LA RECONNAISSANCE VOUS OFFRE LE PREMIER RÉSULTAT DE MES TRAVAUX

A MONSIEUR WILLAUME,

CHIRURGIEN EN CHEF, PREMIER PROFESSEUR DE l'hÔPITAL MILITAIRE d'iNSTRUCTION DE METZ,

OFFICIER DE LA LÉGION d'hONNEUR,

CHEVALIER DE l'orDRE DU MÉRITE DE WURTEMBERG ;

MEMBRE CORRESPONDANT DE l' ACADÉMIE ROYALE DE MÉDECINE,

ASSOCIÉ ÉTRANGER DE l' ACADÉMIE JOSÉPHINE IMPÉRIALE DE VIENNE, ETC., ETC.

HONNEUR A L'UN DES PLUS HABILES CHIRURGIENS MILITAIRES! RECONNAISSANCE ENVERS LE CHEF BIENVEILLANT.

SCOUTETTEN.

in 2011 with funding from

Open Knowledge Gommons and Harvard Médical School

http://www.archive.org/details/lamthodeovalaiOOscou

LA

ou NOUVELLE METHODE

Quelle que soit l'époque à laquelle nous considérions la chirurgie , nous ne la trouvons jamais aussi brillante que de nos jours: riche d'une foule de faits intéressants, tristes fruits de guerres multipliées, ses annales nous montrent, sous tous les aspects, les malheurs de l'espèce humaine, les ressources de la nature et les efforts de l'art.

Gomme toutes les sciences , la chirurgie ne s'est perfectionnée qu'avec lenteur^ rai^ement on a vu les inspirations du génie atteindre d'un premier élan les limites du bien et du possible. Les anciens, qui, à juste titre ^ nous étonnent si souvent et forcent notre admiration^ ont laissé, touchant les amputations , une vaste lacune que plusieurs siècles de travaux ont à peine remplie. Si l'on ne tenait compte de toutes les circonstances qui ont entravé la marche des con-

naissances médicales, on verrait avec surprise que c'est aux temps modernes qu'appartient l'honneur de la découverte des véritables principes sur les amputations et la gloire de l'exécution. On ne saurait, en effet , sans injustice, méconnaître l'influence bienfaisante des travaux récents sur ces sanglantes mais indispensables mutilations ^ les opérations les plus redoutables sont devenues simples et faciles , et l'homme le plus médiocre exécute celles qui , autrefois , auraient intimidé et, peut-être , arrêté le chirurgien le plus habile et le plus entreprenant.

C'est sans doute par suite des idées erronées que les anciens avaient conçues sur la nature des cartilages et de tous les tissus blancs, qu'il leur répugnait de pratiquer les amputations cians les articulations. Leur théorie, démontrée fausse, n'a plus arrêté les modernes , et l'art s'est agrandi par la destruction d'un préjugé. Ce genre d'opérations a exercé le savoir des chirurgiens les plus distingués : Ledran , Monro, Àbernethy, Astley-Cooper, M. Larrey, ont droit aux plus grands éloges pour avoir enrichi la science de faits aussi dignes de remarque par leur nouveauté que par leur hardiesse , et l'on doit citer très honorablement M. Lisfranc pour plusieurs opérations heureusement inventées, pour la précision qu'il a introduite dans la description des procédés opératoires ; peut-être même ne rend-on pas encore à cet habile chirurgien toute la justice qui lui est due.

Malgré les nombreux et utiles travaux présentés sur les

amputations dans les articles, il nous a paru possible de concevoir de nouvelles améliorations. N'est-on pas en effet forcé de reconnaître que tous les procédés opératoires sont entachés du grave inconvénient de supposer les parties molles complètement saines ? Qui ne sait cependant que la plupart de ces amputations sont nécessitées par de grandes et profondes lésions près des articulations ou dans les articulations elles-mêmes, et que les parties molles sont presque toujours plus ou moins détruites ? Ce défaut se faisait trop facilement et trop fortement sentir pour qu'on ne s'efforçât point d'y échapper. Des recherches ont été entreprises, les essais se sont multipliés, et la méthode ovalaire a pris naissance.

L'idée première de ce genre d'amputation doit être rapportée , si je ne me trompe , à Langenbeck , l'un des chirurgiens habiles de l'Allemagne. Ayant à faire l'extraction du métacarpien du doigt indicateur, il employa l'un des procédés que nous nommons ovalaires , et parvint , après de longues tentatives , à terminer l'amputation. L'auteur publia ses observations, en i8oy, dans son journal intitulé, Bihliothècjue chirurgicale. Voici la traduction du texte: oDe toutes les amputations, celle des os du métacarpe est »)la plus difficile-, j'ai eu plusieurs fois occasion de la faire » pour la carie d'un de ces os, les autres étant restés sains. «J'avais à pratiquer l'amputation de l'os appartenant à l'infldex^ je fis à la peau une incision en forme de V latin , qui

»comprenait la peau malade, séparant ensuite les parties amolles de l'os, de manière à le mettre à nu, je le sciai : ))rhémorrhagie fut peu considérable , et les lèvres de la «plaie furent réunies. La constitution du malade était » mauvaise, plusieurs abcès survinrent, circonstance qui «retarda la guérison^ cependant la plaie se cicatrisa bien, ))et le malade eut la main sensiblement rétrécie par suite >)du rapprochement du pouce vers le médius '. a

Est-il nécessaire de faire ressortir le vague de cette description? Une simple lecture suffit pour le sentir et pour reconnaître combien il y a loin de l'indication de ce simple procédé à l'établissement d'une méthode. Toutefois, il convient d'ajouter que fauteur conseille d'employer le même procédé pour les autres doigts de la main , et même pour ceux du pied.

Soit que les opérations de Langenbeck fussent restées inaperçues, soit qu'elles eussent été négligées ou totalement oubliées^ les ouvrages français n'en firent aucune mention.

Chez les Anglais , M. Guthrie publia , pour la désarticulation scapulo-humérale , un nouveau procédé qui appartient à la méthode ovalaire.

Ce procédé opératoire, parfaitement décrit dans son Traité de plaies d'armes à feii^ , cité dans le Dictionnaire

' Bibliotheli fur die Chirurgie, von Langenbeck, professer zu Gottingen, 1807. ' On Gunshot wounds. London, iyi5, in-S".

de chirurgie de Samuel Cooper, a été attribué dernièrement, par erreur sans doute, à Béclard et à M. Dupuytren '. \

M. Abernethy proposa^ pour la désarticulation de la cuisse , un procédé qui a beaucoup d'analogie avec celui de M. Guthrie-, il ne fallait que quelques modifications légères pour le rattacher aux procédés ovalaires -, elles ont été faites '.

Enfin , à ces diverses opérations sont venues se joindre celle du pouce, conseillée presque en même temps par plusieurs chirurgiens , celle du métacarpien du doigt auriculaire , et celle des phalanges et des orteils.

Toutes ces opérations^ présentées isolémenl,et probablement inventées sans qu'on songeât aux travaux de Langenbeck,nous ont paru se lier entre elles par des caractères communs^ ces caractères une fois saisis, nous sommes remonté au principe fondamental, et, le trouvant applicable à presque toutes les articulations , nous avons vu qu'il résulte de cet ensemble de procédés opératoires une méthode nouvelle que nous appelons ovalaire, nom tiré de la forme de la plaie.

Le caractère fondamental de la méthode ovalaire est d'arriver constamment , par un triangle , à une ellipse dont le petit foyer se trouve près de l'articulation.

' Coster, Traité des opérations.

' Lors d'un voyage que je fis à Strasbourg, au commencement de l'année 1824» je vis, pour la première fois , pratiquer ce procédé opératoire par mon ami le docteur Belmas.

Les avantages de cette méthode sont faciles à saisir. Les régions externe et supérieure des membres étant, par leur position, les plus exposées aux lésions traumatiques, il arrive souvent qu'on se trouve dans l'obligation d'enlever les parties molles trop fortement blessées, pour concevoir l'espérance de leur conservation. Dans cette conjoncture, les procédés ordinaires n'offrent que difficultés.

Dans presque toutes les désarticulations en effet, on employait la méthode à lambeaux , dont un des grands inconvénients est d'isoler, sur un pédicule plus oum.oins étroit, une portion de peau susceptible de se rouler, qui se dérange aisément, tombe quelquefois en gangrène , souvent se réunit avec peine, et nécessite toujours , pour sa réunion , deux cicatrices étendues.

La méthode ovalaire échappe à tous ces désavantages; point de lambeaux , tous les tissus se tiennent , il n'existe qu'une plaie simple , dont les bords se réunissent par une cicatrice linéaire.

L'exécution est aussi facile et aussi prompte que pour les autres procédés; une minute suffit pour terminer la désarticulation la plus longue*, telle l'amputation coxofémorale.

Malgré les avantages qu'on doit reconnaître à la méthode ovalaire , nous ne porterons pas l'exagération au point d'avancer qu'il faille la substituer complètement à celles qui l'ont devancée -, sans doute elle conviendra plus souvent

que les autres, mais il est des circonstances où elle ne pourra pas être employée. C'est à la sagacité du chirurgien qu'il appartient alors de faire un choix convenable, ou d'introduire les modifications exigées par le cas qui se présente.

Est-il nécessaire de justifier la dénomination de méthode ovalaire? La chose serait presque inutile, si, par une tendance naturelle, presque générale, on n'était pas porté à repousser tout ce qui offre l'apparence de la nouveauté. Cherchons donc à détruire toute prévention défavorable.

Les opérations sont naturellement divisées en deux séries. Les unes sont isolées, indépendantes, ne convenant qu'à une seule partie \ telle l'opération de la fistule lacrymale, etc.: les autres , d'une application étendue, soum^ises à des préceptes généraux , conviennent à plusieurs parties qui offrent entre elles une grande analogie de structure; telles les amputations. Vient-on à réunir un certain nombre d'opérations dans un cadre , à étudier les rapports qu'elles ont entre elles , à les lier par des règles communes, on établit ce qu'on nomme la méthode. ïsole-t-on chacune de ces opérations , examine-t-on les modifications à introduire pour les rendre applicables à chaque organe , on crée ce qu'on nomme le procédé. Une méthode est, pour ainsi dire, un genre dont les procédés sont les espèces.

Cette marche est éta^ie depuis long-temps. Lorsque les chirurgiens neconnaissaient qu'une seule manière d'amputer, il devenait inutile de la désigner par un nom parti-

8 CONSIDÉRATIONS PRÉLIiMINAIRES.

calierj mais dès qu'iis eurent senti la possibilité d'éviter les nombreux accidents qui suivaient leurs opérations , dès que les modifications importantes faites par Lowdham, proposées par Verduin, reproduites et améliorées par Vermale et Ravaton, eurent obtenu des succès , on reconnut que les règles établies ne convenaient plus aux procédés nouveaux , on en fit un groupe particulier, qui prit le nom de méthode à lambeaux : dès lors, existence de deux méthodes pour les amputations.

Imitant aujourd'hui ce qui est établi par des précédents ;, nous rassemblons des procédés nouveaux, nous les soum^ettons à des préceptes généraux , et nous formons la méthode ovalaire.

Mais pourquoi, obj cetera- t-on peut-être, créer une méthode nouvelle? JNe poui'rait-on pas placer les procédés ovalaires parmi les amputations à lambeaux? Non sans doute : car, ainsi que nous l'avons déjà fait observer^ il n'existe pas de lambeaux dans cette manière d'opérer, il y a plaie. Dans la méthode de Vermale, on attaque toujours les tissus en formant le lambeau^ ici l'on incise comme dans la méthode circulaire, c'est-à-dire qu'on coupe toujours de dehors en dedans , ou mieux , des parties superficielles vers les plus profondes. Considérée dans tous ses détails , la méthode ovalaire diffère très notablement de la méthodecirculaire et de celle à lambeaux, elle se place entre elles deux, elle est pour ainsi dire le chaînon qui les unit.

CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES. g

Après avoir examiné le but de cet ouvrage , occuponsnous un instant de sa forme.

Ayant à exposer des procédés qui ne sont pas décrits , ou qui , en général , ne le sont que très incomplètement , nous avons dû tout indiquer, tout préciser: nos descriptions paraîtront peut-être longues et minutieuses^ c'est un défaut dont pourront nous taxer les personnes qui ne voudront que nous lire-, nous espérons qu'il ne nous sera pas reproché par celles qui voudront exécuter. Le vice de la plupart des descriptions anciennes est la trop grande brièveté : l'obscurité naît toujours d'une concision exagérée.

Il n'est plus permis aujourd'hui de parler d'opérations, sans indiquer préalablement l'anatomie chirurgicale de la partie : nous avons dû suivre cette heureuse direction. Nos soins n'ont point été épargnés pour rendre les descriptions aussi complètes que possible ; toutefois , il est probable que nous avons commis plusieurs omissions; quelques unes d'entre elles, il est vrai, sont volontaires, elles tiennent à ce que nous avons pensé que ce qui n'est pas directement utile devient superflu.

Un ouvrage sur les opérations ne saurait se passer de planches ; les détails descriptifs sont trop nombreux , trop difficiles à saisir et à retenir pour qu'on ne cherche point à soulager la mémoire par le secours de la vue. Nous avons senti ce besoin et nous y avons satisfait. Mais d'après quel plan ces figures doivent-elles être tracées? Nous avons

lo CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES,

pensé qu'elles doivent montrer l'ensemble de l'opération, indiquer sûrement au chirurgien la route à suivre , abandonnant les détails secondaires à ses connaissances anatomiques.

Pénétrés de ces idées , nous avons rejeté la coutume suivie jusqu'à présent, de représenter un instrument enfoncé dans les tissus de la partie sur laquelle on opère , ou bien de figurer l'opération achevée: l'une et l'autre de ces méthodes sont défectueuses^ dans la première, on n'offre qu'un temps de l'opération; dans la seconde, on ne présente qu'un résultat. Les planches exécutées de cette m^anière servent peu , pour ne point dire pas du tout. Il fallait donc éviter ces défauts -, nous avons cru y parvenir , i° en traçant rigoureusement la marche que doit suivre l'instrument-, 2° en montrant la plaie faite par l'opération ;, 5° en indiquant le rapprochement des parties divisées. Nous nous sommes en quelque façon conformés au triple précepte des chirurgiens , qui veulent qu'on indique ce qu'il faut faire avant , pendant et après l'opération.

En indiquant le tracé des opérations , nous n'avons pas voulu conseiller aux chirurgiens de marquer sur les tissus eux-m.émes la route que doit parcourir l'instrument. Cette pratique , adoptée par quelques personnes , me semble peu raisonnable , et surtout peu convenante : peu raisonnable , en ce que le sang qui s'échappe à la première incision efface la ligne colorée-, peu convenante, en ce qu'on prolonge par des préliminaires inutiles l'anxiété du malade. C'est

GONSIDÉRAÏIONS PRÉLIMINAIRES. ii

dans l'œil du chirurgien que doit être tracée la ligne que doit suivre l'instrument.

Chacune des trois figures appartenant à une même opération , a son utilité : la première nous montre d'un coup d'œil ce qu'il faut faire pour ne point s'égarer dans l'exécution^ la seconde nous présente les tissus coupés et la place occupée par les vaisseaux , elle doit servir à mieux diriger nos recherches pour trouver de suite les gros troncs artériels. Cette précaution, obj cetera- t-on peutêtre , était inutile : oui , sans doute , pour les personnes qui possèdent leur anatomie de fraîche date ^ mais qui ne sait combien les détails en sont fugitifs? com.bien n'y a-t-ilpas de praticiens très recommandables qui , tout en se rappelant les dispositions les plus saillantes des parties, ont cependant oublié les rapports exacts qu'elles ont entre elles! Peut-être encore, dira-t-on, le sang qui s'écoule indique suffisamment la place occupée par le vaisseau. Cette raison est juste pour le plus grand nombre des cas -, mais plus d'une fois j'ai vu , et ces faits sont bien connus , les troncs artériels se contracter, se retirer dans les muscles, et ne point laisser échapper le fluide qu'ils contiennent.

La troisième figure, en nous présentant le résultat définitif de l'opération , nous en fait sentir en même temps tous les avantages.

Nous n'avons pas cru devoir consacrer à Fanatomie chirurgicale des planches particulières. Nous sommes loin

toutefois de blâmer cette méthode ^ elle est sans doute fort bonne quand on publie isolément un procédé -, mais elle ne nous a pas semblé convenir à un ouvrage de la nature du nôtre: nous nous sommes rappelé qu'on fait souvent mal pour vouloir trop bien faire, et nous avons craint qu'on nous adressât ce reproche.

Nous avons suivi, pour le tracé des planches , les données de la géométrie descriptive •, c'est-à-dire que nous avons indiqué par des lignes continues tout ce qui est visible , et par des lignes ponctuées ce qui ne l'est pas.

DESARTICULATION

SCAPULO-HUMÉRALE.

A NATO MIE CHIRURGICAL E

La surface articulaire de la tête de l'humérus est maintenue en rapport avec la cavité glénoïde de l'omoplate par une capsule fibreuse , dont la laxité est assez grande pour permettre aux os un écartement de plus d'un pouce. Cette capsule est renforcée à sa partie interne par un trousseau fibreux auquel quelques anatomistes donnent le nom de ligament accessoire.

Deux éminences osseuses considérables avoisinent la cavité glénoïde ; l'une, supérieure , porte le nom d'acromion ; la seconde , qui est interne, prend le nom d'apophyse coracoïde : celle-ci donne insertion au tendon du muscle petit pectoral, et à celui du coraco-brachial réuni à la courte portion du muscle biceps.

La tête de l'humérus, outre sa surface articulaire, présente deux éminences séparées par une gouttière où passe le tendon glénoïdien du muscle biceps. De ces deux éminences, la plus grosse , située en dehors et un peu en avant, donne attache aux tendons des muscles sus-épineux , petit rond et sous-épineux ; la plus petite , qui regarde en dedans et en avant, reçoit l'insertion du tendon du muscle sous-scapulaire. Le nerf et les artères circonflexes placés au-dessous de l'insertion de ces divers muscles, envoient un grand nombre de rameaux qui rampent sur les tendons et la capsule articulaire.

Des deux bords de la gouttière bicipitale de l'humérus, l'antérieur donne attache au tendon du muscle grand pectoral; le postérieur, aux tendons réunis du grand dorsal et du gi-and rond.

Le côté interne de l'extrémité supérieure de l'humérus est en rapport avec les muscles biceps et coraco-brachial. Toutes ces parties, en y joignant le côté externe de l'humérus, sont recouvertes par une partie du

i4 DÉSARTICULATION

grand pectoral , et par presque tout le muscle deltoïde dont les insertions supérieures se font à la clavicule , à l'acromion et à l'épine de l'omoplate : ces deux muscles sont séparés par une ligne celluleuse sur laquelle se trouve placée la veine céphalique.

La partie supérieure et interne de l'humérus se trouve en rapport avec les objets les plus importants : ce sont l'artère et la veine axillaire, leurs nombreux rameaux et le plexus axillaire. Derrière eux se trouve la longue portion du triceps brachial qui va s'implanter à la base de l'omoplate. Des ganglions lymphatiques nombreux, un tissu cellulaire lâche et la peau, couverte de poils dans le creux de l'aisselle, enveloppent toutes ces parties.

Observations. La position sous-cutanée de l'apophyse acromion permettant d'en sentir facilement le sommet chez tous les individus, nous trouvons là une indication précise et constante du point de départ de la première incision. Le chirurgien devra toujours s'assurer de sa position avant de commencer l'amputation.

Le muscle deltoïde ayant une épaisseur considérable chez les individus jeunes et vigoureux, j'ai souvent vu sur le cadavre qu'on croyait l'avoir divisé en entier lorsqu'il ne l'était qu'en partie. Gomme il importe d'éviter cette erreur pour pouvoir attaquer sûrement et promptement l'articulation , il faut prendre pour précepte de ne s'arrêter que quand on voit les fibres blanches du tissu fibreux qui entoure l'articulation.

La connaissance exacte du mode d'implantation des tendons des muscles sus et sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire, est d'une grande nécessité ; leur résistance seule fait toute la difficulté de l'opération. Si le chirurgien n'a pas le soin, pour les couper, de tenir le tranchant de son couteau presque transversalement à la direction de leurs fibres , il éprouvera les plus grands obstacles. Il faut surtout se gai'der, comme on n'est que trop porté à le faire , d'enfoncer la pointe de son couteau dans la profondeur de l'articulation : les parties les plus importantes peuvent être blessées par cette manœuvre maladroite , et le malade périr presque sur-le-champ. Remarquons, en effet, que la circonférence de la tête de l'humérus dépassant la largeur de la cavité glénoïde, rien ne s'oppose à la marche du couteau lorsqu'il est poussé avec un peu de foi-ce.

SGAPULO-HUMÉRALE. i5

II importe encore avant de vouloir luxer en haut la tête de l'humérus, de bien couper les tendons des muscles indiqués et le trousseau fibreux , appelé ligament accessoire. J'ai vu la douleur déterminer une telle contraction des muscles, qu'on pouvait à peine imprimer quelques mouvements au bras.

Comme il est avantageux de ne pas blesser l'artère axillaire avant que l'amputation soit presque entièrement terminée , il faut bien se rappeler qu'elle est située entre le bord interne du muscle biceps , le bord correspondant de la longue portion du triceps, et qu'elle est environnée par les racines du nerf médian.

Les artères qu'on doit lier sont en général peu noinbreuses : ce sont l'axillaire, située à la partie inférieure de la plaie; les circonflexes, dont on trouvera les troncs divisés sous les bords du deltoïde ; et quelques rameaux irréguliers de l'artère scapulaire commune, situés dans le fond de la plaie.

Il est rare que l'acromiale soit assez développée pour qu'il devienne nécessaire d'en faire la ligature. Si le cas se présentait, on la trouverait à la partie la plus élevée de la plaie.

PROCEDE OPERATOIRE.

Membre gauche. Après s'être assuré du lieu occupé par l'acromion, l'opérateur saisit de la main gauche le milieu du bras qu'il va enlever, l'écarté du tronc de quatre ou cinq travers de doigt, arme alors sa main droite d'un couteau , dont il porte la pointe immédiatement audessous de l'apophyse, et l'enfonce dans les tissus jusqu'à ce qu'il rencontre la tête de l'humérus. La lame de l'instrument étant aussitôt après fortement abaissée et portée en arrière et en dedans, l'opérateur fait une première incision, qui, de l'extrémité de l'acromion, descend à quatre pouces au-dessous , et divise jusqu'à l'os le tiers postérieur du deltoïde, et la plus grande partie des fibres de la longue portion du muscle triceps brachial. Abandonnant cette première incision, l'opérateur porte son couteau , la pointe dirigée en bas, à la partie interne du bras ; il commence la seconde incision sur la face antérieure du muscle

3€ DESARTICULATION SCAPULO-HIIMÉRALE.

I>iceps, prenant pour point de départ la hauteur à laquelle finit la précédente ; il la dirige de dedans en dehors , en remontant vers Tacromion , où il termine en la réunissant au sommet de la première.

De ces deux incisions résulte un triangle dont la base, qui est en bas, se trouve formée en partie par une portion de peau laissée intacte , et sur laquelle repose la partie supérieure des vaisseaux et des principaux nerfs axillaires.

Pour mieux découvrir l'articulation , l'opérateur peut renverser la portion de deltoïde qui doit rester attachée à l'humérus, et qui ne lui tient que par un peu de tissu cellulaire lâche ; il peut encore faire écarter par les doigts d'un aide l'une des lèvres de la plaie; il voit alors la capsule et les tendons des muscles sus et sous-épineux et petit rond, qui vont s'implanter à la grosse tubérosité de la tête de l'humérus , et le sous-scapulaire, qui s'attache à la petite tubérosité. Tenant toujours solidement le bras, l'opérateur lui fait faire quelques mouvements de rotation, dans le but de présenter successivement au couteau les tendons des muscles indiqués, et de les couper en même temps que la capsule.

Pour exécuter avec facilité ce temps de l'opération, il faut tenir le tranchant de la lame de son couteau bien perpendiculairement aux tissus qu'on veut diviser.

Dès que la capsule articulaire et les tendons sont divisés , la tête de l'humérus sort facilement de sa cavité ; l'opérateur la fait saillir en levant un peu le membre , dont il rapproche en même temps la partie inférieure du tronc du malade; le plein du couteau contourne la tête de l'humérus, se place à son côté interne, divise les tissus en rasant l'os le plus près possible ; arrivé sur la partie où l'artère est située, l'opérateur attend qu'un aide la saisisse, la comprime; alors seulement il achève la section sans craindre l'hémorrhagie.

Membre droit. Si l'on ampute le bras droit , la première incision est dirigée de la partie interne du membre sur l'acromion. C'est la seule modification qu'on doive apporter dans l'exécution du procédé opératoire décrit.

Un seul aide peut sujEfire pour cette opération ; il est inutile de faire comprimer l'artère sous-clavière. Le malade doit être assis sur le bord de son lit, et mieux encore, sur une chaise, si c'est possible.

CARPO-MÉTACARPIENNE DU POUCE.

ANATOMIE CHIRURGICALE

La surface lisse et irrégulièrement convexe de l'extrémité supérieure du premier métacarpien est maintenue en contact avec la surface correspondante du trapèze, par une capside fibreuse orbiculaire, qui présente plus d'épaisseur à sa partie postérieure qu'à l'antérieure. La face inférieure du trapèze étant concave de dehors en dedans , et la surface articulaire de cet os étant moins étendue que l'extrémité supérieure du métacarpien, il résulte de cette disposition une saillie osseuse qu'on sent très distinctement sous la peau, et qu'on augmente beaucoup par la flexion du pouce. Le tendon du long abducteur vient s'implanter à la partie supérieure externe du métacarpien ; celui du court extenseur se porte à l'extrémité supérieure de la première phalange ; celui du long extenseur, après avoir parcouru la longueur de la face dorsale du métacarpien, va s'attacher à la dernière phalange du pouce. Sur le bord cubital du premier métacarpien , vont s'insérer les fibres d'implantation du muscle premier inter-osseux dorsal , et celles du muscle adducteur du pouce placées au-devant du précédent. Les fibres du muscle abducteur et du muscle opposant vont s'insérer sur le bord radial du premier métacarpien, et la face antér-ieure de cet os est couverte par le muscle court fléchisseur, cj^ui reçoit dans sa rainure le tendon du long fléchisseur du pouce.

L'artère radiale, arrivée à la partie inférieure de l' avant-bras, se détourne en dehors sur le côté externe de l'articulation de la main , en passant sous les tendons du grand abducteur et du court extenseur du pouce; elle' descend ensuite un peu obliquement de dehors en dedans, passe sous le tendon du long extenseur du pouce, et s'avance ver3 le

i8 DÉSARTICULATION

premier et le second os du métacarpe, entre les extrémités supérieures desquels elle s'enfonce pour se porter dans la paume de la main , en traversant une petite ouverture que lui offre l'angle supérieur du muscle premier inter-osseux dorsal.

Un tissu cellulaire peu abondant unit toutes ces parties recouvertes en dernier lieu par la peau : cette membrane ne nous offre d'essentiel à noter que le pli semi-elliptique qui environne la base du pouce. Son existence constante, quel que soit l'état delà partie, le rend l'indice le plus sûr et le plus exact qu'on puisse prendre pour la limite inférieure de l'incision.

Observations. Gomme il importe, pour terminer l'opération promptement, de bien connaître la disposition de l'articulation carpo-métacarpienne , nous remarquerons que la direction , lorsque le pouce est écarté des autres doigts , se trouve suivant une ligne qui , partant du côté externe de l'articulation elle-même, se dirigerait vers l'extrémité du cinquième métacarpien.

La disposition de l'artère radiale est telle , au moment où elle passe à la face palmaire de la main , qu'on peut éviter assez aisément de la blesser; il suffit de prendre la précaution de raser exactement avec la pointe de son bistouri l'extrémité supérieure du premier métacarpien , évitant avec soin d'approcher de la tête du second.

Lorsque l'artère radiale n'est pas ouverte, les autres artères sont si petites, qu'il peut arriver qu'elles ne fournissent pas de sang; elles se rétractent dans les muscles , et l'on ne peut pas les trouver pour les lier. Ces petites artères viennent de la dorsale du pouce.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Membre gauche. Avant d'inciser la peau, l'on doit s'assurer de l'articulation carpo-métacarpienne du pouce. Pour y parvenir^ on saisit l'extrémité du pouce avec les doigts de la main droite, on fait glisser d'avant en arrière la pulpe du doigt indicateur de la main gauche sur la face dorsale du métacarpien qu'on se propose d'enlever. Exerçant

GARPO-MÉTAGARPIENNE DU POUCE. 19

assez de pression pour bien reconnaître toutes les inégalités de l'os , on ne tarde pas à rencontrer une petite éminence à laquelle succède immédiatement une légère dépression : ces caractères indiquent le lieu de l'articulation. Pour s'en convaincre d'une manière plus positive^ les doigts de la main droite de l'opérateur font faire au pouce quelques mouvements d'élévation et d'abaissement, en laissant toujours le doigt indicateur de la main gauche sur le lieu correspondant à l'articulation.

La main droite , remplacée par les doigts de la main gauche restés libres, abandonne alors le pouce pour s'armer d'un bistouri, dont on porte la pointe à une ligne derrière l'articulation; on fait, avec le plein de l'instrument, une incision qui, se dirigeant de haut en bas, arrive à la commissure du pouce, contourne ce doigt, et, faisant suivre au bistouri la direction des plis qui existent à la face palmaire de l'articulation métacarpo-phalangienne , l'incision remonte sur la face dorsale du métacarpien, pour former, en se réunissant avec la première, un angle d'environ trente degrés. La peau étant incisée, un aide l'écarté du pouce , pendant que l'opérateur divise les fibres musculaires adhérentes à l'os : cette dissection sur les parties latérales doit s'étendre à toute la longueur du métacarpien ; mais à la face palmaire , elle ne doit s'élever que jusqu'au milieu de l'os. Arrivé à ce point de l'opération, le chirurgien cherche de nouveau l'articulation a\'ec le doigt indicateur de la main gauche ; lorsqu'il l'a rencontrée , il l'y laisse^ divise la partie postérieure des tendons extenseurs et long abducteur^ qu'on doit laisser adhérer à l'os qu'on enlève; puis approchant la pointe du bistouri tenue perpendiculairement à l'articulation, il l'y enfonce, et divise transversalement la partie postérieure de la capsule, La tête de l'os ainsi dégagée, l'opérateur la rend saillante, en ayant soin de placer l'indicateur de la main gauche sous la partie moyenne du métacarpien, pendant qu'avec le pouce de la même main , il presse sur son extrémité inférieure; la capsule incisée, il ne reste plus que quelques fibres musculaires adhérentes à la partie supérieure de la face palmaire; on les divise, et l'extraction du métacarpien ne rencontre plus d'obstacles.

Membre droit. La première incision doit être faite sur le bord radial

90 DÉSART. CARPO-MÉTAG. DU POUCE,

du métacarpien^ et l'on cherche l'articulation carpo-métacarpienne avec le doigt indicateur de la main droite. Ces modifications n'ont lieu que quand on n'est pas ambidextre.

CARPO-MÉTACARPIEINNE DU DOIGT INDICATEUR.

A NATO MIE CHIUURGICALE.

Le second métacarpien est uni très étroitement par son extrémité supérieure aux parties qui l'environnent ; on remarque sur cette extrémité quatre facettes articulaires.

La première, tournée directement en haut, concave transversalement, limitée par deux apophyses plus ou moins saillantes suivant les sujets, s'articule avec la surface correspondante du trapézoïde ; la seconde , placée à la partie antérieure et presque au sommet de l'apophyse externe, s'articule avec le trapèze ; la troisième se trouve au sommet de l'apophyse interne, et s'articule avec une très petite partie du grand os ; la quatrième, placée sur le côté interne de l'extrémité supérieure de l'os, s'articule avec le grand métacarpien voisin; sur la partie postérieure de cette extrémité , on remarque encore une tubérosité saillante qui commence à deux lignes au-dessous de l'articulation.

Des ligaments nombreux affermissent toutes les articulations ; le seul important à signaler, est le ligament inter-osseux placé entre le second et le troisième métacarpien.

Les fibres musculeuses qui adhèrent au second os du métacarpe appartiennent au premier inter-osseux dorsal, qui se fixe à son bord radial; au second inter-osseux dorsal, et au premier inter-osseux palmaire, qui s'implantent à son bord cubital et à sa face palmaire. La face postéi-ieure de l'os est recouverte par les tendons du premier radial de l'extenseur commun, et de l'extenseur propre du doigt indicateur; la face antérieure, par le muscle adducteur du pouce, le lombrical et les tendons des fléchisseurs.

L'artère radiale, au moment où elle se contourne pour passer dans la paume de la main , côtoie le bord externe de l'os et glisse sur sa face antérieure, pour venir former l'arcade palmaire profonde; la peau qui

32 DESARTICULATION

recouvre toutes ces parties n'ofire de remarquable que le pli situé à la

base du doigt.

Observations. Les inégalités de l'extrémité supérieure du second métacarpien rendent sa désarticulation très difficile. Attachons-nous donc à bien préciser la direction des articulations.

L'articulation externe, celle qui a lieu entre l!^pophyse externe et le trapèze , est fortement oblique de dehors en dedans , et de bas en haut; sa direction est celle d'une ligne quij, de l'extrémité du métacarpien, se rendrait à un demi-pouce au-dessus de l'extrémité inférieure du cubitus.

L'articulation interne, celle du métacarpien avec son voisin, est aussi oblique , mais beaucoup moins que la précédente ; elle suit la direction d'une ligne qui , partant de l'extrémité supérieure de l'os , irait se prolonger entre les deux os de l'avant-bras.

L'articulation supérieure ne présente pas de difficultés; il suffit de couper transversalement les fibres du ligament postérieur pour la voir s'entr'ouvrir.

Une disposition anatomique fort avantageuse pour la conservation des mouvements d'adduction du pouce, après l'amputation du second métacarpien , est l'insertion des fibres de son adducteur au troisième métacarpien.

Lorsqu'au lieu du second métacarpien on doit enlever le troisième, on coupe les fibres du muscle adducteur du pouce ; mais alors les fibres du premier inter-osseux dorsal restent intactes, et les mouvements d'adduction du pouce sont conservés.

L'artère radiale est très souvent coupée dans cette amputation ; on la trouvera dans la partie supérieure de la plaie , à peu de distance de l'articulation. Les collatérales, ou d'autres petits rameaux artériels venant des arcades palmaires, peuvent encore fournir du sang.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Membre gauche. La main du malade tournée en pronation est saisie par les doigts de la main droite de l'opérateur; il s'en sert pour tendre

GARPO-MÉTACARPIENNE DU DOIGÏ INDIGAÏEUB. 20 la peau, pendant que la pulpe de son doigt indicateur gauche, portée sur l'extrémité inférieure du métacarpien, glisse en appuyant un peu sur tout le bord externe de cet os ; arrivé à son extrémité postérieure, il trouve une petite saillie, et immédiatement derrière elle une petite dépression ; c'est le lieu de l'articulation : il laisse en cette place son doigt indicateur, applique les autres doigts sur la face palmaire de la main du malade qu'il soutient, dégage sa main droite, l'arme d'un bistouri , et en porte la pointe à une ligne au-dessus du lieu où se trouve l'extrémité de son indicateur, qui fuit un peu à l'approche de l'instrument. Après avoir piqué la peau , la lame du bistouri est abaissée , dirigée im peu obliquement vers la commissure des doigts ; l'opérateur incise les tissus et contourne la base de la phalange , en suivant la direction du pli palmaire ; parvenu sur le milieu du doigt , il abandonne cette première incision, reporte son bistouri dans l'angle inférieur, remonte sur le côté externe du doigt, et termine sa seconde incision en la réunissant au sommet de la première. Gomme la peau est presque le seul tissu divisé par cette incision, on reporte le bistouri dans tout son trajet, pour couper, postérieurement, les tendons des extenseurs de l'indicateur ; à la partie interne, les fibres adhérentes du second muscle inter-osseux dorsal; à la partie inférieure, le tissu cellulaire et'quelques fibres musculaires qui avoisinent l'articulation métacarpo-phalanfifiennp ; à la partie externe, les fibres du premier inter-osseux dorsal.

Le métacarpien étant ainsi séparé de la plupart des parties molles qui lui adhèrent, l'opérateur porte de nouveau la pulpe de son doigt indicateur gauche pour découvrir le lieu de l'articulation ; lorsqu'il y est parvenu , il enfonce la pointe de son bistouri tenue perpendiculairement aux tissus, en dirigeant obliquement le tranchant de la lame selon une ligne qu'on supposerait partie de l'extrémité supérieure du métacarpien qu'on ampute, pour se rendre à un demi-pouce au-dessus de l'apophyse slyloïde du cubitus : le ligament latéral externe doit être coupé par ces mouvements. L'opérateur retire son instrument, fait écarter la partie supérieure des lèvres de la plaie, et incise transversalement sur l'articulation pour diviser les fibres du ligament postérieur; alors dirigeant en haut le tranchant de son instrument, dont il enfonce la pointe obliquement entre les deuxième et troisième métacarpiens, il relève l'in-

24 DÉSART. GARPO-MÉTAC. DU DOIGT INDIGATEUR.

strument à angle droit , et coupe par ce mouvement le ligament interosseux. Le métacarpien ne tient plus que par quelques fibres de son ligament antérieur, et par quelques petites portions musculaires; on les divise avec facilité, et l'os est détaché.

Membre droit. Au lieu de chercher le lieu de l'articulation avec la pulpe du doigt indicateur gauche , on se sert du doigt indicateur droit , qu'on remplace par le gauche dès que l'articulation est trouvée; la première incision est externe au lieu d'être interne.

DESARTICULATION

CARPO-MÉTACARPIENNE DU DOIGT AURICULAIRE.

ANATOMIE CniRURGICALE.

L'extrémité supérieure du cinquième métacarpien, légèrement concave transversalement, est maintenue en rapport avec la surface correspondante de l'os crochu du carpe et la facette articulaire du métacarpien voisin par plusieurs ligaments qu'il importe de connaître.

Les ligaments sont au nombre de cinq; le premier est interne, il se fixe à l'extrémité du cinquième métacarpien et à l'os crochu; le deuxième , antérieur , et le troisième , postérieur, se fixent aux faces correspondantes des mêmes os ; le quatrième, dont les fibres sont transversales, unit par leur face postérieure les extrémités supérieures du quatrième et du cinquième métacarpien. Le cinquième ligament est logé entre les deux derniers os du métacarpe.

L'extrémité inférieure du cinquième métacarpien est liée à celle de l'os voisin par un ligament transversal commun à tous les métacarpiens ; il permet à chacun de ces os un écartement d'une ligne et demie environ.

Les muscles qui environnent le cinquième métacarpien prennent leur insertion supérieure à T avant-bras et au carpe. Les premiers sont les tendons des muscles extenseurs propre et commun du petit doigt , et les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond. Les seconds sont le muscle adducteur qui s'attache à toute l'étendue de la face cubitale du métacarpien, le court fléchisseur du petit doigt, et l'opposant, qui , par un grand nombre de fibres , adhère au bord antérieur et à la face radiale de l'os. Outre ces muscles, le cinquième métacarpien donne encore insertion par sa face radiale, antérieurement au troisième inlerosseux palmaire , postérieurement au quatrième inter-osseux dorsal.

Les artères qui rampent parmi les muscles que nous venons d'indi-

quer sont peu volumineuses ; elles naissent de la cubitale au moment où celle-ci arrive à la face palmaire de la main pour former l'arcade superficielle. L'une de ces branches, et c'est la plus importante, s'enfonce entre l'adducteur et le court fléchisseur du petit doigt, passe sous la partie supérieure de son opposant, et va s'anastomoser avec l'extrémité de l'arcade palmaire profonde. D'autres branches plus petites vont se rendre dans les muscles court fléchisseur et adducteur du petit doigt.

Un peu de tissu cellulaire graisseux environne toutes ces parties recouvertes elles-mêmes par la peau : cette membrane ne nous oifre d'essentiel à remarquer, que le pli semi-elliptique placé à la base du doigt annulaire ; c'est la trace que doit suivre l'incision qui contourne le doigt.

Observations. La position , la direction de l'articulation , et îe nombre des ligaments, sont des objets qui doivent appeler l'attention de l'opérateur ; il remarquera que le tiers supérieur du cinquième métacarpien forme une espèce de triangle dont la base est en haut , que le bord interne de ce triangle, qui est le prolongement du bord cubital de l'os, se dirige obliquement de dehors en dedans, et de bas en haut, et se termine par une petite apophyse d'un volume variable, selon les sujets; que derrière cette apophyse, lorsque le métacarpien est en contact avec l'os crochu , existe un petit enfoncement qui est le lieu précis où commence l'articulation. Pour pénétrer dans celle-ci, i\ faut diriger le tranchant de l'instrument selon une ligne qui, du sommet de l'apophyse, irait à la tête du second métacarpien.

Le bord externe du triangle se dirige de dehors en dedans et de bas en haut; il résulte de cette disposition que, lorsqu'on veut couper le ligament inter-osseux , il faut appuyer plutôt sur le quatrième métacarpien que sur le cinquième : sans cette précaution , on courrait risque de briser son instrument sur le tissu osseux.

Quoique les ligaments soient nombreux, il n'y a que la section de l'inter-osseux qui puisse présenter quelque difficulté; il importe donc que le chirurgien en connaisse parfaitement la disposition.

Les rameaux artériels coupés cessent quelquefois, aussitôt l'amputation terminée, de fournir du sang, la ligature est alors inutile; lorsqu'on doit l'appliquer, c'est rarement sur plus d'un ou deux des rameaux indiqués plus haut , ou sur l'une des collatérales.

GARPO-MÉÏAGARPIENNE DU DOIGÏ AURICULAIRE.

PBOCKDE OPERATOIRE.

Membre gauche. La main du malade , fortement tournée en pronation , est saisie par la main gauche de l'opérateur ; elle sert à tendre les tissus qu'on coupera bientôt. La pulpe du doigt indicateur de la main droite est alors portée sur l'extrémité digitale du cinquième métacarpien ; elle parcourt , en appuyant assez fort , tout le bord interne de cet os ; elle rencontre bientôt une saillie très sensible formée par l'extrémité postérieure du. cinquième métacarpien; derrière cette saillie existe une petite dépression, c'est le lieu de l'articulation. L'opérateur y place aussitôt l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche ; il arme sa main droite d'un bistouri dont il porte la pointe à une ligne derrière le lieu de l'articulation, l'enfonce dans les tissus, abaisse la lame, et fait une incision qui, partant du lieu indiqué, se dirige de haut en bas, de dehors en dedans, et arrive à la base du doigt , qu'il contourne , en passant sur le pli articulaire de la face palmaire. Abandonnant cette première incision, l'opérateur saisit avec la main gauche le doigt qu'il va enlever ; il porte la lame de son instrument entre les doigts annulaire et auriculaire, reprend la fin de sa première incision , achève de contourner le doigt, remonte sur la face dorsale du métacarpien, et vient rejoindre l'extrémité de la première incision, en formant un angle très aigu. Comme la peau est presque le seul tissu divisé, on reporte l'instrument entre les lèvres de la plaie, et l'on coupe, supérieurement, les tendons des extenseurs du doigt auriculaire; aux parties interne et externe, les fibres musculeuses adhérentes à l'os; et inférieurement l'on isole de l'articulation métacarpo-phalangienne le coussinet graisseux placé au-dessous d'elle. L'os métacarpien étant ainsi isolé, l'opérateur écarte un peu les lèvres de la partie supérieure de la plaie, il cherche de nouveau le lieu de l'articulation , il y place la pulpe du doigt indicateur de la main ; se rappelant alors la direction oblique de dedans en dehors et de haut en bas de l'articulation carpômétacarpienne du cinquième doigt, il coupe le ligament interne, et fait pénétrer la pointe de son bistouri entre les surfaces articulaires; il l'en relire aussitôt pour inciser transversalement les fibres longitudinales