C. — Synthèse

J'arrive donc à la synthèse par la comparaison des ressemblances et des différences. Les ressemblances sont celles que je viens de vous dire : on peut considérer la description mystique comme une préparation microscopique qui permet de voir plus en gros les modifications affectives. Mais les différences l'emportent sur les ressemblances.

Voici maintenant les différences. Chez les mystiques, la dépression de l'ascèse aboutit toujours à un accroissement

de psychisme par la foi, à l'opposé des psychonévrosés chez qui il y a prédisposition au doute et à l'agitation anxieuse.

D. — Déductions théoriques et pratiques.

Voyons maintenant les déductions théoriques et pratiques qu'on peut tirer de cette étude.

Première déduction : le nervosisme est souvent une rançon de la sainteté, mais il n'est pas toute la sainteté.

Deuxième déduction : il y a une distinction très nette entre les phénomènes psychonévrosiques et. les manifestations mystiques.

Troisième déduction : Le moi profond des mystiques est un moi profond normal, bien que les mystiques aient des manifestations anormales de leur conscience claire. Au contraire, le moi profond des psychonévrosés est un moi profond malade. Il résulte de cette différence capitale que l'hypervitaiité, que reçoit le mystique dans l'oraison passive, doit être distinguée de ce qui se passe chez les psychonévrosés et montre la nécessité de la psychothérapie par la foi chez ces psychonéArosés.

Le traitement des psychonévrosés doit donc, en partie tout au moins, s'inspirer de l'ascèse et de la mystique.

J'arrive maintenant aux déductions théoriques. Vous voyez que, si maintenant nous regardons de très haut et de très loin ces états à partir de l'oraison passive, ils nous apparaissent essentiellement comme une indifférenciation psychique, un véritable bain spirituel, d'où l'âme sort avec une énergie augmentée, selon la phrase d'Aristote, une des plus belles de l'antiquité :

= Euôai[j.ôvtx 'Evépyaa 'éariv

Le bonheur est énergie. Plus tard Saint Thomas devait dire : « Dieu est amour et l'amour est joie ; et Thomas à Kempis «O Charité, qui es Dieu, fais que je sois un avec toi dans un

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amour éternel ! » Cette vérité est de tous les temps et de tous les lieux. « Qui connaît son âme connait Dieu », a dit de son côté le grand mystique arabe Yahya ibn Môadh al Râzi (1).

Je termine par un mot sur les déductions pratiques : nécessité pour bien traiter les psychonévrosés d'avoir une direction spirituelle unique (il ne faut pas que les psychonévrosés passent par plusieurs médecins, il ne leur en faut qu'un) ; habitudes régulières, rythme de vie dans lequel la fluidité trop grande de l'âme du psychonévrosé puisse se mouler, se maintenir et ne pas cascader constamment ; état de joie, de calme, de tranquillité, canalisant le flux affectif diffus dans des habitudes liturgiques précises. Et ceci montre la valeur de la thérapeutique sur laquelle insiste Pierre Janet : ce sont les médications psychologiques : liquidation du passé, analogue à la confession générale ; simplification de la vie recommandée par Epicure et Tolstoï ; enfin absence de dispersion de l'esprit. Comme je devrais écouter ce conseil !

J'arrive à une conclusion qui déborde de beaucoup les prémisses : rationaliser à la lumière de la conscience claire l'irruption affective du moi profond, c'est là, peut-on dire, la synthèse des deux grandes tendances humaines : tendances dionysiaques et apollinienne, comme disait Nietzsche: la Pythie de Delphes et la Raison d'Athènes, la flamme mystique d'Asie captée dans le fourneau romain.

Conclusions

Comme conclusion, je dirai :

1° La description du moi profond, faite par les mystiques chrétiens, a une grande valeur documentaire.

(1) Louis Massignon. — La passion d'Al Hosayn ibn Mansour al Hallaj, martyr mystique de l'Islam.

2° Elle éclaire mieux que les musiciens, littérateurs, poètes et philosophes classiques le moi profond des psychonévrosés.

3° Mais le psychisme des mystiques diffère de celui des psychonévrosés en ce qu'il est un accroissement et non une diminution de l'énergie psychique. C'est à ce critère qu'on le reconnaît, point sur lequel a longuement insisté Sainte Térèse et ceci est important pour savoir éliminer les faux mystiques, qui ont pullulé de tout temps.

4° Cet accroissement dépendant de la foi au moins pour une part, il y a lieu de mettre au premier plan la foi dans le traitement des psychonévrosés.

5° Cette foi, au minimum, sera triple : confiance naturellement du malade dans sa guérison, confiance dans le traitement qu'on lui a donné et surtout confiance dans son médecin.

Ce dernier mot est le bouquet spirituel que je vous offre en vous remerciant du plaisir que j'ai eu à vous exposer trop longuement, — et je m'en accuse, — quelques idées trop courtes.

Mercredi 16 Février 1927.

Le diable chez

les psychonévrosés

Leçon faite par M. Jean VINCHON assistant du service

Avant d'aborder l'étude médicale des psychonévrosés démoniaques, il nous faut rappeler sommairement les conceptions des théologiens.

Pour les théologiens, les démoniaques se divisent en deux catégories :

1° D'abord les obsédés. Ce sont des individus qui subissent les sévices du diable, soit extérieurs, soit intérieurs.

Les sévices extérieurs sont représentés par des coups, des brûlures, des attouchements ; les sévices intérieurs par des troubles de certaines parties de l'organisme.

2° A côté des obsédés, dont la personnalité reste intacte mais souffre, l'Église distingue les possédés, qui, eux, perdent leur propre personnalité au bénéfice d'une personnalité étrangère, qui s'installe en eux. Ces sujets sont susceptibles d'actes étranges.

Pour vous les présenter, je lirai quelques lignes de la Théologie morale de Debreyne (2), théologien qui vivait au temps

(1) Debreyne. — La Théologie morale. Paris, Poussielgue, 1884, p. 277.

de Charcot ; il fut trappiste et médeein, et il a vu les choses de ces deux points de vue particuliers :

« Les caractères, que la théologie reconnaît à cet état (la possession), sont merveilleux comme lui : parler et entendre des langues qu'on n'a jamais apprises, découvrir des choses distantes et cachées, déployer des forces au-dessus de son âge et de sa condition, soit en accomplissant des actes, soit en supportant des sévices, d'une façon que la physiologie ne peut expliquer. On peut y ajouter encore l'orgueil, qui domine le caractère du possédé, et aussi l'horreur qu'il éprouve pour les choses saintes en général, et celle qu'il ressent en particulier au contact des objets bénis, alors même qu'il ignore ce que sont ces objets. Cet état peut exister en permanence, mais il ne se traduit le plus souvent que par des crises ou des exacerbations de ses symptômes.

« Il importe donc de bien constater que ces merveilles, lorsqu'on les rencontre, sont bien réelles, et non le produit de l'illusion ou du mensonge... »

Je vous demande de bien retenir la deuxième partie de l'énumération des états de possession, car nous la retrouverons dans la description de certains états pathologiques.

Ces distinctions en obsédés et possédés sont très différentes de celles de la psychiatrie ; les malades auxquels nous allons avoir affaire sont des possédés, mais d'une espèce particulière.

Us interprètent secondairement les troubles nerveux, dont ils sont atteints, à l'aide d'une croyance collective au diable, et non pas à l'aide d'un délire ; ils sont donc très différents des aliénés chez qui le délire est le phénomène essentiel, ce délire restant toujours personnel et modifiant, suivant les tendances de l'individu, les données de la croyance générale.

Les rapports des états démoniaques avec les maladies nerveuses sont connus depuis l'antiquité. Ils avaient été étudiés

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pour la première fois par un médecin du temps des Antonins, Cœlius Aurelianus (1). Ces études furent reprises par les médecins de la Renaissance et surtout Jean Wier, qui semble s'être inspiré des écrits du démonologue bysantin Psellos. Pour ceux-ci le diable s'emparait de l'imagination des individus et leur imposait l'illusion de la réalité des faits effroyables qui se passaient autour d'eux ; il leur donnait aussi des maladies telle que la mélancolie, qui diffère de la psychose que nous appelons aujourd'hui « mélancolie ». L'ancienne mélancolie était une maladie organique et psychique, caractérisée au point de vue organique par des troubles hépatiques, d'où son nom de mélancolie (bile noire). Au point de vue psychique la mélancolie ancienne n'était pas vraiment déprimante comme la mélancolie de nos jours ; chez le mélancolique la sensibilité était vive. Il était capable de qualités intellectuelles remarquables ; les auteurs anciens pensaient qu'un grand nombre d'hommes de génie étaient des mélancoliques.

La doctrine, qui enseigne que le diable s'empare de l'imagination des gens ou leur donne des maladies, est encore soutenue par un certain nombre de théologiens ; mais nous n'avons pas à entrer dans la discussion de cette doctrine ; nous nous bornerons à exposer les différents tableaux que nous rencontrons chez nos malades.

Chez ceux-ci, nous avons affaire tantôt à des symptômes de la série émotive, tantôt à des symptômes de la série Imaginative. Ces symptômes sont plus ou moins mêlés dans les divers tableaux cliniques ; on peut néanmoins les utiliser pour la description des trois grandes psychonévroses : psychonévrose

(1) Laignel-Lavastine et Jean Vinchon. — Sémiologie des démonopathics en 1580. In Archivio di Storia délia Scienza, 1er mars 1924.

émotive, psychonévrose hystérique, psychouévrose neurasthénique.

1° La première à laquelle nous nous arrêterons est une forme particulière de la psychonévrose émotive. Elle est caractérisée par des obsessions par contraste, qui rappellent l'horreur des choses saintes des anciens possédés décrite par Debreyne dans sa Théologie morale.

Les obsessions par contraste ont été étudiées d'une façon aussi complète que possible par M. Séglas à l'occasion de ses leçons cliniques, dans des pages que je vais vous résumer (1).

Pour M. Séglas, dans ces obsessions, la dissociation psychique est particulièrement manifeste. Les idées obsédantes contredisent les tendances individuelles du sujet. Par exemple un impulsif homicide est souvent porté à frapper les personnes pour lesquelles il a le plus d'affection. L'exemple, qu'il cite, est celui d'une jeune fille à hérédité névropathique qui vers l'âge de la formation, débute par des scrupules religieux, puis traverse une période de folie du doute et finalement, obsédée par ses ruminations maladives, fait le vœu de se faire religieuse. Elle va mieux pendant deux ans, mais son vœu n'est pas exécuté. A un moment donné sa sœur tombe malade ; la malade est frappée de cette idée que sa sœur est tombée malade du l'ail qu'elle-même n'a pas accompli son vœu. Elle traverse de nouveau une période dépressive de scrupules, de doutes, d'inquiétudes. Pour essayer de remédier à cet état, elle renouvelle son vœu et elle va de nouveau mieux. Mais elle ne peut se décider à entrer au couvent ; chaque fois qu'elle veut entrer au Carmel, elle est prise malgré elle d'idées absolument contradictoires caractéristiques des obsessions par contraste. Elle ne

(1) J. Séglas — Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses. Paris. Asselin et Houzeau, 1895, p. 127.

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peut plus penser qu'à des aventures romanesques, à des idées de mariage, et souffre, à cette occasion, d'an goisses terribles.

Les obsessions par contraste deviennent plus précises quand elle est à l'église, elle se sent portée à blasphémer, à faire des gestes inconvenants, des grimaces devant l'autel. Pendant la confession, au lieu de s'humilier, elle a envie de raconter toutes sortes de choses pour se rendre intéressante.

Ces obsessions par contraste sont loin d'être exceptionnelles. Nous avons une malade dans le service, âgée d'une soixantaine d'années, qui, chaque fois qu'elle entre dans une église, est assaillie par des images erotiques, qui reproduisent un fait qui l'a beaucoup émue un jour, pendant ses règles.

Nous avons observé une autre malade, qui était assaillie par des idées erotiques et angoissantes dès qu'à l'église elle se trouvait en présence d'images saintes, principalement devant un Chemin de Croix ou des supplices de saints.

Ces obsessions par contraste correspondent à un processus psychologique, que Freud a mis en évidence à propos de l'interprétation des rêves. Le rêve, dit Freud, réunit souvent les contraires et les représente en un seul objet. Dans les cas, qui nous intéressent, la conscience assiste au conflit entre ces contraires. C'est là l'origine d'une recrudescence d'angoisse qui devient intense au point de pousser ces malades au suicide, surtout quand ils imaginent que des forces mystérieuses agissent pour déterminer ces états ; les deux malades précédentes les considéraient comme démoniaques et en étaient désespérées.

Les obsessions par contraste, lorsqu'elles s'accompagnent d'une dissociation permanente de la personnalité, aboutissent au délire. Les psychonévroses deviennent des psychoses. Nous les retrouvons à l'origine de l'histoire pathologique de certains aliénés, qui sont entrés dans la psychose par des phénomènes

semblables ; ces aliénés sont convaincus qu'une personnalité étrangère s'est emparée d'eux et les pousse dans un sens opposé à leurs tendances personnelles. Séglas a étudié ces malades sous le nom de persécutés-possédés; ce sont encore les sujets atteints de manifestations d'automatisme mental de M. de Clérambault. Nous ne nous y arrêterons pas ; ce serait sortir de notre sujet.

Les obsédés par contraste sont au premier chef des émotifs. D'autres individus appartiennent à cette même constitution morbide, décrite par Dupré, caractérisée par l'exagération des réflexes : rapidité et augmentation d'amplitude du réflexe tendineux ; exagération du réflexe pupillaire, des réflexes cutanés aussi bien que des réflexes vaso-moteurs (1).

Une autre catégorie de malades rentre encore dans le cadre de la psychonévrose émotive ; ce sont les sujets qui souffrent de cauchemars rappelant l'incubât du moyen âge. Cœlius Aurelianus a insisté sur les sensations que ressentent ces malades, sensations de suffocation respiratoire accompagnée d'une vive anxiété et de représentations comme l'illusion d'un esprit ou d'un diable qui abuse de leur corps.

Après l'association des contraires, nous retrouvons là une autre association, qui forme la base même de la doctrine de Freud, celle de l'angoisse et de l'émotion sexuelle. Freud enseigne, en effet, que l'angoisse est le résultat du refoulement des tendances sexuelles.

Les psychanalystes ont fréquemment retrouvé cette association dans des états comme les obsessions. Ces faits peuvent s'expliquer par le mécanisme psychanalytique et aussi par un

(1) E. Dupké. — ■ Les déséquilibres constitutionnels du système nerveux. Paris médical, janv. 1919.

mécanisme physiologique ; au même système vagal appartiennent les centres de l'angoisse et les centres de la vie sexuelle, les uns bulbaires, les autres sacrés. M. Laignel-Lavastine a insisté à plusieurs reprises sur les relations de ces deux groupes de centres.

Les malades, qui souffrent du cauchemar de l'incubât, présentent aussi des troubles digestifs. Les plus fréquents sont l'aérophagie et l'aérocôlie. Nous avons retrouvé l'aérophagie chaque fois que le malade se plaignait de rêves angoissants, avec sentiment d'une présence extérieure qui l'opprime et arrête sa respiration.

C. Aurelianus avait déjà insisté sur ce point et les interprêtes de rêves avaient remarqué qu'un certain nombre de songes dépendaient, quand ils se produisaient dans la première partie de la nuit, de troubles de la digestion. Aussi les disciples d'Artémidore d'Ephèse, avaient recommandé de ne jamais chercher à interpréter- les songes de la première partie de la nuit, qui pouvaient être dus à la digestion laborieuse des lourds festins antiques.

L'obsession par contraste, le cauchemar de l'incubât, se présentent comme des syndromes bien définis. Mais à côté d'eux il y a toute une série d'autres syndromes dépressifs, où le diable joue un rôle, soit sous sa forme classique, soit sous la forme de forces mauvaises. C'est là qu'il faut faire intervenir l'imagination, qui a une part extrêmement importante dans tous ces phénomènes, car c'est elle qui leur donne l'apparence sous lesquels ils se présentent. Il s'agit alors d'hystérie, variété de psychonévrose à base imaginative.

L'imagination produit ainsi des suggestions d'origines diverses ; tantôt il s'agit de traditions héritées directement de l'ancienne Démonologie avec les compléments que celle-ci a apportés à la tradition religieuse orthodoxe ; tantôt il s'agit de

traditions plus récentes, spirites ou théosophiques. Les formes des manifestations, dans ces deux cas, sont variables.

Nous avons suivi une femme, dont l'exaltation de l'imagination avait été entretenue par le milieu dans lequel elle vivait, une des provinces du centre de la France, dans laquelle on rencontre encore beaucoup de sorciers. Cette femme ressemblait à s'y méprendre aux démoniaques des anciens Sabbats. Nous l'avons vue se livrer à des danses, des contorsions comme on les représentait autrefois dans les figurations d'assemblées de sorcières ou d'exorcismes. Ces attitudes avaient fait ranger autrefois toutes les démonopathies dans le cadre si vaste de l'hystérie. Paul Richer, assistant de Charcot, a exécuté pour illustrer «les leçons de la Salpêtrière» des dessins d'hystériques en crises qui rappelaient les attitudas des vieilles estampes (i).

Chez notre malade, les contorsions ont disparu par le procédé dont se sert encore M. Babinski, par la persuasion aidée de la machine électrique : avec elles les accès de possession disparurent également. Quand cette malade était en train de danser, elle parlait d'une voix étrange, comme si une autre personne habitait son corps ; elle agissait comme une possédée. Tous ces phénomènes ont fait place depuis à un état d'hyperémotivité banale.

Ces phénomènes m'ont paru intéressants ; ils sont rares sous cet aspect, mais ils sont constatés chez d'autres malades avec un aspect atténué quoique cependant bien caractéristique. Je veux parler des transes des médiums.

Si on observe ces transes, on remarque qu'elles commencent par une série de mouvements respiratoires saccadés : les inspirations, au lieu d'être à 16 par minute, moulent à 25 ou 30

(1) Voir dans la Bibliothèque diabolique de Bourneville : Le Sabbat des Sorciers, Françoise Fontaine, La Possession de Jeanne Ferry. Sœur Marie des Anges.

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Fig. VII. - Une mystique démoniaque asthénique et hyperémotive

dans le même temps, quelquefois plus. La tachycardie coïncide avec cette tachypnée : le pouls est de plus en plus rapide, l'individu finit par être couvert de sueurs. Il est hors de doute que ces premiers mouvements respiratoires, saccadés, sont bien volontaires et qu'il s'agit là d'une forme de simulation, qui serait destinée à libérer les forces de l'inconscient ? Chez notre malade, la simulation est moins évidente et nous croyons pouvoir parler d'hystérie, puisque la thérapeutique a fait disparaître non seulement les phénomènes moteurs, mais encore les phénomènes intellectuels, dès que nous l'avons appliquée. Cette thérapeutique n'aurait aucun effet sur les persécutéspossédés ; c'est là un moyen diagnostique, qui permet de distinguer la psychonévrose de la psychose.

On retrouve dans la psychonévrose émotive comme dans l'hystérie, chez un certain nombre de malades, des symptômes d'asthénie, constitutionnelle ou acquise. Je rappelle en gros les symptômes de l'asthénie.

L'asthénie est caractérisée par la fatigabilité, qui entraîne la difficulté de mise en train et de poursuite des efforts. Le malade est incapable de persévérer dans ses efforts et éprouve, au bout d'un temps très court, des symptômes de fatigue. A ce moment survient un deuxième symptôme ayant un caractère particulier ; l'irritabilité qui se présente sous deux formes : l'angoisse ou l'énervement.

Certains asthéniques constitutionnels ont toujours été des faibles, ce sont des gens qui souffrent de l'existence et pour qui le contact de la vie est particulièrement pénible. Voici quelques traits de l'observation d'une asthénique constitutionnelle étudiée dans le Journal de psychologie d'octobre 1926, de Maria de Môrl qui fut une mystique démoniaque à ses heures :

« Maria n'avait jamais eu de santé. A l'âge de 5 ans, elle cracha le sang par suite d'une maladie d'estomac, et dans sa

neuvième ou dixième année, elle subit un nouvel assaut, qui eut encore pour suites un crachement de sang, de l'oppression et un point continuel dans le côté gauche.

« ... Maria ne pouvait faire de longues prières vocales, mais elle priait d'autant plus intérieurement et en contemplant... Souvent elle éprouvait pendant des heures de grandes peines sous la forme de mélancolie, de défiance, d'anxiété, d'irritation, etc.. »

Maria de Môrl était une asthénique constitutionnelle typique. Elle mourut à 55 ans ayant passé toute sa vie au lit.

D'autres malades qui rentrent dans des catégories d'asthénie acquise, ont été déprimés à la suite de chagrins ou de maladies ; ces chagrins, ces maladies inhibent le contrôle psychique et interviennent pour une large part dans la production des phénomènes médiumniques et notamment dans l'écriture automatique. Ces phénomènes médiumniques fixés par l'entraînement sont particulièrement dangereux parce qu'ils offrent l'illusion d'une consolation des chagrins. La sensibilité devenue plus subtile guide les forces de l'inconscient livré à luimême. Cet inconscient fonctionne selon des lois que l'on commence à entrevoir, dans les états dits « d'hypnose » qui ont servi de base aux premières études psychanalytiques. Dans l'état d'hypnose, comme dans la transe des médiums ou la voyance des métagnomes (1), les associations d'idées, au lieu d'être guidées par la logique, sont groupées ensemble par des liens affectifs, la pensée symbolique est commune, les jeux de mots, les assonances unissent les éléments d'une pensée, à demi cohérente, mais qui contient parfois des fragments intuitifs intéressants.

(1) Jean Vjncho.n. — Une mystique du Tyrol : Maria de Môrl, in .Journal de Psychologie, octobre 1926.

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Les asthéniques constitutionnels ou occasionnels cherchent des voies qui les libèrent du sentiment de leur faiblesse ; de l'irritation, de l'angoisse, de l'énervement. Ils veulent échapper à ces impressions pénibles. Ils trouvent ces voies s'ils y ont été préparés par l'éducation ou par des dispositions parfois héréditaires à la mystique. Si la mystique n'est pas guidée par les contrôles supérieurs, comme l'exigeait Sainte Térèse, ils sombrent dans les rêveries, dans les extases sensuelles, pour parler comme la fondatrice du Carmel. Dans ces extases, les instincts prennent la première place et dirigent la vie intérieure, surtout à certaines heures, le soir, quand le travail est terminé, lorsque les distractions de la vie journalière font place à des heures plus calmes, plus éloignées du monde ; on assiste alors à l'éclosion d'une pensée qui a été décrite par Bleuler : la pensée « autiste » sans contact avec le monde caractéristique de la schizoïdie, pensée qui témoigne de la dissociation du sujet replié sur lui-même ; peu à peu il est devenu le prisonnier de son rêve.

A partir du moment où l'individu est pris par son rêve, il mène une double vie. Cette double vie est extrêmement curieuse. La lettre, que nous avons reçue, mon ami Maurice Garçon et moi, il y a quelque temps, dépeint bien cette psychologie double.

Il s'agit d'une femme de 45 ans, veuve. Voici quelques passages de cette lettre :

« Je rêve, autrement dit, je vis double. Il y a quelques années un prêtre de la région qui faisait dans le rêve ma connaissance a dit en rêve « C'est une possédée du diable ». Je connaissais vaguement l'expression d'une part, et je savais d'autre part que je rêvais. Mais je n'avais jamais associé les deux idées. Depuis j'ai cherché à lire et à faire connaissance avec les personnes qui s'intéressent à mon cas et vous êtes le premier qui me répondez...

« Je vis double et comment ? Dormant ma nuit complète, c'est-à-dire le nombre d'heures plein entre celles du lever et du coucher, comment ai-je le temps de vivre faits et gestes entiers, une journée entre la veille et le lendemain... ? Voici l'explication scientifique que m'a donnée le diable...

« Je ne parle pas de ce sujet devant mes enfants...

« Cependant, je suis libre de mes actes ; je conduis à peu près ma vie comme bon me semble ; en temps de calme je suis libre ».

Cette femme dit qu'elle cache sa vie de rêve à ses enfants, elle la garde pour elle. Elle vit deux existences, l'une complètement indépendante du monde extérieur, et l'autre adaptée à co monde extérieur. Ce dédoublement de la personnalité est caractéristique de la schizoïdie. Le chagrin, qui avait suivi la mort de son mari, avait créé dans ce cas l'asthénie, qui a favorisé le dédoublement de la personnalité. La schizoïdie peut s'arrêter là ou évoluer vers une rêverie délirante décrite par les aliénistes suisses de l'école de Bleuler, sous le nom de schizophrénie et par Chaslin sous le nom de folie discordante ; le délire devient alors le refuge de ces sujets contre l'hypersensibilité de leur psychisme.

Suivant le plan de ces leçons, après avoir exposé l'apparence des phénomènes et le côté psychique, nous allons essayer de pénétrer plus avant et de voir ce qu'on trouve chez ces sujets au point de vue organique.

L'examen organique de ces malades, obsédés par contraste, émotifs souffrant du cauchemar de l'incubai, asthéniques plus ou moins schizoïdes, donne des renseignements intéressants.

On retrouve dans les premières catégories les symptômes de la constitution émotive de Dupré, avec dans le domaine du sympathique, les différents types du déséquilibre de ce système : vagotonie, hyperortho sympathie ou amphotonie, c'està-dire l'association des deux premiers types.

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Chez ces sujets, l'épilepsie n'est pas rare ; les auteurs anciens l'avaient déjà signalée ; le tabès paraît avoir joué un rôle chez une de nos malades et prouvait que des troubles de la sensibilité réels avaient été secondairement interprétés.

Au point de vue morphologique, l'aspect général de ces malades, de ces femmes — car ce sont des femmes qui sont généralement atteintes de ces troubles — réalise souvent le tableau décrit par M. Laignel-Lavastine dans sa dernière leçon sur la psychonévrose hypotensive.

Au point de vue endocrinien, les troubles observés sont des troubles de sécrétion de diverses glandes, mais plus particulièrement de l'ovaire et du corps thyroïde. Il s'agit surtout de femmes à la veille du « retour d'âge » qui agit sur leurs glandes, en même temps que les chagrins, les deuils, le veuvage, la perte d'un enfant, ébranlent le psychisme, réalisant un ensemble de conditions favorables à l'éclosion de ces rêves compensateurs. Dans cet ensemble complexe les symptômes physiques de l'angoisse sont mêlés aux symptômes endocriniens et aux symptômes neuropsychiatriques.

Parmi les affections organiques, qui évoluent parallèlement à ces états, il faut citer en premier lieu les troubles digestifs ; ils sont presque aussi fréquents dans les psychonévroses démoniaques que dans une psychose où ils sont presque la règle, l'hypocondrie. On relève aussi chez ces sujets, des ptôses et surtout chez ceux qui souffrent du cauchemar de l'incubât, de l'aérocôlie, de l'aérophagie, des digestions lentes, un état sabbural permanent des voies digestives ; il y a une étroite parenté entre le cauchemar banal de l'aérophagie et le cauchemar qu'on rencontre chez nos malades ; la sensation initiale de suffocation respiratoire se retrouve chez les uns comme chez les autres ; cette sensation est due à la diminution de l'amplitude des inspirations, diminution favorisée souvent par la morpho-

logie des sujets. Beaucoup d'entre eux ont un petit thorax et un abdomen extrêmement développé, d'où un aspect très particulier décrit par M. Leven chez les aérophages. En même temps la chair de poule est fréquente, la sensation de froid alternant parfois avec des brûlures, dont se plaignent beaucoup les victimes de l'incubât et qu'on retrouve dans les histoires des démoniaques anciens et modernes ; ce phénomène particulier donne aux sujets la sensation du contact avec le démon ou avec un esprit matérialisé.

A côté des troubles digestifs on relève souvent chez eux des troubles cutanés, du prurit, de l'urticaire, des poussées d'acné, une aggravation d'eczéma latent, troubles cutanés isolés ou en rapport avec les troubles digestifs. Ces troubles affectent toujours gravement les individus et exaspèrent leurs malaises ; on les voit apparaître dans les périodes de crises.

D'autres troubles sont assez curieux parce qu'au moyen âge ils avaient une importance considérable, ce sont les chéloïdes communs chez les vagotoniques. Ces chéloïdes ont été pris autrefois pour des marques du démon à cause des modifications de la sensibilité que l'on observe à leur niveau.

Quant aux maladies générales, la syphilis ne paraît pas jouer un rôle considérable. Par contre la tuberculose est extrêmement fréquente, surtout dans les formes à prédominance asthénique. Notre mystique démoniaque du Tyrol, Maria de Môrl, a eu des crachements de sang suspects pendant toute sa jeunesse et les images de piété, qui la représentent, la montrent comme une femme affaiblie, fatiguée et toujours dans son lit, où elle a passé la plus grande partie de sa vie.

L' évolution des psychonévroses démoniaques se fait souvent par accès. Elle est rarement chronique, elle l'est seulement chez les aliénés ; chez nos malades, qui sont des névropathes, à certains moments, sous l'influence de causes physiques, ou psy-

chiques, ces crises reviennent plus aiguës tandis qu'à d'autres moments il y a des périodes de calme.

Le pronostic doit varier suivant le terrain et la forme clinique de la psychonévrose.

La notion du terrain est ici capitale. On a dit que le terrain mystique était rare aujourd'hui. Il suffît d'une courte enquête dans les milieux mystiques ou théosophes pour se rendre compte qu'il est plus fréquent qu'on ne le croit. L'appétit du surnaturel est toujours aussi répandu, et s'il ne se satisfait pas dans les religions fixées, il reparaît à la moindre hésitation, au moindre doute devant les grands problèmes. Une grande voyante d'aujourd'hui voit défiler dans son cabinet des hommes politiques, des financiers, connus pourtant pour leur scepticisme officiel.

Le pronostic varie donc suivant la forme clinique et suivant le terrain. Les obsessions par contraste comportent un pronostic grave ; elles sont presque toujours compliquées du doute pathologique, comme dans le cas de la petite malade de Séglas et aboutissent à des états chroniques comme la psychose hallucinatoire chronique.

Avec M. Laignel-Lavastine, nous avons observé à la clinique de Sainte-Anne un prêtre souffrant d'obsessions par contraste. Celles-ci, qui n'avaient été au début que des obsessions pures, avaient bientôt évolué vers le délire. Pendant qu'il disait sa messe, une force s'emparait de lui et l'empêchait de prononcer les paroles du sacrifice. Il avait fini par dire ces paroles avec une telle violence, qu'il semait le scandale et qu'il dut officier dans une chapelle isolée. Mais ces phénomènes se produisirent de plus en plus nombreux et un jour il sentit le démon qui s'emparait de lui.

En règle générale, le pronostic des obsessions par contraste est toujours sévère. Par contre le cauchemar de l'incubât, s'il

est isolé, reste un syndrome bénin. Il disparaît lorsque l'aérophagie est traitée. L'Eglise ne le range plus parmi les manifestations diaboliques, ce qui permet d'en montrer immédiatement la véritable nature aux malades.

Le 1 raitement physique sera celui des obsessions et de l'asthénie. Mais dans le traitement il faudra tenir compte du caractère spécial de ces syndromes neuro-psychiques, connaître les éléments de la mystique diabolique, avoir recours à un appui compétent, religieux et raisonnable, car bien souvent la médecine seule sera insuffisante et ici plus qu'ailleurs le médecin doit rester dans les limites de sa profession : les sujets ont de la méfiance vis-à-vis de lui et presque toujours il sera nécessaire de faire intervenir une autorité religieuse dans le traitement.

Maintenant que nous avons parcouru les traits généraux des psychonévroses de couleur démoniaque, nous allons nous arrêter à un cas particulier, qui nous fournira un témoignage précieux de la valeur du terrain comme cause prédisposante. Il a reparu ici, préparé par l'hérédité, après une vie qui ne semblait guère favorable au développement de tendances mystiques, même « à rebours ». Au cours de cette observation, nous retrouverons des symptômes des différentes psychonévroses que nous avons séparées pour la commodité de la description.

Observation de M. H. G... — Il s'agit d'un malade qui a traversé une crise effroyable avant de se faire soigner à la Salpêtrière et ensuite dans le service. Il est actuellement âgé de 57 ans. Depuis un an et demi il ressent des troubles qu'il va nous exposer. C'est un dessinateur, photographe ; il a exercé sa profession jusqu'en 1922, époque à laquelle il lui a fallu quitter cette occupation. Au cours d'une scène tragique, il avait attenté aux jours de son petit garçon. Il s'était ensuite donné un coup de poignard. Cela se passait en Bretagne.

Arrêté, amené en automobile à l'hôpital de Quimper, il resta six mois en prison préventive. Il fut jugé et acquitté à l'unanimité.

Après cette crise, le malade expliqua : 1° qu'il était envoûté par lui-même, une sorte d'auto-suggestion ayant fini par le conduire à cet acte ; 2° qu'il avait eu une révélation et qu'il avait attenté aux jours de son enfant pour le libérer de la vie et pour « qu'il ne tourne pas mal ».

C'est un cas très net d'obsession par contraste : il aimait son enfant avec des tendances affectives extrêmement marquées et en même temps se sentait poussé à des tendances homicides.

Interrogatoire du malade :

D. — A l'époque de l'incident, avez-vous entendu des voix ?

R. — Je n'ai pas entendu de voix, ce que je ressens et ce que j'ai ressenti est impossible à décrire.

D. — Comment se présentaient ces manifestations ?

R. — Je n'ai pas vu de signes.

D. — Comment réagissiez-vous à ces sensations ?

R. — Je n'ai pas réagi. Souvent j'ai cherché à définir ce qui se passait en moi, je n'ai pas pu !

D. — Avez-vous des idées qui se présentent à votre esprit ?

R. — Je ne fais que réfléchir, que faire de la philosophie.

D. — Y a-t-il des images qui accompagnent ces manifestations ?

R. — Oui, il y a des images multiples, elles ne cessent pas de se présenter, c'est comme un cinéma.

D. — Ces images sont-elles très angoissantes ?

R. — En général elles sont extrêmement angoissantes.

D. — Par conséquent, il y a de l'émoi de la sensibilité, de l'angoisse et en même temps des images, tout cela se succède ?

R. — Sans interruption ; je voudrais nie libérer de tout cela.

D. — L'angoisse est constante ?

R. — Oui, mais ce sont les images qui varient.

D. — Est-ce qu'elles ne s'opposent pas les unes aux autres ?

R. — Elles n'ont pas de suite la plupart du temps !

D. — Quand vous aimez bien quelqu'un, vous avez parfois l'idée de lui faire du mal ?

R. — Oui, j'ai des sentiments contraires. Si je cherche à me consoler avec des images heureuses, ces images deviennent bientôt atroces.

(Ce sont là deux sentiments opposés pour les mêmes images, qui expriment bien les tendances sans cesse contradictoires de l'affectivité de ces malades et, partant, leurs conduites contradictoires, affectueuses ou hostiles).

D. — Etes-vous arrivé à vous libérer de cela ?

R. — Non.

D. — Etiez-vous fatigué, nerveux ?

R. — Continuellement ; il m'arrive par moments de me battre. (C'est l'irritabilité des asthéniques).

D. — Ces obsessions sont venues petit à petit ?

R. — Oui, il n'y a pas très longtemps.

D. — Comment ont-elles commencé ?

R. — C'est difficile à dire. Elles étaient moins fréquentes. J'ai d'abord eu un premier phénomène, une sorte de paralysie du bras droit, j'ai craint d'être paralysé. Tous ces phénomènes sont alors devenus petit à petit plus accentués, comme un brouillard qui tombe.

D. — Quand vous avez obéi à ces actes, auxquels vous étiez poussé, vous avez eu du soulagement ?

R. — Oui, j'ai été très soulagé, d'une façon même extraordinaire.

D. — Vous sentiez à ce moment votre bras gonfler, et vous

aviez une sensation d'oppression du cœur,? des tremblements ?

R. — Oui, j'ai eu des tremblements dans la jambe droite, j'avais le cœur oppressé.

(Il y a quatre ans cet homme a eu une période de calme relatif après la première crise terminée de la façon que nous savons.

(Puis survint une deuxième crise : le malade a cru qu'il était syphilitique. Il a eu d'ailleurs à un moment donné un chancre).

D. — Actuellement, vous avez de nouveau des idées qui galopent ?

R. — Oui, cela n'a pas cessé, je ne suis tranquille que quand je dors.

D. — Vous êtes de plus en plus fatigué comme au moment de la première crise avec tendance à vous irriter. Il vous est arrivé de faire des rêves jamais ; vous n'avez entendu de voix ?

R. — Non. Mais je suis toujours fatigué.

(Ce sujet est très différent du malade qui entend des voix, des ordres qui le forcent à agir malgré lui, qui est victime d'impulsions psycho-motrices. L'angoisse chez cet homme est devenue extrême, il a la sensation de se sentir prisonnier).

R. — Je ne suis pas libre en effet de faire ce que je veux.

(Ceci est extrêmement intéressant, parce que nous sommes là au seuil d'un état démoniaque. Le malade dit : c'est « comme si quelqu'un m'empêchait de faire ce que je veux », mais cela reste à l'état de sentiment sans objectivation ; il n'y a pas de force proprement dite qui l'accapare. Néanmoins, dans ses rêves, il a des représentations du diable).

R. — J'ai eu cela non pas en rêve, mais à l'état de veille, dans la journée.

(Ce sont des faits qu'on retrouve très souvent dans les histoires de sorcellerie anciennes).

Il a également l'impression d'eau, de gouttes de pluie, qui tombent autour de lui : ce sont encore là cette pluie et ces

gouttes qu'un retrouve dans les récits «le sorcellerie d'autrefois).

En ce moment le malade dit qu'il ne rêve plus la nuit.

D. — Sentez-vous quelqu'un qui s'empare de votre pensée ?

R. — Non, je suis encore assez maître de ma pensée.

D. — Comment avez-vous su qu'il y avait des pensées mauvaises en vous ?

R. — Je ne puis expliquer ce qui m'a poussé, c'était une sorte de sensation. J'ai été étonné qu'une pareille pensée me suivît et je me suis rendu compte du non-fondé de cette sensation.

(Son père a eu des tendances mystiques ; lui-même a été élevé très religieusement, puis est devenu tout à fait irreligieux depuis quelques années ; actuellement il redevient religieux. Il a eu en plus des sensations d'épouvante, la crainte de devenir fou, de se perdre).

R. — Je cherche à résister à cette épouvante, je me surveille, je me force à marcher beaucoup.

Il se sent prisonnier, il a l'impression d'être serré dans ses vêtements, comme ligoté. Il a des visions diaboliques, il rêve de serpents, mais ne peut raconter ses rêves dont il dit ne pas se souvenir d'ailleurs il rêve peu.

Au point de vue organique, c'est un hypertendu, probablement syphilitique; la tension est à 18/10 au Pachon.

Au point de vue neuro- végétatif, on retrouve un réflexe solaire véritablement positif, un réflexe oculo-cardiaque nul ; il s'agit surtout de manifestations d'origine psychique. .Mais le point intéressant, qui se rattache aux travaux de M. Laignel- Lavastine et Cornélius entrepris flans ce service, c'est que le pH est nettement dans le sens alcalin, à 7,2.

Quant aux autres symptômes, si nous résumons l'observation de ce malade, nous voyons qu'ils reproduisent le tableau

clinique complexe de ces cas d'asthénie avec obsessions par contraste, préparés par l'hérédité et favorisés par des conditions organiques, comme l'hypertension artérielle, une insuffisance hépatique relative (pH alcalin) et la syphilis. La conscience du caractère morbide des phénomènes suffit à elle seule à différencier un sujet de cet ordre des aliénés mystiques et démoniaques.

Nous sommes partis de faits qui paraissent aux profanes étrangers à la médecine. En les soumettant aux règles de l'observation clinique et de la critique médicale (1), nous les avons dépouillés d'une partie de leur mystère et rattachés à ces psychonévroses que vous connaissez maintenant. Nous sommes parvenus parfois à guérir, souvent à soulager ces malades, qui sont trop souvent victimes des traitements empiriques. Le traitement, en nous montrant la nature des maladies et en améliorant les malades, nous apporte la meilleure conclusion de cet essai d'étude des psychonévroses démoniaques.

(1) Maurice Garçon et Jean Vi.nchon. — Le Diable in Documents bleus, G mard, 1926.

Mercredi 26 Janvier 1927.

Les réactions

sympathiques et endocriniennes chez les psychonévrosés

Avant do vous entretenir dos réactions sympathiques et endocriniennes chez les psychonévrosés, je vous rappelle que par la méthode concentrique dans le diagnostic des psychonévrosés il y a lieu d'envisager successivement la zone psychique, la zone neurologique, la zone endocrinienne, la zone viscérale et enfin le noyau morbifique. J'ai vu avec plaisir que M. Achard, dans sa leçon d'ouverture à ses stagiaires à l'hôpital Beaujon (1), a exposé une méthode, qui répond à ce que j'ai appelé le diagnostic en profondeur, tant il est vrai qu'il n'y a qu'une manière d'approfondir les malades et d'arriver à un diagnostic complet.

Pour vous exposer cette question si complexe, je passerai d'abord en revue l'étude des schémas, j'examinerai les méthodes d'examen des zones nerveuse et endocrinienne par quelques exemples concrets ; je vous montrerai comment on peut appliquer les données théoriques importantes et je vous donnerai quelques vues sur la manière de concevoir la hiérarchie des symptômes sympathiques, psychiques et endocriniens.

(1) AcHARn. — Presse médicale. 1 '. > 2 7

Examen de la zone nerveuse. — Je vous ai dit qu'il fallait envisager deux versants : le versant neurologique de relation et le versant sympathique.

Les méthodes d'investigation du versant de relation sont tout à fait classiques : c'est l'étude de la sémiologie de tous les réflexes et de toutes les modifications sensitives que l'on recherche couramment dans la neurologie sensorio-motrice et il n'y a pas de meilleure ligne de conduite que celle de M. Babinski, qui consiste à voir s'il existe ou non des signes physiques d'affection organique lésionnelle du système nerveux. C'est le point capital, le fil d'Ariane.

A côté de ce groupement : signes physiques d'affection organique lésionnelle du système nerveux, il y a la possibilité de recueillir un certain nombre de modifications qui ne permettent pas d'affirmer l'organicité lésionnelle, mais qui néanmoins rentrent dans ce que j'ai appelé la sémiologie organique nerveuse dynamique, et M. Babinski avec Froment a mis en évidence ces perturbations, qu'il a appelées les syndromes physiopathiques, qui, s'ils ne sont pas l'expression d'une altération organique lésionnelle, ne sont pas non plus la simple résultante d'un processus d'origine psychique pure. C'est un groupe extrêmement important au point de vue qui nous intéresse, car l'analyse des phénomènes physiopathiques montre qu'il y a un facteur sympathique dans leur déterminisme.

L'étude de ce versant neurologique de relation permet de se rendre compte d'une façon très nette de tout ce qui dépend de la sémiologie organique lésionnelle et de ce qui dépend de la sémiologie organique dynamique.

Etude du versant sympathique. — L'étude du versant sympathique pourrait m' entraîner extrêmement loin et occuper plusieurs leçons. Aussi vous renverrai-je aux recherches que

j'ai déjà faites et particulièrement à l'analyse sémiologique très complète que j'ai exposée non dans ma Pathologie du sympathique (1) mais dans un article sur la Pathologie du nerf grand sympathique (2) qui a paru dans le fascicule 36 du Traité de Médecine et Thérapeutique de Gilbert et Carnot. Vous trouverez dans ce travail, de même que dans le rapport de mon ami André Thomas (3) à la dernière réunion neurologique annuelle, l'énumération de tous les réflexes sympathiques qu'il y a lieu de rechercher pour se rendre compte des perturbations de ce système.

Mais avant de faire cette énumération, une remarque générale s'impose : c'est que les réponses à la recherche des réflexes sympathiques ne valent que pour le territoire qui est interrogé et pour le territoire d'où dépend le réflexe qui a répondu. En effet, comme l'a montré très justement le professeur Bar, il ne faut pas croire qu'il suffît d'interroger un point quelconque du système sympathique pour se rendre compte des degrés d'excitabilité de ces différents territoires. Il en est du sympathique comme du reste du système cérébrospinal. Quoiqu'il y ait une très grande diffusion des réflexes sympathiques, il y a des fédérations territoriales assez lâches et il faut avoir cette notion bien présente à l'esprit pour comprendre des résultats, qui au premier abord paraissent contradictoires.

D'autre part, dans la recherche des réflexes sympathiques, comme dans celle des réflexes tendineux du système cérébrospinal, domine la grande loi des asymétries, en particulier dans la sémiologie sympathique lésionnelle. Cette asymétrie

(1) Laignel-Lavastinf. — Pathologie du sympathique. In-8, Alcan, 1924.

(2) Laignel-Lavastine. — Pathologie du Nerf grand sympathique. Baillière, 1924.

(3) André Thomas. — Revue neurologique. Masson, 1926.

des réflexes d'un côté par rapport à l'autre doit immédiatement faire penser à l'existence d'une lésion localisée.

Ceci étant dit, je passe à l'énumération des différents réflexes, qu'il faut rechercher pour se rendre compte de l'état sympathique d'un psychonévrosé.

En premier lieu les réflexes vaso-moteurs cutanés. — La peau, en effet, est un merveilleux territoire au point de vue de la facilité des constatations des variations vaso-motrices.

La raie méningitique, classique depuis Trousseau, caractérise la vaso-dilatation, tandis que lorsque la vaso-constriction l'emporte sur la vaso-dilatation, c'est la raie blanche de Yulpian ; la tache rouge thyroïdienne, étudiée par Maranon, se recherche par friction à la face antérieure du corps thyroïde ; la ligne blanche de Sergent, dite à tort « surrénale », ne coïncide pas toujours avec une insuffisance de la surrénale ; on peut la constater dans le moment qui suit la mort, lorsque l'excitabilité idio-musculaire n'a pas encore disparu dans la peau, alors que les grands neurones sont déjà morts ; ce fait montre qu'elle tient à l'excitabilité idio-musculaire.

D'autre part, la tache blanche, que j'ai décrite avec Hallion, permet d'apprécier l'activité de la circulation locale et donne des résultats précieux quand on les compare aux courbes fournies par l'oscillomètre de Pachon. De plus les résultats donnés par l'appareil de Vaquez-Laubry permettent de nombreuses remarques. En voici une. Lorsqu'on recherche la pression artérielle avec cet appareil par la méthode de l'auscultation, on entend d'abord un fort battement, qui, à mesure qu'on décomprime, est remplacé par une vibrance spéciale, qui dure un certain temps et qui disparaît avant la cessation du bruit coïncidant avec la minima ; je crois que la grandeur de la vibrance par rapport aux chiffres de la maxima et de la

minima fournis par l'appareil de Vaquez-Laubry peut rendre service dans certains formes de perturbations sympathiques. La méthode pléthysmographique avec l'appareil d'Hallion et Comte mesure les variations vaso-motrices obtenues par application de glace, selon la méthode de Josué, par l'épreuve du bain chaud de Babinski et Heitz et par l'hydrothérapie. La capillaroscopie, puis l'épidermolyscopie, le grattage méthodique ou mieux l'épidermolyse graduée, enfin l'intra-dermoréaction éclairent en partie la situation nerveuse locale cutanée.

2° Après l'analyse des réflexes vaso-moteurs cutanés vient l'étude des réactions thermiques cutanées. U anisothermie joue un grand rôle en sémiologie sympathique. Et M. Babinski a montré la relative fréquence de l'anisothermie dans les syndromes des lésions protubérantielles.

Le plus important des réflexes sympathiques au point de vue de la localisation précise des sympathoses lésionnelles est le réflexe pilo-moteur, admirablement étudié dans la monographie d'André Thomas (1) ; puis viennent les réflexes sudoraux, qui dépendent au point de vue pharmaco-dynamique du système vagal, mais au point de vue de l'anatomie, de l'orthosympathique.

Enfin, les différents réflexes pharmacodynamiques, qu'on obtient par injection sous-cutanée de 1 cmc. de solution d'adrénaline au millième, injection sous-cutanée de 1 cgr. de pilocarpine ou d'un milligr. d'ésérine ou d'un milligr. de sulfate neutre d'atropine, ou bien encore par inhalation de V gouttes de nitrite d'amyle.

3° Après les réflexes pharmacologiques produits par des substances chimiques, on passe à l'étude de tests biologiques

(1) André Thomas. — Le Réflexe pilo-molew. Ma -son.

is;

par injections d'hypophyse d'après la méthode de Claude et Porak, injections d'extrait thyroïdien selon la méthode de Parisot, injections d'insuline qui donnent aussi des résultats et nous arrivons au plus important de tous les réflexes sympathiques, le réflexe oculo-cardiaque.

Ce réflexe a été très combattu, parce qu'il peut par sa méthode de recherche entraîner beaucoup d'erreurs, mais en sachant en interpréter les résultats il est d'une extrême importance, à ce point que j'ai cru pouvoir dire que le réflexe oculocardiaque est à la sympathologie ce que le réflexe rotulien est à la neurologie sensorio- motrice. Beaucoup de modalités réflexes sympatho-vagales viscérales ne sont que des dérivés du réflexe oculo-cardiaque.

Parmi les réflexes les plus intéressants citons encore le réflexe solaire, qui met en évidence l'excitabilité de l'orthosympathique ; le réflexe naso-facial, qu'a étudié mon ami Paul- Émile Weil et qui rend compte du système végétatif de la face. Un de mes élèves, M. Louge, a montré l'intérêt du réflexe palato- cardiaque, qui permet d'interroger le sympathique ou le vague selon la manière dont on gratte le voile du palais.

L'épreuve de V hémoclasie digestive, découverte par M. Widal, qui primitivement l'avait considérée comme fournissant simplement des renseignements sur le fonctionnement du foie, a été reprise par plusieurs auteurs et trouvée susceptible d'avoir une signification dans beaucoup de cas, au point de vue sémiologique.

Pour réaliser cette épreuve, on fait ingérer au sujet 200 gr. de lait à jeun. On étudie alors les modifications, qui se produisent du côté du sympathique, du vague et du sang au point de vue de sa richesse en globules blancs, de sa couleur, de son pH, de l'index réfractométrique et de la tension superficielle.

En allant vers les réflexes de plus en plus complexes, j'ar-

rive à l'étude du métabolisme de base, qui aune grande importance en sympathologie clinique, car c'est actuellement la meilleure manière que nous ayons d'interroger l'activité de la glande thyroïde, la glande de l'émotion qui joue un si grand rôle dans le système sympathique.

Le métabolisme de base, qui s'oppose au métabolisme de sommet, est l'énergie, exprimée en calories, c'est-à-dire la quantité de chaleur nécessaire pour élever un litre d'eau d'un degré, énergie dépensée par heure et par mètre carré de surface du corps par un individu qui est au repos complet, à jeun depuis quatorze heures environ et placé dans une atmosphère moyenne de 16°, et couvert de façon à ne réagir ni contre la chaleur ni contre le froid du milieu extérieur. Ce métabolisme de base, qui est égal à 35 ou 40 calories, est augmenté quand il y a hyperthyroïdie, et diminué quand il y a insuffisance thyroïdienne. En pratique on se sert au lieu du terme de calories, d'une expression plus simple et l'on dit : le métabolisme de base est augmenté de 10 % ou diminué de 10 0/0'.

Ce métabolisme de base est d'une recherche très délicate ; la meilleure manière, qu'on ait de s'en rendre compte, c'est de voir la quantité d'acide carbonique exhalée par rapport à l'énergie dégagée. C'est là une recherche de laboratoire, mais pour la pratique courante il était nécessaire de trouver un indice permettant de voir dans quel sens ce métabolisme était modifié, et nous en avons un dans l'usage de Yapnée volontaire. Quand on dit à un individu de retenir sa respiration et qu'on voit qu'il ne peut pas la retenir plus de quelques secondes, tandis qu'un autre sujet la retiendra pendant trois quarts de minute, il y a bien des chances pour que le premier ait un métabolisme de base augmenté.

Le réflexe pupillaire renseigne sur les modifications des systèmes cérébro-spinal et sympathique. La réaction de Schiff

consiste en dilatation pupillaire par la douleur: La réaction de Tournay dans le mouvement latéral des yeux se caractérise par la dilatation de la pupille de l'œil dévié en dehors. La réaction de la mydriase par la cocaïne ou par l'adrénaline est fonction d'hypersympathie de même que la mydriase par l'atropine ou le myosis exagéré par la pilocarpine.

Le réflexe naso-labial exagéré indique une hyperexcitabilité vagale.

Peut-être les modifications des réflexes tendineux permettent-elles d'induire des variations de même ordre, mais c'est une question encore à l'étude.

Après cette longue suite d'examens? on réunit toutes les modifications fournies par l'étude de ces réflexes et on les groupe en deux catégories selon qu'elles rentrent ou non dans les cas de sémiologie lésionnelle. S'il y a asymétrie des réflexes permettant une localisation en un point précis, on dit qu'il y a lésion locale du sympathique. C'est un diagnostic de syndrome local sympathique.

Au contraire les variations, non pas asymétriques ni localisées, mais plus ou moins diffuses, tiennent au degré d'excitabilité de tout le système, de telle sorte qu'on les range dans le groupe sémiologique sympathique dynamique.

Après avoir passé en revue les manifestations possibles de la zone nerveuse, étudions maintenant la zone endocrinienne.

Il y a également deux versants à considérer, le versant morphologique et le versant humoral.

Avec juste raison, Charcot donnait une très mauvaise note aux élèves qui, a l'examen clinique, se précipitaient sur leur malade sans le regarder dans l'ensemble. En sémiologie il faut toujours prendre une vue d'ensemble, à la manière d'un peintre ou d'un sculpteur qui veut rendre son modèle.

Voici quelques malades qui vont me servir d'exemples :

lre observation. — Mme Lune est une malade qui présente des périodes de dépression. Au point de vue morphologique ce qui frappe chez elle, c'est sa figure qui a tendance à remplir à peu près régulièrement un cercle, et aussi un certain embonpoint ; elle pèse 66 kg. pour 1 m. 52 de taille. Elle a un teint jaunâtre ; elle est un peu bouffie; les mains sont larges. C'est le type d'une hypothyroïdienne avec diminution du métabolisme de base et cette insuffisance thyroïdienne joue un rôle dans ses périodes de dépression.

2e observation. — Mlle Sylphide est une jeune fille venue nous voir pour une grippe ; j'ai tenu à vous la montrer en raison de sa morphologie spéciale : elle se porte bien, mais est extrêmement grande, elle a 1 m 73 et pèse 52 kg. C'est le type d'une longiforme avec jambes d'échassier. La distance sus-ombilicale jusqu'au sommet de la tête est infiniment plus petite que la distance sous-ombilicale aux extrémités inférieures. La radiographie ne montre rien d'anormal. Sylphide a simplement une série de petits troubles indiquant qu'il y a des « fausses notes dans son concert endocrinien ».

Il ne suffit pas d'ailleurs d'étudier la corpulence, la structure, il faut se rendre compte des variations de la peau au point de vue de la pigmentation et du système pileux. Vous savez le rôle important, au point de vue sémiologique, du développement du système pileux, ia rareté des poils chez certains myxoedémateux, ou l'exagérétion des poils, l'hypertrichose, avec disposition masculine, qu'on rencontre chez lesgynandres.

Versant humoral. — Pour compléter l'étude de la zone endocrinienne il ne faut pas se contenter de la morphologie, il faut encore faire une analyse très précise des modifications du

milieu humoral, rechercher s'il y a adrénalinémie, hyper ou hypoinsulinémie, modification de la glycémie, de la cholestérinémie, de la calcémie, car le calcium joue un rôle important dans les perturbations endocriniennes, la diminution du calcium paraissant en parallélisme avec une hyperexcitabilité du vague.

Il faut étudier les variations de Y acidité ionique. Vous savez l'importance qu'a prise l'étude du pH, c'est-à-dire l'exposant d'hydrogène, dans les études physico-chimiques des humeurs. Le pH, dont l'exposé théorique est très complexe, est d'une recherche extrêmement simple par la méthode colorimétiïque de Guillaumin, qui n'a pas la précision de la méthode électrométrique exposée par M. Vincent et faite dans le laboratoire de M. Desgrez, mais qui rend couramment de grands services.

Du point de vue qui nous intéresse, il faut savoir que normalement l'acidité ionique est exprimée par des chiffres, qui vont à peu près de 5,8 jusqu'à 6,6 et qui donnent avec le réactif de Guillaumin (1) une coloration jaune, légèrement orangée ou tendant alors un peu vers le vert.

Au contraire, quand l'acidité tend à augmenter considérablement ainsi qu'on le voit dans les états d'acidose, les chiffres sont très bas, au-dessous de 5 et peuvent descendre jusqu'à 4.

Quand l'individu a tendance à Yalcalose et qu'il y a une diminution marquée de cette acidité ionique, les chiffres atteignent 7 et plus, avec coloration vert émeraude ; c'est l'expression d'un anxieux. Cette constatation très nette du pH au-dessus de 7 caractérisée par une coloration vert émeraude, coïncide avec une alcalose. Je l'ai rencontrée très souvent dans les états anxieux, de telle sorte qu'avec M. Cornélius j'ai pu

(1) Laignel-Lavastine et Cornélius. — Le pH urinaire et le titrage des acides organiques dans l'urine chez les anxieux et les déprimés. Société de Biologie, 18 octobre 1924, p. 872).

dire qu'il y avait une anxiété liée à l'augmentation du pllurinaire et qu'on pouvait décrire une anxiété « névrose alcaline ».

Après avoir étudié le versant morphologique et le versant humoral des sujets, on peut faire une analyse des troubles endocriniens et voir la part qui revient à la thyroïde, à la parathyroïde, à l'ovaire, au pancréas, etc.. dans les perturbations constatées ; je ne peux entrer dans le détail et je citerai simplement les faits en prenant quelques exemples concrets d'application de la méthode, que je vous ai exposée rapidement.

Prenons par exemple la « douteuse » pure, qui, prenant par terre un paquet de linge pour le mettre dans son tablier, « ne peut pas résister à cette force qui l'oblige à regarder plusieurs fois à terre si elle n'en laisse pas, bien qu'elle sache qu'il n'y en a pas ». Il s'agit de Mme Thomas. C'est une malade qui a un réflexe oculo-cardiaque considérablement augmenté. C'est ainsi qu'avant de commencer la compression oculaire, on compte 25 pulsations au quart de minute et que, dès la compression, il n'y en a plus que 13 ; il y a donc une diminution de 100 à 52 pulsations par minute. Au contraire, la compression épigastrique donne un réflexe très peu marqué. Par conséquent cette malade répond à un type, que nous observons souvent, de douteuse un peu anxieuse, avec vagotonie pure, c'est-à-dire réflexe oculo-cardiaque considérablement augmenté, les autres manifestations sympathiques étant au contraire normales: c'est ce que j'appelle le type 1. Son pH urinaire est à peu près normal ; il est de 6,2. Le point intéressant, c'est que Mme Thomas avait sa mère qui était également atteinte de doute anxieux, de telle sorte qu'on peut se demander si l'hérédité douteuse ne tient pas à une hyperexcitabilité locale du vague et n'est pas liée à une disposition anatomique spéciale des noyaux du vague et particulièrement du noyau dorsal du vague.

Et ceci est LouL de même un progrès de pouvoir ramener une expression psychique pittoresque à une formule physiologique d'exagération du réflexe oculo-cardiaque, qui fait penser à la possibilité d'une anomalie de constitution d'une partie très précise du névraxe, c'est-à-dire d'un des noyaux d'origine du nerf pneumogastrique.

Exemples de différents types de modifications du réflexe oculocardiaque dans leurs rapports avec les modifications du réflexe solaire.

Eppinger et Hess avaient pensé dès leurs premiers travaux qu'on pouvait établir un rapport inversement proportionnel entre l'excitabilité du vague et l'excitabilité de l' orthosympathique. Or ces vues théoriques ne répondent pas le plus généralement à la réalité. En effet si, comme l'a fait M. Largeau dans mon service, on examine un très grand nombre de malades au point de vue des rapports des réflexes oculo-cardiaque et solaire, on peut les ranger en quatre types :

D'abord ce que j'appelle le type 1, parce qu'il est le plus fréquent : il se caractérise par une vagotonie pure ou presque pure ; je vous en ai montré un exemple avec Mme Thomas, la malade douteuse et en voici un autre, que je vais vous présenter :

3e observation. — Voici Robert ; c'est un nain myxœdémateux. Il est entré ici avec une température de 35°,5 et sous l'influence de l'opothérapie et d'un traitement spécifique — car c'est un hérédo-syphilitique — il s'est rapidement amélioré ; aujourd'hui il peut travailler au laboratoire, mais il a encore un métabolisme de base caractérisé par — 25, il a donc toujours un grave degré d'insuffisance thyroïdienne et il est intéressant de voir que cette insuffisance s'accompagne d'une exagération considérable de son réflexe oculo-cardiaque, qui

passe de 60 à 20 dans la minute ; il n'y a presque pas d'exagération du réflexe solaire.

Donc, type 1 caractérisé par l'exagération très marquée du réflexe oculo-cardiaque avec absence ou presque du réflexe solaire.

Le type 2 est le type inverse : le réflexe oculo-cardiaque est nul et au contraire le réflexe solaire est très exagéré. Il y a des cas où cette exagération paraît bien être fonction de dispositions anatomiques.

Voici, par exemple, une femme qui a une ptôse gastrique énorme, entraînant un tiraillement du plexus solaire se caractérisant par une grande exagération de son réflexe solaire ; la compression oculaire n'entraîne, par contre, aucun ralentissement, tandis que la compression épigastrique détermine une forte diminution de la grandeur des oscillations : c'est un exemple d^hyper-orthosympathie.

Le type 3 est le plus fréquent : il y a en même temps exagération du réflexe oculo-cardiaque et du réflexe solaire. Des variétés sont à distinguer d'ailleurs dans ce type 3.

Il peut y avoir soit — comme vous le verrez dans un article que j'ai fait sur «l'Hygiène des irritables du sympathique » (1) — exagération du réflexe oculo-cardiaque et du réflexe solaire ; ou bien une exagération qui prédomine soit sur l'oculo-cardiaque soit sur le solaire.

Et voici des tracés, qui vous montrent un psychasténique scrupuleux qui a une exagération solaire telle qu'il manque de tomber en syncope sous l'influence de la compression épigastrique.

Chez un autre, c'est l'inverse : la compression épigastrique aboutit à peu près à la suppression des oscillations radiales ;

(1) Laignel-Lavastine. — L'hygiène des irritables du smpatliique. Revue tifique, 1926, n° 1, p. 1, 8.

tandis que le réflexe oculo-cardiaque est beaucoup moins exagéré. Le type 4 est caractérisé par la diminution de tous les réflexes. Il est très rare de le rencontrer. Vous vous rappelez qu'il s'agit là d'une règle générale sur laquelle j'ai insisté au début de ces conférences : si la sémiologie sensorio-motrice trouve sa meilleure indication diagnostique dans les phénomènes déficitaires, au contraire, la sémiologie sympathique doit surtout se diriger d'après les manifestations d'irritabilité, et la raison en est que dans le système sensorio-moteur les localisations des affections sont extrêmement précises parce qu'on peut facilement établir dans le névraxe les routes des réflexes ou centrifuges ou centripètes. Au contraire dans le système sympathique, qui est un système à relais formé de neurones avec branches de bifurcation et collatérales, il y aune diffusion beaucoup plus grande des réflexes. Néanmoins le type 4 s'observe quelquefois et en voici un exemple.

Il s'agit d'une femme déprimée, avec céphalées, qui présente un réflexe solaire normal, un réflexe oculo-cardiaque également à peu près normal. Et ceci m'amène à vous dire un mot de la marge normale de ces réflexes.

En effet, étant donné les multiples causes qui agissent sur les variations de l'excitabilité sympathique, il ne faut pas se presser de considérer comme anormal un individu qui a un réflexe plus ou moins fort ou plus ou moins faible ; il est difficile de donner des chiffres. C'est là une question d'interprétation, d'autant plus qu'il existe une courbe horaire de ces réflexes. Toutes choses égales d'ailleurs, on sait que l'excitabilité vagale est plus grande le matin et en état de jeûne, et qu'au contraire l'excitabilité orthosympathique est plus grande le soir et après les repas. Enfin, des variations physiologiques de ces excitabilités sont en rapport avec les variations périodiques de certaines sécrétions internes, et nous arrivons ainsi

à la question des rapports entre les variations d'excitabilité sympathique et les modifications endocriniennes.

4e observation. — Voici Mme Hôtel. C'est une jeune femme, qui raconte qu'à l'âge de 15 ans environ, elle se trouvait dans un endroit désert, près des fortifications, quand tout à coup elle ressentit un vide étrange dans la tête ; elle ne se sentait plus exister ; elle avait, dit-elle, l'impression qu'une autre personne était en elle. Ce phénomène a duré une demi-minute, mais elle dit avoir conservé la crainte que « cela la reprenne » et à cause de cette crainte, ce phénomène s'est reproduit. Mme Hôtel ajoute qu'il lui est impossible maintenant d'aller seule dans une forêt, et dans tout endroit désert sans être accompagnée, toujours par crainte de voir se renouveler cette sensation affreuse de « vide dans le cerveau, d'angoisse cérébrale ».

Ces phénomènes sont apparus chez cette malade au moment de sa puberté ; elle a eu des troubles de la personnalité qui ont été très nets et nous donne le type de la dépersonnalisation si bien étudié par Hesnard dans sa thèse, qui semble se rapprocher des phénomènes de psycholepsie. L'individu a une diminution de sa synthèse psychique en raison de la diminution de sa tension psychologique. Cette malade a conservé de ces phénomènes un état anxieux, et le point qui nous intéresse, c'est que ces manifestations anxieuses, qui persistent, sont placées sur un fond d'hyperthyroïdie extrêmement nette. On le retrouve d'ailleurs dans beaucoup de cas, car les rapports des perturbations sympathiques avec les modifications thyroïdiennes jouent un grand rôle dans ces questions, et c'est là tout un côté de la pathologie des psychonévroses que je vous exposerai très rapidement, dans la prochaine leçon, en vous présentant une malade qui me sert en quelque sorte d'exemple pour ce sujet.

Étant donné l'analyse, que nous avons faite de la zone neurologique et de la zone endocrinienne, il est bon maintenant de voir comment on peut, dans certains cas, hiérarchiser ces troubles sympathiques, psychiques et endocriniens.

Pour les étudier il faut les considérer dans trois groupes différents, parce que la meilleure manière de résoudre la diiïiculté c'est de la diviser en autant de parcelles qu'il se peut, selon le principe cartésien.

I. — Relations psycho- sympathiques. ■ — Je prendrai quatre exemples en rapport avec les quatre sortes de psychonévroses : hystérie, neurasthénie, psychasténie, psychonévrose émotive.

a) Voyons d'abord Y hystérie. Nous avons eu, il y a six mois, dans le service, salle Brouardel, une jeune fille venue pour une hémianesthésie hystérique gauche tout à fait remarquable. La première idée, qui vint à l'esprit selon la doctrine de Babinski, c'est que l'hémianesthésie hystérique avait été déterminée par la suggestion du médecin qui aurait dit à la malade : « sentez-vous moins d'un côté que de l'autre ? » au lieu de lui dire : « je vais vous toucher et vous direz ce que vous sentez ». Mais en examinant plus complètement cette jeune fille, nous avons constaté qu'il y avait asymétrie vaso-motrice et que du côté gauche la raie de Vulpian se caractérisait par une raie blanche alors qu'elle était rouge du côté droit.

Cette asymétrie vaso-motrice m'a paru être la raison de la suggestion de l'hémianesthésie du côté gauche et par un processus qui n'était pas de l'hétéro-suggestion médicale. En effet, Claude Bernard, le premier, a constaté qu'il y avait des variations de la sensibilité en rapport avec des modifications du sympathique, non pas que les fibres du sympathique soient les vecteurs de la sensibilité tactile, mais parce qu'une section du sympathique en déterminant une vaso-dilatation périphé-

rïque baigne dans un sang plus généreux et plus facilement renouvelable les corpuscules tactiles, de telle sorte que ceux-ci ont un seuil de sensibilité qui baisse.

Cette constatation a été faite de nouveau par mon ami Tournay et, quand on cherche bien, on arrive à avoir une variation du seuil de la sensibilité tactile en rapport avec les modifications sympathiques. De telle sorte que voilà un exemple, où l'on peut rapporter à une variation régionale du sympathique une hémianesthésie hystérique par auto-suggestion.

b) La neurasthénie. — Les neurasthéniques, nous l'avons dit, sont des individus qui ont des périodes de dépression. Au point de vue des rapports avec le sympathique, il faut les diviser en deux variétés selon qu'on a affaire à un neurasthénique hypertendu ou à un neurasthénique hypotendu.

Il y a des hypertendus qui le sont surtout par sclérose rénale, qui donne une hypertension secondaire. Cependant d'autres ont une diminution de la grandeur des oscillations à l'oscillomètre de Pachon par facteur vaso-constricteur qui joue un rôle dans l'hypertension et qu'on diminue par le nitrite d'amyle ou le benzoate de benzyle.

En général le rôle du sympathique est plus net chez les hypotendus. Nombre d'hypotendus, en effet, le sont par insuffisance surrénale se caractérisant en même temps par une diminution du tonus musculaire et vasculaire.

c) La psychasténie. — Je rappellerai à ce propos notre exemple de « douteuse pure » liée à un état vagotonique pur.

D'autres sujets sont plus complexes, tels les claustrophobes, qui ont peur des espaces clos. C'est là un type de vagotonique marqué. Expérimentalement, Carnot a montré que l'augmentation de l'acide carbonique dans l'organisme excitait le vague digestif, de telle sorte qu'on peut admettre une phobie des

espaces clos chez les vagotoniques par soif exagérée d'oxygène, ce malaise résultant de l'augmentation de l'acide carbonique.

d) Psxjchonévrose émotive. — Ces individus très émotifs ont une labilité remarquable de leur sympathique et une instabilité considérable de leurs réactions. Ils présentent tantôt des bouffées de chaleur, tantôt des manifestations constrictives ; c'est ce que j'ai appelé des ataxiques vaso-moteurs (1). Cette labilité paraît liée souvent à des réactions de leurs surrénales, particulièrement à des décharges d'adrénaline en rapport avec les modifications du sympathique. C'est un point sur lequel a insisté Cannon, qui a montré que chez les animaux, chez le chien en particulier, la peur, la colère étaient liées à une décharge d'adrénaline dans le sang, de telle sorte qu'ainsi chez les psychonévrosiques émotifs on arrive à mettre en évidence des variations de l'adrénalinémie, qui semblent liées à une conduction psychosympathique.

Et pourquoi a-t-on si facilement, sous l'influence d'une émotion, des variations adrénalinémiques ? C'est parce que les surrénales sont innervées par le petit splanchnique et que le petit splanchnique, comme le grand splanchnique, ont cette disposition anatomique remarquable : leurs fibres prennent naissance dans la colonne latérale de l'orthosympathique et traversent les ganglions sympathiques sans s'y arrêter. Par conséquent le système splanchnique est, peut-on dire, à l'orthosympathique à peu près ce que le système vagal est à l'ensemble du système végétatif. Il est infiniment plus hiérarchisé ; il touche beaucoup plus à la synthèse de l'individu et c'est en quelque sorte un gouvernement déjà très centralisé par rap-

Laignel-Lavastine. — Leçons sur l'anatomie médicale des glandes endocrines. Laennec, 1906.

port au reste du sympathique, qu'on peut considérer comme un gouvernement fédéral.

II. — Relations du sympathique et des glandes endocrines, et spécialement de la tliyroïde et du sympathique. — Les relations sympathico-endocriniennes sont complexes et nombreuses, mais je dois me limiter à un domaine un peu mieux connu que les autres, au domaine des réactions de la thyroïde et du sympathique. Et ces relations même sont déjà très complexes. Pour nous borner, prenons par exemple le rapport du réflexe oculocardiaque avec Vétat de la thyroïde.

Je vous ai montré combien était fréquente la formule : réflexe oculo-cardiaque très exagéré, réflexe solaire nul ; en particulier nous l'avons constatée de façon typique chez Robert, nain myxœdémateux hérédo-syphilitique ; nous le constaterons également chez Jeanne, grande hyperémotive, qui a eu des manifestations de goitre exophtalmique pour lesquelles elle a été opérée par M. Sébileau. Voilà deux cas, où les lésions sont différentes, et où néanmoins on a la même formule sympathique.

Limitons encore la question et prenons deuxbasedowiennes, une que j'ai eue dans le service, qui avait été opérée de thyroïdectomie sous-capsulaire et malgré son opération, une exophtalmie considérable avait subsisté, telle qu'on avait été obligé de lui faire une suture des paupières. Chez l'autre malade également, l'exophtalmie continua d'exister malgré l'intervention.

Voilà donc deux basedowiennes, chez lesquelles l'opération avait diminué l'hyperfonctionnement thyroïdien, mais n'avait pas agi sur l'exophtalmie. Il est donc évident que dans ces cas le syndrome de Basedow ne relevait pas exclusivement d'un mécanisme thyroïdien et qu'il y avait un facteur sympathique relativement indépendant.

Inversement, j'ai eu, ici, à ma consultation un confrère roumain, dont je vous ai déjà parlé, qui présentait un syndrome de Basedow extrêmement marqué, caractérisé par un goitre exophtalmique formidable et de la tachycardie. Sous l'influence d'une opération également sur le corps thyroïde, il y eut une amélioration remarquable au point de vue de la tachycardie, mais là aussi il n'y eut pas d'influence sur l'exophtalmie, qui avait nécessité la même suture des paupières. J'ai alors conseillé à ce confrère de se faire faire une résection du sympathique cervical. Après s'y être montré hostile, il finit par se décider à l'intervention ; il est revenu me voir le mois dernier avec une amélioration considérable de son exophtalmie.

Ceci montre la complexité même des mécanismes des symptômes dans le syndrome de Basedow et légitime la conception de mon collègue et ami le professeur Marcel Labbé, qui considère qu'il y a association des deux pathogénies, qui ne retentissent pas complètement l'une sur l'autre.

Dans le syndrome de Basedow il y a d'un côté perturbations thyroïdiennes et d'autre côté perturbations sympathiques, qui peuvent varier relativement avec une certaine indépendance.

Par conséquent, en présence de manifestations, d'une part, de la série endocrinienne et, d'autre part, de la série sympathique, il ne faut pas tout de suite vouloir établir un rapport hiérarchique de causalité : cela va soit du sympathique à la glande endocrine, soit de la glande endocrine au sympathique, mais il y a possibilité d'avoir seulement des manifestations parallèles relevant d'une cause supérieure, comme deux branches se détachent d'un même tronc.

Relations psycho-sympathico-endocrinicnnes. — Ce domaine est plus étendu et plus complexe encore, puisqu'il s'y trouve un facteur de plus, le facteur psychique.

Pour me limiter, je prendrai dans ce facteur non pas un syndrome, mais simplement en quelque sorte un type réactionnel, le type « anxieux ».

L 'anxiété est un complexe, fait, au point de vue psychique, d'insécurité, de doute, d'irrésolution ; au point de vue physiologique, de perturbations vago-sympathiques variables selon l'intensité.

Quand l'anxiété est petite, il y a surtout excitabilité vagale ; par conséquent les manifestations se caractérisent par un ralentissement du pouls, quelquefois un état nauséeux, de la constipation et plutôt de la pâleur.

Si, au contraire, le processus se prolonge, du fait de la loi de diffusion des réflexes, les perturbations s'étendent à tout le système sympathique, et un facteur orthosympathique s'ajoute au facteur vagal. On constate de la tachycardie, un certain degré de dilatation pupillaire, une agitation motrice, de la rougeur de la figure, et on arrive ainsi au type de la très grande anxiété, dans lequel existe une hyperexcitation générale de tout le système vago-sympathique avec, en même temps, agitation motrice considérable.

Cet état d'anxiété, il s'agit d'en analyser les facteurs et à ce point de vue il faut faire un examen permettant de savoir si on a affaire à une des trois grandes variétés suivantes : variété organique lésionnelle, variété psycho génétique ou variété physiogenétique.

La variété organique lésionnelle existe incontestablement ; il y a des anxieux, qui le sont, parce qu'ils ont une lésion, et avec mon ami Vigouroux, j'ai autrefois coupé de vieux mélancoliques anxieux avec syndrome de Cotard, qui avaient dans leur bulbe, au niveau du noyau dorsal du vague, une pigmentation absolument anormale ; voilà donc une première forme : Y anxiété organique lésionnelle.

Mais je crois qu'il n'existe pas seulement une anxiété organique lésionnelle ; il peut y avoir une anxiété organique par anomalie anatomique. Vous connaissez tous les nœvi, ces taches sur la peau ; ces nœvi, qui sont en rapport avec une malformation cutanée, sont quelquefois le siège de perturbations de réactions sympathiques indiquant incontestablement une anomalie. J'ai ainsi observé, à Sainte-Anne, une jeune fille qui avait un nœvus radiculaire répondant aux racines cervicales inférieures. Dans le domaine de ce nœvus on notait d'une façon très nette l'absence du réflexe pilo-moteur en même temps qu'une exagération de la raie blanche par excitation locale et au contraire des manifestations de vaso-dilatation.

Ce contraste s'expliquait facilement : j'ai pensé que ceci était fonction d'une absence d'un certain nombre de cellules sympathiques dans le tractus intermedio-lateralis gauche à la partie inférieure de la colonne cervicale. Ce syndrome sympathique était donc lié à un défaut de développement. Je ne voispas pourquoi on n'admettrait pas la même chose pour les manifestations qui, au lieu d'être organosympathiques, sont psychosympathiques. Et l'anxieuse, que je vous ai montrée l'autre jour, qui est une anxieuse héréditaire, l'est peut-être simplement du fait de l'anomalie de quelque point limité dans le noyau dorsal de son vague. Un argument clinique en faveur de cette conception est la fréquence de la vagotonie chez les hérédo-syphilitiques. Or on sait la facilité des anomalies morphologiques chez ces sujets.

En opposition aux anxieux par troubles organiques lésionnels il faut placer les anxieux que j'appelle psycho génétiques, c'est-à-dire ceux chez lesquels on ne trouve aucun signe physique d'affection organique et chez lesquels du fait des circonstances de la vie les raisons sont suffisantes pour déterminer une anxiété ; ce sont des gens, qui ont des craintes légitimes, des difficultés de la vie.

Mais les états anxieux offrent des transitions, depuis l'anxiété légitime jusqu'à l'anxiété, qui se développe plus facilement du fait que l'individu a des anomalies organiques. Dans l'anxiété psychogenétique on ne trouve pas de manifestations pathologiques concomitantes permettant de l'expliquer.

Mais il est difficile, direz-vous, de savoir s'il y a des perturbations dynamiques rendant compte de cette anxiété. C'est pourquoi j'ai réservé pour la fin la troisième variété d'anxieux que j'appelle physio génétique.

Comment les distinguer des anxieux psychogénétiques ? D'abord par l'étude générale. Il est évident que, lorsqu'on trouve en concomitance du syndrome anxieux des perturbations sympathiques nettes, une instabilité remarquable des réflexes oculo-cardiaque ou solaire, des troubles vaso-moteurs, quand on a affaire à ce syndrome de labilité sympathique, bien des chances sont en faveur d'un élément physiopathique. De même des troubles endocriniens, hyperthyroïdiens, font penser à un élément physiogenétique.

Mais tout ceci est assez flou ; souvent le coefficient personnel joue un rôle important. Il faut donc remplacer les impressions, qui peuvent être fallacieuses, de l'observateur même le plus averti par des tests objectifs.

C'est à ce point de vue que la recherche de Y acidité ionique par la méthode du pH urinaire est utile. Je vous rappelle comment, par la méthode de Guillaumin, on peut en versant une certaine quantité de réactif dans une quantité donnée d'urine, se rendre compte de l'acidité ionique. Nous avons vu, clans la précédente leçon, que cette acidité ionique, lorsqu'elle est augmentée, se traduit par une coloration des urines qui va du jaune au rouge comme dans l'acidose du diabétique. Quand l'acidose est diminuée, c'est-à-dire quand le pH est augmenté, qu'il dépasse 6 et atteint 7, on a, au contraire, une coloration

verte, qui arrive au vert émeraude. En présence d'un pH qui atteint 7, on peut affirmer que certainement il y a un élément physiopathique caractérisé par une diminution de l'acidité ionique répondant à une alcalose et qui légitime l'anxiété qui existe, de telle sorte qu'avec Cornélius je me suis cru en droit de dire qu'il existait une anxiété, qui relevait de l'alcalose et qu'on pouvait appeler anxiété névrose alcaline.

Vous voyez donc que l'anxiété, forme que tend à prendre le potentiel nerveux non dépensé, syndrome qui est aux inquiets ce que l'asthénie est aux fatigués, sorte de raté de l'instinct, n'a pas une origine unique. Dans son mécanisme entre ou non un élément endocrinien, mais il y a toujours un facteur sympathique, qui quelquefois détermine le processus, tantôt participe seulement à son expression.

Je vais vous présenter une malade, qui répond à ce type, que je viens de vous exposer, le type de l'anxiété.

Première malade. — Mme Gar... C'est une malade très simple, qui éclaire parfaitement le procédé de ma méthode concentrique. Cette malade est âgée de 27 ans ; elle est quelquefois un peu nerveuse, inquiète. Elle dit qu'elle « craint toujours de tomber », qu'elle a « par moments l'impression de marcher comme sur des ressorts ». Quand il passe près d'elle une voiture allant très vite, elle a « l'impression qu'en passant très rapidement cette voiture l'entraîne ».

Elle a donc un syndrome mental caractérisé essentiellement par de l'inquiétude allant jusqu'à l'anxiété ; elle a, dit-elle, le « cœur serré ». Au point de vue neurologique, dans le versant sympathique, nous trouvons ce syndrome connu, qui consiste en une exagération considérable du réflexe oculo-cardiaque avec au contraire l'absence de réflexe solaire. Le réflexe oculoenrdiaque présente un ralentissement de 72 à 36.

L'étude de la zone endocrinienne montre un certain degré d'hyperthyroïdie caractérisée par un goitre et de la rougeur de la face antérieure du cou. Mme G... a de plus une augmentation énorme de son métabolisme de base. En effet, le 6 janvier dernier, il donnait 56,43 de grandes calories au lieu de 36,5, c'est-à-dire une augmentation de plus de 54 °/0, ce qui indique bien une hyperthyroïdie formidable.

Pourquoi Mme G... a-t-elle de F hyperthyroïdie ? Il est possible que nous ayons affaire à ces perturbations endocriniennes si fréquentes chez les hérédo-syphilitiques, car en recherchant bien, on trouve un noyau morbifîque de cet ordre, point sur lequel, avec sa maîtrise coutumière, M. Hutinel a fait un livre remarquable sur les terrains hérédo-syphilitiques.

Vous voyez comment ma méthode concentrique permet de classer les faits : inquiétude, sensations caractérisées par un certain nombre de phobies, fonction d'émotivité liée à un syndrome sympathique d'hyperexcitabilité vagale, sans exagération du réflexe solaire, signes d'hyperthyroïdie chez une hérédosyphilitique.

Et cette observation m'amène à la question, que nous devons discuter dans la prochaine leçon, celle des altérations viscérales et des maladies acquises ou héréditaires des psychonévrosés, c'est-à-dire l'étude de la dernière zone, que j'appelle le noyau morbifîque.

Mercredi, 2 Février 1927.

- Les tares organiques et les maladies acquises ou héréditaires des psychonévrosés —

Tares organiques et maladies acquises ou héréditaires des psychonévrosés constituent chez eux ce que j'ai appelé le noyau morbifique.

C'est une question très longue, que je ne peux qu'ébaucher aujourd'hui.

Il faut naturellement étudier toutes les possibilités de tares organiques avant d'arriver à passer en revue les possibilités de maladies acquises ou héréditaires, et c'est seulement ensuite que l'on essaie de hiérarchiser les différentes manifestations constatées.

Voici l'énumération des diverses tares organiques à Jechercher.

Il faut passer en revue toutes les perturbations possibles de Y appareil respiratoire, en n'oubliant pas le nez ; les malformations nasales — la perméabilité nasale — jouent souvent un rôle dans l'apparition des manifestations psychonévrosiques-, les poumons et la plèvre ont leur importance, surtout chez les tuberculeux.

En examinant Yappareil circulatoire, il faut insister non seulement sur les perturbations cardiaques, mais aussi sur les troubles artériels et savoir le rôle de l'artériosclérose

précoce, des perturbations veineuses, des modifications capillaires, des altérations du sang.

Plus importantes, au point de vue qui nous intéresse, sont les perturbations digestives, non seulement de l'œsophage, mais surtout de l'estomac, ce qui fit dire si justement à mon ancien interne Dauptain, au début de sa thèse, qu'on a à peu près les mêmes malades dans une consultation comme la mienne ou dans les consultations de M. Enriquez ou de gastro-entérologie, ou dans le service de M. Gosset. En effet, un nombre considérable de malades viennent consulter les neurologistes pour aérophagie méconnue, entraînant de la distension gastrique avec hypertension gazeuse et de l'aérocôlie. Si Yaérogastrie se présente au neurologiste surtout sous la forme anxieuse, Yaérocôlie par les perturbations cénesthésiques, qu'elle détermine dans l'abdomen, est souvent à l'origine de véritables délires d'interprétation hypocondriaque comme on en voit chez les maniaques raisonnants.

Voici deux malades qui répondent à ce type. En raison de la netteté du déterminisme de leurs troubles, je me suis cru autorisé à vous les montrer, quoiqu'elles aient dépassé l'une et l'autre le stade psychonévrosique.

Première malade. — Mlle Sophie est une étudiante. Elle présente des manifestations digestives. Elle dit avoir toujours trois sortes de spasmes, dont les nœuds sont cependant aujourd'hui moins localisés qu'auparavant ; ils se nouent et se dénouent. Sur mon conseil, elle a pris du bleu de méthylène, dont elle a ressenti les bons effets, mais durant une très courte période, et elle est retombée dans le « faciès d'atonie ». Mlle Sophie dessine ce qu'elle ressent ; elle dit que ce doit être « la grande courbure qui fait un petit crochet » à la suite de quoi son estomac a des spasmes, il a parfois des « secousses ». Elle dit, d'autre

part, présenter des « phénomènes bulbaires ». Or, tandis que la malade ressent ces phénomènes surtout au niveau de son estomac, la radiographie montre un point anormal à l'intestin. Et en effet, la malade présente une aérocôlie considérable, qui domine au niveau de Yangle colique gauche.

La malade dit, d'autre part, avoir ingéré du sulfate d'atropineet, qu'elle a eu des «spasmes d'atonie». Son état général est cependant meilleur ; elle peut retourner à ses cours. Mais elle dit que le sympathique cérébral prend le « même faciès que le sympathique cervical, lequel est « ténu » ; elle dit ne pas avoir « d'irrigation cérébrale », n'avoir pas la « possibilité de travail », elle dit manger beaucoup ». Elle est moins triste.

Nous lui conseillons de prendre du tartrate d'ergotamine à la dose d'un milligramme dans 200 cmc. d'eau. Elle avalera, par jour, une à deux cuillerées à café de cette solution.

Deuxième malade. — Il s'agit d'une malade, Mme Maieutique, âgée de 60 ans, qui a une faculté particulière pour se représenter certaines choses. Elle dit les voir et est convaincue de ne rien inventer.

Cette malade avait d'abord été consulter mon ami, Baumgartner, lui demandant à être opérée, parce qu'elle disait ressentir une « lourdeur dans le ventre rayonnant partout, jusqu'à l'estomac » et qu'elle sentait qu'elle ne pourrait attendre plus longtemps. M. Baumgartner, qui a vu la malade, n'a absolument rien trouvé d'anormal et lui a dit qu'elle était en parfaite santé. Il lui a ordonné un lavement tous les huit jours et une cuillerée de sulfate de magnésie de temps en temps. La malade dit pourtant que son mal augmentait, mais sans constipation, ni fièvre, ni taches cutanées.

Mais aujourd'hui, Mme Maieutique dit avoir constaté autre chose : une sorte d'ampoule blanche, comme une perle fine

blanche et partant de cette perle, sept branches couleur vert-de-gris ; la plus longue atteint le second étage de l'intestin grêle ; l'autre passe dans le rectum. Elle dit avoir eu un petit cancer au rectum. Les autres branches étaient moins longues ; en somme cela ressemblait à un végétal. Ces sept branches prenaient leur point de départ dans cette ampoule blanche, qui contenait du pus et quand ce pus est sorti, il s'est répandu.

La malade voyait nettement tous ces phénomènes, qui ont disparu sous l'influence du sulfate de magnésie. Et elle ajoute qu'elle ne voyait pas cela comme un tableau, mais que cela existait bien et qu'elle voyait réellement. — C'est ce phénomène, que AI. Sollier a décrit sous le nom d'autoscopie. La malade dit avoir vu ces choses avec les yeux de l'esprit.

Sous l'influence du sulfate de magnésie, ces branches se sont repliées. Alais l'ampoule s'est percée et le pus s'est répandu. On a fait prendre à la malade de la belladone et sous cette influence, cela s'est raccorni, a diminué et a enfin disparu. C'est comme une cinématcgraphie à l'envers d'une croissance de plante.

Mais Mme Maieutique dit qu'ensuite d'autres phénomènes se sont produits du côté du cœur. Elle voyait à la base du cœur une sorte de capuchon rempli d'une masse de substance marron-verdâtre, avec des poils dans le milieu. Il y avait du pus verdâtre. Avant de voir cela, dit-elle, elle avait ressenti des douleurs tout autour, comme de l'endocardite ; elle avait delà difficulté à respirer, à se plier en deux.

Cette malade présente d'ailleurs de Vaérocôlie. Elle mange peu à la fois.

Le pus a ensuite disparu, mais il est resté des poils ; et la malade dit avoir vu tout cela d'une façon très nette. Elle dit aller mieux grâce à un traitement iodé et morphinique.

Mais chaque fois qu'un phénomène disparaît, il en reste toujours un petit reliquat sur lequel se développe un autre empoisonnement. La malade dit qu'elle vaque à ses occupations, elle est bonne infirmière. Elle dit avoir 60 ans passés, quoique n'en paraissant pas plus de 50. Elle accuse encore des bouffées de chaleur peu marquées, et n'a plus ses règles depuis un certain temps.

Au point de vue sympathique, on constate une exagération du réflexe oculo-cardiaque.

Par conséquent, ce qui domine chez cette malade, ce sont ses descriptions extrêmement colorées, qui ont été décrites, comme je vous le disais tout à l'heure, par Sollier sous le nom de phénomènes d'autoscopie. Ces sujets voient ce qui se passe dans leur intérieur. Ce sont des manifestations en rapport avec des réactions mentales et ces malades rentrent dans la catégorie des psychopathes délirants, dont la limite est à établir entre les psychonévrosés et les psychopathes. C'est un délire, qui répond à ce qui avait été décrit jadis sous le nom de zoopathie interne, mais au lieu de sentir des animaux dans son ventre, Mme Maieutique y sent des végétaux. Je peux donc parler d'un délire de phytopathie interne.

Ces malades arrivent à un tel délire par un processus analogue à celui qu'on rencontre dans la majorité des cas de psychonévroses. Ce délire résulte, en effet, d'une interprétation erronée des sensations cénesthésiques. C'est parce que cette malade a senti des sensations bizarres qu'elle imagine ce qu'elle dit. En effet, examinant son tube digestif, on constate qu'il y a de Yaérocôlie, c'est-à-dire de l'air, des gaz extrêmement abondants dans le gros intestin et cette aérocôlie a une grosse importance sur les variations de la cénesthésie.

Cette malade est très comparable à l'étudiante, qui dessine les différentes modifications de son estomac sous forme d'un

oméga ou d'un S, selon les drogues qu'elle ingère. L'autoscopie de ces deux femmes est fonction d'une aérocôlie intense ; c'est donc par l'intermédiaire de la cénesthésie que ces malades arrivent à la formule de leur délire. Cette aérocôlie prend une telle importance parce qu'il y a une prédisposition mentale, mais aussi parce qu'il y a un certain degré d'hyperesthésie de la cénesthésie ; l'étudiante a un système vagosympathique extrêmement excitable. On peut donc, chez ces malades, arriver également à établir un diagnostic en profondeur et à montrer que ce délire n'est en quelque sorte que la symbolisation par l'intelligence des sensations cénesthésiques résultant de perturbations viscérales.

Les ptôses gastriques, les ptôses coliques, hépatiques, les ptôses rénales jouent également un rôle par le tiraillement qu'elles produisent sur le plexus solaire.

Sont à considérer enfin : les troubles du pancréas, du foie, de la rate, puisque ces organes sont dans l'abdomen, quoique plus exactement leurs modifications devraient être recherchées dans le système sanguin ;

Les troubles urinaires et parmi eux, en premier lieu, la sclérose rénale, dont nous avons vu le rôle fréquent dans les psychonévroses de la ménopause;

Puis, les perturbations génitales, testiculaires et surtout ovariennes ;

En finies troubles du système nerveux, la coïncidence d'affections ou d'altérations du système nerveux n'étant pas très rare, car elle signe souvent une hérédité syphilitique. C'est ainsi que j'ai dans ma clientèle une obsédée phobique absolument typique, qui est en même temps tabétique par hérédo-syphilis, son père étant mort de ramollissements cérébraux par artérite et ayant eu la syphilis d'une façon incontestable.

Le système osseux présente aussi une série de troubles, qui

peuvent jouer un rôle très important dans l'apparition des manifestations psychonévrosiques ; le système musculaire et enfin Y appareil tégumentaire.

Cette énumération étant faite, je vais vous montrer une malade, qui va l'éclairer. C'est une malade qui me servira de résumé synthétique de ma leçon précédente.

Troisième malade. — Mlle Jeanne. Cette malade est entrée dans le service pour un état d'anxiété. Elle a eu autrefois un goitre exophtalmique caractérisé par une augmentation formidable de son corps thyroïde, à tel point que M. Sébileau, en 1912, lui a fait une thyroïdectomie sous-capsulaire. Actuellement, son métabolisme de base est normal ; sa cicatrice est très belle ; c'est un beau résultat chirurgical. Cependant, Jeanne n'est pas complètement guérie. Elle a eu ensuite un certain nombre de manifestations liées à un état d'inquiétude et de dépression, qui l'ont obligée à quitter sa profession à la Préfecture de la Seine.

J'ai commencé à la soigner ; cependant, elle a une série de difficultés avec les uns et les autres ; elle a cru qu'on lui voulait du mal. Autrefois, étant dans un couvent, elle a cru qu'on lui mettait du poivre dans ses aliments pour l'exciter ; elle fut même cause que les gendarmes durent s'en mêler, si bien que les religieuses la renvoyèrent.

Mais reprenons l'histoire de Jeanne selon la méthode concentrique :

D'abord, dans la zone psychique un symbolisme caractérisé par des manifestations esthétiques qui sont l'expression même de ses préoccupations.

Jeanne a fait des poupées, qui sont des symboles. Chacune d'elles a une devise, où elle raconte ses malheurs :

La première est Mlle Chantereine ; elle porte comme devise :

<( Après les grandes adversités, qui me sont survenues depuis 1905, je ne désire plus que la délivrance, la paix éternelle, le repos absolu. » (1924).

La seconde poupée porte cette devise : « Je suis couronnée d'une couronne d'épines, dont les pointes téméraires m'ont blessé mes fragiles organes, qui ne se cicatriseront jamais. »

Enfin, une troisième est Mlle Roselys : « fleur, elle, de son cœur, en sera à la fois la sympathie, la beauté. »

Cette malade exprime ainsi son moi profond par ses manifestations esthétiques ; d'autres malades les expriment par des tapisseries, que je vais vous montrer et que je dois à mon excellent collaborateur et ami, M. Yinehon. Voici une tapisserie intéressante, parce qu'elle est vraiment une extériorisation du freudisme. Il s'agissait d'une anxieuse à la période de la ménopause, qui, au cours de son existence, n'avait pas sacrifié à Aphrodite ; elle a représenté, sur une route, un petit homme noir avec une petite dame blanche, qui s'en vont de compagnie.

Une autre tapisserie est toute l'histoire de l'Asile, où était traitée la malade ; elle y a représenté les infirmières, la maison, etc.

Une autre tapisserie encore est intéressante au point de vue des couleurs, comme ensemble esthétique.

Et dans le même ordre d'idées, voici une toile brodée, représentant toutes sortes de dessins et d'inscriptions, qui est l'œuvre d'une démente précoce.

Chez notre malade Jeanne, la zone psychique ne se caractérise pas seulement par ses œuvres esthétiques, mais également par des manifestations de transferts affectifs. La malade, en effet, a une crise de larmes, parce que, dit-elle, « on veut lui prendre un chat, qu'elle a recueilli et qu'elle a déjà sauvé deux fois de la mort ». Elle a donc ce syndrome bien connu de zoophilie.

Vu,. XVII. - Poupées symboliques

Fig. XVIII. - Tapisserie symboliqi

Au point de vue psychologique, chez elle une dépression intermittente avec anxiété aboutit à des réactions en rapport avec une ébauche d'idées de persécution. Là nous saisissons, chez une anxieuse chronique à périodes de dépression inter" mittente, le passags du syndrome anxieux à des manifestations délirantes, et ses idées de persécution ont abouti à des réactions sociales telles que sa vie en dehors de l'hôpital est devenue impossible, et que même à l'hôpital elle est loin de rendre le service facile.

Au point de vue neurologique, il n'y a pas de signes physiques d'affection organique du système nerveux, mais il existe nettement un déséquilibre vagosympathique caractérisé toujours par ce même syndrome : exagération considérable du réflexe oculo-cardiaque avec réflexe solaire normal.

Au point de vue endocrinien, Jeanne a des perturbations particulièrement des ovaires ; au contraire, du côté thyroïdien, depuis son opération (1912), son métabolisme de base e?,t normal.

Au point de vue viscéral, Jeanne a de grands troubles qui consistent en des ptôses diverses : l'estomac ptosé présente très souvent des spasmes ; d'autre part, il existe un syndrome, très fréquent chez les déprimés : Y entérocôlite muco-membraneuse.

Enfin, si nous arrivons à l'étude du noyau tnorbifique, nous trouvons des troubles en rapport avec une vieille atteinte de tuberculose pulmonaire du sommet droit.

Vous voyez qu'il s'agit d'une déprimée inquiète avec refoulement affectif s' extériorisant par des œuvres esthétiques et par de la zoophilie en rapport avec un déséquilibre vagosympathique lié à une dysendocrinie, avec ptôse et spasmes gastriques, entérocôlite muco-membraneuse et signes d'anciennes lésions tuberculeuses du sommet droit.

Ce cas éclaire donc l'avantage de la méthode concentrique dans le diagnostic des psychonévroses. Et maintenant, je vais choisir un exemple entre beaucoup d'autres, pour prouver l'avantage de cette méthode, qui permet d'exposer les faits tout, en laissant la liberté à l'observateur au point de vue de la discussion hiérarchique des manifestations constatées.

J'aborde une question extrêmement difficile, celle de l'interprétation des manifestations sensitives sans contrôle objectif qu'on observe chez les psychonévrosés.

Le nombre est très grand, en effet, des psychonévrosés qui se plaignent d'une série de troubles bizarres, de sensations variables, qu'ils ont peine à exprimer et qui répondent bien à des perturbations de la cénesthésie. Et la question, qui se pose alors, est de savoir si ces manifestations sont véritablement ressenties par l'individu ou si c'est seulement le résultat d'idées délirantes relevant d'une erreur de jugement, ou enfin si elles sont en rapport avec une altération organique, qu'on n'a pas su découvrir.

Voilà les trois positions qu'on peut prendre: s'agit-il d'une cénestopathie vraie résultant de perturbations de la cénesthésie ? ou bien s'agit-il d'idées hypocondriaques sans signes physiques d'affection organique, c'est-à-dire de l'expression d'une erreur de jugement ? ou bien, au contraire, y a-t-il simplement expression d'une altération organique ?

Actuellement, j'ai dans mon service, salle Brouardel, trois femmes, qui grossièrement peuvent être considérées comme des cénestopathes, c'est-à-dire que toutes les trois se plaignent d'une série de manifestations viscérales et d'ordre sensitif de la tête aux pieds. Or, chez ces trois malades, il existe des altérations vertébrales ; toutes les trois ont des altérations visibles à la radiographie de la colonne vertébrale.

Voyons si on peut établir un rapport entre, d'une part,

les manifestations sensitives recueillies, et, d'autre part, les altérations vertébrales constatées.

Quatrième malade. — Mme Per... Voici la plus simple de ces malades. Il s'agit d'une femme de 52 ans. Antécédents héréditaires : père mort à 75 ans ; mère morte à 67 ans hémiplégique. Son mari est mort à 65 ans à Sainte-Anne.

Antécédents personnels : A 12 ans, cette malade a fait une chute en sautant un fossé, elle est retombée sur les talons ; depuis, elle a toujours souffert de la jambe et dans la région sacrée. Elle fut obligée de garder le lit pendant un an avec des accidents bronchitiques. Elle a continué de souffrir. Elle a été réglée à 13 ans, régulièrement. Elle a eu, en 1918, un enfant, mais sans douleurs lombaires. Elle a eu sa ménopause il y a quatre ans. Depuis un an environ, les douleurs lombaires, qui n'avaient jamais cessé complètement, augmentent de nouveau. Actuellement, cette malade est déprimée, avec une affectivité un peu exagérée, une hypersensibilité au bruit, de l'insomnie, des cauchemars. Dans ses rêves, étudiés par mon collaborateur M. Koressios, elle dit être souvent au-dessus de l'eau, et comme sensations anormales, elle dit « ressentir comme des griffes sur la tête, qui lui répondent dans la colonne vertébrale ; ce ne sont pas des douleurs vives, mais comme des ronces qui s'agrippent... ces douleurs répondent dans le palais, dans le cou ». Elle ressent des craquement dans le cou, des douleurs sacrées et lombaires présentant ce caractère particulier qu'elles sont augmentées dans la marche. « Son cœur est souvent un peu douloureux ; il lui semble que son côté devient énorme. » Elle a une « frilosité très marquée ».

L'examen objectif du système nerveux montre des réflexes tendineux et pupillaires normaux ; le sensibilité à la piqûre est conservée partout ; la raie vaso-motrice est peut-être un

peu asymétrique, plus fugace dans la moitié droite que dans la moitié gauche. La colonne vertébrale montre une cyphose légère et surtout un tassement lombo-sacré considérable ; le sacrum est basculé en arrière et l'articulation sacro-iliaque est le siège de lésions, que l'on voit très nettement sur les radiographies. Disparition de l'aileron sacré, tassement du sacrum et surtout renversement de celui-ci.

Il n'y a pas dans la cénestopathie de prédominance marquée de ces troubles au niveau du sacrum. D'autre part, la malade a des manifestations aussi bien au niveau de sa tête, de telle sorte qu'on ne peut pas établir de rapport de cause à effet entre les deux. Il est possible que ces altérations aient facilité les localisations des manifestations cénestopathiques sur la partie inférieure de la colonne vertébrale, mais on en constate dans d'autres endroits, là où il ne semble pas y avoir de lésion.

Cinquième malade. — Voici Mlle Hen.... Je vous ai déjà montré cette malade dans une précédente leçon, parce qu'elle représente également un type très bien éclairé par la méthode concentrique dans le diagnostic des psychonévrosés. Si nous demandons à cette malade de nous décrire ses sensations, elle va nous dire qu'elle ressent « une impression d'immensité, que son corps est très loin d'elle ». Elle a l'impression d'un « vide immense » dans son corps. Elle dit souffrir de la colonne vertébrale. Elle sent « comme des coups de tampon ». Elle souffre de « tout son système nerveux » comme si elle avait « une automobile arrêtée, dont le moteur marcherait normalement ». Elle a fait un schéma pour expliquer la manière dont tout son corps est enserré par le sympathique. Et tout ceci part surtout de la partie inférieure du tube digestif. Elle dit encore « entendre sa pensée résonner

vec

un peu partout, à droite ou à gauche ». Elle a l'impression d'être « en dehors de son corps ». Son schéma représente les troubles de la vue ; elle « a un point noir qui tourne continuellement ». Quand elle marche, elle a « l'impression que son corps est beaucoup plus grand qu'il ne l'est en réalité ». Ce schéma est une symbolisation des jugements, qu'elle porte sur les manifestations, qu'elle ressent.

Or, étudions ses radiographies, d'abord au point de vue du crâne : rien d'anormal, si ce n'est, une calcification des tubercules de Paccioni. Au point de vue des radiographies, on trouve encore une colonne vertébrale avec scoliose dorso-lomboire.

Est-ce que ces troubles légers de la colonne vertébrale jouent un rôle quelconque dans les manifestations cénestopathiques générales décrites par cette malade ? Vraiment non. 11 n'y a pas de rapport de cause à effet entre les uns et les autres. D'autre part, quand elle parle, elle confond tout de suite les manifestations psychiques avec ses manifestations à expression somatique ; on a vraiment l'impression que les uns et les autres ne sont que des symbolisations de son jugement relatives à ce qui se passe en elle, de telle sorte que véritablement ici nous avons affaire à un symbolisme imaginatif, à des interprétations de ses sensations organiques comme aux interprétations des phénomènes psychiques qui se passent en elle : et ce serait forcer les choses que de vouloir trouver dans la coïncidence d'un peu de scoliose une raison suffisante de localisation ou même de causalité des manifestations cénestopathiques.

Sixième malade. — Mme Am... C'est une femme de 57 ans, qui a des antécédents familiaux : un père un peu alcoolique, une mère morte à 69 ans, qui était nerveuse et avait une haine marquée pour la malade ; elle a eu un frère diabétique, qui est mort.

Antécédents personnels : A 17 mois, elle a fait, une chute dans le feu, à la suite de laquelle elle aurait bégayé. A 7 ans, fièvre muqueuse. Elle a été réglée à 12 ans. Elle a eu trois enfants. Avant l'âge de 45 ans, elle était nerveuse, mais depuis cet âge et surtout depuis sa ménopause, survenue à 48 ans, elle a présenté des phénomènes douloureux au niveau du cerveau, du rachis. En 1912, elle a consulté M. Gilbert Ballet pour des douleurs dans le cerveau avec oscillations constantes. En 1915, au cours de périodes d'anxiété, elle a été traitée par M. G. Ballet par le laudanum. En 1916, elle a vu M. Dupré pour un état dépressif ancien, avec rémissions, cénestopathie, algies, état hypocondriaque.

En 1920, j'examine la malade ; sa pression au Pachon montre une hypertension; j'ai donné du benzoate de benzyle. Sa pression de 25 tombe à 19,10 ; le pouls est entre 92 et 100. Elle avait à ce moment un coryza spasmodique. En 1926, elle revient me voir ; elle était très déprimée. Actuellement, elle l'est encore. Elle reste presque tout le temps au lit pour éviter les sensations désagréables, qu'elle dit ressentir davantage étant debout. Son affectivité est exagérée ; elle est facilement irritable, par crises, qui paraissent liées à une hypersensibilité provoquée par certaines préoccupations, qu'elle concentre sur sa maladie. « Je ne voudrais plus vivre, je ne suis pas une minute sans souffrir... », d'où elle conclut : « Je dois être bâtie de roc pour souffrir comme cela et résister ! » Cette réaction d'orgueil est fréquente chez les hypocondriaques.

Au début, ce qui a le mieux amélioré la malade a été le massage. Mais elle dit qu'elle souffre de nouveau, et aujourd'hui même, elle accuse des douleurs, qu'elle ressent a partout, dans la colonne vertébrale, dans le cerveau»; elle sent comme « quelque chose qui la ronge, qui l'agace... ».

Elle rêve souvent, et ses rêves ont été bien étudiés par

Koressios. Elle se sent soulevée dans l'espace, suspendue dans le vide, elle fait des mouvements de bras, et vole... Il est incontestable qu'elle présente une sensibilité exagérée. Les sensations particulières, qui l'énervent et l'agacent, la font moins souffrir qu'elles ne l'exaspèrent. Elles sont, dit-elle, « intolérables ». La lumière, le bruit lui font mal. « Je voudrais être dans l'obscurité », dit-elle. Depuis sa ménopause, elle ressent des sensations de « battement, de balancier dans le cerveau, des oscillations ». Elle prétend avoir de la congestion du cerveau avec un réflexe au niveau de la colonne vertébrale, mal qui la ronge et la déprime. Elle sent dans son rachis, « de petits graviers qui l'accrochent, surtout à la partie inférieure de la colonne vertébrale ; ces graviers remontent et le contact du linge même lui devient une grande gêne dans les périodes d'énervement ». Elle a une frilosité marquée et dit qu'au début elle a ressenti dans sa colonne vertébrale : « un très grand froid, comme de la glace ».

La palpation détermine chez elle une crise d'énervement ; la malade devient instable. Elle dit qu'elle sent parfois dans sa jambe gauche « la chair qui se décolle de l'os » ; elle a l'impression que sa jambe « est en verre... », elle a toujours une sensation de froid.

Le traitement détermine parfois chez elle des sensations anormales. L'iodema, dont les résultats heureux ont été signalés par M. Thiroloix dans le rhumatisme chronique, lui donnait un goût acre, et on n'en a pas eu chez cette malade un grand bénéfice.

J'ai essayé la diathermie sur les régions douloureuses, mais elle n'a pas non plus amélioré son état.

La malade dit encore qu'elle sent son cœur grossir ; elle présente de la dyspnée. Elle a eu des troubles digestifs. L'état général est normal : pouls à 80, cœur, poumons normaux.

La colonne vertébrale montre des modifications entre les 12e et 11e vertèbres dorsales, qui donnaient l'impression d'une ossification du noyau du cartilage inter-vertébral. 11 existe en même temps, à la radiographie, des « becs de perroquet » à la partie inférieure et à la partie supérieure des vertèbres.

Par conséquent, d'après les radiographies, on peut décrire l'état de cette malade de la façon suivante :

Lésion intervertébrale entre D11 et D12 ; aspect normal de face comme de profil. La face supérieure du corps de la 12e vertèbre dorsale n'est pas comme la face inférieure de la 11e. Elles délimitent entre elles un espace fusiforme, celui-ci rempli par le ménisque inter-vertébral dont le centre paraissait ossifié. Cette lésion rare a été décrite par Calvé. Un nouvel examen plus poussé n'a pas permis de la retrouver.

L'étude du système nerveux montre une asymétrie de la sensibilité cutanée à contrôle objectif. La sensibilité à la piqûre est exagérée dans la partie du corps située au-dessous d'une ligne oblique en bas et en dehors partant de la 10e vertèbre dorsale.

Nous trouvons des troubles à contrôle objectif répondant aux troubles du rhumatisme vertébral, que nous avons constaté. La sensibilité au chaud n'est pas troublée ; par contre, au froid, on constate une hyperesthésie générale ; le tube froid est senti comme de la glace.

Vous voyez que ce cas est beaucoup plus complexe que les précédents. Nous constatons, en effet, chez cette malade, trois ordres de troubles :

1° Un rhumatisme chronique incontestable, avec des sensations spéciales et en particulier des troubles de la sensibilité à contrôle objectif répondant aux lésions vertébrales. Par conséquent, il y a association vertébro-neurologique.

2° Il y a chez cette malade des préoccupations hypocon-

driaques liées à un état de dépression périodique ; elle localise celles-ci aussi bien dans sa tête que dans ses membres inférieurs ou au niveau de la colonne vertébrale. Par conséquent, les troubles, dont elle se plaint, débordent les manifestations vertébrales objectives constatées.

Est-ce une raison pour mettre toutes les manifestations, dont elle se plaint, sur le compte des troubles du jugement de nature hypocondriaque ? Je ne le crois pas. Je crois qu'il y a ici, outre les préoccupations hypocondriaques, une forme du syndrome que Dupré a décrit sous le nom de cénestopathie. La multiplicité de ses descriptions, d'autre part leur caractère, qui reste à peu près toujours le même, quels que soient les malades, montrent bien qu'il ne s'agit pas seulement là de construction imaginative faite par un jugement essayant d'interpréter seulement une inquiétude. Il y a quelque chose qui paraît avoir son origine dans des perturbations de la cénesthésie. Et il est vraisemblable qu'étant données les lésions que nous constatons, et sachant, d'autre part, que la compression des rameaux communicants est capable d'entraîner des perturbations cénesthésiques, il y lieu d'établir un rapport de cause à effet entre le rhumatisme chronique et un certain degré de cénestopathie.

Je crois donc que ce cas permet d'expliquer, naturellement pas d'une façon complète, mais d'expliquer en partie la prédominance de la localisation de certaines des préoccupations de cette malade.

Vous voyez ainsi combien les questions de rapport entre les perturbations sympathiques et les expressions psychiques et d'autre part le rapport entre ces perturbations sympathiques et les constatations objectives des différents viscères ou appareils, nécessitent un examen neurologique poussé dans chaque cas particulier.

Si maintenant je complète l'analyse de ce noyau morbifique, il me faudrait passer en revue toutes les maladies susceptibles d'avoir un rôle dans le déterminisme des accidents et d'abord les maladies infectieuses, qui le plus généralement jouent un rôle dans ces cas, en commençant par les maladies de l'enfance. Il faut signaler comme une des plus importantes, la scarlatine, qui touche facilement les glandes endocrines et par conséquent détermine fréquemment des psychonévroses, en second lieu la diphtérie, puis la fièvre typhoïde, le paludisme, dont le rôle important dans les psychonévroses a été montré pendant la guerre d'Orient par mon ami Vinchon, enfin la tuberculose, l'encéphalite épidémique, la syphilis, l'alcoolisme, l'uricémie et l'oxalémie, qui produisent facilement des modifications vago-sympathiques, enfin tous les processus qui aboutissent à l'acidose, l'alcalose, l'avitaminose, et, parmi les tumeurs, plus particulièrement les fibromes.

Et j'arrive maintenant au noyau morbifique par maladies héréditaires. Je mettrai en premier lieu la syphilis, de première, deuxième ou troisième génération ; et enfin, Thérédo-alcoolisme.

Après avoir analysé ainsi les cinq zones, il faut en étudier la hiérarchie. Et ceci dépend de multiples facteurs. Les symptômes connus, il s'agit d'en établir les rapports : de causalité, d'interdépendance ou seulement de simple coïncidence. Mais même quand on ne trouve que ce simple rapport de coïncidence, il faut savoir que, si on ne peut pas mettre en évidence de rapport physiologique, il y a toujours possibilité de penser à des rapports psychologiques.

Un individu, qui a de grosses tares organiques, qui est boiteux, ou très laid, ou qui, du fait de mouvement anormaux des bras, a une diminution de sa capacité sociale, peut secondairement, du fait de l'aigreur résultant de son insuffisance,

présenter des manifestations psychonévrosiques, qui, dans ce cas, ne s'expliquent pas d'une manière physiologique, mais d'une manière psychologique, et c'est seulement après avoir terminé toute l'étude des différentes zones psychique, neurologique, endocrinienne, viscérale et morbifique, qu'on établit un traitement, qui par là même devra être social, humoral, neurologique, sympathique, endocrinien, viscéral et enfin étiologique.

Et pour terminer, je prendrai un exemple très particulier, que j'ai appelé Y endocrino-nêvrose hypotensive. Je vous montrerai comment, dans ce cas, on pourra appliquer les grands principes généraux, que j'ai essayé de vous exposer aujourd'hui. Ce sera l'objet de ma prochaine conférence.

Mercredi 9 Février 1927

Symptômes, diagnostic et traitement de l'endocrinonévrose hypotensive

Je fais cette leçon sur un type un peu particulier d'endocrinonévrose pour montrer à nouveau l'utilité de la méthode concentrique pour le classement des symptômes recueillis dans l'observation clinique, sans être obligé de les hiérarchiser par avance.

D'autre part, c'est un type clinique, qui gêne généralement beaucoup d'observateurs, plus ou moins consciemment attachés par le penser anatomique à la vieille division des névropathes, alors que dans ce type il y a une telle diffusion dans les différents domaines sympathiques qu'il est extrêmement difficile de mettre en évidence une lésion localisée sur une des glandes à sécrétion interne.

Avant de faire la synthèse de la symptomatologie des endocrinonévroses hypotensives, je crois qu'il est bon que je vous lise une partie de l'observation, prise par elle-même, d'une malade que je soigne en clientèle, et qui répond à ce type que nous avons déjà vu précédemment, Mlle Sylvie C... et qui dans l'analyse clinique de ses manifestations de surface présentait des éléments hystériques, neurasthéniques, psychasténiques et de psychonévrose émotive.

Voici très rapidement l'histoire de ma malade :

« C'est une jeune fille, qui est âgée de 27 ans, de souche goutteuse et qui a eu, à l'âge de 7 ans, la scarlatine ; retenez ce détail. De 5 à 14 ans, elle a eu assez régulièrement, tous les mois, des migraines se terminant par des vomissements. Elle a été réglée à 14 ans 1/2 et à partir de ce moment on peut dire qu'elle a toujours été fatiguée. D'autre part, vers la même époque, elle a présenté de la scoliose, peu marquée, mais qui existe toujours.

« Sa croissance a été inégale : dans les premières années elle était assez petite, puis elle a poussé brusquement, au moment de sa puberté.

« Les manifestations pathologiques ont débuté, peut-on dire, par des troubles digestifs, ce qui est fréquent chez ces malades. D'abord elle présentait plutôt des manifestations de l'ordre des crampes, des spasmes. On lui a fait une série de tubages pour de l'hyperchlorhydrie. Elle a été soignée à Berne par le professeur Dubois, dans son sanatorium. Elle fut traitée par la suralimentation, les massages d'estomac. Elle y a gagné quelques kilos.

« Puis, après avoir été améliorée pendant deux ou trois mois, au bout de quelques temps, la même thérapeutique a produit un effet inverse, et Sylvie s'est sentie plus mal. Elle s'est remise à maigrir de plus en plus ; elle est devenue frileuse et déprimée. Ses manifestations digestives ont changé de caractère. Il est apparu des fermentations intestinales. D'autre part, Sylvie a une sensibilité extrême aux changements de température ; toujours frileuse, elle présente des maux de gorge pour la moindre des choses. Elle se plaint également d'avoir facilement de l'acné. Il semble que cette fréquence d'acné soit liée au mauvais état du tube digestif et à l'irrégu-

larité de ses règles, qui sont peu abondantes, retardées, avec souvent « des mois qui manquent ».

Voilà en quelques mots l'histoire de la maladie, jusqu'à ces derniers mois, et Sylvie m'a complété ces observations par quelques détails supplémentaires.

Elle dit avoir vu un nombre considérable de médecins et. généralement voici comment les choses se passent : nouveau médecin, nouveau traitement, et pendant les premières semaines qui suivent, elle va mieux ; puis bientôt, au contraire, son état redevient moins bon et elle a en quelque sorte un déficit, qui la fait retomber aussi bas qu'auparavant.

D'autre part, Sylvie fait une telle attention à son alimentation que si tel ou tel aliment entraîne de petits malaises, elle le supprime et elle arrive ainsi à diminuer sa ration alimentaire.

C'est un point sur lequel a insisté Jean-Charles Roux, en montrant la fréquence de l'hypoalimentation chez les névropathes, qui, par crainte de souffrir sous l'influence de certains aliments, arrivent à les éliminer presque tous de leur régime ; naturellement à un moment donné on avait mis Sylvie à un régime strictement végétarien. Elle a alors remarqué que lorsqu'elle a repris des albumines, elle a eu une série de manifestations continues : céphalées violentes, vomissements, éruptions cutanées, comme si sous l'influence de l'ingestion de nouvelles albumines il y avait un phénomène rappelant un peu l'anaphylaxie.

Puis les manifestations digestives paraissant toujours tenir le premier plan, et comme à force de palper Sylvie on trouva une fosse iliaque un peu douloureuse, on s'est demandé si toutes ces manifestations n'étaient pas en rapport avec l'appendicite chronique. On lui a enlevé son appendice. Fait remarquable, mais qui est de règle chez ces malades — alors

qu'elle paraissait extrêmement délicate et que pour le moindre médicament elle présentait des réactions extraordinaires, Sylvie a supporté parfaitement bien le choc opératoire. L'anesthésie, l'opération et ses suites furent sans incident et tout était terminé en une quinzaine de jours.

Mais dans les deux ou trois semaines, qui ont suivi, l'état général, qui paraissait amélioré, est redevenu mauvais et les autres troubles ont bientôt réapparu.

Aujourd'hui cette malade se plaint encore de spasmes au niveau de l'estomac, de douleurs après les repas, de fermentations intestinales, de constipation et toujours de cette fatigue qui l'accompagne constamment.

Il ne faut pas croire d'ailleurs que cette malade, qui a peutêtre vu une trentaine de médecins, n'ait pas été bien examinée et qu'on n'ait pas mis le doigt sur le point le plus important dans le déterminisme de ses troubles. C'est ainsi qu'un excellent confrère a fait le diagnostic d'hystéro-neurasthénie par troubles endocriniens, hypoépinéphrie, insuffisance ovaro-thyroïdienne, ptôse intestinale, dyspepsie, fermentations intestinales, pleurite sèche, troubles pleuro-pulmonaires, souffle cardiaque... Ceci répond bien à notre méthode concentrique dans le diagnostic des psychonévroses.

La température de Sylvie est normale. Manifestation très intéressante ; elle dit que sa gorge est extrêmement fragile ; elle a constaté que, lorsque sa gorge était enflammée, son tube digestif allait mieux ; et d'autre part la veille du mal de gorge elle a plus faim que d'habitude.

Il est intéressant de voir ainsi des manifestations de vagotonie, comme celles-ci, prises sur le vif par une malade. Il est évident qu'elle ne connaît pas la physiologie de ces détails, ni du pneumogastrique, et ses observations ont par cela même beaucoup de valeur. C'est le transfert des métastases si fré-

quent chez les vagotoniques, qui a donné lieu à la théorie des métastases sur laquelle insistait Broussais.

La veille d'un mal de gorge, elle dit avoir plus faim que d'habitude : il y a là une hyperexcitabilité vagale qui va aboutir aux manifestations douloureuses et inflammatoires du rhino-pharynx.

Pour compléter ce tableau clinique, la malade a non seulement des migraines, mais en même temps elle est très sujette aux poussées d'urticaire.

De cette observation se dégagent de façon très nette des perturbations sympathiques caractérisées surtout par une hyperexcitabilité vagale et d'autre part des troubles endocriniens à prédominance d'insuffisance surrénale avec insuffisance ovarienne.

Cet ensemble clinique est confirmé par l'examen urinaire, qui montre une densité de 1010, par conséquent une insuffisance dans l'élimination qui résulte de l'hypoalimentation, avec un pH de 7, c'est-à-dire une augmentation symptomatique d'alcalose. L'urée par 24 heures est de 1,57 : insuffisance incontestable des protéiques ; l'acide urique, assez considérable était à 0,53 cgr. ; il y avait une hypoacidité urinaire très nette avec hyperuricémie.

Le métabolisme de base était utile à connaître, étant donnée la complexité endocrinienne. Il se caractérisait par une diminution. C'est une malade très maigre, mais qui semble avoir certaines manifestations d'hyperthyroïdie à certains moments. Elle a actuellement une légère hypothyroïdie, avec un métabolisme de base de 35 cal. 6, soit une diminution de 3,9 °/0 au-dessous de la normale.

L'examen de ses réflexes sympathiques montre d'une façon très nette une exagération du réflexe solaire ; celui-ci est très fortement positif: il y a une diminution de la grandeur des

oscillations sous l'influence de la compression épigastrique- Quant au réflexe oculo-cardiaque, a priori on aurait pensé qu'il devait être exagéré, étant donné qu'à l'état normal le pouls est lent entre 60 et 64 ; or, le réflexe oculo-cardiaque, recherché par M. Largeau, n'a donné qu'un ralentissement de 64 à 56, c'est-à-dire de 8 par minute. Il est donc à peu près normal ; mais je crois que la compression n'a pas été très forte et d'ailleurs un réflexe oculo-cardiaque normal ou peu marqué ne permet pas d'induire que le vague n'est pas un peu hyperexcitable.

Cet exemple donné assez brièvement, d'après les renseignements recueillis ce matin même chez cette malade, va nous permettre de situer le type clinique, que je désire vous exposer d'une manière systématique, en passant en revue successivement les cinq zones, pour établir le diagnostic des psychonévroses selon la méthode concentrique, que je vous ai appris à connaître.

D'abord Y aspect cV ensemble : généralement, il s'agit de malades femmes. Jusqu'à présent je n'ai pas rencontré ce type clinique chez les hommes. Ce sont donc des femmes, surtout des jeunes filles ou des jeunes femmes, qui sont grandes, minces, qui ont souvent un cou très long, et d'après cette iconographie artistique on peut en quelque sorte rétrospectivement faire le diagnostic de cette endocrinonévrose hypotensive. Si vous allez à Florence, vous pourrez voir à Santa Maria Novella, sur le mur de droite derrière le Maître-Autel, une fresque du Guirlandajo représentant le portrait de Simonetta Tornabuoni, qui a présenté un certain nombre des manifestations que je viens d'indiquer et qui est morte tuberculeuse. Vous remarquerez l'aspect que nous venons de décrire chez notre malade, qui est également atteinte d'un certain degré de tuberculose. Simonetta Tornabuoni avait ce même cou long, cylindrique,

Fia. XXI. - GHIRLANDAJO Simonetta Tornabuoni

qui avait tellement frappé Botticelli que la majorité de ses Madones ont ce type ; la Primavera est d'ailleurs également morte de tuberculose.

D'autre part ces malades ont une très grande fatigabilité : elles présentent de l'hyperesthésie telle que l'entourage a tendance à considérer leurs manifestations et leurs sensations comme étant purement imaginatives. Corrélativement existent une hypercénesthésie et un défaut de différenciation entre les manifestations du moi superficiel de la conscience claire et du moi profond, en même temps qu'un certain degré d'indifférenciation entre les manifestations sensorio-motrices et les manifestations du système sympathique, comme si ces sujets étaient restés à l'état infantile. Étant donné cet ensemble, étudions maintenant ces malades et analysons les différentes zones.

D'abord la zone psychique. — Débarbouillons la zone psychique de toutes les manifestations contingentes réactionnelles tenant à l'état psychique, qui est l'expression de manifestations plus profondes. Dans ce débarbouillage, nous devons d'abord éliminer toutes les réactions d'inter psychologie familiale, qui jouent un rôle important, les parents réagissant selon leurs caractères aux manifestations de la personne malade, et la malade devenant fréquemment le centre de toute l'activité familiale, d'où une multiplication des symptômes du fait de l'attention des parents relativement aux troubles ressentis par la malade. Aussi très souvent la thérapeutique la plus exactement dirigée n'obtient pour ainsi dire aucun résultat tant que la malade n'est pas isolée de son milieu.

D'autre part, des réactions psychologiques épisodiques résultent des variations de l'état cénesthésique : ces réactions de découragement avec des reprises d'euphorie sont en rapport avec

les modifications de l'état nerveux essentiellement labile ; car il faut insister sur l'instabilité de l'état nerveux, et ces réactions se colorent alors selon les contingences. C'est pourquoi chez ces malades on peut, selon les moments et l'orientation personnelle, trouver qu'ils rentrent plus ou moins dans le tableau hystérique ou dans le tableau neurasthénique, psychasténique ou de la psychonévrose émotive, comme j'ai eu l'occasion de le montrer à propos de la malade présentée à la première leçon.

Enfin, en troisième lieu, cette atmosphère psychique, faite surtout d'un état d'émotion, de sentiments, de tendances résultant de l'état cénesthésique diffus, aboutit très facilement, du fait d'un processus classique, à l'interprétation, à l'apparition, sinon de délire, du moins d'explications théoriques résultant des conditions du milieu et, d'autre part, de la civilisation. C'est ainsi qu'on voit toutes les transitions jusqu'au délire plus ou moins systématisé ; c'est ainsi que certaines malades, vues par des psychiatres, sont considérées comme des hypocondriaques proprement dites, ou vues par d'autres, comme des possédées ; c'est ainsi que nous pouvons voir tous ces types avec le caractère pittoresque du possédé.

Après avoir débarrassé la malade de ses interprétations plus ou moins délirantes, délirantes secondaires et des réactions psychiques d'interpsychologie familiale, on aborde la zone psychique proprement dite et on étudie d'abord le versant social superficiel.

A ce point de vue voici un fait fréquent : les parents, la mère, le père, les frères et sœurs disent de la malade : c'est une paresseuse, elle ne peut rien faire. Ceci est important et indique des perturbations profondes liées dans ce cas particulier à une insuffisance surrénale. C'est Laumonier qui a eu le mérite de montrer la fréquence de la paresse dans V hypoépinéphrie.

En plus, ce sont des femmes qui paraissent froides, peu émotives, sans réactions marquées de leurs émotions ; les parents disent : elles ne sentent rien. Or. c'esttout justel'inverse. Ce sont des enfants ou des jeunes filles, qui ontunehyperaffectivité considérable, qui se caractérise par une hyporéflectivité émotive du fait, justement, que leur sympathique n'a pas un tonus extrêmement élevé.

Adolescente, l'enfant grandit d'une façon inégale, par à-coups. Cet accroissement par à-coups se fait non seulement au point de vue de l'état général, mais au point de vue des différents systèmes et au moment de l'adolescence ces jeunes filles peuvent présenter une dysharmonie liée à un certain degré de dyshypophysie et qui s'exprime par un peu d'acromégalie.

Au point de vue social, ces malades ont un état dépressif, des périodes d'anxiété avec des réactions pithiatiques à l'occasion de manifestations plus fortes

Et ceci m'amène à l'analyse du moi profond.

Ce qui caractérise essentiellement ce moi profnd, c'est, peut-on dire, Y hypercénesthésie : ce sont des malades qui ont en quelque sorte une hypertrophie de leur cénesthésie ; les manifestations cénesthésiques, qui d'abord dans la profondeur de l'être sont recouvertes par des couches successives sensoriomotrices, viennent à fleur de conscience. lien résulte une très grande facilité de l'obseï nation et cette facilité d'accorder trop d'importance à des variations de l'affectivité. Très facilement aussi cela aboutit à un état plus ou moins superstitieux, renforcé par la fréquence des intuitions. Quand ce sont des gens d'une intelligence peu développée, ils sautent en quelque sorte par-dessus l'intelligence discursive, pour aller directement de leurs impressions à leur jugement. Ces intuitions se caractérisent par la fréquence des prémonitions : fréquemment ces

sa»

malades ont des pressentiments, qui résultent vraisemblablement de la cueillette en leur moi profond d'une série d'indices qui échappent au sens conscient.

Sans aller jusqu'à la cryptesthésie du professeur Ch. Richet, il est incontestable que chez ces personnes on constate une série de prémonitions, qui semblent indiquer qu'elles tombent juste un plus grand nombre de fois que ne l'indiquerait simplement un calcul des probabilités. Et les manifestations de ces prémonitions sont dans l'interprétation de leurs rêves, Yonirocritie. Et très fréquemment chez ces malades, on arrive à avoir, dans leurs rêves, comme la preuve de la sensibilité de leur moi profond.

Il en résulte que ces sujets sont particulièrement disposés à deux manifestations qui depuis extrêmement longtemps intéressent les psychiatres. C'est d'une part la médiumnité et d'autre part la mystique. Il est évident que c'est parmi ces malades que se recrutent beaucoup de médiums et de mystiques.

Zone neurologique. — Dans cette zone, nous devons étudier d'abord le versant sensorio-moteur avant de passer au versant sympathique.

Il y a des manifestations très remarquables dans le versant sensorio-moteur ; c'est au point de vue sensitif l'hyperesthésie olfactive. Cette hyperacuité olfactive est marquée et variable suivant les périodes ; elle s'exagère sous l'influence du commencement des grossesses par exemple, et il semble bien qu'elle soit liée à une hyperexcitabilité vagale. Je n'entre pas ici dans le détail des considérations anatomiques, qui permettraient d'en donner l'explication. Mais M. Nicolas a décrit à la base de l'encéphale un petit nerf, nerf cérébral. qui paraît avoir des connexions avec le système sympathique et qui se trouve au voisinage du nerf olfactif ; d'autre part,

il est certain qu'à mesure que les mammifères évoluent vers le type humain, le système olfactif diminue (système bien étudié par Broca). Il est évident que chez les êtres inférieurs aux mammifères il y a un système olfactif général, tandis qu'à mesure que l'être se développe ce système tend à être de moindre importance. Nous voyons là un fait analogue à ce que je disais au début à propos de ces malades, qui ont un défaut de différenciation.

D'autre part, tout le monde connaît le rapport étroit entre le monde des odeurs et le monde sexuel. Il est incontestable que ces malades sont généralement de grandes amoureuses ; elles ont une hyperovarie et un développement assez considérable de leurs fonctions génitales. Donc, tout ceci se tient assez. D'ailleurs cette hyperesthésie n'est pas la seule à signaler. Il y a également une hyperalgésie beaucoup plus considérable que chez les sujets normaux ; il ne faut donc pas considérer les endocrinonévrosées hypotensives comme des douillettes ; elles ont constamment abaissé le seuil de leur sensibilité douloureuse.

Au point de vue moteur, ce qui caractérise ces malades d'une façon essentielle, c'est Yhypotonie musculaire, qui paraît être plus encore qu'une modification nerveuse, une disposition physique de leurs fibres musculaires. Il existe chez ces sujets une hypotonie générale, qui se trouve non seulement au niveau des muscles striés et se caractérise par le développement peu marqué de leurs muscles et une laxité ligamenteuse de ceux-ci, si bien qu'on peut redresser leurs doigts à angle droit sur la face dorsale de la main. Et cette hypotonie des fibres musculaires lisses explique la fréquence des varices chez ces malades.

D'autre part, il existe peu de tonicité de leurs artères. On constate, en effet, peu de vibrance artérielle. Ce sont des malades

qui se trouvent facilement mal, si elles changent brusquement de position, parce que leur tonus musculaire n'est pas suffisant pour combattre immédiatement les modifications résultant de la pesanteur.

Au point de vue sensorio-moteur, donc, il faut noter de Yhyperesthésie et une certaine hypotonie.

Versant sympathique. — Il peut se résumer en deux états : d'une part une hyper xénesthésie tout à fait remarquable et d'autre part une vagotonie. Analysons ces deux points.

Au point de vue vaso-moteur, ces malades ont une facilité à présenter de Y acrocyanose ; les extrémités sont froides, cyanosées, et chez certaines d'entre elles cela entraîne un certain degré de timidité ; elles craignent de paraître laides. Il existe une véritable phobie de la laideur. Le nez est souvent violet ; ces malades ont des engelures, des exfoliations au bout du nez. De plus ces troubles vaso-moteurs entraînent des variations dans le volume des membres résultant des différences de positions ; si elles restent longtemps debout, les membres inférieurs enflent. Et ce défaut de tonicité fait qu'il y a des variations du volume des extrémités en rapport également avec les règles. Beaucoup de ces malades ont le ventre qui gonfle dans les jours qui précèdent leurs règles ; elles ont aussi des modifications dans le volume de leurs mains : quand elles sont à une période assez loin des règles, par exemple, leurs bagues tombent des doigts — comme celle de Mélisande — ; au moment des règles, au contraire, les doigts sont gonflés ; ils présentent des sillons formés par les anneaux, de telle sorte que les bagues ne peuvent pas sortir.

Donc, ces défauts de tonicité en rapport avec des troubles vaso-moteurs déterminent, d'une part, facilement de l'hypothymie, d'autre part une facilité aux manifestations urticai-

riennes, qui n'est pas d'ailleurs de même ordre que l'existence du dermographisme ; on peut, en effet, voir de ces endocrinonévrosiques hypotensives qui ont de l'urticaire et pas de dermographisme.

Au point de vue des réactions sympathiques, il faut encore signaler la relative fréquence des migraines.

On constate aussi des manifestations lisso-motrices ; ce sont des malades, qui ne peuvent pas rester à jeun, qui ont de la constipation, des spasmes réactionnels et en même temps un état général de ptôse ; ce sont des ptosiques, ptôses qui entraînent secondairement une excitabilité du grand sympathique par le tiraillement du plexus solaire.

Au point de vue pilo-moteur, ces malades ont généralement froid, mais difficilement la « chair de poule », contrairement aux sujets qui sont hyperorthosympathiques.

Au point de vue sécrétoire, des rhumes de cerveau en série, avec éternuements successifs apparaissent au moindre changement de température ; il y a très souvent un syndrome d'excitation du ganglion sphénopalatin.

Au point de vue trophique, on note une certaine fragilité de la peau et en même temps un certain degré d'instabilité pondérale ; ce sont des femmes qui changent de poids facilement ; cette instabilité pondérale résulte non seulement de changements de poids, mais de volume ; des changements de densité sont liés à des troubles vaso-moteurs, dont j'ai déjà parlé.

Zone endocrinienne. — Il faut, ici, passer en revue le versant morphologique et le versant humoral.

Versant morphologique. — Ce sont des malades qui ont de grandes mains avec un certain degré d'aspect acromègaloïde dissocié. En étudiant la tête, on trouve de l'hypertrichose ; il y a une légère ombre, qui se devine sur la lèvre supérieure,

comme l'a décrite Flaubert chez Emma Bovary. Ces femmes ont les cheveux électriques ; ils crépitent quand on y passe un peigne d'écaillé ou de celluloïde ; dans l'obscurité, on voit des étincelles, ce qui a pu donner lieu à l'interprétation d'auréoles des saints. Et ceci rentre dans la catégorie des phénomènes d'illumination des saints étudiés par les mystiques dans le livre très remarquable de Ribet. sur la mystique divine dans lequel on voit un certain nombre d'exemples de phénomènes de rayonnement. Il y a là un fait : c'est le rapport entre l'hagiographie et l'existence expérimentale de ces manifestations chez certaines psychonévrosiques.

Le cou est plus ou moins cylindrique, indiquant un certain degré de troubles du corps thyroïde qui coïncident bien avec l'hypothyroïdie et la petitesse du cou. Mais ceci n'empêche pas l'hypothyroïdie de s'accompagner de crises d'hyperthyroïdie réactionnelle intermittente.

Dans le cas d'hypothyroïdie légère, le torse est caractérisé par des seins petits. C'est en effet la règle chez les hyperovariennes, ce qui néanmoins n'est pas contradictoire avec l'excellence de la lactation, et on peut dire que les femmes à seins petits sont généralement bonnes nourrices.

En même temps qu'on constate cet aspect spécial du torse, on relève souvent un certain degré de scoliose.

L'abdomen présente en général des ptôses ; on constate chez ces femmes nues une dénivellation sous-ombilicale, ou au contraire un abdomen un peu arrondi à la partie inférieure comme l'Eve de Jean et Hubert van Eyck, en rapport avec un certain degré d'hypotonie des muscles de la sangle abdominale, qui est peu solide.

Enfin, les membres inférieurs sont généralement assez longs, parce que la puberté a été relativement tardive et qu'il y a eu un développement des membres inférieurs exagéré qui est de

règle chez les hypogénitaux. Ces membres sont le plus souvent couverts de poils.

Versant humoral. — J'ai pu trouver une série de modifications permettant de classer les différentes perturbations endocriniennes.

Examen du sang : hypoglycémie, hypoadrénalinémie, hypocholestérinémie, acidité ionique avec augmentation du pH au-dessus de 7, indiquant de l'alcalose.

L'analyse des fonctions surrénales montre une insuffisance surrénale marquée avec hypoadrénalinémie et hypocholestérinémie. Par contre, il existe, à l'âge adulte, de l'hyperovarie, dès la puberté organisée, avec hypertrichose ; des règles abondantes ; des seins petits, une vie génitale riche, et de très bonnes grossesses. C'est un point important à noter, que la grossesse est excellente chez ces malades et la lactation épuisante. Il faut se souvenir de ce détail, et se méfier de la lactation, car elle entraîne une perte considérable de calcium ; or, comme ces malades ont déjà de l'hypocalcémie, une lactation trop prolongée augmente encore cette hypocalcémie et il s'en suit une excitabilité sympathique, qui les prédispose à de nouvelles poussées de tuberculose.

Il y a une dyshypophysie caractérisée par la grandeur inégale portant sur les extrémités, qui se produit par petites poussées réactionnelles et il est très difficile de se rendre compte s'il y a exagération ou diminution : on peut dire qu'il y a « perturbation >;. Il existe une instabilité endocrinienne, qui se caractérise par de l'hypothyroïdie avec crises paroxystiques d'hyperthyroïdie relative, de telle sorte que ces malades donnent quelquefois l'impression de basedowiennes : ce sont de fausses basedowiennes avec poussées paroxystiques d'hyperthyroïdie relative réactionnellc à un fond d' ' hypothyroïdie. C'est

ce qu'ont très bien vu mon excellent ami Léopold Lévy avec H. de Rotschild dans leur étude sur les glandes endocrines.

Au point de vue parathyroïdien, on constate de l'hypocalcémie. Or, on sait que la tétanie, liée à l'hypocalcémie, est en rapport avec une insuffisance parathyroïdienne, qui me paraît jouer un rôle dans l'apparition de l'anxiété fréquente chez ces malades. Enfin, je croirais assez volontiers que dans certains cas il existe un peu d'insuline mie. Les malades ont, en effet, un pancréas qui fonctionne presque trop ; malgré une surcharge graisseuse relative et fréquente des membres inférieurs, elles sont maigres, mangent bien, mais n'engraissent pas du fait du fonctionnement trop actif du pancréas, ce qui fait qu'il y a destruction de tous les éléments à base d'hydrates de carbone, et on peut se demander si cette hyperinsulinémie ne joue pas aussi un rôle dans les phénomènes d'anxiété, car à la suite d'injections d'insuline, même avec les insulines le plus privées de protéines, quand le sujet n'a pas pris auparavant une quantité suffisante d'hydrates de carbone, il est souvent pris d'anxiété résultant de l'hyperinsulinémie transitoire.

Cette même description se rapproche à ce point de vue des faits que mon excellent ami et collègue Gougerot a notés il y a quelques années, quand il a décrit une forme particulière de dysendocrinie sous le nom d' hyperinsulinémie.

Zone viscérale. — Ici il faut distinguer le versant fonctionnel du versant anatomo-pathologique.

Versant fonctionnel. — Il est en même temps ou le reflet de la cause ou en concomitance avec la cause d'une certaine partie des manifestations sympathiques qu'on constate. C'est ainsi qu'en premier lieu dans ces perturbations fonctionnelles viscérales il faut placer les perturbations digestives ; c'est pourquoi,

comme le disait très justement mon élève Dauptain dans sa thèse, dans mon service on voit à peu près les mêmes malades que dans certains services des maladies du tube digestif. En effet, chez ces malades apparaissent la boulimie ou l'anorexie, avec réduction des aliments par crainte de douleurs, entraînant l'hypoalimentation. A un degré de plus on peut trouver de l'anorexie mentale avec ses conséquences si graves.

De plus, il existe, avec une fréquence énorme, de la ptôse, ptôse gastrique, ptôse colique, avec leurs différents symptômes selon que la ptôse est totale ou, ce qui est plus fréquent, au point de vue des réactions sympathiques positives, quand il y a un effondrement du côlon transverse : on a alors le syndrome de Lane ; du fait que l'angle colique devient de plus en plus aigu au lieu d'être à angle droit, le transit devient extrêmement difficile et entraîne des spasmes secondaires avec réactions périphériques de l'orthosympathique se caractérisant par un froid considérable des mains et des pieds, à tel point que Lane, qui est Anglo-Saxon et fait rapidement les choses, fait son diagnostic par le shake-hands, qui, lorsqu'il est véritablement trop froid, doit, à son dire, entraîner l'ablation du côlon.

En même temps apparaissent des spasmes intermittents et réactionnels, qui ne sont pas contradictoires avec la ptôse, qui semblent se compliquer souvent d'aérophagie avec distension de l'estomac, lequel comprime le cœur et détermine des crises d'anxiété, del'aérocôlie, qui, par gêne de l'abdomen et modifications de la cénesthésie résultant de cette gêne du côlon transverse et particulièrement de l'angle colique gauche, peuvent être un point d'appel pour les interprétations délirantes. Nous en avons eu un exemple chez cette étudiante, qui est atteinte de délire systématisé raisonnant, lié à de Yaérocôlie, s'accompagnant, comme cela arrive très souvent, de constipation secondaire par excitabilité du système vagal.

Mais on peut trouver aussi de la ptôse rénale, particulièrement du rein droit, et de la ptôse génitale.

L'appareil circulatoire se manifeste surtout par un cœur anxieux, des palpitations, une anxiété cardiaque avec tachycardie, et il faut alors chercher du côté digestif ou vagosympathique. Il y a fréquence de varices et de manifestations acromégaliques.

L'appareil respiratoire doit être étudié avec soin. On note des prédispositions à la tuberculose.

Dans l'appareil urinaire, on est frappé de ce fait que les malades sont oligopotes, c'est-à-dire qu'en raison de leur baisse de pression, elles n'ont jamais soif, boivent donc extrêmement peu et ont par suite une quantité d'urine insuffisante pour éliminer tous leurs déchets. Il y a donc un élément d'intoxication résultant d'une dépuration insuffisante.

L'appareil génital mérite intérêt en raison souvent d'un certain degré d'hyperovarie et d'une vie génitale riche. Il y a aussi très souvent des perturbations caractérisées par la fréquence des pertes blanches.

La nutrition générale mérite aussi d'être étudiée, car ces malades ont très facilement des manifestations anaphylactiques. Je n'entre pas dans le détail des descriptions ; les humeurs sont facilement floculées selon la composition alimentaire, suivant l'état humoral particulièrement lié à la disposition physique ; mais ce qui est certain, c'est la difficulté de l'engraissement au point de vue nutrition. Difficulté de l'engraissement, instabilité pondérale et hypodermie, 35 à 36°. Quelquefois sous l'influence d'un surmenage la température atteint ou même dépasse 37, mais aussitôt elle retombe à 35 ou 36.

Au point de vue musculaire et cutané, on observe une diminution de la tonicité.

La peau est fragile avec tendance à l'urticaire.

Au point de vue du squelette, les malades ont facilement de la scoliose.

Versant anatomo- pathologique. — Derrière les perturbations fonctionnelles du tube digestif, il faut s'assurer qu'il n'existe pas d'ulcus, soit pylorique, soit duodénal, ou qu'il n'y a pas de diverticule duodénal ou de périviscérite. Cela a été le mérite de Carnot d'attirer l'attention sur la fréquence des pèriviscèrites, et il est certain que les adhérences jouent un rôle important dans les perturbations du transit, particulièrement dans les réactions sympathiques abdominales.

En même temps, il faut rechercher avec soin la lithiase biliaire, et il y a là un cercle vicieux entre la vagotonie et les manifestations de coliques hépatiques. Incontestablement la vagotonie, telle que la vagotonie prémenstruelle, facilite l'apparition des phénomènes, et la lithiase biliaire par la vagotonie locale, qu'elle détermine, peut jouer un rôle dans les modifications générales.

Au point de vue des altérations circulatoires, on note la fréquence du cœur en goutte, petit cœur tombant.

Au point de vue respiratoire, fréquence des manifestations tuberculeuses.

Au point de vue urinaire, facilité de certaine lithiase, particulièrement de la lithiase oxalique.

Noyau morbifique. — Voyons d'abord les maladies acquises.

Deux jouent un rôle important : d'une part, la scarlatine, d'autre part, la diphtérie. Léon Bernard et Bigard ont attiré l'attention sur ce fait de l'insuffisance surrénale par intoxication diphtérique expérimentale.

Au point de vue clinique, on cite la fréquence de l'hypoépinéphrie consécutive à la diphtérie, qui détermine une vagotonie post-diphtérique.

D'autre part, la scarlatine, qui paraît aimer particulièrement les glandes endocrines, par l'intermédiaire de la dysendocrinie post-scarlatineuse, détermine de la scoliose.

Au point de vue des maladies héréditaires, il y en a une qui joue un rôle considérable ici et qu'on n'a pas mise suffisamment en évidence, c'est la goutte. Il semble bien que beaucoup de ces malades soient de souche goutteuse et qu'il s'établisse des réactions de défense familiale, qu'on trouve surtout dans le domaine psychologique, mais qui existent ici encore et qui peuvent se comparer aux adages : « A père avare, fils prodigue », » A père parfaitement équilibré, fils déséquilibré », etc. De même qu'on voit cette évolution réactionnelle au cours des différents chaînons d'une même famille pour l'établissement d'un équilibre qui se fait ensuite, je crois qu'il existe les mêmes variations dans l'organisme, et j'ai vu bien souvent des descendants de goutteux extraordinairement forts, résistants, sachant défier les années, et vivant très vieux, aboutir à des êtres de santé fragile et mourant avant l'âge ; et ces descendants de goutteux sont très facilement oxalémiques, c'est-à-dire qu'ils ont de la difficulté à assimiler l'acide oxalique, et cette rétention oxalique joue un rôle important chez beaucoup de ces malades en leur donnant un certain degré d'anxiété par l'intermédiaire de l'excitation vagale. C'est pourquoi il faut leur interdire le chocolat.

Il y a aussi la souche alcoolique, la souche syphilitique qui touche si fréquemment les glandes endocrines ; la souche tuberculeuse.

Ceci étant dit à propos de Y état statique chez ces individus, voyons maintenant l'évolution.

Evolution. — L'évolution se fait par à-coups. Nous avons dit à propor du point de vue génital qu'il y avait d'excellentes

grossesses et une lactation fatigante. Ce qui semble dominer, c'est Y insuffisance surrénale avec hyperovarie, et la prédisposition à la tuberculose pulmonaire.

En résumé, il s'agit d'un syndrome caractérisé par une hypercénesthésie avec vagotonie liée à cette insuffisance surrénale et à cette hyperovarie avec réactions vicariantes hypophysaires et thyroïdiennes chez des personnes longiformes, scoliotiques, peu musclées, ptosiques, à cœur inquiet, vagotoniques, hyperaffectives, relativement peu émotives. Cet ensemble survient souvent à la suite de scarlatine chez des hérédo-goutteuses de famille thyroïdienne.

Le diagnostic est différent selon que prédomine dans le tableau clinique l'une ou l'autre des différentes zones, que nous avons étudiées, soit diagnostic d'hystérie, soit celui de neurasthénie, d'hypocondrie, de syndrome de Basedow. où il y a différentes perturbations ovariennes avec troubles surrénaux, troubles hypophysaires ; soit diagnostic de ptôse, voire même d'affections organiques du tube digestif, affections cutanées, affections rénales, génitales ou nerveuses, et j'en arrive au traitement .

Traitement. — Naturellement le traitement doit répondre aux différentes indications des diverses zones.

Traitement psychique. — Une vie simple, avec repos aussi grand que possible. L'idéal serait de vivre dans une sphère de cristal, de manière à être en dehors de tous les heurts de la vie compliquée : « Cache ta vie », disait Epicure. « Simplifie-la au maximum », disait Tolstoï. C'est évidemment avec ces devises qu'on peut vivre tranquille. Or, ces conditions ne peuvent guère être réalisées que dans la Maison de santé. « Carpe diem », disait Horace. « Jouis du jour tel qu'il est, sans t'inquiéter du

lendemain », et à cette occasion je rappelle que la perspective des événements est comme celle des côtes : quand on les voit de loin elles ont l'air de monter énormément et s'aplatissent au fur et à mesure qu'on approche.

Traitement neurologique. — Il est remarquable de constater la sensibilité considérable de ces malades, particulièrement la fréquence des céphalées. Point intéressant, elles ne peuvent aller en tramway à trolley, elles ont mal à la tête, dès qu'elles respirent de l'ozone ; elles souffrent également des changements de tension électrique qu'elles supportent mal; c'est pourquoi la rase campagne, au début, leur fait mal. Elles ont d'une façon remarquable ce que mon collègue et ami Sardou a appelé la sensibilité météorique. Ce sont des femmes, qui sentent la neige un certain nombre de jours d'avance, ce sont de véritables esthésiomètres, comme même on n'en possède pas.

En raison de la facilité avec laquelle elles se fatiguent, on doit leur faire faire des exercices modérés, en utilisant une posologie graduée de l'exercice. Et il y a une thérapeutique qui» du point de vue neurologique, peut être indiquée, c'est la thérapeutique par les rayons ultra-violets, car du fait que ces rayons fixent le calcium, ils diminuent l'excitabilité du vague, et par conséquent l'état cénesthésique et le réflexe oculocardiaque. Mais il faut bien se souvenir que, ces malades étant des hypercénesthésiques, le traitement doit commencer par des doses infiniment moindres que pour les individus normaux. Ces sujets, qui la plupart du temps étaient considérés par les vieux cliniciens comme des hypocondriaques, ont en effet des réactions hors de proportion avec les quantités d'excitants.

Au point de vue endocrinien, il faut savoir toucher la glande particulièrement atteinte et porter tout d'abord l'attention sur l'insuffisance des surrénales, mais en se méfiant énormé-

ment que, si on traite cette insuflisance surrénale par l'opothérapie en injection, on aboutit à des désordres, parce que ces substances provoquent des réactions vaso-motrices très importantes ; il faut donc utiliser des substances, qui agiront, dans le même sens, mais à une échéance prolongée.

Or, nous avons un médicament remarquable, c'est l'extrait total d'hypophyse, qui donne d'excellents résultats.

Il y a en plus le traitement ovarien : il faut, dans ces cas, essayer de calmer cette hyperovarie, dont nous avons vu l'importance. On peut la calmer de deux manières : soit par le mariage, ou par les médicaments, en particulier par l'androstine,que j'utilise souvent avec grand avantage.

Reste la thérapeutique endocrinienne. Là il faut agir avec patience ; on donnera par exemple de petites doses de corps thyroïde (Léopold Lévy) à la dose de 1 mmgr., afin d'augmenter le métabolisme de base, diminuer l'hypothyroïdie, et rendre moins fréquentes les crises paroxystiques d'hyperthyroïdie réactionnelle.

Enfin, il faut donner du calcium, qui agit sur le métabolisme, remet les choses au point dans le système nerveux, diminue l'excitabilité du vague et a un rôle important au point de vue de la concentration des forces hiérarchiques du système nerveux.

La thérapeutique viscérale est souvent mécanique. Il est évident que les appareils, qui combattent la ptôse, particulièrement les ceintures avec pelote pneumatique, agiront en supprimant une partie de l'excitation du système solaire résultant du tiraillement lié à cette ptôse.

Il faut, d'autre part, établir un régime particulier contre les manifestations digestives ; et, d'autre part, pour combattre les manifestations viscérales, il faut avoir recours à la thérapeutique réductrice, qui combat l'alcalose. Un très bon procédé

pour y arriver est la cure marine, qui réussit très bien aux vagotoniques, tandis que pour les excités du grand sympathique l'air de la mer ne vaut rien. Il est, en effet, très mauvais pour les nerveux à prédominance orthosympathique, mais excellent pour les vagotoniques, et sous l'influence de la cure marine on voit se rétablir dans ce cas le réflexe solaire.

Enfin, est encore à envisager le traitement de l'hérédogoutte ; à ce point de vue encore, il faut se rappeler que la viciation héréditaire rappelle ces plis qu'on voit dans les étoffes, et qui sont d'autant plus difficiles à effacer qu'ils datent de plus longtemps. Un moyen remarquable de modifier le terrain héréditaire est la crénothérapie, à condition qu'elle soit faite de très bonne heure, même dès l'enfance.

Quant à la recherche de la syphilis, je renvoie pour ce chapitre au livre excellent de M. Hutinel sur le « Terrain hérédosyphilitique ».

Il faut encore rechercher avec le plus grand soin les manifestations tuberculeuses, héréditaires ou acquises, car c'est d'un gros intérêt pronostique, en raison de l'hypoalimentation rencontrée chez ces malades et qui peut aboutir également à la tuberculose.

J'ai cru bon de vous signaler ces types cliniques un peu spéciaux, qui, s'ils ne sont pas très graves, méritent d'être décrits et d'être isolés des autres.

Mardi, 22 Février 1927.

Principes généraux du traitement des psychonévrosés

Me proposant d'exposer les principes généraux du traitement des psychonévrosés, je ferai d'abord une étude synthétique de ces principes exclusivement dans leurs grandes lignes directrices, et puis je parlerai du traitement des psychonévrosés et non point du traitement des psychonévroses ; car il n'y a pas de traitement des psychonévroses. Mon maître Landouzy a insisté sur ce point : il n'y a pas d'entité morbide, donc pas de traitement correspondant.

Deux grands principes sont à mettre en exergue au début de ce sujet.

1° Les psychonévroses étant des complexes psycho-organiques, toute thérapeutique symptomatique univoque est mauvaise.

2° A chaque symptôme ne répond pas un traitement, mais certaines conditions générales par leur influence facilitent au maximum la thérapeutique.

Par conséquent, pour bien soigner les psychonévrosés, il est important non seulement d'avoir les connaissances et le doigté nécessaires, mais il faut encore que les malades soient dans un milieu adéquat.

Je parlerai d'abord du milieu thérapeutique avant d'aborder la psychothérapie, et j'envisagerai la thérapeutique adéquate à chaque zone qui est à étudier chez les psychonévrosés : zone psychique, zone neurologique, zone endocrinienne, viscérale et enfin noyau morbifique.

Le milieu thérapeutique.

Le milieu thérapeutique idéal, c'est, pour un très grand nombre, la maison de santé. Il est évident qu'il y a une quantité de psychonévrosés qu'on ne peut pas soigner en dehors des maisons de santé.

Les avantages de la maison de santé sont de trois ordres :

1° D'abord la séparation de la famille. Si tant de médecins, qui ont de très grandes qualités diagnostiques et thérapeutiques, échouent chez les psychonévrosés, c'est parce que leur influence est contrebattue par la famille, même quand elle a les meilleures dispositions d'esprit. En effet, les psychonévrosés ne sont pas des pics isolés dans une plaine ; la plupart du temps ce sont des aiguilles un peu plus hautes que les massifs voisins. C'est pourquoi mon excellent maître, compatriote et ami Séglas, me disait souvent : « Quand vous arrivez dans une famille, ce n'est pas toujours la personne, pour laquelle vous êtes appelé, qui est la plus malade. » Il faut connaître ces familles de névropathes, dont font partie les psychonévrosés et le meilleur service, qu'on puisse leur rendre, c'est de les séparer de leur milieu.

J'ai montré, à propos de l'étude de la zone psychique, l'influence considérable de l'inter-psychologie sur laquelle, avec juste raison, avait insisté Dupré. L'inter-psychologie

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entraine un camouflage de la physionomie du malade, qu'il faut en quelque sorte débarbouiller pour voir son véritable aspect.

D'autre part, cette séparation de la famille n'a pas seulement le grand avantage négatif de séparer le malade de son milieu ; il a encore un avantage positif: le désir légitime du malade, quand sa famille est agréable, d'y retourner le plus tôt possible. Il n'y a pas façon d'activer la volonté de guérison, qui soit meilleure que ce désir légitime d'abréger le plus possible le séjour dans la maison de santé. Le psychonévrosé pourra ainsi ramasser toute sa puissance de volonté pour faire en sorte de sortir le plus rapidement possible de l'endroit où on l'a placé.

2° En second lieu, le rôle de la parole. La parole est un instrument de grosse valeur, qui permet de communiquer avec nos semblables, mais jusqu'à un certain point seulement, et par la conversation dans un cabinet médical on n'arrive qu'à entrer d'une manière restreinte dans la personnalité de son malade.

3° Beaucoup plus importante est la conduite générale, le comportement, comme disent les Anglo-Saxons ; et la preuve c'est que les familles averties, avant de conclure un mariage, font souvent faire un voyage de fiançailles plutôt qu'un voyage de noces ; il n'y a pas de meilleure manière de se rendre compte des qualités ou des inconvénients de caractère que de faire voyager fiancé et fiancée ; c'est la conduite qui a de l'importance et pas seulement le camouflage plus ou moins accentué d'une conversation entre deux personnes, tel que cela se passe dans un cabinet de consultation, où existent de très gros éléments artificiels.

Donc, dans la maison de santé, on pourra faire une étude méthodique, régulière, journalière, non seulement de la con-

duite, mais de l'état général, de l'appétit, du sommeil, de l'activité de la personne qu'on observe. Enfin, la maison de santé, à condition d'avoir des médecins qui ne soient pas trop nombreux et qui connaissent leur métier, des collaborateurs susceptibles de noter une série de détails que le médecin traitant ne peut pas constamment observer, est l'idéal pour le traitement des psychonévrosés. C'est pourquoi mon maître Gilbert Ballet, dans son service de psychonévrosés, à l' Hôtel-Dieu, faisait tenir par les infirmières et la surveillante un « livre de remarques », qui bien souvent était très supérieur au point de vue documentaire aux observations des élèves-médecins. Ceci tient à ce que les infirmières, sans la moindre préoccupation médicale, disaient simplement ce qu'elles voyaient, tandis que bien souvent l'éducation médicale établit en quelque sorte comme un écran entre la réalité et l'observation. L'élève a trop tendance à vouloir tout de suite caser dans de petites cellules préparées les observations qu'il fait.

Voilà les avantages de la maison de santé, mais à condition qu'elle soit bonne, c'est-à-dire autant que possible située à la campagne, qu'au point de vue de son aménagement, elle soit vaste, commode, aérée, gaie, qu'il y ait de la lumière, du soleil, des arbres. La question du climat a beaucoup d'importance ; comme le disait très justement mon maître Landouzy « la santé vient aussi par les yeux ». En second lieu, il ne faut pas que le succès de la maison de santé nuise à son bon fonctionnement : s'il y a trop de malades et pas assez de médecins, s'ils ne peuvent pas consacrer assez de temps à chaque malade, le résultat est mauvais. Le psychonévrosé a besoin de s'épancher à l'aise avec son médecin ; il ne faut donc pas que celui-ci ait l'air d'être pressé. Autant que possible, il ne faut pas s'entourer de collaborateurs qui « piaffent ». Dans une maison

de santé, aussi bien chez les psychénovrosés que chez les autres malades, le simple geste furtif du médecin, qui jette un coup d'œil sur sa montre, aura un effet fort désagréable sur le malade. Le médecin doit parler à son malade de sa maladie, doit l'interroger sur toutes ses manifestations de jour et de nuit. Il ne faut pas, comme le font beaucoup de médecins, s'occuper de choses quelconque, de bourse, de politique ou autre. Non. Surtout chez les psychonévrosés, le médecin doit parler au malade de lui-même. S'il a une conversation en dehors de lui ce sera très bien, mais il faudra que cela vienne petit à petit et non pas proprio motu.

D'autre part, il faut à la maison de santé un bon outillage médical et thérapeutique, car la thérapeutique des psychonévrosés ne se réduit pas à la psychothérapie. Il y a aussi la physiothérapie. Il faut un outillage moderne pour faire des exercices. Il faut des organisations de physiothérapie complètes, tant au point de vue de l'hydrothérapie que de l'électrothérapie et de l'installation de rayons X. Il s'agit de bien faire les choses, en se souvenant d'ailleurs que souvent ces thérapeutiques par les agents physiques ne sont que des procédés d'enrobement de la psychothérapie.

La psychothérapie est une branche si importante du traitement qu'elle existe dans toutes les ordonnances et que bien souvent le médicament vaut surtout par la manière dont il est donné, comme la charité.

Succédanés de la maison de santé sont les autres procédés, qu'on peut employer ou qu'on doit employer.

Malheureusement, dans les conditions actuelles, en France, il y a une très grosse lacune qui existe moins dans d'autres pays étrangers : les bonnes conditions de milieu des psychonévrosés sont subordonnées à une question de fortune. Pendant longtemps, on a cru que les psychonévrosés

étaient surtout des individus fortunés et qu'on n'en voyait pas parmi les pauvres. C'est une erreur. Il y en a dans toutes les classes de la société, sans compter que du fait de la guerre, quantité de gens ont changé de position et de ce fait ont eu une augmentation marquée de leurs réactions nerveuses et on se trouve dans la situation pénible de voir des malades intéressants à tous points de vue qu'on ne peut pas bien soigner parce qu'ils ne peuvent pas payer une maison de santé. Or, de ce côté, l'assistance hospitalière est insuffisante : il n'y a pour ainsi dire rien. Il y a bien à Sainte-Anne le service du Dr Toulouse, qui est en quelque sorte l'antichambre des services fermés, mais s'il rend service avec son budget de plusieurs centaines de mille francs par an, il est unique dans le département de la Seine.

J'ai bien créé ici, à l'hôpital de la Pitié, un petit service où je soigne des psychonévrosés, mais je n'ai absolument aucune disposition spéciale ; je n'ai pas de crédits: il me manque tout, sauf les bonnes volontés de mes assistants bénévoles. Et c'est là une carence de l'Assistance publique, qui dans les conditions actuelles n'a encore rien fait de suffisant pour un traitement convenable des psychonévrosés qui sont aussi et plus intéressants que les tuberculeux, parce que, s'ils sont momentanément insuffisants au point de vue social, ils peuvent rapidement, du fait d'un bon traitement, récupérer leur activité physique et mentale. D'autre part, ce sont des individus, qui sont capables de fournir un travail intellectuel d'un gros rendement social ; il y aurait donc avantage, même pécuniaire, à les soigner convenablement, et cependant leur situation touche moins que celle des tuberculeux. On n'a pas fait de manifestations autour des psychonévrosés comme on en a fait autour des tuberculeux, de telle sorte qu'on dépense des millions pour des individus qui sont la plupart du temps

des pertes sèches pour la société, tandis que pour les autres, qui pourraient être facilement récupérés par elle, on ne fait absolument rien !

Que faire ? 11 faut envisager le problème à trois points de vue.

D'abord, il faudrait spécialiser certaines parties de services pour le traitement des psychonévrosés. Ces malades ne sont pas des psychopathes n'ayant pas conscience de leur situation. Ils ne sont pas non plus des délirants aigus, pour lesquels on a fait de petits services d'isolement dans la plupart des hôpitaux. Les délirants aigus n'ont rien à faire avec les psychonévrosés. Les psychonévrosés sont simplement des neurasthéniques déprimés simples, qui guérissent par le passage de quelques semaines dans un service adéquat. Il y a donc lieu de faire pour eux un gros effort, pour qu'ils aient des hôpitaux, des chambres, des salles de récréation, analogues à ce qu'on fait dans les maisons de santé. D'ailleurs, en Allemagne, c'est dans la même maison qu'on soigne les gens riches et les pauvres ; le même Sanatorium pour nerveux peut en même temps hospitaliser celui qui pourra payer 100 francs par jour et celui qui ne peut rien payer; le luxe de la chambre seul diffère. J'arrive de Barcelone, où les mêmes conditions existent, où dans une même maison de santé, certains malades payent 200 pesetas, d'autres 5 ou 6. Cette même gamme devrait exister à Paris. Et même il ne suffît pas d'avoir des chambres, des salles de réunion ; il faut en même temps qu'il y ait des installations de physiothérapie tout près des chambres de malades, afin qu'ils ne soient pas obligés à des courses éloignées d'un point à l'autre de l'établissement, car on se demande si la fatigue de l'allée et de la venue ne va pas en quelque sorte se traduire par une somme algébrique en faveur de la fatigue, l'emportant sur les bons effets de l'hydrothérapie ou de la physiothérapie.

Mais ceci n'est qu'un instrument dans le trépied de la cure ; le second instrument indispensable, dont l'absence me fait souffrir tous les jours, c'est la Maison de convalescence pour la post-cure de ces malades. La grosse majorité, en effet, a besoin d'une thérapeutique qui dure peu de temps, mais ce qu'il faut surtout, c'est que ces malades n'aient pas cette sensation si pénible d'être obligés de reprendre, du jour au lendemain, leur existence si dure. Aussi beaucoup se réfugient-ils dans la maladie. Il faut établir une graduation ; la nécescité de la postcure est un point sur lequel a insisté Landouzy, et la thérapeutique des eaux minérales s'impose également. Il faudrait un château aux environs de Paris. Quand ces maisons seront organisées, alors vraiment le résultat sera incontestablement meilleur.

En troisième lieu, il y a une nécessité d'établir pour les psychonévrosés ce qui est organisé pour les tuberculeux, dans un certain nombre de services de médecine générale et dans les services d'enfants grâce à mon maître et ami Guinon, et qui n'existe pas encore pour les nerveux : c'est Y Œuvre sociale et Y Aide sociale. Cela est nécessaire pour donner à ces malades de bons conseils sur la manière de diriger leur hygiène, une fois sortis de l'hôpital, et en même temps pour donner des' conseils aux familles. L'Aide sociale s'impose là tout comme pour les tuberculeux et les enfants.

Quand elle aura réalisé ce triple instrument, l'Assistance publique aura rendu service à la région parisienne.

Il y a également les maisons de retraite. Il est bien évident que, par exemple, les retraites esthétiques qu'on peut faire dans certaines villes d'art ou certains paysages particulièrement propices, où on a organisé des maisons de cures esthétiques peuvent rendre de grands services, et il y a bien longtemps que le catholicisme a résolu la question sous forme de retraites dans des couvents. Il est incontestable que pour les croyants

ou même pour les gens qui ne sont pas hostiles à la religion, le séjour dans un couvent ou dans des maisons de santé attenant à des communautés rend dans quantité de cas des services considérables, et je dois dire qu'étant donné les difficultés de la vie, il y a maintenant un certain nombre de communautés, qui ont compris l'intérêt de cette manière d'envisager les choses, et beaucoup d'entre elles ont organisé des installations comprenant quelques chambres, où dans une atmosphère de calme religieux, et pour un prix modique, un certain nombre de déprimés, de psychonévrosés peuvent achever leur cure. Il ne faut pas y envoyer, bien entendu, des gens obsédés par scrupule ou par contraste ; mais à condition de bien choisir les malades, il est incontestable qu'on peut trouver là l'intermédiaire entre la maison de santé et l'hôpital, pour un prix parfois extraordinairement modéré.

Après les retraites, la question des voyages. Il est certain que certains psychonévrosés peuvent tirer grand bénéfice des voyages, car c'est pour eux une distraction, à condition que ces voyages soient faits avec confort et sans changer trop souvent de place.

Il y a une variété de voyages, qui dispense d'un changement d'hôtels, d'auto, de chemins de fer et qui rend d'énormes services chez les psychonévrosés, c'est la croisière. Elle a un résultat favorable chez les déprimés, chez les malades pour lesquels l'air marin est remontant.

Et j'en arrive aux cures d'altitude et thermales.

Il est incontestable que la cure climatique, à la condition de savoir bien choisir le climat, soit climat marin ou de plaine, ou d'altitude, selon la manière dont la station est abritée des vents, selon le degré de tension électrique de l'air, est indiquée pour une certaine variété de malades, et qu'il y a toute une gamme climatique se rapportant à toute la gamme des psychonévrosés.

De même, un certain nombre de cures thermales adéquates aux différentes variétés de psychonévrosés rendent de très grands services.

J'arrive maintenant à la psychothérapie. C'est la thérapeutique de l'âme avec les procédés psychiques ou du moins avec la prédominance des procédés psychiques. C'est un ensemble très complexe et pour y établir un peu d'ordre, je vais d'abord considérer la psychothérapie en général, avant d'étudier la psychothérapie des divers types de psychonévrosés en particulier.

1° La psychothérapie en général doit être divisée en trois grandes variétés selon qu'on s'occupe surtout de la psychothérapie de surface qui s'adresse à la conscience claire ou au contraire à la psychothérapie du moi profond ou bien qu'étant suffisamment synthétique on est capable d'envisager toute la <Jm>xïï dans son ensemble et de s'adresser à la conscience claire en même temps qu'au moi profond.

a) Psychothérapie de surface. — FI y a une psychothérapie de surface, qu'on ne saurait trop blâmer, car elle ne vaut que si la personnalité du psychothérapeute est hors de pair et agit sur son malade par son prestige et d'une manière indirecte, indépendante de ses discours rationnels. Cette première psychothérapie de surface c'est la psychothérapie rationnelle, qui s'adresse exclusivement à la raison et donne des arguments à la manière des syllogismes ; elle est tout à fait insuffisante, car la raison est un instrument merveilleux pour arriver à pénétrer dans la complexité des phénomènes et savoir en tirer des lois scientifiques, mais elle est impuissante à modifier les perturbations psychonévrosiques, qui

tiennent surtout à des troubles de l'instinct et de la cénesthésie et ne sont que l'expression de perturbations encore plus profondes de l'organisme. C'est donc une méthode insuffisante, qui est cependant bonne quelquefois à préconiser pour servir d'enrobement à une méthode plus complexe.

b) Une deuxième sorte de psychothérapie de surface est la psychothérapie affective : c'est, ce que spontanément font les familles vis-à-vis de leur malade. Elle est insuffisante et même quelquefois périlleuse. Elle se produit de deux manières, ou bien sous forme d'un intérêt excessif, de sympathie larmoyante, qui ne fait qu'exagérer les manifestations névropathiques et en fait même apparaître d'autres. C'est ainsi qu'on voit beaucoup de dépressions se compliquer de manifestations hystériques en rapport avec la collaboration familiale. Ou bien sous forme de thérapeutique affective par réprimandes ; c'est alors la famille qui reproche à son malade d'être malade par imagination, de manquer de volonté ; cette attitude ne fait qu'exagérer encore la situation de ces malheureux psychonévrosés. Déjà à ce point de vue le médecin peut rendre de très grands services en faisant comprendre aux malades que leur état n'est pas une exception, que leurs troubles n'ont rien de particulier, qu'ils sont de même ordre que ceux d'une maladie ordinaire et surtout qu'ils ne sont pas imaginaires et voici comment je me comporte dans ces cas vis-à-vis de la famille.

Je dis : d'une part, il faut que les parents ou le mari aient envers leur malade une attitude sympathique, ensuite qu'ils relèvent le moral du sujet en lui disant de ne pas s'inquiéter, car ses troubles ne sont que superficiels, etc. ; donc, d'une part : attitude affective, sympathique, mais, d'autre part, attitude ferme, rationnelle, de confiance et d'espoir dans la guérison prochaine.

2° Psychothérapie du moi profond.

Il faut distinguer deux grands groupes relativement à la psychothérapie du moi profond avec appoint de la mystique : ce sont les méthodes empiriques ; d'autre part, les méthodes symptomatiques plus récentes à la manière peut-être excessive de Freud.

La psychothérapie du moi profond avec appoint de la mystique de caractère empirique remonte presque à l'origine de l'humanité. Je n'entre pas ici dans l'étude de cette forme dans la civilisation orientale, dans l'Inde. Il est évident que la forme la plus parfaite de la psychothérapie empirique du moi profond était déjà pratiquée par les prêtres d'Asclépios du grand Temple d'Epidaure. Une conférence remarquable a été faite récemment par le Professeur Vaquez au retour d'un voyage en Grèce. Il a très bien expliqué toute cette cure psychothérapique du moi profond. Il faut recourir particulièrement à Yonirothérapie. Vous savez que les malades entraient au Temple après avoir fait une fumigation et s'être purifiés avec un mélange de plantes aromatiques et d'encens. Ils se couchaient sous le portique et s'endormaient avec des songes plus ou moins variés, et y passaient la nuit. Le lendemain, le prêtre les interrogeait sur leurs rêves et établissait une thérapeutique selon les rêves qu'il recueillait. Il trouvait ainsi dans ces rêves le noyau morbihque cristallisé permettant de donner des suggestions. Grâce à cette thérapeutique, les résultats obtenus par la psychothérapie d'Epidaure étaient tellement célèbres que ce Temple devint le centre d'un grand pèlerinage de Grecs et de Barbares, qui venaient s'y faire soigner.

Cette tradition s'est perdue peu à peu, mais elle a repris naissance sous une autre forme avec le développement du Christianisme pendant le moyen âge. Et je rappellerai à ce

propos les exorcismes qui ont joué un rôle considérable. Ils persistent même encore et des exorcismes psychothérapiques réussissent à certains malades.

Puis il existe comme une dégradation de ces procédés religieux qui se confondent avec la magie. La magie, qui a été à l'origine de la psychologie, a continué à jouer un rôle dans la psychothérapie et dans certains cas les procédés magiques de l'envoûtement, qui persistent même encore, ne sont pas toujours dénués de valeur sociale. C'est un point sur lequel j'ai insisté à propos du centenaire de Pinel relativement à Barbiguier (1). C'était un individu, qui avait un délire systématisé interprétatif. Il était convaincu qu'il était persécuté par les farfadets, et il les avait dessinés d'ailleurs lui-même dans son livre. Ces farfadets prenaient l'aspect d'une série de gens et même la forme du grand Pinel et Barbiguier avait trouvé un procédé pour se débarrasser de ces farfadets, qui l'incommodaient. Il faisait une petite statue ressemblant à l'incarnation du farfadet qui l'obsédait et la piquait avec une épingle. Pendant ce temps, il ne pensait pas à l'attaquer avec une arme.

Incontestablement, au point de vue social, c'était un ersatz excellent, car au lieu d'aller tuer les ennemis qui le poursuivaient, il se contentait de piquer la statue les incarnant. Vous voyez donc l'intérêt de la magie sur la santé publique. Mais tout cela n'avait pas un caractère scientifique. Il fallait au moment où régnait l'Encyclopédie colorer la psychothérapie d'une teinte scientifique et c'est ainsi qu'est né le magnétisme avec le baquet de Mesmer. Il a ensuite été débarrassé de son attirail théâtral pour se réduireàl'hypnotisme.

On s'est posé la question de savoir si c'était parce que l'individu était en état d'hypnose qu'il était suggestible, ou

(1) Laignel-Lavastine et Jean Vinchon ; deu.c malades de Pinel ; Barbiguier et Martin de Gallardon. — Conjrcs des aliénistes et neurolonistes, Genève-Lausanne, Août 1926.

si c'était, parce qu'il était suggestionné, qu'il tombait dans l'hypnose. Mon maître Babinski a montré que l'hypnose était fonction de la suggestibilité de l'individu, cette suggestibilité étant variable suivant les gens. Certes, au point de vue de la psychothérapie du moi profond, la bonne manière, la plupart du temps, c'est Y hétéro-suggestion. Vous savez le rôle de Bernheim dans le développement de l'hétéro-suggestion et les procédés qu'emploient les médecins, dont beaucoup d'empiriques, pour faire cette hétéro-suggestion, pour faire pénétrer par effraction dans le moi profond de l'individu les idées thérapeutiques dont ils veulent se servir. C'est là ce qui différencie la suggestion de la persuasion. La suggestion, c'est l'entrée par effraction dans le moi de l'individu, des sentiments, des désirs, qu'on veut y faire pénétrer.

Il y a d'ailleurs des formes d'hétéro-suggestion, qui ont pris une grande importance, sous la forme religieuse et qui, du fait même de leur excès, peuvent être dangereuses au point de vue social. Je veux à ce propos dire un mot de la « christien-science » : c'est une systématisation à base religieuse de l'hétéro-suggestion, qui dans beaucoup de cas rend service. Il y a beaucoup de christien-scientist qui arrivent à guérir les malades ; mais où ils dépassent la mesure, c'est quand ils s'opposent à ce que leurs patients soient examinés par un médecin. Il y a là un véritable abus de l'exercice illégal de la médecine. Car, en présence de maladies infectieuses ou organiques, où s'impose la sérothérapie, les christien-scientist peuvent aboutir à des décès criminels.

La dernière manière d'appliquer la suggestion, qui a eu ces temps derniers un grand succès et se développe encore maintenant, malgré que celui qui l'a lancée soit mort, c'est la suggestion qu'on se fait à soi-même et qui consiste à réciter des formules simples à diverses heures de la journée, comme celles

du pharmacien Coué, qui recommandait de dire le matin et le soir par exemple : « Plus je me considère, plus je trouve que jamais je ne me suis trouvé si bien portant ! »

Mais au point de vue empirique, il n'y a pas que ces manifestations où il y ait un facteur suggestif qui souvent entre en scène, il y a également d'autres guérisons dont le mécanisme est obscur et où dans certains cas l'élément suggestif n'est pas niable : ce sont les guérisons d'origine religieuse, et il y a en France un grand centre religieux où des guérisons multiples s'observent, je veux parler de Lourdes. A Lourdes, les guérisons sont d'ordres variés, mais il y en a certainement qui rentrent dans notre chapitre, c'est-à-dire qui dérivent du processus suggestif. Je n'insiste pas sur ce point, je tiens seulement à faire remarquer que pour certains cas, il n'y a aucun doutt relativement au processus suggestif de la guérison. Ce sont d'ailleurs ces cas qui ne sont pas retenus par le Bureau des constatations.

A côté des procédés empiriques est à envisager la méthode systématique. C'est une méthode, qui aujourd'hui a tendance à s'étendre sur le monde, à la manière d'une épidémie et qui sévit surtout sur les peuples anglo-saxons et sur les peuples où ne prédomine pas le catholicisme. Ceci est remarquable que la psychanalyse freudienne est un ersatz de la confession, et que les peuples, qui ont conservé la confession catholique, sont moins poussés à la méthode psychanalytique. La psychanalyse, telle que Freud l'a établie, rend service ; ce n'est pas d'ailleurs une nouveauté. C'est à la Salpêtrière que Freud a fait ses premières recherches, et il n'a fait que suivre en cela l'enseignement de mon maître Pierre Janet, qui étudiait déjà à ce moment les conséquences du refoulement et faisait de la psychothérapie du moi profond. Mais la psychologie française nécessite des qualités de finesse individuelles dans la varia-

tion des procédés suivant chaque cas ; c'est un gros travail d'hygiène. Au contraire, la psychanalyse freudiste standardise ; c'est une psychothérapie omnibus, de la psychothérapie de magasins de nouveautés, qui peut être à la portée du premier médecin venu, n'ayant aucune connaissance spéciale,, et c'est pourquoi cette méthode, qui devrait rester dans le domaine médical, est exploitée par une quantité de gens, par des philosophes, des pasteurs protestants, des masseurs, etc., qui ne connaissent pas la médecine. Ceci est un gros inconvénient. C'est pourquoi à l'heure où la psychanalyse était à l'ordre du jour du Congrès de Besançon, j'ai cru nécessaire de distinguer : le Freudisme du Freudien et des Freudistes.

Le Freudisme est une doctrine qui part d'une technique et aboutit à des conclusions systématisées. Les Freudiens sont des disciples souvent remarquablement intelligents de Freud, qui font des études très intéressantes sur les rapports de la psychanalyse prélogique avec l'origine des mythes ; et enfin les Freudistes, empiriques qui ne prennent que le côté systématique de la doctrine, se contentent de simples formules au lieu d'en comprendre la substance, et, bref, tombent dans une exagération dangereuse pour les malades.

Après cette étude de la psychothérapie générale, tant de surface que du moi profond, j'arrive maintenant à l'étude de la méthode, que je considère comme la meilleure, c'est-àdire la méthode synthétique que mon maître Pierre Janet a exposée tout au long dans ses trois volumes des Médications psychologiques, parus en 1924, chez Alcan, dans lesquels il indique la méthode de purgation, où l'individu se débarrasse

de toutes les contingences, de toutes les complications de son existence, qui tend à simplifier les choses et rappelle ce qu'on trouve dans la morale d'Epicure quand il disait : « Cache ta vie », et dans celle de Tolstoï : « Simplifie ta vie au maximum ».

Enfin, j'arrive à l'étude de la sublimation des tendances. On peut diviser les tendances en trois catégories : les tendances inférieures caractérisées par l'interprétation de la cénesthésie ; les tendances supérieures caractérisées par la synthèse aboutissant à des idées élevées, morales ou religieuses ; les tendances moyennes caractérisées d'une part par leur but, but synthétique supérieur et par leur origine, qui est locale, cénesthésique.

Ce sont surtout les tendances moyennes qui caractérisent les psychonévrosés ; par conséquent le but de cette seconde partie de la psychothérapie synthétique consiste à savoir « sublimer » les tendances moyennes pour les amener vers les tendances supérieures ; cette sublimation est en quelque sorte le grand processus de l'éducation, étant donné que nous sommes un faisceau d'instincts réunis par les fonctions synthétiques supérieures et toute la civilisation et l'éducation de soi-même consistent à savoir sublimer ses instincts pour qu'ils s'épanouissent en fleurs morales, religieuses ou sociales, au lieu d'aboutir à un réflexe élémentaire dérivant de la poussée instinctive primitive.

Psychothérapie des formes nèvrosiques en elles-mêmes. — Ce sont simplement des applications des principes précédents aux réactions particulières que chaque psychonévrosé peut présenter à certains moments.

Un mot de la psychothérapie appliquée aux manifestations hystériques, neurasthéniques, obsessionnelles et hyper émotives.

Relativement aux hystériques : il y a un grand principe, qu'il

ne faut jamais oublier, c'est que, les hystériques étant comme des enfants, il faut toujours que la volonté de puissance du médecin les domine en quelque sorte à la manière d'une épée de Damoclès. N'annonçons jamais rien à l'hystérique que nous ne réalisions. Si on lui annonce une thérapeutique, il faut la faire à fond ; car, si on se trompe ou si on la manque, tout est perdu.

Quel est le degré de psychothérapie forte à employer chez les hystériques ? C'est une question délicate. La question n'est pas tant dans la forme des réactions que dans le caractère profond de l'individu, qui présente les réactions. Il faut donc faire une étude du caractère avant de savoir si on arrivera à quelque chose par la douceur ou s'il faut employer les procédés de force. Je dois dire que bien souvent on est obligé d'avoir recours aux procédés de force qui consistent à employer les courants électriques plus ou moins intenses pouvant aller jusqu'au torpillage, dont nous avons usé pendant la guerre, allant jusqu'à la douleur, mais qui par suite de la révulsion psychique qu'ils déterminent, font disparaître les manifestations excessives. 11 est certain qu'on guérit un grand nombre de crises hystériques par les procédés de force.

Quelquefois une simple modification de régime, l'isolement complet, donnent des résultats satisfaisants ; dans le cas contraire, il ne faut pas hésiter à recourir au torpillage. Quelquefois, il faut savoir faire entrer l'hystérique dans les vues du médecin et ne pas hésiter à lui faire promettre par écrit que jusqu'à telle date il n'aura plus de manifestations, sans quoi on lui fera telle ou telle chose qui lui est désagréable- Ce sont, en effet, des malades très souvent ennuyeux et si on arrive quelquefois à des résultats parfaits du premier coup, d'autres fois on a beaucoup de peine : il ne faut pas hésiter dans ces cas à passer la main à un autre.

Les manifestations chroniques de l'hystérie sont souvent plus faciles à guérir que les manifestations paroxystiques, surtout si les malades viennent de loin, si elles ont eu de la peine à être soignées par le médecin, si elles ont eu le temps de cristalliser leurs désirs vers celui de qui elles espèrent la guérison.

C'est ainsi qu'une jeune bonne, qui avait vu tomber sa patronne dans une mare, eut une telle réaction émotive, qu'elle sentit, disait-elle, son corps se dérober sous elle et qu'elle perdit la voix : selon l'expression du poète « vox faucibus haesit ». Elle était restée chez elle, étant le centre d'une popularité excessive ; elle avait eu 800 injections de morphine, avait été vue par une soixantaine de médecins. Elle était devenue une malade incurable depuis dix ans, restant absolument immobile, ne parlant pas, mais continuellement occupée à travailler. Elle était sans fortune et pour se faire hospitaliser, devait payer un mois d'avance, car l'Assistance publique n'accepte pas dans les hôpitaux d'individus étrangers à la localité. Après des négociations, qui durèrent cinq à six semaines, la malade fut enfin amenée dans mon service. J'avais ainsi, en tant que médecin, le prestige de la distance, et de la difficulté de l'approche. Ceci a beaucoup d'importance. Je fis asseoir cette personne en face de moi et commençai par lui faire dire 1, 2, 3, 4, 5, 6 ; au bout de cinq minutes, elle parlait. Puis j'opérai sur les membres inférieurs, et elle les remua ; le lendemain je continuai ces exercices et en trois jours, cette malade était guérie. Le résultat fut admirable et ma guérie fit un retour triomphal dans son pays.

Une forme, qui guérit merveilleusement bien en maison de santé, qui cependant est très grave et peut se terminer par la mort lorsqu'elle n'est pas traitée comme il convient, c'est X anorexie mentale : c'est le grand succès de la psychothérapie.

Il s'agit, par exemple, d'une jeune fille qui a 1 m 60 de taille et pèse 30 kilogrammes ; squelettique, on la croit tuberculeuse. D'abord, on la met au lit et on commence la psychothérapie. Elle consiste à faire prendre régulièrement à la malade un certain nombre de repas ; elle prétend qu'elle ne peut pas avaler ; or, elle le peut parfaitement ; on la persuade ; finalement, elle augmente de trois kilogrammes par semaine. Mais il faut se méfier de la ruse de ce genre de malades, car l'anorexique mentale essaie de tromper par toutes sortes de moyens : elle essaie de vomir par exemple ; alors, il faut rechercher quelles sont les raisons qui ont pu la pousser à cette anorexie. Ces raisons sont multiples ; très souvent c'est parce que la jeune fille — il s'agit toujours de jeunes femmes — était trop grosse ; ou encore parce que leur situation familiale les pousse à ne rien faire ; bref, il faut tâcher de remonter à la source du mal. Mais, je le répète, la psychothérapie dans ces cas, et en dehors de la famille, donne de merveilleux résultats.

Thérapeutique spéciale de la forme neurasthénique. — C'est la cure de Weir Mitchell, c'est-à-dire le lit, car ce qui domine chez ces malades, c'est la fatigue. Il leur faut donc le repos absolu et l'isolement. Alors le sommeil revient peu à peu, et l'appétit également ; ils reprennent donc un peu de poids. Mais il y a souvent en même temps chez eux un état auto-suggestif résultant de la crainte qu'ils ont d'avoir une série de malaises, crainte qui peut disparaître complètement de l'esprit de l'hypocondriaque qui ne demande qu'à en être débarrassé.

J'insiste donc sur ces deux points principaux : agir sur la fatigue et agir sur les auto-suggestions en rapport avec la crainte d'une série de malaises.

La thérapeutique propre des obsédés est beaucoup plus délicate, et c'est là que la psychanalyse freudienne rend des

services en montrant à l'origine le traumatisme psychique, remontant à l'enfance quelquefois ou le complexe affectif que le malade cache avec soin. Quand on l'a mis en évidence, l'obsédé est soulagé et débarrassé.

Parmi les obsédés, il y en a certains qu'on peut appeler des névrosés psychanalytiques. Chez eux, il y a d'abord à l'origine une histoire génitale, qui a disparu de la conscience claire, mais continue à jouer un rôle important dans le moi profond et on n'arrive à la guérison qu'en faisant un nettoyage de toute cette histoire. C'est la forme psychanalytique très particulière avec malaise d'origine génitale ou religieuse, où il est indispensable de recourir à la psychologie freudienne pour débarbouiller l'état mental du sujet.

En même temps, il y a généralement prédominance et paroxysme des obsessions en rapport avec un état de dépression. Il faut donc soulager cette dépression, calmer l'anxiété, combattre la vagotonie qui existe la plupart du temps chez ces malades et rechercher si on ne peut pas y réussir par la méthode cathartique du rêve, qui chez les obsédés très souvent joue un grand rôle et met sur la voie de la personnalité. Il y a, en effet, un symbolisme, qui existe dans la profondeur de l'être et il semble que, dans beaucoup de cas, le rêve soit la symbolisation d'un désir et que, lorsque les individus ont réalisé par leur symbolisme onirique leurs désirs, ils en soient débarrassés pour leur comportement diurne. On peut donc dire heureux sont les rêveurs, qui se débarrassent ainsi sans danger pour la société, par leurs rêves, de leurs impulsions ou de leurs désirs anti-sociaux ! Il y a donc avantage à pouvoir, chez les psychonévrosés, développer leurs rêves, afin qu'ils se débarrassent ainsi de leurs tendances fâcheuses.

Certaines substances permettent d'arriver à ce résultat : par exemple l'opium, le laudanum, qui, chez quelques malades

permettent de faire apparaître une floraison onirique plus riche, qui est généralement de couleur opposée à la couleur de l'état de veille. C'est ainsi qu'on peut être frappé, chez les mélancoliques anxieux, des bons effets de la cure de laudanum. Je n'insiste pas davantage.

Enfin, auprès des hyperémotifs, on peut dire que ce qui fait la valeur du médecin, c'est beaucoup plus ce qu'il ne dit pas que ce qu'il dit. Pesez toujours toutes vos paroles, car chez les hyperémotifs, inquiets, le moindre mot peut être l'occasion de considérations extrêmement dangereuses et d'un mot mal compris on peut détruire tous les bienfaits de la psychothérapie déjà commencée depuis une ou deux semaines.

Tels sont les principes généraux, qui règlent le traitement des psychonévrosés. Ils sont la base, sur laquelle s'établira la thérapeutique adéquate à chaque zone, qui doit être étudiée chez ces malades : zone psychique, zone nerveuse, zone endocrinienne, viscérale et enfin noyau morbifique.

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