IV. C'esl une malade, qui a une série de phobies depuis

1912 avec périodes de tranquillité. Elle accuse des troubles divers, qui varient avec grande rapidité : c'esl ainsi qu'elle dit avoir eu de la métrite avec congestion utérine, qui aurait duré trois ans pendant lesquels elle s'est soignée. Puis à la suite de cette métrite guérie, elle dil avoir présenté de l'entéro-côlite muco-membraneuse. A la radiographie, on n'a rien trouvé. Elle dit s'être soignée encore trois ans, puis ces troubles se sont calmés complètement et subitement. Ensuite, elle dit avoir eu de l'hyperchlorhydrie, qui l'a inquiétée et l'a l'ail beaucoup souffrir; elle pensait avoir un cancer, elle avait maigri cl avail craint ensuite la maladie d'Addison. Puis, d'un seul coup, cette hyperchlorhydrie s'est guérie. Elle présenta alors, dit-elle, «de la bronchite nerveuse avec râles»: puis des bronches cela gagna la tète: elle eut la crainte de devenir folle furieuse, la crainte de manier un rasoir, un couteau, des ciseaux; elle les faisait cacher craignant qu'une chose plus forte qu'elle ne la portât à s'en servir pour tuer sa fille ou sa grand'mère. Son mari meurt en 1915 : choc moral. Elle fut obligée de travailler el guérit ; elle était sortie de son état morbide.

Quelque temps après, la malade retomba dans cei étal de crainte, crainte de folie, de tuer sa fille, sa grand'mère, qu'elle aime beaucoup. Sa grand'mère meurl en 1921 : nouveau choc inoral et, de nouveau, amélioration de son état, engraissement.

Actuellement, elle n'esl pas déprimée; elle est plutôl agitée. Néanmoins, elle pense avoir toujours une dyspepsie nerveuse : sou pouls esl extrêmemenl rapide Elle n'a aucune lésion, mais a un certain degré d'excitation <!<• son système sympathique; elle est émotive, inquiète. C'est pourquoi à ces sortes de malades, je leur dis : « Chaque lois que nous avez une crise. téléphonez-moi », e1 je les rassure : ce sont des malades <|ii"il ïaul rassurer.

Voici doue une malade qui a une série d'obsessions typiques, qui rentrent dans le tableau de la psychasténie, et c'est en gros l'étiquette diagnostique que nous lui mettrons. Mais point n'est besoin de creuser beaucoup pour voir que ces phobies sont fonction de deux facteurs; d'une part, un état périodique, caractérisé par des périodes de dépression, qui ont généralement augmenté au moment d'un choc moral ; et. d'autre part, un caractère inquiet que la malade reconnaît elle-même — el eu quelque sorte la multiplication de la dépression périodique par le caractère inquiet a donne naissance aux manifestations typiques, qui rentrent dans le cadre de la psychasténie.

\. - Voici une autre jeune malade, qui est extrêmement

complexe. Elle dit avoir eu des crises bizarres, pendant lesquelles elle avait L'impression que sa vie était changée, qu'elle était transportée autre part. Elle a ressenti des choses qui avaient eu lieu il y a sept ans : «die avait l'impression d'être à une autre époque, c'est l'eemnésie de Pitres. C'est une grande émotive; elle a une instabilité très marquée de ses vaso-mo-

teurs. D'autre part-, elle a une très forte ptôse, un peu nV scoliose et une morphologie un peu spéeiale.

Eu gros, c'est donc nue émotive pouvanl servir de type à la description aujourd'hui classique, depuis Dupré, de la psychonévrose émotive. Eu l'analysant même très sommairement, on voii qu'il y a au cours de sa crise émotive des manifestations rentrant dans le type hystérie : ecmnésie, « étal surnature] d'enfance », décrit par Carré de Montgeron chez des convulsionnaires de Saint -Médard.

D'autre part, cette excitation sympathique est liée à la ptôse el à In morphologie spéciale, qui se caractérise surtout, chez cette malade par l'absence de seins, et nous verrons plus tard le rôle qu'il y a lieu d'attacher à ces modifications dans le déterminisme des accidents, que nous constatons.

Os quelques exemples permettent de schématiser en quelque sorte les quatre grandes variétés de psychonévroses : l'hystérie, la neurasthénie, la psychasténie el la psychonêvrose émotive.

Qu'est-ce donc que les psychonévroses ? Quelle en est la la définition ?

.Te ne vais pas en faire l'historique; je n'en donnerai pas une définition « per genus proximum et differentiam propriam » à la manière de la Logique de Port-Royal. Je ferai simplement une division arbitraire dans les faits. Je ne veux pas tant nous parler des psyehonévroses que des psychonévrosés, (les malades, que je viens de vous présenter, sont des psyehonévroses. Comment allons-nous les séparer du reste de la clinique ?

Il faut faire pour cela une double limite : établissons d'abord une limite du côté neurologique, puis une limite du côté psychiatrique.

hu côté neurologique, c'est la limite avec tous les syndromes qui s accompagnent de signes physiques d'affection organique du système nerveux, selon le critère de mou maître Babinski, en so rappelant qu'il y a assez souvent association entre les psychonévroses et les affections nerveuses organiques.

Du côté psychiatrique, la limite est égalemenl facile à établir avec les grands syndromes psychopathiques se caractérisant par l'inconscience de la situation du sujcl et sa conduite déterminée par des mobiles et des motifs pathologiques.

On élimine donc loul de suite toutes les grandes psychoses hallucinatoires, systématisées ou non, les psychoses d'interprétation, de revendication, el ton les les psychoses à hase organique avec signes physiques d'affection organique du système nerveux.

Mais cette double limite du côté neurologique el du côté psychiatrique ne suffit pas: il faut faire un nouveau lavage. comme quand ou procède à des analyses (mimiques.

Faisons ce nouveau lavage d'abord du côté nerveux : du temps deCharcot, qui avail un espril schématique qui a rendu les plus grands services dans rétablissement de la neurologie, les choses étaient simples : d'une part, on mettait les affections nerveuses organiques avec signes physiques et, d'au Ire part, le reste, qui rentrait clans le vaste groupe des manifestations fonctionnelles, donl le type était l'hystérie.

Mais dans ce groupe, dil fonctionnel, on n'a pas été long à remarquer qu'il y avait un certain nombre de manifestations, qui n'étaient peut-cire pas liées à des lésions visibles par nos moyens actuels d'investigation, mais qui n'étaient pas non plus la conséquence d'un trouble psychique simple. Autrement dit, il y a des manifestations fonctionnelles qui ne sont pas psycho génétiques. Et cela a été le mérite de mon maître Babinski de les réunir sous le terme de symptômes physio-

politiques, qu'il oppose aux syndromes organopalhiques liés à des lésions visibles. C'est ce syndrome physiopathique, que nous avons observé si souvent pendant la guerre, et la paralysie réflexe, décrite par Yulpian, rentre dans ce type.

Un certain nombre d'affections, telles que l'épilepsie, rentrent également dans les syndromes physiopathiques, puisqu'il y a souvent, pendant ou après la crise, extension du gros orteil sur le métatarse, qui est un signe de perturbalion dans le fonctionnement du système pyramidal. Ces syndromes physiopathiques, qui ont des signes d'organicité non pas lésionnelle niais dynamique, sont des syndromes nerveux dynamiques non psycliogenéliques.

Du côté mental, c'est la même chose ; nous avons à inscrire les formes atténuées, légères, des grandes psyehopathies classiques : délire d'interprétation peu marqué, délire de revendication, psychoses passionnelles s'accompagnant d'une relative conscience encore de la siiuation sociale, qui n'aboutissent pas à des réactions nécessitant l'internement.

Il y a également les formes atténuées de la mélancolie pouvant alterner avec des accès d'excitation, formes décrites sous le nom de mélancolie avec conscience.

Du coté mental s'inscrivent donc des psychoses semblables «à celles dont nous avons parlé précédemment, mais ce sont des formes atténuées, c'esl ce que j'appelle les psychoses en « boulon », ci dont on ne peul bien faire le diagnostic qu'à condition d'avoir vécu longtemps avec les grands psychopathes classiques qu'on voit dans les Asiles, car les manifestations sont, en ville, soin eut 1res atténuées el il faut savoir en quelque sorte en reconnaître le grand costume de cérémonie pour le différencier ensuite de la petite tenue de lous les jours.

Dans ces psychoses en boulon, il y a donc, d'une part, conscience relative des carael ères pal hologiques des manifesta-

tilt

lions, en second lieu, une conduite sociale relativement possible du l'ail que l'individu rie cède pas à des mobiles pathologiques.

Je crois, par celle double limitation, vous avoir montré dans quel domaine évoluenl les psychonévrosés. Les psychonévroses ne sonl p;i^ (]*•< maladies ; ce ne sont pas non plus des affections; ce ne sonl pas non plus des syndromes : ce sonl seulemenl des moments évolutifs de syndromes neuro-psychiatriques. El pour faire un diagnostic, en général, je vous rappelle la grille qu'il t'a n l toujours appliquer aux cas complexes.

En médecine générale, le premier diagnostic es1 celui du syndrome, c'est-à-dire des signes cliniques qui sont l'expression d'une perturbation de fonction; ensuite, on passe au diagnostic de l'affection, c'est-à-dire la localisation morbide d'une maladie. Le diagnostic de la maladie se l'ail enfin en réunissant les signes permet lanl de ramener le cas étudié suit à une infect ion. soil à une intoxication, soil à une tumeur, soit à une avitaminose : voilà pour le diagnostic courant.

En psychiatrie, il y a un diagnostic de plus, c'est ce que j'ai appelé le diagnostic pittoresque, caractérisé par les réactions, soil mélancoliques, soil mégalomaniàques, soil de persécution, etc.

Voyons quels sonl les critères qui permet lent de reconnaître qu'on a affaire à des psychonévroses. Ils sont doubles : d'une part, le critère neurologique, d'autre pari, le critère psychia- I tique.

Critère neurologique. C'esl d'abord un critère négatif :

il n'y a pas de signes physiques d'affection organique du système nerveux sensorio-moteur, pas d'asymétrie des réllexes tendineux, ni de troubles sensilil's.

Il y a ensuite un critère positif : signes objectifs de troubles nerveux dynamiques dans le domaine du sympathique.

Critère psychiatrique. — Il y a également là un double critère, négatif et positif.

Critère négatif. 11 n'existe ni inconscience de la situation, ni conduite déterminée par des mobiles ou des motifs pathologiques.

Critère positif. (.'es! une certaine emprise de la conscience claire par le moi profond. En second lieu, on remarque une emprise du sympathique sur le système cérébro-spinal. Ce sont, peut-on dire, des individus qui ne sont pas complètement éveillés: leur différenciation complète entre la veille et le sommeil, entre la vie rationnelle parfaite et la profondeur du moi n'est pas absolue: et ce sont des individus chez qui, d'autre part, prédominent les réactions du sympathique.

Cette moindre différenciation dans les fonctions, cel abaissement des facultés hiérarchiquement supérieures dans le domaine inférieur sont l'expression d'une régression vers la phase primitive, la phase infantile : c'est pourquoi t rès souvent nous trouvons chez les psychonévrosés des manifestations psychiques qu'on retrouve dans les races primitives et qu'à si bien décrites et analysées Lévy-Bruhl dans ses livres.

Division. — Voilà ce qui caractérise, en <>rns. les psychonévrosés. Quelle division allons-nous établir de ces psychonévrosés ? Allons-nous conserver la division classique ? Je veux bien la conserver, comme (il d'Ariane, pour nous guider dans le labyrinthe des psychonévroses et selon les prédominances réaetionnelles qui frappent le vulgaire je veux bien conserver la division didactique des psychonévroses eu : hystérie, ueiirnstf'énie. psychasténie et psychonévrose émotive.

L'hystérie se caractérise par des manifestations rappelant beaucoup d'affections quelconques susceptibles d'être repro-

duites d'une façon parfaite par la volonté e1 capables de disparaître sous l'influence exclusive de la persuasion. C'est la définition du pithiatisme donnée par M. Babinski. C'est une

division purement sémiologique, clinique, e1 nous dirons qu'il y a hystérie toutes les lois que nous trouverons ces grands caractères des manifestations primitives de l'hystérie capahles d'être reproduites avec une exactitude suffisante parla volonté et susceptibles de disparaître par la persuasion. Et les manifestations secondaires de l'hystérie sont les manifestations consécutives aux manifestations primitives.

Le pithiatisme, qui est un syndrome défini, n'épuise pas la richesse de la psychologie des hystériques. En creusant un peu, on voit qu'il y a des processus d'auto ou d'héléro-suggestion, fonction d'imaginations débordantes, qui aboutissent souvent à des manifestations mylhomaniaques. Ou a même pu dire que l'hystérie était la forme psychoplastique de la mythomanie.

D'autre part, ces manifestations sont souvent l'aboutissant d'émotions d'une intensité relative souvent liées à des préoccupations, des chocs, ou des émotions génitales.

La neurasthénie est un syndrome décrit par Beard en 1880, et caractérisé par l'asthénie, la céphalée, la raehialgie et l'aprosexie. la facilité des auto-suggestions du fait des préoccupations que l'individu a de sa santé, avec, en même temps, un certain degré de tristesse, souvent des troubles digestifs et des variations vasculaires caractérisées tantôt par l'hypertension, tantôt par l'hypotension, Ce qui caractérise, avant tout, la neurasthénie, c'est l'état de fatigue.

Nous verrons que ce syndrome pur est extrêmement rare et que la plupart du temps ce n'est qu'un moment évolutif dans les manifestations de la psychose périodique.

La psychasténie, elle, a élé décrite par Janet. C'est un processus synthétique, dans lequel il a réuni, d'une pari, les obsédés des psychiatres et, d'autre part, un certain nombre d'asthéniques constitutionnels. 11 a montré que ces syndromes paroxystiques des psychiatres, caractérisés par l'obsession, apparaissaient sur un fond caractérisé lui-même par une diminution d' « élan vital ». L'individu a l'impression d'être dans un rêve. Nous verrons qu'en analysant ces psychasténiques on se rend compte que ce qui les caractérise c'est le doute et l'anxiété : le doute anxieux.

Enfin, la psychonévrose émotive est l'association de l'émotivité de l'enfance qui persiste, qui peut être augmentée sons l'influence d'un certain nombre d'affections, de chocs ou d'émotions répétées — de la guerre, par exemple — et de la facilité énorme aux réactions, peut-on dire, tout à fait discordantes, du sympathique relativement aux émotions ressenties. Ce qui caractérise donc la psychonévrose émotive. c'est la déséquilibration résultant de l'émotion, cette émotion exagérée étant liée d'une façon très nette au fonctionnement des instincts, de telle sorte qu'on peut dire que cette émolion excessive est un « raté » de l'instinct.

Sous ces quatre grands types d'hystérie, de neurasthénie, de psychasténie el de psychonévrose émotive, nous trouvons donc essentiellement : une perturbation de l'imagination, de la fatigue, du doute anxieux et des différentes émotions.

La conclusion à tirer de celle première leçon, c'est que, dans l'état actuel de la neurologie, ces cadres, que je vous ai indiqués, des qualres psychonévroses ne doivent pas être conservés dans l'étude des manifestations somatiques qui les accompagnent. Ils serviront toujours à nous repérer, mais je

vous montrerai qu'il y a d'une façon pour ainsi dire constante des associations de ces troubles. Déjà, du temps de Charcot, on parlait, d'hystéro-neurasthénie. La dernière malade, que je vous ai présentée, a des troubles qui rentrent dans la neurasthénie, l'hystérie, la psychasténie el la psychonévrose émotive. C'est doue une malade synthétique, qui réunil les quatres grands groupes de psychonévroses.

Il y a doue lieu de remplacer ee diagnostic fragmentaire, superficiel, de surface, diagnostic sémiologique, qu'on faisait jusqu'à présent, par ce que j'appelle le « diagnostic en profondeur ». Je vous montrerai, dans la prochaine leçon, qu'en appliquant la méthode concentrique dans le diagnostic des psychonévrosés, on arrive à comprendre infinimenl mieux les malades et par conséquent à avoir de meilleurs procédés pour les soigner. Car, en somme, le hul que nous devons toujours nous proposer, ce ne sont pas des promenades idéologiques dans les jardins de la pathologie, mais des recherches patientes pour arriver à soulager le mieux possible la pauvre humanité souffrante.

Dimanche, 13 Mars 1927.

L'émotivité

Ma première parole sera un mot de remerciement pour les initiateurs de ces conférences dominicales, et pour les auditeurs qui veulent bien me faire l'honneur de venir encore travailler un jour de repos.

Je vais vous entretenir de l'Émotivité, sujet qui est tout un monde, car les émotifs sont légion. J'essaierai d'être aussi concis que possible, de manière à ne pas dépasser — autant qu'il sera dans mes moyens — l'heure qui m'est impartie.

L'émotion est un phénomène psycho-organique complexe, résultant d'un changement brusque des conditions d'adaptation du ton affectif des tendances.

C'est là la définition de Y émotion-choc, qui est le premier stade et qui est suivie, ensuite, de V émotion-sentiment. Cette définition de l'émotion la fait distinguer des passions, telles qu'on les comprend aujourd'hui, et à ce point de vue je dois vous donner la définition moderne, qui n'est pas celle que vous trouvez, par exemple, dans Descartes, dans son Traité des Passions, ou dans la vieille psychologie.

Jadis, on entendait par « passion » ce que l'on appelle

aujourd'hui « émotion » ; lundis que les passions, dans la psychologie moderne, son l des tendances privilégiées ou élues, qui se détachent des autres, s'organisent, s'imposent, deviennent le centre d'attraction de tous les sentiments et tendent vers la réalisation.

Par conséquent, c'est un état affectif chronique organisé, et c'est un processus psychique beaucoup plus avancé que le processus émotif. Vous voyez que ma définition de l'émotion va beaucoup plus loin que celle que vous trouviez encore dans la psychologie de Taine.

Taine a eu le gros mérite de mettre beaucoup de clarté dans les phénomènes psychologiques, mais il a trop fait de « pointillisme », et dans sa psychologie l'émotion apparaît comme le facteur élémentaire, l'unité en quelque sorte du monde affectif, comme la sensation est l'unité du monde représentatif. Mais il est bien évident que tous les phénomènes psychologiques ont tous une charge représentative, affective et motrice, et ce n'est qu'une prédominance dans la charge qui leur donne la qualification courante.

D'autre part, ce fut le grand mérite de William James, en Amérique, et de Bergson, en France, de montrer que nous étions constamment entraînés dans la durée, (pue notre psychologie n'est qu'un flot mouvant de manifestations qui ne sont jamais les mêmes, que tout ce que fait l'intelligence discursive, pour essayer d'établir des catégories dans les choses, n'est jamais qu'un découpage arbitraire, commode dans la pratique, mais ne répondant pas à la réalité profonde.

C'est pourquoi je considère l'émotion — ainsi que je vous le disais — comme un phénomène psycho-physiologique complexe résultant d'un changement brusque des conditions d adaptation du ton affectif des tendances.

Nous sommes essentiellement tendances ; tout être, par

cela seul <[u'il est, tend à persévérer Huns son être, selon le principe de Spinoza. Ces tendances sont variées, selon leur origine et selon leur but ; et vous savez que mon maître Pierre Janet les divise essentiellement en trois grandes catégories : les tendances inférieures, qui naissenL des viscères, qui ont une origine sonialique précise et qui aboutissent aux besoins ; les tendances supérieures, au contraire, dont l'origine ne peut pas être exactement localisée dans le corps, et qui tendenl vers les fonctions hiérarchiques supérieures synthétiques, sociales, religieuses, esthétiques ; et les tendances intermédiaires, qui sont caractérisées par leur point de dépari encore dans l'organisme, et, d'autre part, par leur point d'arrivée dans les parties plus ou moins élevées de la sphère psychique.

Il y aura donc des émotions dans toutes ces variétés de tendances, ces émotions étant elles-mêmes plus ou moins élevées, plus ou moins idéalisées, selon qu'elles accompagnent telle ou telle tendance.

On a voulu dire que toutes les émotions étaient l'expression d'un instinct. Je crois que c'est excessif. On peut dire, au contraire, que tous les instincts ont toujours un côté émotif, mais les tendances ne se résument pas dans les instincts. Il y en a qui se caractérisent par les besoins, d'autres par les désirs, d'autres, enfin, par les goûts. El dans tous ces cas-là, on trouve toujours un élément émotif.

Si maintenant nous schématisons et fixons noire pensée suc des points précis, pour mieux limiter notre sujet, nous voyons que les émotions se ramènent essentiellement à quatre fondamentales : le plaisir moral, la douleur morale, la peur et la colère.

Je vais dire un mot des émotions, pour en analyser les éléments, puis je passerai à Yémotivité, pour en distinguer également les éléments : j'aurai ainsi une étude analytique nie per-

mettanl de construire ensuite une synthèse de l'émotivité, d'où je tirerai quelques conclusions pratiques cl théoriques.

Donc, l'émotion a deux versants : le versant psychologique et le versant organique ; là-dessus tout le inonde s'entend. C'esl un complexe psychosomatique. D'autre pari, l'émotion a deux moments : le premier : Vémotion choc, el le second : Y émotion sentiment.

Lorsque les individus sont parfaitement adaptés cl que les tendances de leur être trouvent leur épanouissement logique dans l'ambiance matérielle, représentative ou sociale, il n'y a (jue des variations tellement légères de leur ton affectif, que F émotion-choc ne se produit pas.

.Mais ceci n'est pas la règle, et le plus généralement, l'émotion s'accompagne d'un petit choc, d'un petil heurt. C'est l'émotion-choc, caractérisée, comme je vous disais, par un élément psychique cl. d'autre pari, par une agitation viscérale.

Voyons ces deux éléments dans les quatre grandes catégories.

Dans le plaisir, vous connaissez le Ion affectif, les manifestations somatiques qui l'accompagnent, tendance au redressement, augmentation du tonus musculaire, tendance à la vaso-dilatalion, impression d'une augmentation de la volonté de puissance.

Au contraire, dans la douleur, au poinl de vue somatique, tendance au recourbement sur soi-même, vaso-constriction, diminution du tonus musculaire, sauf néanmoins, si la douleur devieni m intense qu'elle entraîne une réaction compensatrice, car il y a des douleurs qui, sont dynamo gêniques.

La peur, qui, peut-on dire, est la manifestation de défense de rinshncl de conservation, se caractérise, au point tic vue psychique, par une émotion très pénible et, au point de vue des réactions somatiques, par deux ordres de manifestations,

selon qu'on a affaire à la peur passive ou à la peur active. La peur active, caractérisée au point de vue musculaire par la fuite et par les réactions somatiques retentissant sur le sympathique ei souvent des manifestations sécrétoires qui peuvent aller très loin, comme l'expriment les différents termes du vocabulaire que vous connaissez; ou, au contraire, la forme inhibitrice, aboutissant à une véritable paralysie des différentes fonctions : impossibilité de remuer: l'individu esl cloué sur place, ou même quelquefois il a l'impression que ses jambes se dérobent sous lui, d'où la possibilité de manifestalions hystériques apparaissant sous l'influence de la peur.

J'en ai eu, il y a quelques années, un exemple remarquable, clans mon service de Laennec. 11 s'agissait d'une bonne, qui aimail tellement sa maîtresse — chose rare aujourd'hui — que celle-ci. étant tombée dans une mare, en présence de ce spectacle dramatique, la servante perdit la parole et s'effondra, perdant également l'usage de ses jambes. Elle resta ainsi muette et paralysée pendant dix ans, malgré plusieurs centaines d'injections et la visite de plusieurs dizaines de médecins. Elle vint dans mon service avec de grandes difficultés, parce qu'elle était de province : en un jour, je lui rendis la parole, et en deux jours la marche. Elle retourna ensuite dans son pays, où la majorité de ses compatriotes étaient venus au-devant d'elle: alors on éleva un bel arc de triomphe au milieu de la ville avec : « Honneur à mon Sauveur! » Voilà un exemple remarquable de manifestations hystériques consécutives à une peur.

Puis la colère : la colère est la forme agressive de l'instinct fie conservation heurté. La forme animale de la colère est l'agression : un chat en colère se jette sur le chien, le grille, etc. Le forme humaine peut être une agression réduite à quelques mouvements musculaires, et ainsi le coléreux se soulage en