SAT DE

Ne se rappelle pas avoir été malade. Toucher rectal né-

gatif.

Le diagnostic n'est pas fait.

Examen aux rayons X après repas bismuthé. — Cet

examen, dont le résultat ne sera connu qu'après l'opération, donne :

Insuffisance pylorique. Duodénum constamment rempli et dessinant une courbe considérable.

Trois heures après : Estomac vide, masse intestinale repoussée à gauche.

Six heures et demie après : Une anse intestinale partant de la région duodénale, très petite au début, va en augmentant, descend perpendiculairement jusqu'au-dessous de la symphyse pubienne.

Neuf heures et demie après : C’est bien un obstacle sur le grêle, dans la région pyloro-duodénale.

Opération, le 20 février 1920. Incision basse-sus-ombilicale. Estomac petit, pylore souple ainsi que petite courbure. Rien d’anormal au niveau du duodénum. Relèvement du côlon transverse ; on agrandit l'incision vers le bas. Dévidement d’anses grèles rouges avec méso souple, à côté desquelles on sort, mais beaucoup plus difficilement, des anses grêles blanches, laiteuses, ayant perdu leur aspect lisse, légèrement indurées et correspondant à un mésentère également blanchâtre, très épaissi, Mais peu rétracté ; à la surface du mésentère, longues cicatrices irrégulières, d’un blanc plus intense que le reste du méso, d'aspect extrêmement varié. Impossible, à cause de l’épaisseur, de voir s'il y a des ganglions dans celte partie malade ; on ne voit pas de vaisseaux.

Une certaine quantité de grêle étant éviscérée, on tombe immédiatement au-dessous du mésocôlon transverse, sur la ligne médiane, sur une anse dilatée énorme, à laquelle fait suite une anse atrophiée et de calibre beaucoup plus petit.

Sr

L'opérateur croit se trouver au niveau de l'angle duo- déno-jéjunal et pense que c'est la quatrième portion du duodénum qui est distendue avec un jéjunum atrophié (petit doigt) qui a perdu toute élasticité ; en réalité, et il ne tarde pas à s’en rendre compte, il se trouve en présence de l’angle iléo-cæcal ; l’ampoule cæcale regardait en haut et était immédiatement sous-jacente au côlon transverse. Appendice sain. Dernière anse iléale atrcphiée, à parois indurées et de calibre réduit. À partir de ce point, sur une longueur de près de 2 mètres, l’intestin grêle, ainsi que son mésentère, présentait un aspect très caractéristique ; son diamètre allait en s'élargissant régulièrement, présentant l'aspect d'un long tronc de cône, jusqu’à sa continuation insensible avec l'intestin sain ; manque de souplesse, mais aucun point particulièrement induré:

On pratique une iléo-sygmoïdostomie, sans exclusion de la partie malade. Suites opératoires normales, apyrétiques, selles fréquentes et molles. Plus de douleurs, plus de teint terreux, quitte l’hôpital 3 semaines après. A ce moment, ventre ballonné mais indolent, quelques gargouillements ; 3 mois après, plus de ballonnement, digestions parfaites, > à 4 selles par jour.

OBSERVATION XII. — FERRoN

Femme. Volumineuse hernie inguinale.

Même aspect du mésentère, avec intestin grêle nc mal.

D ERÈE RE

OBSERVATION XIV. — Murar»

Homme, 48 ans. Se présente le 1° mai 1910, avec une occlusion datant de > jours. Rien dans les antécédents, bonne santé habituelle. Début brusque dans la soirée du 29 avril, par crampe douloureuse de la région épigastrique, purgation, mais ni selle ni gaz, plusieurs vomissements. ;

A l’arrivée, mauvais état général, dyspnée, agitation ; le malade se tient la ceinture comprimée entre les 2 mains ; abdomen contracté, extrêmement douloureux en tous les points. Température 38°. — Pouls 100. Toucher rectal négatif.

Opération. — Incision de Jalaguier (pour vérifier in-. tégrité de l’appendice). Certaines anses sont très distendues ; d’autres contractées en boyau de poulet ; agrandissement de l’incision vers le haut. On trouve l'intestin attiré contre la paroi postérieure par une bride qui le coude en V et qui se dirige vers la colonne. Section de cette bride ; l'intestin laisse aussitôt passer les gaz ; la bride, assez grosse, s’implantait près du bord mésentérique et sur la face gauche. L’anse, dans son ensemble, est rétractée vers le rachis ; on ne peut l’extérioriser comme une anse normale. La circulation intestinale semblant rétablie, on se content d’exciter les contractions en aspergeant l'intestin de sérum chaud. On note que l'oblitération siégeait assez haut, que les anses étaient très rouges, très congestionnées, ayant perdu le vernis séreux habituel, mais aucun liquide dans le péritoine ; on referme la paroi.

À la suite de l'intervention, aucune amélioration : pas d'évacuation par anus. Le 2 mai, entérostomie ; les anses sont agglutinées, rouges ; entérostomie sur la pre-

mière anse qui se présente ; abondante issue de liquide intestinal d’odeur infeste. Mort le lendemain.

Autopsie. — Ansés rouges, agglutinées ; pas de liquide péritonéal ; l'obstacle était levé, mais il y avait une coudure au niveau de l’angle gauche. L'examen de l'anse grêle où siégeait l’occlusion montre : rétraction du méso (moitié moins large que celui des anses voisines) pas épaissi, basse, un peu plus dure et consistante ; > brides vélamenteuses en forme de faux, fines mais s0lides, se trouvent vers le même point, s'étendant de la convexité de l’anse à la base du mésentère, ne déterminant pas de compression.

- Examen des viscères : Symphyse totale des 2 plèvres et du péricarde. Petite caverne du sommet droit (il s’agit d’un processus ancien). Rien sur les autres organes. En somme, une bride assez forte déterminant étranglement ; à côté, plusieurs autres plus petites. Mé-

sentère nettement rétracté, impossible de l’extérioriser.

OBSERVATION XV. — Frirc

Fename, 32 ans. Ancienne péritonite. Troubles d’occlusion. Opération. Torsion du mésentère qui est épaissi, plaques cicatricielles avec adhérences allant du mésentère à l'intestin. Iléus. Mort quelques heures après l'opération.

OBSERVATION XVI. — Frircx

Homme, 59 ans. Symptômes d'occlusion intestinale. Laparotomie exploratrice. Le mésentère est transformé

— L0O — en une plaque cicatricielle, dure. Volvulus et torsion de l'intestin du fait de la lésion du mésentère. PDétorsion. Mort 12 heures après. ,

OBSERVATION XVII. — Viannay

Homme 58 ans. Entre à l'hôpital le 19 novembre 1920, pour symptômes d’occlusion intestinale datant de la veille.

On note : abdomen modérément ballonné, vomissements alimentaires. Pouls, 88. Assez bon état général, apyrexie. La cause de l’occlusion reste imprécise. Hernie gauche, ancienne, facilement réductible, point douloureuse. Aucune tumeur perceptible à la palpation de l'abdomen, ni au toucher rectal.

Probabilité : squirrhe du côlon. Les symptômes d’occlusion n'étant point très pressants, l'intervention est différée.

Le 21 novembre, quelques gaz. Le 22, une selle spontanée. Le 30, les phénomènes d'occlusion ayant reparu, on intervient.

Laparotomie sous-ombilicale médiane. La palpation du gros intestin ne permet pas de découvrir l'obstacle ni tumeur, ni bride, ni coudure. L’exploration du grêle permet de découvrir, au milieu d’anses dilatées, 2 anses atélectasiées.

Après éviscération, on constate qu'il n’y a ni torsion, ni coudure, mais que le mésentère correspondant aux 2 anses atélectasiées, c’est-à-dire à une longueur d’intestin de r mètre environ, présentait un aspect tout particulier ; il était épaissi, infiltré, œdémateux, parcouru en certains points de stries blanchâtres, ailleurs semé de ta-

ches laiteuses. L’intestin correspondant est uniformément réduit de calibre, mais sans aucun point sténosé. Pas la moindre granulation tuberculeuse, pas d’ascite.

L'opérateur, ne trouvant ni anse à sectionner, ni vice de position de l'intestin à réduire, constatant une perméabilité suffisante du grêle, jugeant qu’une résection de plus de r mètre d’intestin était incompatible avec l’état général de son malade, se contenta de refermer purement et simplement l’abdomen.

Suites opératoires, d’abord incertaines, devinrent ensuite franchement favorables. Lavements et purgatifs aidant, l'intestin reprit ses fonctions et l’état général se releva lentement. Un mois après, guérison complète.

OBSERVATION XVIII — BEerGERET et MoUTrIER

Présentation d'une anse intestinale prélevée à l'amphithéâtre. Le mésentère est rétracté sur son insertion rachidienne, d’une façon très marquée.

Cette rétraction est le fait d’une épaississement fibreux, dur, inextensible, qui se présentait sur la face droite, comme une brèche résistante soulevant la séreuse. La face gauche du mésentère avait en partie conservé sa souplesse.

Cette brèche, haute de 15 millimètres à peine, est assez étroite ; au-dessus et au-dessous, le mésentère retrouve son entière souplesse ; elle paraît interrompue par un ganglion crétacé de la grosseur d’un pois et se continue au-delà par un cordon fibreux jusqu’à la racine du méso, après avoir contourné un deuxième ganglion crétacé. Le reste du méso est normal ; il augmente

rapidement de hauteur de part et d'autre de la rétraclion ; il ne présente aucun ganglion.

Aucune adhérence de péritonite chronique, aucun dépoli, aucun épaississement.

Cette brèche détermine une coudure très marquée de l'intestin, par rétraction de son bord mésentérique. Cette angulation ne semble pas avoir déterminé d’accidents pendant la vie, car il n'existait aucune rétrodilatation de l'intestin.

L’autopsie complète montre un ganglion trachéobronchique caséeux, deux ganglions lombo-aortiques crétacés. Sommets très adhérents à la plèvre parcourus de trainées scléreuses ; le poumon gauche renferme une caverne de la grosseur d’une noisette.

OBSERVATION XIX. — Duvercey

Homme, 47 ans. Entre à l'hôpital auxiliaire n° 5 à Dôle, après avoir été reconnu malade le même jour, le 17 avril 1918 ; il arrive avec des symptômes d’occlusion intestinale aiguë.

En rg11, il aurait eu, pendant un mois, une crise « d’entérite » avec coliques et constipation, qui aurait cédé spontanément. Avant cette époque, jouissait d’une excellente santé. Depuis cet incident, il était bien portant. Pas de constipation. Mobilisé en 1914.

En juillet 1915, étant dans les tranchées, il aurait eu pendant quelques jours, des symptômes d’occlusion intestinale subaiguë, avec coliques, ballonnement, constipation. Ces phénomènes n'ont duré que » à 3 jours et ils ont disparu spontanément. Ces troubles ont d’ail-

LS

leurs été légers, puisque le malade n'a pas été évacué et est resté sur le front ; depuis 1915, les fonctions intestinales étaient régulières.

Le 16 avril 1918, il a quelques coliques abdominales, avec ballonnement. Dernière selle, le 16 avril au matin ; aucune altération de l'état général très bon.

Le 17 avril au soir, l'abdomen est distendu, volumineux, surtout au niveau de la région épigastrique et ombilicale. Quelques anses se dessinent et se contractent sous Fa paroi. Pas de défense musculaire. Palpation indolore. Pouls, 88. Température, 36°7. Urines normales. Toucher rectal négatif.

Dans la nuit du 13 au 18, vomissements bilieux ; l’intéroclyse est plusieurs fois répétée dans la journée sans succès ; un lavage d'estomac ramène des liquides sales en grande quantité ; l'abdomen se météorise davantage. Plusieurs vomissements dans la journée dont un nettement porracé. j

Le 18 avril au soir, laparotomie sous-ombilicale avec anesthésie à l’éther. Intestin grêle énormément dilaté, rempli de matières. Deux ponctions aspiratrices avec un petit trocart, sont effectuées, au niveau de 2 anses grèles pour se donner du jour ; 4 litres de gaz et de matières intestinales liquides sont évacués. Suture au niveau des orifices de ponction ; une série de rétrécissements sont constatés au niveau de la dernière anse iliale. Ces rétrécissements cicatriciels sont accompagnés de larges cicatrices blanchâtres, nacrées, étoilées, siégeant sur le mésentère rétracté, épaissi, sclérosé ; en plusieurs points, ces cicatrices mésentériques attirent et plissent fortement l'intestin grêle, au point d’unir 2 anses el de ne les sé- “parer l’une de l’autre que par une dstance de 1 cent. +. Ces cicatrices mésentériques chevauchent sur la paroi intestinale et l’enserrent en diminuant considérablement

le calibre du grèle. Un anus contre nature est aussitôt pratiqué sur le grêle, en amont des lésions ; un gros tube de caoutchouc est introduit dans le bout supérieur de l'intestin.

Malgré les injections de sérum glucosé, d'huile camphrée, etc., les lavages par le bout supérieur, le malade meurt le 20 avril à,12 heures dans le collapsus.

À l'autopsie, an constate, au niveau de la dernière anse de l'iléon, une mésentérite rétractile, cicatricielle, avec série de rétrécissements de l'intestin. Le grêle est perméable aux liquides : ce sont les coudures, les plicatures dues à l’action rétractile du mésentère, qui ont déterminé l’occlusion (V. fig. p. 21).

Le foie est adhérent, sur toute sa surface convexe, par une véritable symphyse ancienne ; les côlons ascendant et transverse, le grand épiploon sont adhérents ; adhérences pleurales anciennes. :

En résumé, mésentérite rétractile accompagnée de rétrécissements de la dernière anse de l’iléon et localisée à la portion correspondante du mésentère. Ce sont les lésions de sclérose mésentérique qui dominent le cas ; les cicatrices intestinales partaient du mésentère pour étreindre l'intestin dont la lumière était rétrécie, mais perméable ; il semble que les plicatures secondaires, les coudures auxquelles ont été soumises les anses grêles, aient déterminé en grande partie l'apparition de l’occlusion, aiguë. Ces lésions cicatricielles me paraissent, dit l'opérateur, être de nature tuberculeuse, comme en témoignent les adhérences de la plèvre du foie, etc. Toutes ces lésions bacillaires ont évolué progressivement, insidieusement, à peine indiquées par quelques troubles passagers, sans altérer l’état général resté bon: Elles ont abouti à l’occlusion aiguë, après cicatrisation.

Il est certain que si ce malade avait été étudié de plus