DÉSARTICULATION G ARPO-MÉTAGARPIEN NE, etc
du ligament supérieur, pendant que la main gauche vient reprendre le doigt qu'on ampute : il n'y a plus que le ligament inter-osseux qui retienne encore la phalange ; pour le diviser, on tient obliquement le bistouri, le tranchant de la lame tourné en haut, on enfonce sa pointe entre les surfaces articulaires du quatrième et du cinquième métacarpien, puis l'on relève l'instrument de manière à ce qu'il soit perpendiculaire aux tissus : par ce mouvement , le ligament inter-osseux est coupé, et l'os métacarpien, qui ne tient plus que par quelques fibres musculaires , est facilement détaché.
Membre droit. On cherche l'articulation du métacarpien avec la pulpe du doigt indicateur gauche, et l'on fait l'incision externe la première : ce sont les seules modifications à apporter.
Observations. Les métacarpiens intermédiaires peuvent être enlevés en suivant exactement les préceptes donnés pour la désarticulation du doigt médius et de l'auriculaire. La seule difficulté est de trouver l'articulation carpo-métacarpienne qu'on se propose d'attaquer ; pour y parvenir, on va reconnaître la saillie formée par l'extrémité postérieure du cinquième métacarpien ; on tire de là une ligne transversale qui dépasse le carpe; sur son trajet se trouve l'articulation cherchée.
DESARTICULATION
MÉTACARPO-PHALANGIENNE.
ANATOMIE CHIRURGICALE
L'articulation métacarpo-phalangienne est une arthrodie; les surfaces osseuses sont maintenues en rapport par une capsule et deux ligaments latéraux ; postérieurement cette articulation est recouverte par le tendon des muscles extenseurs; antérieurement, par lagaîne et les tendons des muscles fléchisseurs; latéralement, par les tendons des muscles inter-osseux et lombricaux. Deux artères collatérales fournies par l'arcade palmaire et des nerfs assez volumineux rampent sur les parties latérales de l'articulation et des phalanges elles-mêmes.
La peau qui recouvre toutes ces parties ne présente de remarquable que les plis palmaires situés à la base des doigts.
Observations. Toutes les extrémités des os longs forment, avant l'ossification complète , de véritables épiphyses qui ne tiennent au corps de l'os que par une substance cartilagineuse; il résulte de cette disposition qu'on peut, chez les jeunes sujets qui n'ont point passé l'âge de puberté , détacher la tête du métacarpien si elle offre quelque altération pathologique. Plusieurs chirurgiens distingués pensent même que, quelle que soit la circonstance , on doit enlever la tête du métacarpien; ils prétendent que le volume de l'extrémité de l'os ne permettant pas aux doigts de se rapprocher, occasione une difformité que le temps ne fait pas disparaître. Si l'on adopte cette modification, qui a son avantage, il faut avoir la précaution de scier l'os en bec de flûte, et de protéger les tissus par une plaque de plomb ou de carton.
Les artères à lier sont les collatérales ; il n'est pas rare de les voir se rétracter dans les tissus, et cesser aussitôt de fournir du sang.
3o DÉSARTICULATION MÉTAGARPO-PHALANGIENNE.
PROCEDE OPERATOIRE.
Membre gauche. L'opérateur saisit avec le pouce et le doigt indicateur de la main droite le doigt qu'il veut enlever , il lui fait exécuter, si c'est possible, quelques mouvements de flexion et d'extension, afin de reconnaître exactement le lieu de l'articulation ; remplaçant alors par la main gauche les doigts de la main droite , il prend un bistouri dont la pointe est portée au-dessus de l'articulation; il pique la peau, et abaissant aussitôt la lame de l'instrument , il fait une incision oblique qui , du milieu de l'articulation, se porte sur le côté interne du doigt , à trois lignes au-dessus de la commissure. L'incision arrivée sur la face palmaire de la phalange, et le plus près possible du pli articulaire, est abandonnée momentanément pour être reprise par le côté externe; l'opérateur reportant son bistouri dans l'angle inférieur, remonte sur le côté du doigt en faisant une incision qui s'élève à la hauteur de la précédente, dont il rejoint bientôt le sommet pour compléter le triangle. On divise le tissu cellulaire qui unit la peau à la phalange; on coupe le tendon extenseur; un aide prend le doigt qu'il porte en arrière pendant que l'opérateur dissèque les tissus appliqués sur la face antérieure de l'articulation; le tendon du fléchisseur et'sa gaîne sont mis à nu et coupés transversalement : l'aide abandonne alors le doigt que l'opérateur reprend de la main gauche ; on divise les ligaments latéraux, la phalange est complètement détachée.
Membre droit. La seule modification à apporter , est de commencer la première incision sur le côté externe du doigt.
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DESARTICULATION
COXO-FÉiMORALE.
ANATOMIECniRUBGICALE.
Le fémur présente à son extrémité supérieure trois éminences volumineuses ; l'une, articulaire, nommée tête du fémur; les deux autres servant à des insertions musculaires, sont appelées trochanters, et distingués en grand et petit.
La tête du fémur, logée dans une cavité profonde de l'os des îles , y est maintenue par des liens solides qui sont intus et extra l'articulation. Le lien interne appelé ligament triangulaire s'insère au côté interne de la fosse cotyloïdienne et au sommet de la tête du fémur ; sa longueur est de plus d'un pouce, ce qui permet un écartement équivalent des surfaces articulaires. Outre ce ligament triangulaire on trouve un ligament annulaire, bordant le pourtour de la cavité cotyloïde; ses fibres fortes , mais élastiques, ne suffisent pas pour s'opposer à l'éloignement de la tête du fémur , quand la cuisse est poï-tée en arrière et en dedans.
Le ligament externe formant une capsule fibreuse très résistante , s'attache à la base du col du fémur , et au pourtour de la cavité cotyloïde : ses fibres accumulées à la partie antérieure et interne lui donnent quelquefois une épaisseur de plusieurs lignes.
Les muscles nombreux qui font partie de l'extrémité supérieure de la cuisse , sont : i° en dehors, le muscle du fascia lata; a° en dedans, le droit interne, le troisième adducteur; o° en avant, le couturier, le tendon du psoas et de l'iliaque , le droit antérieur, le pectine , le premier et le second adducteur et l'obturateur externe; 4° en arrière, les trois muscles fessiers, le pyramidal, les jumeaux, le tendon de l'obturateur interne , le carré et les extrémités supérieures des muscles demi-tendineux, biceps et demi-membraneux ; enfin le triceps crural.
Des nerfs et des vaisseaux considérables sont placés parmi tous ces muscles. A la partie postérieure , nous trouvons le grand nerf sciatique qui tire son origine du plexus sacré , passe au-devant du muscle pyramidal, et sort du bassin par l'échancrure ischiatique , entre le bord inférieur de ce muscle et le jumeau supérieur.; il est accompagné par le petit nerf sciatique,
A la partie antérieurede la cuisse existe le nerf crural, dont la position, au moment où il s'échappe de l'abdomen, est à la partie externe et un peu supérieure de l'artère crurale.
Les artères et les veines sont très volumineuses ; antérieurement on trouve l'artère fémorale située au centre de l'espace compris entre l'épine supérieure et antérieure de l'os des îles et la symphyse du pubis ; la veine crurale se trouve au-dessous d'elle et un peu en dedans; le nerf crural , comme nous venons de le dire , lui est supérieur et externe.
L'artère fémorale fournit, à un pouce au-dessous du ligament de Fallope, l'artère profonde, qui donne à son tour des branches nombreuses , au nombre desquelles se trouvent les deux circonflexes interne et externe : la circonflexe interne s'enfonce de devant en arrière , et un peu de haut en bas , entre le pectine et le tendon du muscle psoas ; l'interne se porte presque transversalement en dehors , derrière le couturier et le droit antérieur. Le tronc même de la profonde, peu après son origine, va se porter entre les muscles adducteurs et vaste interne.
Les artères qui sortent du bassin sont , l'artère iliaque postérieure ou fessière, et l'artère ischiatique.
La première s'échappe par la partie supérieure de l'échancrure sciatique, et va fournir presque aussitôt un grand nombre de rameaux aux muscles moyen et petit fessiers, pyramidal, etc. L'artère ischiatique descend profondément au-devant du muscle pyramidal, et sort du bassin , entre le bord inférieur de ce muscle et le petit ligament sacrosciatique, au-devant du nerf sciatique : elle fournit un grand nombre de branches qui se rendent aux muscles grand fessier, jumeaux , biceps , demi-tendineux, etc.
Les veines suivent à peu près les mêmes dispositions que les artères.
Une aponévrose forte et résistante enveloppe toute la cuisse; des gan-
GOXO-FÉMORALE. 35
giions nombreux existent au pli de l'aine, et souvent un peu au-dessous; la grande veine saphène perce l'aponévrose à un pouce au-dessous du ligament de Fallope pour aller se jeter dans la grande veine crurale : la peau , plus ou moins abondamment couverte de poils , surtout supérieurement, enveloppe toutes les parties que nous avons indiquées.
Observations. Le trochanter, que sa position sous-cutanée permet de sentir avec facilité, est un excellent indice pour servir de point de départ à l'incision. La situation invariable du pli de l'aine sert à préciser la position de l'incision antérieure; c'est à la distance de quatre travers de doigt de ce pli qu'elle doit être faite, et sa direction doit lui être parallèle. Ce sont là deux données importantes d'où dépendent l'exécution convenable de l'opération ; si le chirurgien les néglige , les lèvres de la plaie seront ou trop longues ou trop courtes , selon qu'il aura porté son instrument au-dessus ou au-dessous du lieu indiqué.
Comme les couches musculeuses de la cuisse sont très volumineuses , il faut avoir soin de faire marcher le couteau fortement en sciant, afin d'arriver avec promptitude jusqu'à l'os. C'est là une des difficultés de l'opération pour les personnes qui n'ont pas l'habitude de l'exécuter.
Il importe de remarquer que la tête du fémur n'est pas complètement contenue dans la cavité cotyloïde ; toute la face antérieure et interne est libre, recouverte seulement par la capsule fibreuse. C'est sur cette portion de tête du fémur, faisant saillie hors de la cavité, que le chirurgien doit appuyer le tranchant de son couteau pour diviser les fibres nombreuses et résistantes de la capsule articulaire. Ce temps de l'opération demande, pour être bien exécuté, un peu d'habitude et beaucoup de précautions; j'ai vu plusieurs fois des mouvements brusques et mal ordonnés faire passer la pointe du couteau dans le trou sous-pubien , et pénétrer ainsi dans l'abdomen. Aucun procédé ne met à l'abri de cet accident grave; l'adresse seule du chirurgien peut l'éviter.
Lorsque la capsule fibreuse de l'articulation est coupée, et qu'on a fait sortir en partie la tête du fémur de la cavité cotyloïde, on doit attaquer le ligament triangulaire. Pour bien exécuter cette section, il faut encore appuyer le tranchant de l'instrument sur la tête du fémur,
et prendre garde que la pointe n'aille heurter avec trop de force le fond de la cavité cotyloïde ; son épaisseur peu considérable chez certains individus permet quelquefois au couteau d'aller blesser une des parties contenues dans le petit bassin.
Les deux trochanters qui , dans les autres procédés opératoires , sont la source de toutes les difficultés, ne nous offrent dans le procédé ovalaire aucune espèce d'obstacles ; il est donc inutile de nous arrêter sur leur position respective et relative, et sur une foule de détails d'anatomie chirurgicale qu'on pourrait présenter.
Les artères qu'on doit lier sont sans doute très nombreuses; mais il ne faut pas concevoir une idée exagérée de la perte de sang. J'ai vu pratiquer cette amputation par M. Larrey, sur un malade de la garde royale, et je doute s'il s'est écoulé plus d'une livre de sang.
C'est toujours l'artère crurale qu'on doit lier la première; on peut même, si l'on n'est pas sûr de la compression exercée par l'aide, placer la ligature aussitôt après la première incision. Malgré cette précaution , il est indispensable de faire continuer la compression ; car la profonde , naissant de la crurale , à un pouce au-dessous du ligament de Fallope, fournirait une hémorrhagie abondante.
Les artères ischiatiquès et fessières doivent, aussitôt après la ligature des crurales, attirer l'attention de l'opérateur; le nombre de leurs rameaux varie considérablement; en général, huit ou dix ligatures sont nécessaires. Outre ces artères, on trouve encore entre les muscles droit antérieur et triceps crural, un rameau de la profonde quelquefois assez volumineux pour fournir une hémorrhagie inquiétante.
Les artères circonflexes, interne et externe, peuvent aussi donner une grande quantité de sang; on devra donc les lier ; mais on ne s'en occupera qu'en dernier lieu , vu que leur diamètre est moindre que celui dès artères précédemment indiquées.
COXO-FEMORALE. 35
PROCÉDÉ OPÉRATOIRE
Membre gauche. De tous les procédés pour la désarticulation de la cuisse, aucun ne me paraît présenter les avantages du procédé ovalaire. Voici les règles à suivre pour l'exécuter : le malade , couché en travers de son lit et sur le côté opposé à celui où il doit être opéré, la tête un peu plus élevée que le bassin qui dépasse le bord du lit, est maintenu dans cette position par plusieurs aides qui le retiennent par les aisselles, et par d'autres destinés à soutenir la partie inférieure du membre qu'on va enlever et à exercer la compression au pli de l'aine.
Le chirurgien, placé à la partie postérieure du membre, s'assure, à l'aide de la main gauche, de la position du grand trochanter ; il y laisse le pouce ou le doigt indicateur, arme sa main droite de l'instrument dont il enfonce perpendiculairement la pointe au-dessus de l'éminence osseuse ; la lame est aussitôt abaissée et dirigée en avant et en dedans, à quatre travers de doigt au-dessous du pli de l'aine; il contourne le membre en coupant les tissus aussi profondément que possible. L'opérateur abandonne cette première incision , pour porter le couteau, la pointe dirigée en bas et en dedans, à la partie interne de la cuisse, et le replacer dans l'angle inférieur de la première incision ; il le dirige ensuite obliquement en arrière pour venir rejoindre le sommet du trochanter ; il est bien rare que, dans cette première section , tous les tissus soient coupés jusqu'à l'os ; le chirurgien doit le plus souvent reporter son couteau dans la plaie pour compléter ce premier temps de l'opération.
Pour parvenir jusqu'à la capsule articulaire, il faut écarter alternativement les lèvres de la plaie, et diviser les fibres musculeuses restées intactes. Dès qu'on aperçoit le tissu fibreux, on porte le tranchant de l'instrument bien perpendiculairement aux fibres, on les coupe en appuyant sur la tête même du fémur; on abaisse ensuite le membre en tournant la pointe du pied en dehors : la tête de l'os sort en partie de la cavité cotyloïde , et comme elle n' est plus retenue que par son ligament interne , on le divise en se servant de la pointe du couteau. L'opérateur soulève alors le fémur pour en faire saillir la tête, qu'il contourne avec le plein de son instrument; il divise le tiers postérieur de la capsule
36 DÉSARTICULATION COXO-FÉMORALE.
resté intact, coupe les fibres musculaires adhérentes à l'os, et détache enfin complètement l'extrémité inférieure.
Membre droit. Lorsqu'on ampute le membre droit, l'opérateur se place à la partie antérieure de la cuisse. C'est la seule modification qu'on doive apporter.
DESARTICULATION
TARSO-MÉTATARSIENNE DU GROS ORTEIL.
ANATOMIE CHIRURGICALE
L'extrémité postérieure du premier métatarsien présente une surface articulaire légèrement concave, que plusieurs ligaments très forts maintiennent en contact avec la face antérieure du premier cunéiforme.
Les ligaments sont interne, supérieur, inférieur et inter-osseux.
Les ligaments interne et supérieur n'offrent rien de remarquable. Le ligament inférieur ou plantaire est très résistant : il est singulièrement fortifié par des expansions fibreuses qui viennent du ligament calcanéocuboïdien , et surtout par des fibres qui appartiennent à la gaîne du tendon du muscle long péronier latéral. Le ligament inter-osseux adhère à la face interne du premier cunéiforme , d'où il s'étend à la face interne du second métatarsien, et à la face externe du premier,
lies muscles qui entourent le premier métatarsien sont : supérieurement, les tendons des muscles extenseurs commun et propre du gros orteil, et celui du pédieux; à son bord externe s'insèrent les fibres du muscle inter-osseux dorsal. A. sa face inférieure, sont implantés de dedans en dehors les fibres des muscles adducteur, court fléchisseur et abducteur du gros orteil. Le tendon de son long fléchisseur glisse dans une gouttière que lui présente inférieurement le court fléchisseur.
Les artères qui environnent le premier métatarsien viennent de lapédieuse et de la plantaire interne : la première envoie un rameau assez considérable qui parcourt la longueur du côté interne de l'os ; la seconde fournit des branches nombreuses , mais peu volumineuses , aux muscles de la face plantaire du gros orteil.
La peau qui recouvre ces parties offre une épaisseur considérable in-
férieurement ; et quelquefois sur la région dorsale on trouve un assez
grand nombre de poils.
Observations. C'est aux recherches du professeur Lisfranc qu'on doit les données précises que nous possédons pour trouver l'articulation tarso-métatarsienne du gros orteil '. Voici la plus importante: la partie inférieure de l'extrémité postérieure du premier métatarsien formant une saillie, et le premier cunéiforme présentant la même disposition , il existe entre ces deux saillies un petit enfoncement. Pour trouver l'articulation, il faut donc faire glisser son doigt sous le côté interne et inférieur du pied; on rencontrera d'abord une tubérosité , puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie : l'articulation siège entre ces deux éminences. D'autres indices très avantageux existent encore, mais comme ils ne dérivent pas de la connaissance de l'anatomie chirurgicale du gros orteil, nous en parlerons plus loin.
La position de l'articulation étant trouvée, il faut en connaître la direction; des recherches nombreuses ont démontré que, pour entr'ouvrir l'articulation par son côté interne, il faut suivre la direction d'une ligne qui , partant du côté-interne de l'extrémité la plus reculée du premier métatarsien , irait se rendre au milieu du cinquième métatarsien.
Les artères qu'on devra lier sont peu nombreuses : ce sera le rameau qui côtoie le bord externe du premier métatarsien, quelquefois une ou deux petites branches de l'artère plantaire interne. Il peut cependant arriver qu'on coupe le tronc même de lapédieuse au moment où il s'enfonce entre les deux premiers métatarsiens pour se rendre à la plante du pied : ^on reconnaîtra cet accident au volume du jet de sang, et à la position de l'artère qui le fournit.
' Voyez Mémoire sur les amputations partielles du pied , Archives générales de médecine, août iSaJ.
