble pourtant bon, l'enfant augmente même de poids : 4 kil.

Les 28, 29, 30, injections de 10 cc. L'enfant meurt le 31 à 5 h. 2 du matin, sans avoir présenté de troubles nerveux notables.

Autopsie. — Cerveau : Veines de fa surface dilatées, gorgées de sang. Œdème de l’arachnoïde. L’ensemencement sur gélose et bouillon, fait 5 heures après la mort, donne des cultures abondantes et pures de streptocoques.

Les coupes du cerveau et des méninges montrent l'abondance de l’exsudat entre l’arachnoïde et la picmère, surtout au niveau des sillons des vaisseaux gorgés

de sang.

Dans la substance cérébrale, rien à signaler. Le streptocoque existait dans le sang du cœur, du foie et de Ia

rate.

Habituellement, l’érysipèle ambulant du nouveauné, maladie à généralisation sanguine, doit à l’intenséité de ses lésions septicémiques sa marche rapide et la gravité de son pronostic. Certes, il est impossible d'admettre aujourd’hui les idées émises par Achalme dans sa thèse de Paris 1892. « En aucun cas

prétendait cet auteur, on n’a pu rencontrer et isoler le streptocoque d’un exsudat méningé au cours de l’érysipèle » ; mais il n’en est pas moins vrai que dans cette affection, surtout chez les enfants en basâge, les cas sont extrêmement rares où le streptccoque offre cette tendance à se localiser sur les méninges.

Otite. — Parmi tous les facteurs des méningites aiguës, le rôle le plus important appartient aux otites si fréquentes dans l’enfance. Lubet-Barbon, Vaquez et Lermoyez ont, les premiers, signalé des observations nettes de méningite cérébro-spinale d’origine otitique. De multiples connexions vasculaires et nerveuses relient l'oreille moyenne à la cavité crânienne, aussi l'infection de la caisse menace-t-elle par continuité et par contiguité, la totalité du temporal et les organes correspondants.

Tous les microbes ont été rencontrés, maïs les plus fréquents sont les streptocoques (23 fois sur 56 cas de Neumann et Ghon). Ii semblerait donc facile de puiser dans ces faits la majorité des cas de méningite streptococcique du nourrisson. En réalité, toutes les recherches que nous avons entreprises à ce sujet dans la littérature ou dans les différents services, l’oto-rhino-laryngologie des « Enfants-Malades, de Bretonneau et de Laënnec » ne nous apportèrent aucun résultat probant. Seule une observation tirée de la thèse de Deshayes (Paris 1906-1907 : Contribution à l'étude de la méningite cérébro-spinale oti-

. y NS

tique) se rapproche davantage (sur 21 cas) de l'objet de notre travail,

OBSERVATION IV (DESHAYES : T'hèése de Paris, 1906-1907.)

Fillette de 20 mois, Entre le 8 décembre dans le Service de Chirurgie de l'Hôpital Bretonneau.

[ y a 15 jours, l'enfant a eu pendant 24 heures de la fièvre et des douleurs, Puis l’écoulement et les douleurs se calment. Sous l'influence de lavages, la suppuration s’atténue puis se tarit, [1 y a 4 jours, recommençant à souffrir, l’enfant fut envoyée à l’hopital pour mastoïdite probable.

Visite du 9 au matin : Température 39°. Pas de symptômes marqués à part la fièvre. On décide pourtant la trépanation de lantre pour le lendemain. Dans la nuit du 9 au 10, état subitement aggravé. Vomissements, agitation, Le 10 au matin, la température est de 40°8, Signes de méningite. On passe Penfant en médecine dans le Service Sevestre.

Enfant couchée sur le côté, cuisses et jambes fléchies. Tête en arrière. Signe de Kernig. Contracture marquée, Ventre non rétracté, Réflexes patellaires exagérés. Pas d’hyperesthésie ni de troubles vaso-moteurs. Respiration courte, rapide. Pouls rapide, nrais égal. Paralysie faciale gauche depuis le matin (côté opposé à l’otite). Surtout facial inférieur, Pas de paralysie de l'orbiculaire, Pupilles dilatées, réagissant à la lumière.

Ponclion lombaire. Le liquide sort sous forte pression, trouble. On en retire 18 cc. Après centrifugation du culot abondant, on trouve de nombreux polynucléaires, de très nombreuses chaînettes de streptocoques affectant fréquemment la forme diplococcique, il

y a très peu d’éléments isolés. Pas de capsule apparente. Gram positif, Ensemencement donne de longues chaînettes d'éléments séparés.

Le tegmen tympani de l'enfant tout jeune est parcouru par la fissure pétro-squameuse, et pourtant cette disposition anatomique, normale à cette période de la vie, ne paraît pas être une voie d’apport supplémentaire de l'infection au niveau de l'oreille moyenne, Cette fente, en effet, est si bien fermée par du tissu fibreux qu'elle constitue un obstacle à peu près aussi efficace que l'os; d'autre part, la duremère n'est pas forcément l’intermédiaire, comme cela se produit lorsqu'un foyer extradural ou qu’une thrombose sinusienne s'ouvre dans la cavité arachnoïdienne.

« Bien que la « seconde enfance » lui paye un tribut assez élevé, la méningite otitique, dit Leuret, semble être l’apanage de l'adolescent et de l'adulte. » Peut-être faut-il chercher quelque raison de ce privilège du nourrisson dans la protection qui lui est donnée, dans son genre de vie et dans les immunisines maternelles qu'il possède encore, toutes conditions lui épargnant souvent la rougeole et la coqueluche, causes indéniables et communes d’otite.

Cependant, Ponfick (de Breslau), dressait en 1897, dans le Berliner Klinische Wocheschrift ), le bilan

(1, Ueber die allgemein patholisischen beziehungen des Mittelohr erkrankungen im frühen kindesaiter. (Ponfik. Berl. Klin. Wech. 1897, no 38 «et 39.)

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des manifestations otitiques au cours des affections les plus variées du premier âge. Cent autopsies, pratiquées sur des enfants de 1 mois à À ans morts de maladies disparates, apprirent à cet auteur la fréquence énorme autant qu’insoupçonnée des lésions de l’oreille. Dans la statistique de Ponfick, 8 enfants de 3 mois à 2 ans succombèrent à l'infection des méninges, avec ou sans pneumonie, et chacun d'eux présentait nettement une otite double. Mais quel était le bacille responsable ? Le pédiâtre allemand ne fournit aucune indication utile à cet égard.

MM. Gouget et René Bérard ne relèvent dans leur importante documentation ® sur la méningite scarlatineuse qu’un seul cas chez un nourrisson de 7 mois, et malheureusement le germe ne fut pas identifié (cas de Hirsch. Zahrb. f. Kinderheilk 1900, t. II, p. 949). On ne pourrait ici que souppçonner le streptocoque, ce microorganisme étant l’agent habituel mais non unique des complications de la scarlatine,

Broncho-pneumonie. — Les affections de l’appareil respiratoire peuvent être également responsables de l'infection streptocoecique des méninges. Au cours d’une petite épidémie de broncho-pneumonie, MM. Nobécourt et Delestre en recueillirent deux cas rapidement mortels chez des enfants de 3 et 4 ans (Soc. Péd. Paris 13 mars 1900). Mais les convulsions associées ou non à un syndrome méningé, dans la

(2) Soc. Méd. Hop. Paris, 18 décembre 1908.

broncho-pneumonie du nourrisson, ne traduisent qu’exceptionnellement une atteinte microbienne du liquide céphalo-rachidien : « La ponction lombaire retire généralement un liquide abondant, clair, plus ou moins albumineux.…… amicrobien » (Nobécourt et Roger Voisin) ®, et l'issue fatale, malheureusement trop fréquente pour les tout-petits âgés de quelques semaines à quelques mois, est plutôt due à l'intensité des phénomènes asphyxiques et de la toxi-infection générale,

Traumatisme. — De même, nous ne possédons quant au traumatisme, facteur pourtant signalé d£ méningite à streptocoques, aucune observation pré-

cise ayant trait au nourrisson.

Méningite primitive. — L'inflammation méningée due à d’autres germes que le diplocoque de Weichselbaum succède, dans l’immense majorité des cas, à une localisation première du processus infectieux. Cependant, quelques faits ont paru primitifs ; ce ce qui concerne le streptocoque, Genty et Ribereau (Journal de Méd. Bordeaux 1900); Delherm et Laignel- Lavastine (Soc. Péd. Paris 1903) ; Lequeux (Soc d'Obst. Paris 1910); Boisserie-Lacroix (Soc. Méd. et Chirurg. Bordeaux 1922); Lesné et Marquezy (Soc. Péd. Paris 1923) ont rapporté des observations de ce genre sans lésion antécédente accessible à l'examen

clinique. « Mais si ces faits sont rares chez les

(3) NOBÉCOURT : Précis de Médecine des Enfants. page 381.

adultes, écrit le Docteur Lesné (Soc. Péd. 20 mars 1923), ils semblent encore plus rares chez le nourrisson et l'enfant. »

OBSERVATION V (LEQUEUxX : Société d’Obstétrique. Paris, 19 mai 1910.)

M°° X.…, tertipare, vient accoucher à la Clinique le 17 avril. Membranes rompues depuis six heures. Rien de particulier dans l’accouchement normal et spontané. Trois jours après, ascension de température, la femme fait très nettement une infection puerpérale à marche subaiguë. Endométrite qui se complique le 25 avril de phlébite interne probable. L'enfant ne présente rien de particulier à la naissance ni dans les jours suivants jusqu’au 26 avril. Sa courbe de poids est régulièrement ascendante; ce jour-là, il perd 50 gr., mais rien n’attire l’attention sur son état général.

Le 27 le poids est resté stationnaire. Le 28, ii s’accroît de 10 gr. Le 29, il reste stationnaire. Ce jour-là, la nourrice est frappée, dit-elle, de l’augmentation de volume de la tête de l’enfant. Le 30 au matin, il présente quelques convulsions légères en dehors desquelles il reste dans un état d’atonie musculaire complète, On note une circulation collatérale peu marquée sur les deux régions temporales, mais ce qui frappe surtout : tc’est la tension de la fontanelle antérieure qui fait saillie sur le vertex. Les téguments sont pâles, mais nulle part on ne retrouve de lésions inflammatoires, ni du côté de-l’ombilic, ni du côté des muqueuses, ni du côté des yeux. L’intestin fonctionne bien. Le foie et la rate sont normaux.

Une ponction lombaire donne issue à un liquide franchement purulent et, par examen direct, montre