TA USO-MÉTAÏAR SIENNE DU GROS ORTEIL
rROCEDli OPERATOIRE.
Membre gauche. Pour s'assurer de l'articulation du métatarsien avec le premier cunéiforme , l'opérateur fait glisser la pulpe du doigt indicateur de la main gauche le long du bord interne du premier métatarsien; bientôt une saillie se présente : c'est le lieu de l'articulation. Cependant il peut arriver que, l'inflammation ayant gonflé les tissus , l'opérateur ne sente pas la saillie existant à la partie postérieure du premier métatarsien ; alors deux données approximatives se présentent : la première est d'examiner l'implantation inférieure du jambier antérieur; elle se fait à la partie latérale et inférieure du cunéiforme ; on la reconnaît en faisant lever la pointe du pied par la contraction du muscle. La deuxième consiste à tirer de la partie la plus reculée du cinquième métatarsien une ligne transversale, perpendiculaire à l'axe du pied : l'articulation se trouve à un demi-pouce au-devant de la ligne. Ces deux préceptes ont été donnés par M. Lisfranc, dans la description de son procédé pour l'amputation tarso-métatarsienne.
Le lieu de l'articulation étant reconnu, l'opérateur l'indique en y plaçant l'extrémité de son doigt indicateur gauche; les autres doigts de la même main, le pouce excepté , sont portés sous la plante du pied, qu'ils servent à soutenir. La main droite, armée d'un bistouri, fait une incision qui commence à deux lignes derrière l'articulation tai-sométatarsienne ; cette incision, dirigée obliquement de dedans en dehors jusqu'à la commissure des orteils, contourne la base de la première phalange , en suivant le pli articulaire de la face plantaire. Abandonnant cette première section, l'opérateur porte son bistouri au côté interne de la phalange , le place dans l'angle inférieur de l'incision , remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien, et, par une ligne légèrement oblique de dedans en dehors, va rejoindre le point de départ.
La peau étant coupée , l'opérateur place de nouveau son instrument dans toute l'étendue de l'incision, divise successivement les tendons extenseurs du pouce, les fibres du muscle inter-osseux dorsal, dissèque la peau de la plante du pied, en ayant soin de laisser adhérer à l'ar-
4o DÉSART. TAKSO-MÉTATARSIENNE DU GROS ORTEIL. ticulation les deux os sésamoïdes , et sépare du métatarsien la peau qui lui adhère au côté interne.
Arrivé à ce temps de l'opération , le chirurgien cherche de nouveau l'articulation; il l'ouvre en tenant la pointe de l'instrument perpendiculairement au spl , et le tranchant de la lame un peu obliquement de dedans en dehors et d'arrière en avant, pour suivre la direction de l'articulation. Dès que le ligament interne est coupé, l'opérateur retire son instrument, divise les fibres intactes du ligament supérieur; aussitôt après, il dirige en haut le tranchant du bistouri, et enfonce obliquement la pointe, sous un angle de quarante-cinq degrés, dans l'espace inter-osseux formé par la face externe du premier cunéiforme et la face interne de l'extrémité postérieure du second métatarsien ; l'instrument, dont la pointe a pénétré jusqu'à la couche plantaire, est relevé à angle droit, et, par l'effet de ce mouvement, les fibres du ligament interosseux sont coupées. L'os métatarsien , ne tenant plus que par quelques fibres ligamenteuses et musculaires faciles à diviser, est bientôt complètement détaché.
Membre droit. Si l'on opère sur le pied droit, le chirurgien explore les parties avec le doigt indicateur de la main droite ; l'articulation étant trouvée , on l'indique en y plaçant le pouce de la main gauche dont les autres doigts soutiennent le pied en l'embrassant par son bord externe. La première incision est faite à la partie interne.
TARSO-MÉTATARSIENNE DU PETIT ORTEIL.
ANATOMIE CHIRURGICALE
L'extrémité postérieure du cinquième métatarsien présente une facette articulaire oblique de dehors en dedans, et d'arrière en avant, maintenue en rapport par plusieurs ligaments avec une surface analogue du cuboïde,
La face interne de cette extrémité présente encore une autre facette qui s'articule avec le quatrième métatarsien.
Les surfaces osseuses de la première articulation sont maintenues en rapport par un ligament supérieur, un inférieur et un externe; ce dernier, très épais et très résistant , est fortifié par l'implantation du muscle péronier ^antérieur.
La seconde articulation est fortifiée par un ligament supérieur à fibres transversales , et par un ligament inférieur.
L'extrémité postérieure du cinquième métatarsien présente encore une apophyse volumineuse, qui se prolonge plus ou moins loin en arrière; M. Lisfranc l'a vue s'étendre jusqu'à l'articulation calcanéocuboïdienne.
Les muscles qui entourent le cinquième métatarsien sont i" supérieurement, le tendon de l'extenseur commun ; 2° inférieurement , les muscles adducteurs, petit fléchisseur et abducteur du cinquième orteil, les tendons du long fléchisseur ; 5° à la partie interne, les fibres du quatrième inter-osseux dorsal , et du troisième inter-osseux plantaire.
Les artères situées à la face dorsale du cinquième métatarsien sont très petites , elles viennent de la pédieuse ; celles de la face plantaire sont plus volumineuses , elles sont principalement fournies par l'arcade vasculaire formée par l'artère plantaire externe; l'une d'elles, et c'est la plus importante, se porte de derrière en devant, au-dessous du muscle
4 a DÉSARTICULATION
court fléchisseur du petit orteil, auquel elle donne des rameaux, et va gagner le côté externe de cet orteil , pour former une des artères collatérales.
La peau qui recouvre ces parties n'offre de remarquable que l'épaisseur de sa portion plantaire.
Observations. La saillie considérable formée par l'apophyse du cinquième métatarsien est un excellent indice pour s'assurer de la position de l'articulation. Gomme on la sent toujours sous la peau, quel que soit le volume des parties molles, l'opérateur reconnaîtra constamment où il doit commencer les incisions.
Lorsque l'apophyse du cinquième métatarsien n'offre pas cette longueur anormale que nous avons signalée plus haut, l'articulation commence derrière elle , et l'on doit suivre, pour l'entr'ouvrir, la direction d'une ligne qui, partant de ce point, se prolongerait pour passer sur la tête du premier métatarsien.
La ligature des artères n'offre point de difficulté, il n'y aura que quelques uns des petits rameaux indiqués qui fourniront un peu de sang.
PROCÉDÉ OPÉRATOIRE
M embre gauche. La saillie considérable formée par l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien est facilement sentie par l'opérateur, dont la pulpe du doigt indicateur de la main droite glisse le long du bord externe de i'os; immédiatement derrière l'éminence se trouve l'articulation; le pouce de la riiain gauche est placé au-dessus d'elle, pendant cjue les autres doigts de la même main soutiennent le pied en l'embrassant par son bord interne. La main droite, armée d'un bistouri , porte la pointe de cet instrument à deux lignes derrière l'extrémité la plus reculée du métatarsien ; on commence une incision, qui de l'articulation se porte au côté externe de la phalange du dernier orteil , et en contourne la base en suivant le pli plantaire; abandonnant cette première section, l'opérateur porte son instrument à la partie interne de l'orteil, reprend l'incision où il l'a laissée, remonte^ sur la phalange exactement
ÏARSO-MÉTAÏARSIENNE DU PETIT ORTEIL. 43
au nheau de la commissure, passe sur le métatarsien, et va rejoindre l'extrémité postérieure de la première incision. Pendant ces différents temps, les doigts de la main gauche, tout en soutenant un peu le pied, servent à tendre la peau qu'on va coupero
La peau étant coupée, l'opérateur reporte son instrument dans toute l'étendue de l'incision, et divise successivement les tendons extenseurs du petit orteil , les libres de son abducteur ; il dissèque la peau de la plante du pied , coupe les fibres du muscle inter-osseux dorsal , rasant le plus près possible l'os qu'il enlève, et parvient enfin, une seconde fois , au point de départ.
Indiquant alors de nouveau, à l'aide du pouce de la main gauche, le lieu précis de l'articulation, le chirurgien l'attaque avec la pointe de son instrument, en suivant sa direction oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans; il coupe les ligaments extei^nes et supérieurs, fait saillir l'os, en plaçant au-dessous de lui le doigt indicateur de la main gauche et le pouce au-dessus; il divise le ligament inférieur; l'ablation est achevée.
Membre droit. Lorsqu'on opère sur le pied droit , la pulpe du doigt indicateur de la main gauche glisse sur le cinquième métatarsien pour en reconnaître l'extrémité postérieure ; la première incision est interne au lieu d'être externe.
Observations. Les préceptes que nous venons "de donner sont applicables à la désarticulation des métatarsiens intermédiaires: la seule modification qu'on doive apporter, est de couper deux ligaments interosseux au lieu d'un; mais comme ils sont peu résistants, ce n'est pas là une véritable difficulté de plus.
TARSO-MÉTATARSIENNE DU QUATRIÈME ORTEIL.
ANATOMIE CHIRURGICALE
Les rapports de l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien sont avec la face antérieure du cuboïde , et , latéralement , avec les deux métatarsiens voisins.
Les ligaments qui affermissent ces articulations sont supérieurs , inférieurs et internes; aucun d'eux ne présente de particularité importante.
Les muscles qui entourent le quatrième métatarsien sont, supérieurement , le tendon de l'extenseur commun , le tendon du pédieux et quelques libres de ce même muscle ; inférieurement , les muscles adducteur et petit fléchisseur du cinquième orteil, ainsi que les tendons du long et du court fléchisseur du quatrième ; à la partie externe , les fibres du quatrième inter-osseux dorsal et du troisième inter-osseux plantaire; à la partie interne, le troisième inter-osseux dorsal et le deuxième inter-osseux plantaire.
Les artères situées à la face dorsale du quatrième métatarsien sont très petites , elles naissent de la pédieuse ; celles de la face plantaire sont plus volumineuses , elles prennent naissance de l'arcade vasculaire formée par l'artère plantaire externe.
La peau qui recouvre ces parties ne présente rien de remarquable. Observation. Pour découvrir l'articulation avec facilité , il faut remarquer qu'elle se trouve selon la direction d'une ligne qui, partant du tiers inférieur du premier métatarsien , viendrait tomber sur la partie postérieure de la tubérosité du cinquième os de la même classe. Mais un indice plus certain, est la position de la tubérosité elle-même; c'est à quatre lignes au-devant de son extrémité, et à dix lignes en dedans, que commence l'articulation cherchée.
46' DÉSAllT. TARSO-MÉTATARS. DU QUATBIÈME ORTEIL.
PROCÉDÉ OPÉRATOIRE
Membre gauche. Le chirurgien , placé vis-à-vis le pied sur lequel il doit opérer, le saisit avec la main gauche, pendant qu'avec la pulpe du doigt indicateur de la main droite, il cherche à découvrir la tubérosité du cinquième métatarsien. Dès qu'il y est parvenu , il porte ce même doigt indicateur à quatre lignes en avant et dix lignes en dedans; là, il fait sur les tissus, à l'aide de son ongle , une empreinte qui doit indiquer le point de départ de l'incision. Aussitôt après, l'opérateur arme sa main droite d'un bistouri, dont il porte la pointe sur le lieu même où l'empreinte vient d'être fai te ; il abaisse le tranchant delà lame, qu'il dirige vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil; dès que les . tissus sont coupés , le chirurgien soulève avec les doigts de la main gauche l'orteil qu'il veut enlever , pendant que le bistouri , dirigé par la main droite , contourne la base de cet orteil en coupant les parties molles aussi profondément que possible. Cette seconde incision terminée, le bistouri est porté sur la face dorsale du pied pour faire la troisième, qui , de l'angle interne de la seconde, doit se réunir au sommet de la première. Gomme toutes les parties molles ne sont pas suffisamment divisées , on doit revenir dans chacune des trois incisions pour couper les fibres musculeuses qui adhèrent au métatarsien , et isoler cet os autant que possible. Arrivé à ce temps de l'opération, il faut chercher l'articulation tarso-métatarsienne et couper les ligaments qui , seuls , s'opposent encore à l'extraction complète de l'os.
Membre droit. On se sert du doigt indicateur de la main gauche pour chercher l'articulation, et au lieu de faire une dépression avec l'ongle, on le laisse en place jusqu'à ce que le bistouri commence la première incision, qui est interne.
-Tim llîfnTiTî ^
MÉTATARSO-PHALÀNGIENNE.
ANATOMIE CHIRURGICALE
Deux ligaments latéraux et une capsule maintiennent en contacl l'extrémité postérieure de la phalange avec la tête du métatarsien. Gesmoyens d'union sont fortifiés , supérieurement, par l'épanouissement des fibres tendineuses du muscle pédieux ; inférieurement , par la gaine fibreuse des tendons des fléchisseurs.
Deux artères collatérales fournies par l'arcade plantaire rampent sous les parties latérale et inférieure de l'articulation; ce sont les seuls rameaux vasculaires importants.
Un coussinet graisseux^ très épais, existe au-dessous de chacune des têtes des métatarsiens ; la peau qui leur adhère est, en général, dure et calleuse ; celle de la partie supérieure n'oifre rien de particulier.
Observations. Les os du métatarse , ainsi que ceux du métacarpe, conservent jusqu'à l'âge de puberté, ou environ, leurs deux extrémités épiphysées ; il résulte de cette disposition, qu'on peut ici, comme à la main, enlever la tête du métatarsien malade, sans avoir besoin de recourir à la scie.
Si l'on examine la forme de la tête des métatarsiens , celui du gros orteil excepté, on trouve qu'elle est aplatie latérîilement , et que son épaisseur transversale diffère peu de celle du corps de l'os ; il résulte de cette disposition qu'il n'est nullement avantageux, comme à la main , de détacher la tête de l'os.
La commissure des orteils étant plus haute que celle des doigts de la main , c'est-à-dire la portion de peau qui existe depuis l'articulation métatarse -phalangienne jusqu'à la commissure proprement dite ayant
plus d'étendue qu'un membre supérieur, il résulte de cette disposition, que la tête du métatarsien est facilement recouverte par la peau, et qu'il est inutile^ lorsqu'on fait l'incision de cette membrane, de dépasser la commissure en montant sur la phalange, ainsi qu'on doit le faire pour le doigt.
Les artères collatérales , en général fort peu importantes, placées dans le fond de la plaie, pourront être saisies avec facilité.
PROCEDE OPERATOIRE.
Le procédé ovalaire offre des avantages incontestables sur les autres : il est le seul qui évite l'inconvénient d'une cicatrice à la face plantaire; cicatrice qui , par sa position , est exposée à de nombreux frottements , et même à la déchirure.
Membre gauche. L'opérateur , placé vis-à-vis le malade , saisit avec le pouce et le doigt indicateur de la main droite , l'orteil qu'il veut enlever; il lui imprime, si c'est possible, un ou deux mouvements de flexion et d'élévation, dans le but de reconnaître exactement le lieu de l'articulation: dès qu'il en est assuré, il y place le pouce de la main gauche, arme sa main droite d'un bistouri, dont il porte la pointe à une ligne derrière l'articulation , et fait une incision oblique en dehors pour venir à la base de l'orteil, qu'il contourne en suivant le pli de la face plantaire. Le chirurgien, abandonnant cette première incision , porte son bistouri à la partie interne de la phalange , relève l'orteil avec le doigt de la main gauche, et continue la première section , en remontant au niveau de la seconde commissure ; il termine en rejoignant l'extrémité postérieure de la première incision.
Reportant de nouveau le bistouri dans tout le trajet parcouru, l'opérateur divise les tissus restés intacts; il coupe le tendon de l'extenseur, fait relever par vm aide la phalange qu'il enlève, isole l'arti- €ulation du tissu cellulaire qui l'environne, coupe avec facilité la gaîne
MÉTATABSO-PHALANGIENNE. 49
et les tentions des muscles fléchisseurs, reprend la phalange avec les doigts de la main gauche, et termine l'opération en coupant les ligaments latéraux.
Membre droit. La seule modilication est de commencer la première incision par le côté interne de la phalange.
