La méthode concentrique dans l'étude des psychonévrosés

La vie coule vers son terme avec une vitesse progressivement accélérée. Si la parole ailée exprime la pensée avec déjà du retard, combien la parole écrite s'attarde davantage à mille obstacles! Rédiger une leçon, après l'avoir faite, est devenu une servitude que je ne veux plus volontaire.

Grâce à Mmo Ckahine, qui m'a proposé de faire sténodactylo-

graphier mes leçons et de les publier telles quelles, j 'offre à mes confrères ces dix entretiens familiers et cliniques tels que je les ai vécus au début de 1027. On y trouvera les défauts de présentations sans apprêt : absence de documentation bibliographique, absence de style châtié et poli ad unguem, absence d^ appareil didactique, enchâssant le sujet tout entier dans un corpus dogmatique fortement maçonné.

Par contre, j'ai la naïveté d'espérer qu'on y goûtera, de même que dans certains cahiers littéraires, une pensée comme fluide et en voie de cristallisation au contact des réalités cliniques. Car chacune de mes conférences lie entre eux les divers si/tit/>-

lômes de plusieurs malades présentés. J'avais primitivement voulu, dans six leçons faites dans mon service de la Pitié, exposer ma pratique journalière du diagnostic des psychonévrosés. Ces six leçons répondent aux chapitres I, ///, IV, VII. VIII et IX.

J'ai donné au volume le titre de la III0 leçon : La méthode concentrique dans le diagnostic dos psychonévrosés, car cest à la lumière de cette méthode personnelle, qui me rend chaque jour de grands services, que j'ai ordonné et hiérarchisé les faits cliniques que j'ai présentés. Elle a de plus le mérite d'insérer, comme il convient, les faits psychiques dans la biologie générale et de rappeler que la clinique française, basée sur l'observation morphologique, physiologique et psychologique, ne peut, au nom des idées claires et distinctes qui la guident, se laisser égarer par certaines divagations psychométaphysiques nées de l'œuvre de Freud.

A ces six leçons fondamentales sur le diagnostic des psychonévrosés, j'ai joint quatre autres conférences, qui les complètent et les développent :

1° Une conférence sur /'Émotivité, que ^'Association d'Enseignement des médecins et chirurgiens des Hôpitaux de Paris m'a demandé de faire dans la salle de l'ancienne Académie de Médecine;

2° Une conférence sur Le moi profond des psychonévrosés éclairé par l'expérience ascétique et mystique, qui n'est que le développement de la leçon sur la conscience claire et le moi profond des psychonévrosés et que la jeune Société La Maïeulique, qui désire discuter les questions actuelles, în'avait demandé de faire sous la présidence du baron Seillière, président de l'Académie des Sciences morales et politiques:

3° Une conférence sur Le diable chez les psychonévrosés,

que j'ai prié mon ami Jean Yinchon. assistant de mon service, de bien vouloir faire en souvenir de son beau livre Le diable, écrit en collaboration avec maître Maurice Garçon ;

4° Enfin, une conférence de clôture consacrée aux principes généraux du traitement des psychonévrosés pour répondre à cette critique chronique du public souffrant que le médecin limite trop souvent sa tâche à son diagnostic et pour montrer que je fais mienne la phrase banale d'Alexandre Dumas puisqu'il nest œuvre médicale complète que celle qui tend toutes ses forces pour « guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours ».

http://archive.org/details/lamthodeconcentrOOIaig

Mercredi 5 Janvier 1927.

Définition et division des psychonévroses

Je commence l'année par six Leçons sur le diagnostic pratique des Psychonévroses, et aujourd'hui je consacre la première de ces leçons à la définition et à la division des psychonévroses.

D'abord, un mot d'introduction. — J'aime les introductions, car c'est une occasion de jongler avec les idées générales. — L'idée directrice de ces leçons est la suivante : à côté des champs d'investigation scientifique nettement limités et que cultivent les divers spécialistes, cardiologues, gastro-entérologues, dermatologistes, neurologistes, psychiatres, etc., il y a des frontières, et depuis 25 ans. je me suis attaché à celle pathologie de frontières. Étant interne dans un service de médecine générale, je m'intéressai aux réactions psychiques d<- mes malades. Étant chef de service dans des hôpitaux, où j'avais particulièrement des nerveux ou des malades atteints d'affections mentales, j'étudiai les réactions viscérales el humorales et je. crois qu'il n'y a pas de meilleur moyen pour se rendre compte de la nécessité d'avoir toujours cet esprit synthétique que létude de ce qu'on appelle les psychonévroses.

Je vais même plus* .loin. Les psychonévroses touchenl non seulement aux questions médicales, mais aux questions de littérature, philosophie, religion et sociologie. Je crois donc que, pour y voir clair dans une question aussi complexe, il l'an I appliquer ce que j'appelle la méthode de la navette, non seulement dans le domaine pathologique, mais dans le domaine de l'activité intellectuelle toul entière.

La méthode de la navette, que j'enseigne à mes élèves dès leurs premiers pas dans un service de médecine, consiste à aller du cas particulier, qu'ils voient dans un lit, à la description générale qu'ils trouvenl dans leurs livres, e1 à retourner ensuite de là description pathologique au cas particulier de la clinique.

Celle même méthode de la navel le doil s'appliquer aux cas des psychonévroses, dont on devra aller chercher les explicalions dans tous les auteurs s'occupant de ces questions, aussi l>ien parmi les mystiques que parmi les philosophes de toute catégorie.

Dans une pareille investigation, le gros défaut, qu'il faut savoir éviter, est l'esprit de système, e1 la méfiance de l'esprit de système esi capitale dans des études qui sont encore aussi peu avancées. Il faut naturellement avoir une hypothèse, c'est-à-dire avoir un échafaudage permettant de construire, e1 d'autre part, avoir une idée directrice pour classer au moins provisoirement les divers éléments qu'on réunit. Mais il faut savoir que l'hypothèse n'est «pie le ruban qui sert à tenir en un bouquet plus ou moins bien fait les différentes fleurs que sont les éléments cliniques recueillis.

h Ne sommes-nous pas une fantaisie organisée e1 notre système vivant n'est-il pas une incohérence qui fonctionne et un désordre qui agit ? Les événements, les désirs, les idées ne s'échangent-ils pas en nous de la sorte la plus

contraire et la plus incompréhensible ? Quelle cacophonie de causes et d'effets ! » Cette phrase de Vainc et la danse peut servir d'exergue à ce que j'ai à vous dire. Le profond penseur qu'est Paul Valéry, eu creusant l'âme humaine, constate cette incohérence, cette cacophonie. Il ne faut donc pas chercher Irop tôt à essayer d'y mettre la clarté latine :« La raison me semble être la faculté de notre âme de ne rien comprendre à notre corps », dit-il un peu plus loin.

Vous voyez qu'il faut toujours conserver le contact avec le quid ignotum. Nous devons rester dans le domaine des faits et faire une analyse aussi poussée que possible avant de passer à la synthèse, et nous devons faire cette analyse avec des réactifs divers : c'est la diversité des réactifs, que nous emploierons, qui nous permettra de pénétrer dans les différentes couches des psychonévrosés.

Cette idée générale étant exposée, je passe au côté pratique. Je vous ai dit que ces six leçons étaient consacrées à l'étude pratique des psychonévroses, c'est-à-dire à ce que doit savoir le médecin pour s'orienter dans le dédale des descriptions didactiques des livres.

En elfet, quand, actuellement, en présence d'un cas qui paraît difficile, le médecin, qui n'est pas liés au courant de l'évolution de la neuro-psychiatrie, met le nez dans les livres médicaux, il en ressort bientôt effaré : les descriptions ne coïncident pas : les mêmes choses sont décrites sous des noms différents, et il est difficile de s'y reconnaître. C'est ce qui fait l'avantage de la leçon orale sur les Traités imprimés, car dans la leçon on peut décanter les choses pour ne conserver que les faits privilégiés, comme disait Bacon.

D'autre part, il y a un moment dans la vie des individus, où l'enseignement, qu'on fait, paraît, je crois, j»lu> profitable.

La vie, peut-on dire, au point de vue didactique, se divise

en Mois périodes : la première où l'on a des loisirs e1 ne sachant pas encore grand chose au point de vue de l'expérience personnelle, on écrit et l'on fait surtout de la description de seconde main, d'après ce qu'on a lu dans les auteurs antérieurs. Puis, vient une période où, connaissant les choses par expérience personnelle, vécue, on les expose I elles qu'on les comprend ; cette période n'est pas bien longue, car. entraîné par la vie d'un mouvement progressivement accéléré, le temps qu'on peut consacrer à la recherche spéculative est de plus en plus court, et très rapidement arrive la troisième période de stéréotypie, où l'on finit en quelque sorte par s'enkyster dans des formules, où l'on se met à rêver de plus en plus en quelque sorte un rêve éveillé et où l'on finit par ne plus voir la réalité qu'à travers des idées cristallisées dans un cerveau moins plastique.

J'espère être encore dans la seconde période, et je profite de la fortune, qui, comme vous le savez est chauve par derrière, pour vous exposer ma manière de concevoir le diagnostic des psychonévroses ou plus exactement le diagnostic des psychonévrosés. Et pour vous faire comprendre la différence entre ces deux termes, je vais vous présenter quelques malades.

I. — M. C... C'est un garçon âgé de 24 ans, commis épicier, venu consulter en novembre dernier, marchant péniblement avec deux béquilles, parce que, dit-il, il ne peut mettre sa jambe verticale à cause de la souffrance qu'il ressent. — Ce malade représente le type des béquillards et prétend avoir une impossibilité de se servir de son membre inférieur gauche. Or, l'examen le plus complet n'a montré aucun signe objectif au niveau de l'articulation de la hanche, où il disait souffrir et aucun signe physique d'affection organique du

système nerveux. Nous lui avons fail de la psychothérapie sous ls, Eorme de courant électrique et nous axons j»u le décider à repartir sans ses béquilles, et maintenant il ne s'en sert plus. Mais on constate aisément qu'il conserve un fond de doute : c'est un douleur, toujours craintif, qui n'est pas encore persuadé qu'il peul se passer de canne.

Si nous prenons le côté pittoresque de celle présentation, lions voyons ce l'ail grossier d'un homme convaincu qu'il ne pouvait marcher et qui est sorti de ma salle de consultation avec nue canne. Ces manifestations d'impotence s'étaienl produites à la suite de douleurs qu'il avait eues dans la jambe, Il y a en un processus d'auto-suggestion cl en gros mais dirons qu'il y avail de la paralysie hystérique.

\ oilà un premier type de psychonévrose : Vhystérie. Mais il uYsl pas nécessaire de creuser beaucoup celle observation pour voir qu'au-dessous de cette manifestation clinique grossière. piltoi*esque, d'impotence fonctionnelle du membre inférieur, il y a un ('-lai mental fait de doute, de crainte, d'absence de confiance en soi. .Nous voyons déjà qu'en disant hystérie nous ne disons pas grand chose: nous mettons une étiquette sur le malade, renvoyant aux descriptions dans les livres, mais nous nous rendons compte qu'il y a beaucoup à chercher derrière cette étiquette : nous mêlions en évidence notre ignorance; c'est donc déjà que nous savons quelque chose!

II. Il s'agil d'une femme, M11'' E..., qui est venue consulter, parce qu elle a eu une ciise de nerfs il y a environ un mois. Elle dit s'èlre mise à pleurer ; ses jambes se sont dérobées sous elle, (die est tombée, s'est raidie, elle a en des tremblements; la crise a duré 20 minutes environ. 40 minutes après, elle était mieux, tout en restant déprimée cl triste.

Superficiellement, en gros, il s'agil d'une crise hystérique

ou, comme on dit, d'une crise émotivo-pithiatique. Mais il n'esl ]>;is nécessaire de faire de la psychanalyse très poussée pour trouver un complexe affectif, qui a déterminé cet étal d'énervement, don! la crise hystérique n'a été que la manifestation. Par conséquent, à la superficie, diagnostic grossier, épisodique : crise hystérique.

En crcnsaiil un peu, on trouve : un étal psychique avec une idée ou plutôl une passion sexuelle : M11'' E... ai mail son beau-frère; clic repousse ce sentiment; il y a lutte cl souvent cette idée revient à la manière d'une obsession. Ici, encore, nous tombons sur une complexité 1res grande.

Donc, ces deux premiers cas, où nous mettons le diagnostic d'hystérie, aboutissent, dès que nous creusons un peu, aux deux grandes causes qu'on trouve clic/, les hystériques : cause Imaginative d'auto-suggestion et, d'autre pari, cause émotive particulièrement en rapport avec les manifestations sexuelles.

III. — Voici une daine île 50 ans. pâle, qui se plaint de céphalée. Elle dit ressentir des coups sur le crâne, sur le cou : <dle pleure tout le temps; se dit extrêmement fatiguée. Elle ne présente pas de troubles digestifs, a un Fort bon appétit.

En présence d'une femme pâle, âgée de 50 ans. qui se plaint de céphalée, il faut toujours prendre la tension artérielle, car très souvent celle céphalée est liée à un début de sclérose rénale, avec hypertension. Dans le cas présent, la tension es1 à peu près normale, mais il y a céphalée, asthénie, aproséxie (difficulté de fixer l'attention), rachialgie : c'esl le tableau de la neurasthénie: par conséquent, étiquette clinique : neurasthénie.

Mais point n'esl besoin de creuser beaucoup pour voir que cette neurasthénie n'esl pas la première manifestation ner-

yeuse chez cette femme. Dès l'âge de 26 ans. elle a déjà eu une crise de neurasthénie; elle dit qu'elle étah déprimée parle surmenage et les privations ; celle crise a dure deux ans environ. Elle a cessé d'avoir ses règles de très bonne heure, à la suite d'un enfant qu'elle avait eu et qu'elle nourrit trop longtemps. Nous avons donc affaire ici à une dépression périodique plutôt qu'à une neurasthénie : c'esl un hua pronostic.

Quelquefois le diagnostic est difficile entre la sclérose rénale el le tableau clinique île la dépression. Mais ici. il s'agit bien de manifestations de psychose périodique intermittente.