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Ces derniers résultats et ceux de M. Vautrin affirment que le fibrome rétrocède 78 fois sur 100.

Chez la malade de M. Dudon, l'utérus jusqu’à présent est resté volumineux : 1l faut dire que ses limites sont difficiles à déterminer, à cause de l'épaisseur des parois abdominales.

Ajoutons que si aucune diminution notable n’est apparente dans la tumeur, il se passe cependant autour d'elle un phénomène de sclérose qui lui donne une certaine indépendance, l'isole en quelque sorte et en rend l’énucléation ultérieure beaucoup plus praticable.

Résumons en peu de mots cette étude sèche des chiffres, mais qui nous paraît absolument importante.

L'opération de Battey ne donne qu'une mortalité de 13 */.. Donc 87 fois sur 100 opérations vous sauvez votre malade.

La tumeur diminue dans une proportion de 80 +/,. Donc 8o fois sur 100 vous faites disparaître ou du moins rétrocéder une tumeur gènante.

Les hémorrhagies sont supprimées dans une proportion de 72 ‘/,. Donc, sur 100 malades succombant à l’anémie hémorrhagique 72 sont soustraites à un danger imminent. 6 fois sur 100 seulement l'hémorrhagie ne disparaît pas.

Avec l'hystérectomie vous guérissez 54 fois sur 100 d’une façon radicale, c'est vrai, mais vous avez aussi la terrible crainte de voir succomber 46 fois sur 100 votre malade à la suite de l’intervention.

Nous croyons qu'en présence de ces résultats, le chirurgien ne devra renoncer à pratiquer la castration qu'après s'être bien rendu compte que l'hystérectomie seule peut venir au secours de la patiente.

Il nous semble bon, cependant de répéter que ce travail n’est pas un plaidoyer en faveur de la castration ovarienne. Nous pro-

posons de l’employer dans les cas qui répondent à des indications

précises et lorsque le fibrome utérin sera resté rebelle à tous les traitements; loin de nous l'intention de dédaigner les médications par les eaux minérales, les injections intra-utérines de teinture d’iode les traitements par l'électricité qui donnent de bons résaltats entre les mains de M. Bergonié. Nous laissons à d’autres, le soin d'étudier les indications de ces traitements et leurs résultats. Nous nous bornons à dire quel’oophorectomie est une opération moins dangereuse que l’hystérectomie, d'un manuel opératoire moins compliqué et qui doit lui être préférée dans des cas spéciaux qui vont faire l'objet du chapitre suivant.

GHAPIEREMN

Quand on se trouvera en présence d’une tumeur immobile, enclavée et qui par sa situation et son volume occasionne des accidents de compression qui produisent de l’ascite. des œdèmes, etc, ou des douleurs qui rendent à la malade la vie intolérable, lui enlèvent le sommeil et la tuent aussi sûrement que les hémorrhagies répétées, c'est à l'hystérectomie qu'il faudra demander des secours ; la castration pratiquée en pareil cas aggraverait la situation et doit être absolument écartée, car elle irait à l'encontre du but visé.

La congestion consécutive à la castration augmente le volume de la tumeur et aggrave par conséquent les phénomènes douloureux ; de plus, il ne faut pas croire que lorsque l’oophorectomie a une influence sur le volume du fibrome, cette influence soit appréciable dès le premier jour. Or, dans le cas actuel, c’est le soulagement immédiat après lequel on court et c’est à l’hystérectomie qu'il faut le demander; elle seule en supprimant la tumeur, soulagera les parties qu’elle comprime.

Il peut arriver que les désordres provoqués par la présence d'une tumeur fibreuse de l'utérus, retentissent sur l’ovaire : ce dernier peut, en effet, contracter des adhérences, être tiraillé dans tous les sens; le mésovarium déplissé peut s’étaler en plaques ; chercher à pratiquer la castration dans des conditions pareilles serait tenter l'impossible; s'il reste une chance de salut, c’est l'hystérectomie qui la donnera.

. C’est à cette opération qu'appartiennent aussi les fibro-myomes

sous-muqueux contre l’hémorrhagie desquels la castration est restée 6P

impuissante : l’hystérectomie devient ici le complèment de la castration comme nous allons voir l'oophorectomie remporter des succès où l’hystérectomie n’amènerait que des accidents.

La castration ovarienne est indiquée toutes les fois qu'on a la certitude d'obtenir un résultat aussi bon qu'avec l’hystérectomie.

Un fibrome qui a contracté des adhérences de voisinage multiples, qui est incarcéré dans le bassin ne peut devoir sa guérison qu à l'opération de Battey ; il serait coupable, en effet, dans un cas pareil d'en appeler à l'hystérectomie et d'exposer la malade aux dangers d'une opération déja laborieuse et rendue encore plus grave par l'enclavement et les adhérences de la tumeur.

Dans le fibrome développé dans le ligament large, la castration devra également intervenir: c’est dans ce cas, en effet, que les adhérences sont nombreuses et constituent une contre indication à l’hystérectomie : toute tentative dans ce sens produirait des délabrements considérables et entraînerait la mort de l’opérée.

Une autre indication est tirée du siège de la néoplasie; quand le fibrome prend naissance sur les parties qui avoisinent le col, ou sur le col lui-même, les accidents de compression sont fréquents et les parties molles du bassin sont menacées d’une infiltration rapide. Ces accidents pourront être arrêtés par une castration pratiquée en temps opportun : elle évitera à la malade la probabilité d'une hystérectomie ultérieure.

Les fibromes de petit et de moyen volume donnant lieu à des hémorrhagies abondantes, coïncidant avec l’époque des règles, seront justiciables de la castration : elle fera cesser les accidents et ne laissera à la femme qu'une tumeur peu embarrassante et incapable de provoquer des phénomènes de compression. Si la douleur et l’hémorrhagie survivent à l'opération, l’hystérectomie à son tour viendra au secours de la castration, Ces fibromes, dont les hémorrhagies coïncident avec l'apparition des règles, peuvent |

donner lieu à des pertes de sang rapidement mortelles, C'est à

Lie cette indication que s'est rapporté M. le D' Dudon lorsqu'il s’est décidé à provoquer la ménopause artificielle chez sa malade : cette femme voyait chaque mois ses règles plus abondantes et de plus longue durée; à chaque période son état d’anémie s’aggras vait; éloignée, à la campagne, de tout secours chirurgical immédiat, elle était exposée à succomber à une hémorrhagie concordant avec ses règles. |

Dans le cas de fibromes multiples, ou bien encore lorsque l'utérus est englobé dans une tumeur à évolution rapide, la castration sera préférée à l’hystérectomie; si l'évaluation est lente la détermination pourra être remise. |

Avant d'entreprendre la castration ovarienne, 1l faudra se rappeler que cette opération présente une mortalité de 13 p. 100 et qu'elle entraîne la stérilité : ce n’est donc qu’après un essai infructueux de toutes les médications préconisées contre les fibromes utérins et pour remédier à des phénomènes graves, soit de compression, soit d’hémorrhagie, soit de douleur qu’on sera autorisé à la pratiquer; la malade de M. Dudon avait subi, à la campagne, un traitement contre ses hémorrhagies ; le perchlorure de fer, l’ergotine avaient été successivement employés par son médecin qui lui conseilla d’entrer à l'Hôpital Saint-André, en présence de l’aggravation des symptômes.

La suppression de la vie génitale, et la renonciation à la maternité qui, dans certains cas, sont des contre indications de l’opération, ne pourraient être invoquées ici, cette femme ayant trois enfants et se trouvant placée dans des conditions sociales telles qu’elle ne désirait aucunement concevoir une fois de plus.

Il est une autre considération qui doit être d’un grand poids dans la détermination de l'opération, c’est l’âge de la malade; toute tentative de castration doit être repoussée chez une femme qui confine à la ménopause. Ne serait-il pas coupable, en effet,

de l’exposer aux hasards d’une opération chirurgicale meurtrière,

SC ATIE pour lui procurer, au prix de grands dangers, ce que la nature est appelée à lui donner à brève échéance et en toute sécurité?

La malade qui fait le sujet de notre observation, réglée à 16 ans, pouvait, selon toute probabilité, voir la ménopause s'établir chez elle vers 46 ans : mais la présence de la tumeur devait sûrement en retarder l’arrivée de quelques années, jusqu'à 50 ans environ : elle se serait alors trouvée dans des conditions déplorables pour supporter une opération dont la nécessité se serait bientôt imposée.

Il est certain en effet que ses pertes devenant de plus en plus abondantes, son état général se serait aggravé et aurait offert bien moins de résistance à une intervention chirurgicale décidée en dernier ressort.

Prendre une détermination au moment où la malade peut encore

résister au traumatisme chirurgical est le parti le plus louable.