SOINS POST-OPÉRATOIRES

1 opération terminée, le rôle du chirurgien ne finit pas avec elle, bien au contraire; la période post opératoire sollicite une surveillance attentive des soins délicats destinés à

soutenir l’état général, à assurer la propreté de la plaie et à

… écarter les complications qui peuvent Ne die le résultat

de lintervention. On a pu dire que « le pronostic immédiat

de l'ablation des néoplasmes du an dépénd moins de l'acte

opéraloire que des soins consécutifs » (CHaLrER). Cette assertion, qui peul paraître excessive, est confirmée par l’amélio-

ration dés statistiques successives d’un même chirurgien en

rapport avec une connaissance plus éclairée des soins post

opératoires. DEPAGE attribue à une meilleure application de

ces soins la diminution de sa mortalité opératoire ‘qui dé |

20 en 1904 est passée à 4, 7 % en 1913. C'est à la même .

cause sans doute qu'on doit attribuer Vécart, pour un même . Opérateur, entre les pourcentages de mortalité qe AMAR

privées et de la clientèle hospitalière.

On ne saurait donc exagérer l'importance de ces soins puüis-

que ce sont eux qui, en fin de compte, décident bien souvent

ide l'avenir de Vopéré. ie HORS

AR immédiats. — Après l’opération, le Malade remis ne

son lil, réchauffé selon les procédés habituels, recoit une co-

pieuse injection de sérum salé ou sucré, chaud et adrénaliné,

et de l'huile camphrée à doses répélées: la caféine, la spartéine, la digitale seront donnés suivant leurs indications respele n

tives .

Les malades qui ont reçu une injection de scopolamine morphine avant l’anesthésie, gardent, après le réveil, une sensibilité assez émoussée pour pouvoir traverser sans de trop gran-

des souffrances, les heures qui suivent immédiatement l'opéra

tion. La douleur qui apparaît tardivement quand l'action de lhypnotique est épuisée n'offre pas la même acuité que la

douleur précoce: Si cependant son intensité était telle qu "elle put compromettre le repos de la’nuit, une nouvelle injection

de morphine assurerait le calme et le sommeil. nécessaires. | JL faut surveiller attentivement pendant la première JoUTaeES

à le pouls à le pansement pour déceler à temps une hémorragie toujours à craindre.

. Dès le lendemain de l’opération, on recommence l’adminis- Lrdtion de l’opium: une ou deux pilules de 016. 05 d'extrait

à thébaique pro die et cela pendant 4 à 5 jours, de façon à obte- Muir le repos absolu de l'intestin au cours du premier septenaire.

. L'alimentation, une fois passée la période post-anesthésique doit être liquide et peu abondante les deux premiers jours: de l’eau sucrée additionnée de jus de fruits, du bouillon de légumes, puis des œufs, du jus de viande, suffiront à soutenir les forces du malade. Le lait ne doit être autorisé que sil | j est habituellement bien supporté et ne provoque pas de diarrhée.

buent elicacement à relever l'état général.

Soins locaux. — Le pansement doit rester en place pendant 115 heures. Si en dehors de toute hémorragie, le suintement “séro-sanguinolent était assez abondant pour traverser le pan-

Vcher aux mèches.

* Le troisième jour, le pansement doit être LHédgé en tola- Qté Pour assurer un bon éclairage et faciliter les manœuvres, | est nécessäire de placer le malade en travers du lit, le

“Les cuisses du patient sont fléchies fortemént sur le bassin et “maintenues par un aide; la région opérée est ainsi largement ‘exposée.

« On enlève alors avec douceur, après les avoir arrosées de tH2 O2? pour éviter le saignement, les mèches qui tamponnent les plaies el, après nettoyage soigneux à l’éther, on bourre à nouveau les brèches autour du drain avec de la gaze un peu ‘moins tassée.

À Il faut s’abstenir de tout lavage profond des née périnéales pendant les premiers jours, surtout si la cavité péritonéale n’a “pas élé refermée, mais on peut par contre, laver les téguments el la partie superficielle des plaies avec une solution ‘antisep- “tique chaude. À

pee pansement est renouvelé tous les jours, et même plusieurs fois par. jour ,s’il venait à être, souillé par des malières ou si les plaies présentaient des signes d’inflammation.

. À partir du sixième jour, ou même avant si létat de la plaic l'exige, on commence des lavages, à faible pression, avec Aa solution d'hypochlorile ou avec de Din faiblement oxygénée. . Le bourgeonnement des plaies est déjà très actif. Les fils de la ligné de suture cutanéo-muqueuse commencent à s’éliminer, mais des adhérences se sont partiellement établies qui fixent au canal sphinctérien l'intestin abaissé et l’empêchent

sement, on remplacerait les compresses superficielles sans tou-

siège dépassant le matelas qu'une toile caoutchoutée protège.

Les injections quotidiennes de sérum salé ou sucré contri-

de remonter. Il peut exister un peu de rougeur, une légère nu suppuration autour de quelques fils, qu'on fera sauter. Les \ plaies elles-mêmes sont souvent le siège d’un suintement séropurulent que les lavages suffiront à farir; mais en présence d’une suppuration plus importante et surlout si les plaies se montrent recouvertes d’un exsudat grisâtre, sanieux, il ne faut pas hésiter à installer l'irrigation discontinue à l’hypochlorite de soude à l’aide des tubes perforés de CARREL, en avant soin d'employer des solutions rigoureusement titrées et cliniquement neutres et de protéger le siège contre l’action irritante du liquide antiseptique, par un pansement à la vaseline blonde.

Pendant la première semaine, on surveillera attentivement

Ja couTbe thermique et le pouls pour prévenir à temps les complications. En présence d’une éiévalion thermique, il faut examiner à fond les plaies pour déceler une infection commençante et instituer le traitement nécessaire.

.Une sonde à demeure doit être placée Re chez la femme pour éviter la souillure. du pansement par les urines. D'ailleurs la rétention d'urine, si fréquente qu’on ne peut guère s la classer parmi les complications, exige souvent aussi <hez l’homme le cathétérisme évacuateur. !

Si la paralysie vésicale est simplement d'origine réflexe, elle disparait spontanément.au bout de peu de jours. Nous n'avons pas observé comme complication de l’extirpation par voie coccypérinéale, la rétention durable due à une lésion du plexus :. hypogastrique (MORESTIN), qui survient parfois à la suite de

l'opération de KRASKE. Celle-ci persiste pendant des semaines, exige des cathétérismes répétés el conduit presque fatalement, HA EI “dépit de toutes les précautions usuelles, à l'infection de

5 l'appareil urinaire,

Vers le 10e ou le 12 jour, les plaies sont recouvertes de: bourgeons charnus et leur étendue est assez diminuée pour qu'on puisse sans danger provoquer l'évacuation de l'intestin. Si à ce moment la suture péri-anale a une solidité suffisante pour permettre l'introduction d’une sonde molle, on fera précéder le purgalif d’un lavement d'huile ou d’eau faiblement oxygénée (TUTTLE), pour ramollir les scybales contenus dans | le côlon: le passage de matières dures à travers le nouvel 2, anus réveillérait de vives. douleurs et pourrait amener des

désordres graves de la ligne de suture, /

Quelques heures après le lavement, le malade absorbe un purgalil huileux; l'effet obtenu, on procède à une toilette soigneuse® des plaies.

C'est au moment de la première évacuation de l'intestin, qu'on décèle parfois, à la souillure des mèches qui tamponnent les plaies antérieures et postérieures, l'existence d’une. perforalion rectale due à la nécrose.

Au cours des pansements successifs, les mèches et les drains

UT ee

sont progressivement raccourcis parallèllement à la diminution du suintement des plaies qui doivent se combler de la profondeur à la superficie.

Ordinairement la cicatrisation demande 5 à 6 semaines pour se parfaire si aucune complication n’est venue la retarder.

ACCIDENTS OPÉRATOIRES. — L'ouverture accidentelle de l’intestin, surtout au niveau de sa face antérieure, au cours de isolement du rectum, est très difficile à éviter quand le cancer, ayant envahi toute l'épaisseur de la paroi rectale, a contracté des adhérences avec les tissus voisins.

La déchirure du rectum n’entraîne pas forcément l'infection: si le rectum est vide, la brèche petite, les plaies bien protégées, l'accident peut ne pas donner de suites graves; mais si la cavité péritonéale ou les plaies opératoires venaient à être contaminées par des produits septiques, s’écoulant à travers la déchirure, il s’ensuivrait une infection fatale du péritoine dans le premier cas, une infection suraigüe des plaies dans le second cas, pouvant compromettre la vie du malade. Au niveau des plaies fraîchement ouvertes, les espaces lymphatiques et veineux sont largement béants; l'infection se propage avec rapidité et aboutit à la septicémie.

Nous avons déjà insisté sur les raisons anatomiques qui, chez l’homme, rendent la dissection de la face antérieure du rectum particulièrement délicate, et à ce propos, nous avons cité l'opinion de M. le Professeur HARTMANN qui attribue à * la blessure de l’intestin la grande mortalité de l'opération combinée dans le sexe masculin.

La même cause produit les mêmes effets dans l’extirpation ” par la voie coccy-périnéale, et nous verrons, en étudiant les indications opératoires, que ce procédé doit être réservé chez l’homme, aux cas où la tumeur est à son début et n’adhère pas en avant aux organes génito-urinaires.

La blessure de l'urêtre chez l’homme, au cours de la périnéotomie est beaucoup plus rare que la déchirure du rectum. Le cathétérisme du conduit avec une grosse sonde permet de le bien repérer et de l’éviter..

Si en dépit de cette précaution, l’urètre venait à être lésé, comme cela est arrivé dans l’un des cas que nous rapportons, il faudrait, une fois l’abaissement et la suture de l'intestin terminés, rétablir soigneusement la continuité du canal et consolider au besoin la suture en ramenant par dessus les muscles du périné. Une cystostomie immédiate assurerait la dérivation des urines pendant la cicatrisation de la plaie urétrale.

Chez la femme on peut observer la déchirure de la paroi

postérieure du vagin. La lésion porte le plus souvent au voi-

sinage du col de l'utérus « parce que, en ce point le décollement est moins aisé, et que la paroi vaginale se déprimant en bas et en arrière pendant la traction peut être lésé par les ciseaux qui poursuivent la libération de la face antérieure du rectum ». Il peut en résulter une fistule recto-vaginale. Parfois l’extirpation de la paroi postérieure du vagin sera faite délibérément, si son envahissement l’exige.

La lésion de la vessie ne s’observe guère que lorsqu'il existe des adhérences du rectum à cet organe, cas où l'intervention, tout au moins par la voie basse, nous semble absolument contreindiquée: Le pronostic de cette lésion est très sombre.

La blessure dé l’uretère pourrait survenir chez l’homme « lorsqu'on à jugé nécessaire d'enlever avec le rectum une vésicule séminale... » Au moment où l’on pince sur son bord externe son pédicule vasculaire (ROUHIER), d’où la nécessité de bien isoler ce pédicule et de le lier au plus près « pour ne pas blesser l’uretère dont le coude m'est pas loin ». Chez la femme, la même lésion est à.craindre en cas d’envahissement de l’utérus par le néoplasme.

(COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES. -—- Nous ne pouvons pas décrire ici des complications telles que le sock et le collapsus, les accidents pulmonaires, rénaux, etc... qui ne sont pas spéciales à l’extirpation du cancer rectal; nous insisterons par contre sur les complications qui surviennent après l’ablation périnéale du rectum et qui sont, en quelque sorte, la rançon de celle opération.

Complications immédiates. — L'hémorragie artérielle immédiate est rare, nous ne l'avons pas rencontrée dans les observations que nous rapportons; elle provient d'une artère du méso, sectionnée au cours de l’abaissement et qu'on a négligé de lier ou dont la ligature a glissé. Si la cavité péritonéale a été laissée ouverte, une hémorragie abondante peut se produire sans qu’elle se traduise par un écoulement apparent.

En présence d’une hémorragie immédiate, il faut naturellement en chercher la cause pour assurer l’hémostase directe du vaisseau qui saigne. Il faut cependant savoir que l’hémorragie provenant des vaisseaux méso-sigmoïdiens est: particulièrement difficile à arrêter en raison de la grande rétractibilité des artères.

Un suintement ‘sanguin en nappe peut, par sa persistance entraîner un réel danger chez les malades affaiblis par l'acte opératoire. Décelé à temps, il cède à un tamponnement serré.

Dans les cas d’hémorragies secondaires, conséquence de l’in-.

fection des plaies, il serait vain de tenter l’hémostase sur

PO

des tissus friables et infiltrés: le tamponnement s'impose encore ici et sera laissé à demeure aussi longtemps que possible.

Ces hémorragies par leur abondance ou leur répétition créent

ou aggravent le choc opéraloire, épuisent le malade dont elles . diminuent la résistance à l'infection et sont souvent parfois causes de mort. Mayo leur attribue 6,5 p. 100 de cas de mort opératoire. Contre ces hémorragies à répétition on emploiera les hémostaliques en pansement ou en injection (sérum de - cheval, sérum sérique de MM: Durour et LE HELLo, etc.) .

L'infeclion est de beaucoup la plus redoutable et la plus

» fréquente des complications post-opératoires. On peut lui im- = puter 80 p. 100 (QUÉNU et HARTMANN), 90 p. 100 So dE des cas de mort qui suivent l'opération.

L'’infection est souvent due à ia déchirure du rectum au cours . de son isolement; elle est donc surtout à craindre chez l’homme - et dans les cancers adhérents.

La blessure du rectum entraîne une péritonite rapidement . mortelle par contamination directe de la séreuse, ou bien elle * donne lieu à une infection massive des plaies suivie de septi- . cémie ou de péritonite par propagation.

*: L'infection secondaire résultant de la ile des plaies « par l'issue intempestive des matières dans les jours qui suivent “ l'opération, sera d'autant plus grave qu’elle surviendra plus * précocement. Si la cavité péritonéale a été correctement fermée, | l'infection de la séreuse est moins à craindre, quoiqu’elle puisse survenir par diffusion de l'infection ou par gangrène de l’intestin (QUÉNU et HARTMANN). Le plus souvent il se produit une * suppuration locale plus ou moins abondante. Les plaies se - recouvrent d’un enduit grisâtre d'aspect sanieux et les téguments - avoisinants sont tendus, rouges et douloureux. Nous avons déjà - dit les bons effets que lon peut retirer dans ces cas de lirrigâätion discontinue à l’hypochlorite.

Parfois, l’infection éclate avec une grande intensité, s’accom-

- pagne de phénomènes généraux et se propage donnant lieu à une véritable cellulite pelvienne avec fusées purulentes et vastes décollements.

Nous n'avons rencontré que très rarement ces infections «graves post-opératoires; par contre, il est presque constant de voir dans les jours qui suivent l’opération, une légère inflam- - mation de la suture anale, avec rougeur discrète des téguments - du voisinage. Cette infection est due à la contamination des fils ‘ayant traversé la muqueuse. L’ablation de quelques fils et l'application de pansements appropriés ont vite raison de ce petit accident.

Quand infection est due à l’issue intempestive des matières, il est souvent inutile d’essayer d'obtenir l’immobilisation de l'intestin par l’opium; il s’agit souvent dans ce cas d’un cancer à tendance sténosante, ayant provoqué l’accumulation

des matières au-dessus de l'obstacle. Les purgations et les lavements ont été impuissants à vider l'intestin et c’est seulement après l'opération qui supprime la cause de rétention que les matières peuvent s’écouler. Il faut donc en présence de l'issue extemporanée des fecès, purger à nouveau le malade, assurer par des pansements rapprochés la propreté de la plaie et ne reprendre l’opium qu'après évacuation complète du côlon.

Le sphacèle de l'intestin à un degré variable est une complication fréquente après la résection coccy-périnéale comme après tout autre extirpation par voie basse. ,

\MoresrTiN distinguait trois causes de gangrène: l'ischémie, l'infection et les lésions nerveuses.

L'ischémie a en réalité des causes variables. Elle peut être due à la section des vaisseaux nourriciers de l'intestin qu'on abaisse, ou, quand ceux-ci sont respectés à leur trop grande tension (KUMMEL), ou à la coudure de l'artère mésentérique inférieure à son origine (Renw). L’étirement de la paroi rectale pour l’amener à l’anus peut être à lui seul cause de sphacèle de la tranche: l’élasticité de l'intestin, qui tend àise rétracter, tirant sur la ligne de suture produit l’ischémie de la terminaison du rectum.

La nécrose intestinale causée par l'infection a, souvent elle aussi, d’après les recherches de VEBER une origine artérielle, l’inflammation de l’endothélium artériel provoque la thrombose des vaisseaux et par là le sphacèle intestinal; ‘mais tandis que la nécrose due à la ligature est précoce et atteint d'emblée tout le territoire ischémié, la gangrène septique est consécutive à la suppuration des plaies et progresse avec elle.

Bien souvent d’ailleurs, les deux processus se surajoutent: la nécrose d’origine artérielle permet la contamination des plaies ou l’aggrave, et linfection des plaies étend les lésions de la gangrène au-delà des parties primitivement ischémiées.

Le degré d'extension du sphacèle est très variable. Habituellement la nécrose n’atteint que partiellement la tranche intestinale suturée à l’anus, laissant indemne une portion plus ou moins élendue de sa circonférence; la cicatrisalion n’en est nullement compromise.

Mais même si tout le pourtour de l'intestin ét Sphacèlé, il ne s’ensuil pas fatalement un retrécissement anal serré, pourvu que la gangrène ne s’étende pas en hauteur et qu’elle ne gêne pas l'établissement d’adhérences entre le néo-rectum et le canal sphinctérien, qui fixent l'intestin et l’empêchent de remonter.

Le sphacèle étendu à toute la circonférence de l'intestin et s’élevant jusqu’à 4, 5 centimètres et plus de l’anus, assez rare heureusement, est d’une extrême gravité. Il constitue un danger immédiat d'infection des plaies et de péritonile; et si ces complicalions ont pu être écartées, il n’en résulte pas moins une

longue suppuration aboutissant ultérieurement à un retrécis- sement serré souvent compliqué de fistules persistantes.

La nécrose est donc une complication des plus redoutables, cause de mortalité immédiate et de résultats tardifs Sue rables.

- Peut-on par des moyens chirurgicaux, en diminuer la fré- - quence ? Le résultat des recherches anatomiques qui ont été faites sur la vascularisation de l’anse sigmoïde et sur le point - où doivent porter les ligatures d’abaissement ne sont pas appli- . cable aux extirpalions par voie basse. Schématiquement, on peut dire que le point de ligature de l'artère «mésentérique inférieure doit être placé, pour les uns, le plus haut possible, tout près de son origine aortique (CUNÉO, SCHWARTZ et CRUET) ou immédiatement au-dessous de sa première collétarale { CUNÉo, DRuMMOoND), tandis que, pour les autres, la ligature doit être faite à l'extrémité inférieure de lartère, immédiatement au- - dessus de la sigmoïdéa-ima, au-dessus par conséquent du point “critique de SUDECK (SUDECK, HARTMANN, Lusk, etc...). “ La ligature haute est naturellement impossible à pratiquer «par voie périnéale. Quant à la ligature au-dessus du point de * SUDEK, On pourrait, à première vue, penser qu’elle est réalisable “par celte voie. Il est en réalité malheureusement impossible au “chirurgien de savoir où porte la section du méso isolé de bas en “haut; on sent l’artère se tendre comme une corde, on la lie #et on la sectionne et souvent cela suffit à permettre l’abaisse- - ment d’un intestin bien irrigué.

« Peut-être, en s’écartant le plus possible de la paroi intes- “tinale, peut-on augmenter les chances de faire porter la section “en bonne place, en conservant une large bande de méso attenant à l'intestin. On peut ainsi espérer que la circulation pourra se faire à travers les arcades anastomotiques. Il ne faut pas oublier cependant que l’arcade recto-sigmoïdienne peut manquer (2 “fois sur 21 cas de Davis, 2 fois sur 20 cas de DRUMMOND), ou qu'elle peut être trop grêle pour assurer l'irrigation de lintestin abaissé (8 fois sur 20 cas de DRUMMOND).

D'ailleurs l’abaissement d’un intestin bien irrigué dépend

‘en grande partie du type de l’anse sigmoide. Le colon pelvien pourvu d’un long méso, type fréquent .chez -la femme, se laisse souvent aisément abaisser. Nous l'avons vu, au cours d’une opération, venir faire hernie à travers la brèche péritonéale antérieure, avant même que le coude recto-sigmoïdien fut libéré. Il est évident qu’en pareil cas l’abaissement sera facile et qu'on pourra même faire porter la:section intestinale très haut vers le milieu de l’anse sigmoiïde, comme le conseille LAGOUTTE dans les opérations combinées, supprimant ainsi de parti pris toute la portion recto-sigmoïde mal nourrie. Par contre, lorsque le méso est court, l’abaissement ren-

contre parfois de telles difficultés qu'il faut se contenter d’une u dissection au ras du rectum en dépit du danger qu'une telle pratique entraîne pour la vitalité de l'intestin. É =

Des fistules rectales s’ouvrant dans les plaies périnéales ou coccygiennes, et parfois chez la femme à la partie supérieure | du vagin peuvent être la conséquence d’un accident opératoire, … ou plus souvent d’une gangrène intestinale. Rs

Le pronostic de ces fistules dépend de 3 facteurs: leur siège,» leur largeur et la Cœxistence d’un retrécissement anal.

Les fistules étroites se ferment presque toujours spontanément si une sténose de l’orifice anal ne met pas obstacle au libre passage des matières. De telles fistules, perméables aux … gaz el aux matières liquides, disparaissent au fur et à mesure » que progresse la cicatrisation des plaies.

Par contre, les fistules larges, n’ont que peu de tendance » à régresser, si l’orifice anal est rétréci. Le rétrécissement joue ici le rôle attribué par WENDEL et par DEPAGE à Téperon… cicatriciel que l’on rencontre après les opérations par voie. postérieure. Les matières poussées par l'effort de la défécation ét retenues par la sténose cicatricielle tendent à sortir par la fistule. Il faut donc, pour guérir celle-ci, dilater l'anus et essayer deS alternatives de constipation et de purgation. Si” cela ne suffil pas, une opération plastique est indiqué. É

Les fistules recto-vaginales sont parmi les plus persistantes et les plus difficiles à guérir. Cela tient à leur disposition anatomique et au fait que l’opération plastique est particulièrement difficile à conduire sur des tissus qui, à la suite du pre-… mier dédoublement reclo-vaginal sont étroitement unis par une vaste lame cicatricielle. Une de nos malades a conservé une large fistule par laquelle les matières passent presqu’en tota- IE a de &

Le rétrécissement de l’orifice anal est, nous lPavons dit, une conséquence éloignée du sphacèle rectal..

Peu marqué, il est compatible avec une continence relative des matières, continence semblable à celle qu'on obtient après les opérations périnéales qui sacrifient le sphincter. Les matières solides sont assez bien retenues, l’incontinence est complète pour les matières liquides et les gaz.

En effel le muscle sphinctérien emprisonné dans une gangue fibreuse cicatricielle n’agit plus que faiblement. Le doigt qui. touche parvient à percevoir un anneau musculaire contractile mais il n’est plus serré que faiblement. La contractibilité mus-. culaire ne suffit plus à assurer l’occlusion volontaire de l'anus.

Lorsque le sphacèle a été étendu en hauteur, le canal anal. dépourvu de muqueuse ne cicatrise qu'après une longue suppuralion; il se forme à son niveau un épais anneau fibreux. qui tend à se retrécir progressivement en dépit des dilitations. répétées el qui aboutit finalement à une véritable occlusion ;