A. — SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES

On ne saurait trop s’entourer de toutes les garanties possibles. Comme dans toute intervention grave, on doit

s’astreindre à certaines règles qui, bien suivies, prépar ent pour une large part le succès de: l’opération.

Toute malade atteinte de prolapsus ne sera opérée s’il L’y a pas urgence, que plusieurs jours après son entrée à l’hôpital. Ce sont, pour la plupart des femmes du peuple qui ont travaillé pour gagner leur vie jusqu’au dernier moment et qui se trouvent de ce fait dans un état de faiblesse telle qu’il n’est pas possible de penser à leur faire subir une intervention immédiate. :

Donc l’imdication majeure que devra remplir le chirur-

gien sera de soumettre ces infirmes au repos absolu et de

eur donner uñe bonne alimentation. Le repos au lit est particulièrement favorable à la réduction-et à la décongestion des organes intéressés. Un pansement vaginal pourra même dans certains cas compléter cette réduction.

On veillera spécialement au bon fonctionnement de l'appareil digestif. [1 sera donné chaqne jour un lavement glycériné pour assurer la bonne régularité des selles. Matin et soir, la malade prendra une injection vaginale de propreté avec une solution faible d’eau oxygénée ou de permanganate, ;

28 — Fe ie

Elle sera purgée la veille avee un verre d’eau de Sedlitz et constipée le matin de l’opération en lui faisant prendre deux pilules contenant chacune 3 centigrammes d’extrait thébaïque. ne

Au moment de l'intervention, la femme est amenée ra-. sée. Elle est endormie par le procédé: d’anesthésie à l’éther goutte à goutte. Le champ opératoire est préparé avec une propreté et une asepsie rigoureuses. À ce moment, le tout étant prêt pour lopération, notre Maître a l'habitude d’extérioriser complètement le prolapsus par de fortes tractions exercées sur le col à l’aide de deux pinces de Museux posées l’une sur la lèvre antérieure, l’autre sur la lèvre postérieure; ces pinces sont tenues de la main gauche, tandis que la main droite munie d’une compresse de saze montée sur pince et imbibée d'alcool. à 60° frotte avec énergie les faces antérieure, postérieure et latérales de la masse extériorisée. -

Ce nettoyage est immédiatement suivi de celui des ie de-sac vaginaux: l'utérus étant successivement abaissé, soulevé, porté à droite puis à gauche, les culs-de-sac antérieur, postérieur et latéraux sont aseptisés par les mêmes procédés que les faces.

Enfin, un petit écouvillon, monté sur tige et imbibé de

teinture d’iode est introduit dans la cavité utéri ine et retiré

alternativement déux ou trois fois.

La conduite que nous venons de tracer est celle habituellement suivie par M. le professeur de Rouville avant l’intervention. Es ; à

B. — TECHNIQUE DE L’OPÉRATION DE BourLLY

. \ | 7 . . 217 La technique que nous allons décrire ci-dessous a été prise dans ses grandes lignes dans un article remarqua-

ER (5 os ble que MM. Lenormant et Petit- Dati ont publié, le

15 avril 1914, dans le Journal de Chirurgie.

Premier temps. — Sur la lèvre antérieure du col est placée une pince de Museux qui a pour but d’attirer celuici hors de la vulve. On arrive ainsi à déplisser et À étaler la paroi vaginale antérieure.

Sur cette paroi antérieure, on place quatre pinces qui répèrent les angles du lambeau que l’on doit réséquer, le tracé de ce Jambcau serait représenté géométriquement par un rectangle dont les quatre pinces occuperaient respectivement les quatre sommets. Les deux pinces inférieures qui délimitent le bord inférieur sont placées sur le col lui-même au ras de l’insertion du vagin, sur les bords latéraux de ce col; les pinces supérieures qui délimitent le bord supérieur du rectangle sont placées à un travers de doigt du méat urinaire. À

La paroi vaginale antérieure étant tendue par ces quatie pinces, on trace, avec la pointe du bistouri, une première incision transversale, qui passant au dessous es pinces inférieures cernent la demi circonférence antérieure du col au niveau de l’insertion vaginale; puis on fait deux incisions verticales qui partent des extrémités

de la première et qui remontent en suivant les bords laté-

raux de la paroi vaginale antérieure jusqu'aux pinces supérieures- On à ainsi délimité un vaste lambeau rectangulaire qui comprend presque entièrement la paroi antérieure du vagin.

Il s’agit ensuite de séparer ce lambeau de la face antérieure du col utérin. On commence par amorcer la dissection aux ciseaux en débutant par la partie inférieure; bien-

{tôt on arrive dans le plan de clivage inter-utéro-vésical et.

au moyen d’une compresse, on achève le décollement sans

hémorragie.

La dissection achevée, le col est dénudé jusqu’à l’isthme et le lambeau ne tenant plus que par sa base, peut être soulevé. On aperçoit alors à sa face profonde la vessie adhérente qui forme une légère tumeur molle.

Deuxième temps. — Ce temps consiste dans la séparation de la vessie de la face profonde du lambeau. Le décollement se fait par de petits coups de ciseaux en rasant avec soin la parer vaginale (il faut avoir dans cette manœuvre une attention soutenue afin de ne point blesser la vessie). Une légère compression jugulera facilement l’hémorragie en nappe si elle se produit. Une fois la vessie complètement libérée, on la refoule dans la profondeur, en la maintenant avec des compresses pour.éviter sa chute. Puis on sectionne le lambeau vaginal à sa base au-des-

sous dés deux pinces supérieures.

Troisième demps. —— - Consiste à faire l’hémostase préventive des branches cervicales de l’utérine. Bouilly liait ces artériolés au fur et à mesure de leur section en procédant à l’amputation du col. Mais, outre que ces ligatures étaient parfois malaisées, son champ opératoire se trouvait ainsi obseurci par le sang. À

Lenormant et Petit-Dutaillis conseillent de: les ler en masse avant leur épanouissement et de ne procéder qu’ensuite à l’amputation cervicale sur un champ nettement préparé.

M: le Drofedeent de: Role emploie, pour la ligature de ces artères, une technique un peu spéciale qui présente une plus grande sécurité et que nous décrirons un peu plus Join dans les modifications apportées à = technique de Bouilly.

EE

Quatrième temps. — Le col. est fendu par des coups de

ciseaux le long de ses bords latéraux dans toute sa hau-

teur, il se trouve ainsi divisé en deux valves, l’une anté-

rieure, l’autre postérieure; la valve antérieure est séparée par une section transversale au niveau de l’isthme.

. La vessie ayant été refoulée dans la profondeur, on ap- Due la tranche vaginale antérieure sur le moignon du

col, de façon à suturer bien exactement la muqueuse vagi-

nale à la muqueuse utérine. .

L’aiguille courbe charge d’une part la tranche vaginale sur toute Son épaisseur et d’autre part la moitié ou les deux tiers internes de la tranche cervicale. Bouilly et Loœwy recommandent de.faire un surjet. On peut aussi appliquer des points de repère assez rapprochés les uns des autres.

L'essentiel est de bien affronter muqueuse à muqueuse et pour cela se conformer à la règle dictée par Bouilly lui-

même: € Il faut saisir au fur et à mesure que l’on coud,

la muqueuse vaginale à l’aide d’une pince à griffe qui, non LE BE (0 le ?

seulement l’applique sur la surface de la section utérine, mais la refoule vers la cavité utérine comme si on voulait ‘y faire pénétrer ».

Les fls de suture sont conservés longs pour sérvir -de moyen de traction sur le col dans les temps suivants.

Cinquième temps. — La moitié postérieure du col est saisie par une pince et fortement relevée pendant qu’une valve déprime le périnée.

Sur les parties latérales du col, on retrouve les extrémités de l’incision antérieure et on les réunit l’une à l’autre par une incision transversale passant au niveau de

- l'insertion du vagin sur le col; avec les ciseaux rasant le

tissu utérinon dénude la face postérieure du col, on arrive

‘ainsi sur le cul-de-sac péritonéal rétro-utérin, il faut essaver de le reconnaître et de le ménager.

: On ne fait pas ici comme en avant la résection de la paroi vaginale. Celle-ci sera assurée par la colpo-périméorraphie qui terminera l'opération. ù

S'ivième temps. — Lorsque la valve postérieure du col est dénudée jusqu’à 1? isthme, c’est-à-dire au même niveau que la valve antérieure, on détache cette valve postérieure d’un coup de ciseau’ transversal. L’amputation sus-vaginale du col est alors achevée. au | RER

Il ne reste plus qu’à suturer la tranche vaginale posté rieure à la demi circonférence postérieure du moignon cervical: comme en avant, il faut avoir soin d’affronter muqueuse à muqueuse. On complète la fermeture par quelques points de suture posés sur les bords latéraux du col pour bien affronter les lèvres.

Septième temps. — L'utérus est refoulé en haut par des compresses, la paroi vaginale exubérante est étalée par quatre pinces et rétrécie par l’un quelconque des procédés classiques de colpo-périnéorraphie postérieure soit par la méthode de dédoublement (procédé de Doléris), soit par la méthode de l’avivement (precédé de Hegar) ; c’est à cette dernière que Bouilly et Lœwy donnaient Ja préférence.