OBSERVATION XX. — ABADIE

Homme, 43 ans. Entre le 5 septembre 1918 au Val-de- Grâce, avec syndrôme d’occlusion intestinale. Depuis sa jeunesse, hernie inguinale gauche.

Le 31 août, après un violent effort, vive douleur abdominale ; depuis lors, plus de selle. A son entrée, ventre ballonné, tendu, quelques hoquets. Température, 39°4.

Pouls, 80. Sujet affaibli, amaigri. Au toucher rectal rien dans l’ampoule ; on sent une résistance plus haut, située vers le promontoire, à droite ; mais cette masse imprécise est mobile. Rectoscopie : pas de tumeur visible.

Diagnostic probable : tumeur de l’anse sigmoïde, mais le cadre côlique n'étant point nettement dessiné, on décide d'explorer par une laparotomie avant de faire, si besoin est, un anus contre nature ou une extériorisation.

Opération le 6 septembre. — Rachinéocaïne. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Ascite. Le grêle apparaît dilaté, violacé, plusieurs anses agglomérées. On décolle aisément le plus grand nombre, mais à mesure qu'on progresse méthodiquement vers le cæcum, les adhérences son tde plus en plus serrées, accolant étroitement les branches d'une même anse maintenues en V étroit ou plusieurs anses voisines. Ces adhérences se présentent sous la forme de nappes blanchâtres, vernissées, tapis-

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sant et nivelant les replis de l'intestin, qui paraît recouvert par places d’un enduit épais, blanc, régulier.

En outre, le mésentère, épaissi, rétracté inégalement, détermine des coudures intestinales. En un point de l'épiploon, également rétracté et adhérent, part une bride longue, aboutissant à la face antérieure du sacrum, où elle est fixée et qui, passant par-dessus le grêle, étrangle ce dernier contre le promontoire ; jusque-là, malgré ses adhérences, le grêle est distendu. Au-delà, il est aplati, et ses anses agglomérées sont plus étroitement accolées jusqu’au cæcum. Epiploon adhérent au côlon descendant.

La bride est sectionnée pour rétablir le cours des matières ; les anses sont décollées et débarrassées le mieux possible, à la comprèsse ou à la pince, des nappes blanches qui les recouvrent ; celles-ci enlevées, la surface de l'intestin paraît dépolie et piquetée de rouge.

Par section du feuillet péritonéal superficiel rétracté, le mésentère reprend assez aisément sa longueur normale. Il semble donc que c’est le péritoine lui-même qui est le siège de l’épaississement et de la rétraction.

On vérifie au sérum chaud la contractilité de l’intestin. Sa distension gênant la remise en place, ponction au bistouri sur une des anses extériorisées, la plus déclive, puis points en bourse pour fermer l'orifice.

On note : petit foie à surface lisse, blanchâtre, par épaisseur de la capsule.

Suites d’abord encourageantes : gaz, selles abondantes. Température, 37°. Pouls, 110. Wassermann négatif. Etat général s'aggrave. Décès le 13 décembre. Pas d’autopsie.

APR Te OBSERVATION XXI. — ABapie

Jeune fille, 15 ans. À toujours joui d’une bonne santé. Appelle le docteur le 10 janvier 1922, parce que, depuis 4 ou 5 jours, douleurs abdominales avec coliques. Déjà, il y a quelques semaines, mêmes phénomènes passagers. On a d’abord pensé à de l’entéro-colite, mais depuis 2 jours, pas de selles. Ventre ballonné, Température, 38°. Pouls, r12. On fait belladone, huile camphrée, enveloppements humides du ventre et des reins. Amélioration, puisque le 13 janvier : température, DAS pouls, 100 ; douleurs amendées ; une selle liquide. Cependant, le ballonnement persiste et s'accroît. Vomissements, selles rares, peu abondantes, coliques violentes. Température, 388°5 le 14 ; 38°, le 15 ; 4o° le 16 et pouls, 129. On fait 2 examens radiologiques :

1° Repas baryté : 12 heures plus tard, on en constate dans le côlon, mais également distension considérable des anses grêles avec liquide mobile dans ces anses.

2° Lavement opaque. Tout le côlon se remplit. Entre les anses, liquide ascitique, pas d’occlusion vraie. Tout le tube digestif est parcouru par la baryte. L'existence de l’ascite fait porter le diagnostic de péritonite tuberculeuse aiguë, car, 18 mois après la naissance de l’enfant, le père a été opéré d’une épididymite tuberculeuse. Réaction de Vernes négative chez l'enfant et le père.

Opération le 17 janvier 1922. — Ether, ombredanne, laparotomie médiane sous-ombilicale ; ascite très abondante, légèrement sanguinolente. La masse des anses intestinales fait issue ; elles sont violacées, distendues ; à travers leur paroi amincie, on voit les flots de liquide qu'elles contiennent, en même temps que des gaz. Extériorisation rapide dans une grande compresse imbibée de sérum chaud. On arrive ainsi à la cause de l’ocelu-

sion. Sur au moins 1 mètre d'étendue avant d'arriver au cæcum, l'intestin grêle est le siège des déformations suivantes : plis et coudures aiguës par rétraction irrégulière du mésentère épaissi par places avec véritables bandes rétractiles ; anses grêles agglomérées sur lesquelles adhérences en nappes blanches, nacrées qui les accolent et les nivellent ; calibre du grêle devenant ainsi irrégulier, tantôt normal, tantôt rétréci sous les nappes épaisses ; on ne retrouve pas d’abord de cæcum ni de côlon. Les nappes du péritoine, épaisses, confluentes, continues, masquent complètement tout le gros intestin ; il faut arriver jusqu'au côlon pelvien pour trouver un segment côlique à peu près libre et de calibre permettant une anastomose. On libère 50 centim. environ d'iléon qu'on débarrasse des néomembranes adhérentes et le long duquel on donne au mésentère sa longueur normale en sectionnant longitudinalement le feuillet péritonéal supérieur.

Iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale avec le côlon pelvien mobilisé à grand’peine et de calibre encore étroit ; évacuation, par une moucheture au bistouri, du liquide contenu dans les anses distendues.

Point en bourse, sérum chaud, réintégration de l’intestin, fermeture sans drainage. Mort la nuit suivante.

OBSERVATION XXII. — Duvercey

Jeune homme, 22 ans, charpentier. Entre à l'hôpital le 1 juin parce que son ventre a considérablement grossi (depuis 4 ans) et qu’il lui est maintenant difficile de continuer son travail dans de telles conditions.

Il y à 4 ans, a été soigné pour une maladie de cœur. Jambes enflées, lassitude générale, essoufflement au moindre effort, inappétence. Après traitement, amélioralion, cependant ne recouvre jamais complètement ses forces ; à cette époque, rien du côté de l'intestin, sauf quelquefois un peu de diarrhée : 2 à 3 selles par jour ; à ce moment, il s'aperçoit que son ventre enfle peu à peu d’une façon indolore, et que cette augmentation de volume est sensiblement plus marquée après les repas. Pas de vomissements, pas de constipation.

En mai, 1919, par une ponction, on retire une douzaine de litres de liquide ; au bout de 20 jours, son ventre est aussi volumineux pendant ce laps de temps, appétit légèrement diminué, puis la situation semble se stabiliser jusqu’en janvier 1920, époque à laquelle on lui fait une deuxième ponction, on retire à peu près la même quantité de liquide, 3 semaines après, le ventre a repris le volume d'avant la ponction.

Le malade travaille, à bon appétit, son ventre augmente insensiblement jusqu’au jour où il se décide à entrer à l'hôpital.

Son ventre est plus gros que lors de la dernière ponction. Selles très normales. Antécédents : chez la mère (morte des suites de couches), une pleurésie ; chez lui, la rougeole à { mois ; à 7 ans une affection pulmonaire sur laquelle il ne peut donner aucun renseignement.

En 1920, abcès froid de la région dorsale du poignet gauche, traité par ponctions et injections de liquide modificateur. Pas de maladie vénérienne avouée. Pas d'habitudes éthyliques.

A l'entrée, nous notons un ventre énorme, étalé sur les flancs (ventre de batracien), ombilic saillant ; pas d'arborisation veineuse. Teint subictérique des téguments de la région abdominale, que l'on retrouve au ni-

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veau des conjonctives. Varicosités sur les bourses. Pas d'œdème des membres inférieurs.

A la palpation, nette sensation de ballottement.

A la percussion, matité dans les flancs, sonorité dans la région médiane ; dénivellement ; onde facile à déterminer.

Appétit conservé, pas de diarrhée, pas de constipation.

Enorme déformation de la poitrine, en tronc de cône à base très élargie, appendice xyphoïde pointant vers l'avant.

Au cœur, rien d’anormal, aux poumons non plus, ne tousse pas.

Wassermann négatif.

Opération le 16 juin 1922. — Ether, laparotomie médiane sous-ombilicale ; petite ouverture ; il sort une trentaine de litres d’un liquide légèrement teinté de brun. On parvient, malgré une résistance postérieure assez considérable, à amener 3 anses jusqu'à la paroi antérieure, Cette résistance était produite par une rétraction en masse du mésentère. Celui-ci présente les lésions typiques de mésenterie sclérosante et rétractile, cicatrices étoilées, de 1 centim. environ de rayon, blanches, nacrées, quelques-unes opalescentes, en formation, semble-t-il.

À la surface du mésentère, on remarque la présence de petites tumeurs kystiques, demi-sphériques, en forme de « demi-grain de raisin, visibles surtout à jour frisant, laissant échapper un peu de liquide à la ponction, sortes de petits kystes séreux, dus peut-être à l'étranglement des capillaires lymphatiques par le processus scléreux, et à leur dilatation entre 2 étranglements.

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Quelques granulations sur le mésentère et les anses

-intestinales.

Une fausse membrane, libre, flottant dans l'abdomen, que l’on sectionne, est envoyée à l'examen anatomo-pathologique, ainsi que quelques petits kystes plus haut signalés.

On va palper la face inférieure du foie qui n'offre rien de particulier. On referme avec drainage.

Le lendemain de l'opération, émission de quelques Saz ; 2 jours après une selle, puis >» le jour suivant. Drain enlevé le cinquième jour.

Au 27 juin,-état satisfaisant, le liquide ne s’est pas reproduit. Examen du liquide contenu dans l’abdomen :

Polynucléaires, 4 p. 100.

Moyens mononucléaires, 1 p. 100.

Cellules macrophages, 14 p. 100.

Cellules, 6 p. 100.

Lymphocytes, 55 p. 100.

Assez nombreuses hématies, dont quelques-unes nucléées.

Pas de microbes à l'examen direct.

Il semble bien s'agir là d’un épanchement tuberculeux.

ÆExamen des petits kystes et de la fausse membrane, fait dans le laboratoire de M. le P° Sabrazès

Kystes : Parois fibrohyalines à faisceaux parallèles réguliers. Le revêtement cellulaire est tombé, on n'en trouve pas trace. Très peu d'éléments cellulaires. Kystes séreux probables.

Fausse membrane : Fibrineuse, formant des sortes de mailles dans les cavités desquelles on voit les éléments cellulaires suivants : grandes cellules polyédriques du type endothéliforme, parfois groupées en pla-

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cards, parfoi à l’état dissociées, parfois vacuolisées ; peu de lymphatiques.

OBSERVATION XXII. — Parcezrer et MANCÉ

(Sociélé analomo-clinique de Bordeaux, 22 mai 1922)

Homme, 63 ans. Entre à l'hôpital, le 3 juin 1922, pour une hernie inguinale gauche étranglée. :

Dans les antécédents, on ne relève comme faits intéréssants que les suivants : À été opéré en 1912 pour une hernie inguinale gauche étranglée. En 1919, survient, au niveau de la hernie inguinale droite, un syndrome d'étranglement herniaire, mais l'opération, pratiquée par le D° Loubat, montre qu'il s'agit en réalité d'une thrombose mésentérique portant sur la partie terminale de l'intestin grêle, à 10 centim. environ de l’abouchement iléo-cæcal. Le segment thrombosé, qui mesure une dizaine de centimètres environ, est réséqué, et la continuité de l'intestin rétablie par une suture terminoterminale. Guérison. Le malade ne présente aucun trouble intestinal appréciable, jusqu’au jour où sa hernie inguinale gauche s’étrangle de nouveau. Notons que la hernie inguinale droite s’est reproduite, que la paroi abdominale du malade est dépourvue de toute tonicité musculaire, Véritablement « en ruines », interdit tout espoir de cure radicale solide et durable.

Le 3 février 1922, sous rachi-anesthésie, cure radicale de la hernie inguinale gauche étranglée. L'intestin hernié est sain. Fermeture de la paroi en un plan au fil d'argent. Suites normales, jusqu'au 18 février (quinziène jours après l'opération), lorsque, ce jour-là, il accuse de viclentes douleurs au-dessous de l'ombilie, douleurs

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qu’il compare à des coliques. Depuis 2 jours, il n’a pas été à la selle, et, depuis la veille, il n’a pas rendu de gaz par l'anus.

L'abdomen est un peu ballonné, et, au-dessous et à droite de l’ombilic, on voit des contractions intestinales. En face de ce syndrome d’occlusion, on décide d’intervenir. Laparotomie médiane sous rachi-anesthésie (syncaïne). Les ro derniers centimètres du grêle ont un aspect blanchâtre, ils sont parsemés de taches laiteuses ; la paroi, à la palpation, paraît épaissie. Au niveau des 3 derniers centimètres, juste avant la valvule iléo-cæ- : cale, on note un rétrécissement tubulaire donnant à l'in: testin le volume d’un gros crayon, et à la palpation la consistance d’un tube de caoutchouc plein. Le mésentère correspondant à cette zone est épaissi, scléreux, parsemé des étoiles blanchâtres caractéristiques de la mésentérite rétractile. Immédiatement au-dessus de cette anse, le grêle est très augmenté de volume, se contracte violemment pendant les manipulations opératoires. Cæcum souple et aplati. Entéro-anastomose entre anse dilatée et cæcum.

Fermeture. Guérison. Depuis, aucun trouble intestinal.

OOSERVATION XXIV. — Dupsoucner (d'Alger).

Inédite (1921).

Appendicite herniaire et mésentérite sclérosante el rétractile avec zones de congestion précédant l'apparition des cicatrices éloilées.

Ch., 28 ans. Hernie inguinale droite’ étranglée réduite par le taxis.