Partie de l’hypogastrique, l’utérine suit tout d’abord la

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paroi latérale du bassin; puis en se portant transversalement en dedans gagne le bord de l’utérus. Là elle se recourbe, en formant la crosse de l’utérine, et remonte verti

calement le long des bords de l’utérus entre les deux feuillets du ligament large. Dans sa portion transversale, elle répond à la base des ligaments larges, croise l’uretère qui se trouve en arrière; ce point d’entrecroisement se fait à ® centumètres du bassin et du bord de l'utérus. Dans sa portion verticale, elle fournit des rameaux aux culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin et aux faces antérieure et postérieure de l'utérus; de cette même portion se détachent au niveau du col les artères cervicales.

B. Rapports extrinsèques. — La face antérieure de l’utérus répond à la vessie dont elle est séparée par le cul-desac vésico-utérin. Sa ‘face postérieure répond au rectum dont elle est séparée par le cul-de-sac recto-vaginal ou culde-sac de Douglas. : * =

L'’intestin peut, dans le prolapsus utérin, descendre dans le cul-de-sac de Douglas et constituer une élytrocèle. NS

IT. Licamexrs pe L'urérus, — L'utérus est maintenu par trois ligaments: les ligaments larges, les ligaments ronds, et les ligaments utéro-sacrés.

Les ligaments larges $ont repr ésentés par deux cloisons membraneuses allant des bords de l'utérus aux Darqis atérales du bassin.

Les ligaments ronds naissent sur la partie antérieure et latérale de l’utérus un peu au-dessous de la trompe, ils s'engagent dans le canal inguinal et à sa sortie se résolvent en bouquet en partie sur l’épine du pubis, en partie dans la couche cellulo- adipeuse du mont de Vénus et des grandes lèvres. \

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Les ligaments utéro-sacrés, qui sont très importants au point de vue statique de l’utérus, s’étendent de la face pos-

térieure du col à la première ou à la deuxième vertèbre

Sacrée: |: = à

EV. VaGix. — C’est un conduit musculo-membraneux

continuant le canal utérin. Dans les conditions physiolo-

giques ordinaires, les parois antérieure et postérieure sont intimement appliquées l’une contre l’autre. Sa cavité est done virtuelle à l’état normal.

Sa longueur moyenne est de 6 à 7 centimètres. Les parois vaginales sont extensibles et élastiques. En avant, il répond à la base de la vessie, en arrière au

cul-de-sac de Douglas et au rectum.

V. PériNée. — On distingue le périnée superficiel formé par le muscle transverse du périnée, l’ischio-caverneux, le bulbo-caverneux et le sphincter de l’anus qui se trouve rompu dans les déchirures complètes du périnée.

Le périnée profond est constitué par le transverse profond et le muscle releveur de l'anus qui joue un No ImMpOrtant dans le prolapsus de l'utérus.

Le muscle releveur de l’ anus est formé par deux couches l’une superficielle ou sphinctérienne, l’autre profonde ou élévatrice. à

: Les fibres de la couche inertie s’insèrent: 1° sur la

me postérieure du corps du pubis; 2° sur la face pro-

fonde de l’aponévrose de l’obturateur interne et en parti-

‘culier sur un épaississement de cet aponévrose, l’arcus

tendineus levatoris ani; 3° sur l’épine sciatique. De cette ligne d’insertion les fibres convergent vers les faces latérales du rectum: qu’elles contournent d’avant en arrière et

= se terminent sur le raphé fibreux médiant ano-coccygien et

sur la pointe du coccyx. 2u

Les fibres de la couche profonde s’uisèrent sur le pubis immédiatement au-dessus et en dedans des fibres pubiennes de la portion sphinctérienne. De là elles se portent directement en arrière, croisent les faces latérales du vaein et se terminent dans les parois latérales et antérieures du rectum en se continuant avee les fibres lonenadales de cet organe. : CINE \ :

© On connaît le rôle important joué par le muscle releveur de l’anus dans le mécanisme de l'accouchement. Il constitue pour une large part la sangle périnéale : il peut être regardé comme un deuxième sphincter uro-génital et un deuxième diaphragme à concavité regardant la concavité du diaphragme abdomino-thoracique.

Nous avons signalé seulement les éléments ‘anatomiques indispensables à la compréhension de notre étude.

ETIOLOGIE

ee

La recherche des- causes, & priori si nombreuses qui provoquent de si graves modifications dans la statique de l'appareil génital, présente un intérêt d’autant plus grand que c’est sur ces causes déterminantes elles-mêmes que repose tout traitement rationnel.

Certains chirurgiens décrivent des prolapsus utérins se produisant à la suite d’efforts violents soit d’emblée, soit quand une cause prédisposante a déjà frayé la route. Une chute sur le siège, une attaque d’épilepsie, de violents accès de toux ont pu produire même chez les vierges, ce que certains auteurs, Barnes en particulier, ont appelé. « pro-

lapsus aigu ». Ce sont là des faits relativement rares.

On pourraït penser que le poids de l’utérus lui-même pourrait être suffisant pour déterminer son abaissement, inais dans ce cas toute grossesse provoquerait un prolap-

” sus, il en serait de même pour les fibromes. |

Les ligaments utérins eux-mêmes ne sont pas assi?z résistants pour que l’on puisse penser que leur relâchement permette une descente de l’organe pelvien. Seul done

: l’affaissément du plancher périnéal qui, normalement, est l'élément de soutien principal, est la cause véritable du prolapsus de l’utérus.

Pour assister à l'effondrement de la sangle périnéale, il faut que certaines causes prédisposantes aient agi sur elle.

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Nous savons combien fes accouchements nombréux qui fa-: vorisent d’une facon générale la ptose des organes abd6minaux, affaiblissent les soutiens de l'utérus.

D'autre part, le dernier temps de l'accouchement, dangereux Surtout pour le périnée, peut provoquer une déchirure plus ou moins complète de cet organe puissant de soutien et produire des délabrements qui, non réparés immédiatement, conduisent à bref délai au prolapsus total. |

‘L'âge est aussi un facteur qu'il ne faut point négliger, car il-a aussi son importance. [I est commun d'observer la ptose générale que présentent beaucoup de femmes au déclin de la vie: la payoi abdominale devenant flasque ne peut plus soutenir les viscères qui, de ce fait, surchargent davantage le plancher périnéal; celui-ci affaibli lui aussi, suceombe sous ce + poids et ainsi le prolapsus s’établit peu à peu. à :

Nous ne saurions terminer otre étiologie sans : mention ver le fait sur lequel. a insisté avec juste raison l’éminent professeur M. Tuffer : c’est l'insuffisance physiologique des tissus qui fait qu’on peut observer des prolapsus uté-

vins chez des personnes qui n’ont eu aucune des causes ei-

dessus mentionnées. L'observation XI en est une preuve,

c’est surtout pour ce motif et en vue de la conduite à tenir dans le cas.de FRS AS qd élytrocèle que nous avons tenu à la publier.

PATHOGENIE se ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La connaissance du. mécanisme anatomo-pathologique des déplacements utéro-vaginaux, étant la base sur laquelle se fonde l’intervention thérapeutique, nous allons étudier, d’une facon concise et brève, par quels processus se forment les prolapsus utérins.

Autrefois, on admettait pour l’utérus un double mode de fixation: des moyens de suspension et des moyens de soutien.

Les premiers ont un rôle négligeable : en effet, les ligaments ronds et les ligaments larges ne sont pas tendus à. l’état normal et maintiennent seulement l’utérus dans le plan sagittal. De même l’insuffisance du rôle joué par les . ligaments utéro-sacrés peut être prouvée de la façon suivante: dès qu’on ouvre le vagin avec deux valves l’utérus descend. ee Il reste doné à considérer les moyens de soutien qui sont comme nous allons le voir, les seuls capables de maintenir l’organe pelvien en bonne position. ;

Comme nous le savons, le périnée et surtout le muscle releveur de l’anus forme une sangle rigide qui fait opposition à la pression exercée par le diaphragme abdomino-

0% thoracique sur les viscères abdominaux. Mais pour s’opposer à la chute de l’utérus qui ne cherche que l’occasion de descendre, il faut une condition essentielle, € est qu'il y ait un contact intnne entre les parois vaginales antérieure et postérieure. Cette condition d’obturation vaginale étant acquise et l’utérus étant normalement en anteflexion, quand la pression abdominale s ‘exerce sur cet organe, elle n’a d’autre effet que de pousser la paroi antérieure du ei n contre la postérieure.

Ceci étant posé, il nous. est facile de comprendre que, = dans une déchirure de la fourchette, la paroi antérieure du vagin tendue, comme nous dit Bouilly, comme une voile sans soutien, porte à faux, et ne trouve plus de contre-appui solide dans la paroi postérieure; aussi cette paroi antérieure glisse et forme une cystocèle. La rectocèle se produit de la même facon.

De même pendant | s’il se produit une déchirure du muscle releveur de l'anus qui, normalement, attire en avant la paroi postérieure du vagin, la vulve et le

vagin étant agrandis, passent de la position oblique qu ils occupaient à une position plus postérieure et verticale pour le vagin qui permet ainsi à l’utérus de s’insinuer entre ses parois. |

Une insuffisance physiologique des tissus peut aussi dcnner lieu au mécanisme que nous venons de décrire.

Au point de vue anatomo- patholsEique, il faut distinguer plusieurs formes :

1 Procidence du vagin seul qui précède l’abaissement de l’utérus et qui se trouve constituée soit par une colpocèle antérieure ordinairement suivie de cystocèle, soit par: une colpocèle postérieure souvent compliquée de rectocèle,

soit encore par le prolapsus des deux parois en même temps,

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-2° Procidence du vagin avec abaissement de l'utérus et allongement hypertrophique de La portion sus-vaginale du col. — Comme le dit Bouilly, c’est le cas type le plus ordinaire du prolapsus avancé et ancien.

3° Prolapsus du vagin et de l'utérus sans allongement

hypertrophique sus-vaginal du col. ;

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SYMPTOMATOLOGIE

Le prolapsus aigu, véritable hernie de force qui survient chez de jeunes femmes à périnée résistant à l’occasion d’un effort est un fait excessivement rare. Nous n’aurons donc à étudier ici que les symptômes se rapportant au prolapsus résultant d’un abaissement utéro-vaginal progressif. Celui-ci se constituant d’une manière lente se trouve caractérisé par des signes fonctionnels et des signes physi-

ques.

1° Symptômes fonctionnels. — Ces troubles fonctionnels peuvent se rencontrer dans toutes les variétés de grands prolapsus génitaux, qu'il s’agisse de prolapsus cysto-vaginal ou total. LR

Il est intéressant de faire remarquer qu’il existe une longue période de tolérance pendant laquelle la plupart des malades atteintes de grands prolapsus, supportent avec facilité leur infirmité. Il est facile de se rendre compte d’après nos observations prises au service hospitalier, c’est-à-dire concernant des femmes du peuple, que certaines d’entr’elles ont continué, malgré leur affection, à travailler pour gagner leur vie.

D'autre part, il est aussi nécessaire de dire que l’importance des troubles fonctionnels n’est pas en rapport avec le degré du prolapsus: des malades ayant un utérus en

SIORC “partie en dehors de Ja vulve n’en souffraient pas davantage.

Quoi qu'il en soit, les troubles fonctionnels sont fréquents: ils consistent essentiellement ‘en douleurs, troubles de la miction et gêne de la marche; ce sont les plus importants et habituellement ceux pour débuts les malades viennent demander une consultation.

- Dans la station debout, la malade 6 éprouve une sensation de pesanteur dans le bas-ventre et des tiraillements dans la région lombaire. Ces douleurs apparaissent surtout après de violents accès de toux, la sation debout ou la marche prolongée. mie LAURE Y

La pollakiurie est un des troubles dominants de la miction. Les malades urinent une dizaine de fois dans la journée et encore plus fréquemment pendant la nuit; afin d’aider l’évacuation de la vessie, la malade exerce une pression sur la tuméfaction ou prend la position genu-pectorale.

La fréquence des mictions arrive rarement à l’incontinence et cette pollakiurie est peu souvent douloureuse.

La constipation n’est pas de règle, bien qu ’on ait parfois l’occasion de l’observer.

- Les troublés menstruels sont rares et la ménopause s’établit normalement malgré le dével oppement du prolapsus.

Les troubles dyspeptiques et névropathiques sont généralement consécutifs à la ptose abdominale concomitante.

La marche est souvent pénible de telle sorte que la ma- Jade est souvent contrainte au repos, c’est une réelle infr:mité qui fait de celle qui en est atteinte une véritable invalide. |

20 Signes physiques. À l'inspection, on remarque une déformation plus ou moins apparente de la vulve. On

est surtout frappé de la diminution de longueur du périnéé

26 — ' autrement dit de la diminution de la distance comprise entre l’orifice vulvaire et l’orifice anal. NT El

La femme étant placée en position gynécologique, on la prie de bien vouloir teusser ou pousser; on aperçoit alors la paroï du vagin, | antérieure surtout, apparaître à travers l’orifice vulvaire et faire saillie en une tumeur molle qui rentre dès que l'effort a cessé.

Dans le cas de prolapsus total, on voit hors de la vulve une tumeur ovoide de la grosseur du poing dont la surface est constituée par le vagin retourné. io

Au toucher, quand 1? utérus se trouve encore di le va-

ein, le doigt Constole que le col est plus où moins Tapproché de la vulve.

: Quand l’utérus pr olabe au dehors, il est très important de savoir si la vessie ou le rectum ont été eux aussi entraînés. Il y à cystocèle lorsqu'une sonde introduite dans la vessie est sentie sous la paroi vaginale antérieure. Il y a rectocèle quand par le toucher rectal le doigt poussé vers la paroi antérieure du rectum vient bomber en arrière de Putérus.

TECHNIQUE OPERATOIRE