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drait une extirpation locale, ou peut-être une ablation par

voie coccy-périnéale au début de la dégénérescence, au second

un exérèse large avec sacrifice étendu-du plancher périnéal. La cystoscopie chez l’homme peut être utile à la recherche

de l’envahissement vésical. M. MôNpor rapporte dans sa thèse.

3 observations de malades atteints de cancer du rectum, souffrant de dysurie et de cystalgie et qui furent examinés au cystoscope; il distingue 3 degrés dans les lésions vésicales: le refoulement de la paroi, l'adhérence avec muqueuse rouge

et œdématiée au niveau du bas-fond, et, enfin, Penvahissement. -

Nous avons pu, avec notre ami ACHARD, pratiquer lPexamen cysloscopique dans un cas de cancer inopérable de la face antérieure de lampoule rectale. Sans que le toucher rectal nous permit de déceler une hypertrophie prostatique, l'examen endoscopique montra la déformation du col vésical devenu rectiligne, avec, à droite, une saillie arrondie du volumé d’une noisette; la muqueuse était généralement rouge et non œdématiée. Des recherches ultérieures seront nécessaires pour juger de la valeur dé l'examen cystoscopique dans les cas où le simple examen par le toucher rectal se montre impuissant à préciser l’intégrité de la vessie. F \

L'examen radioscopique nous renseigne: 1° Sur la limite -supérieure d’une tumeur non accessible au doigt; 2° Sur l’état de distension du côlon au-dessus d’un cancer à tendance sténosante; 3° Il permet, et c’est là, à notre sens, son principal avantage, de préciser la longueur et la mobilité de l'anse

sigmoïde qu’il s’agit d’abaisser à l'anus. On doit toujours avoir recours à cel examen avant d'entreprendre une opération péri:

néale, car il est le seul qui laisse préjuger de la possibilité d'amener facilement au périné un intestin bien nourri. / | Nous devons enfin parler‘d’un procédé d'exploration chirurgicale sur lequel M. DESMAREST a insisté à juste titré: nous voulons parler de Ia périnéotomie transversale exploratrice. Le toucher ne renseigne pas exactement sur la nature et l’importance des adhérences qui fixent aux organes génito-urinaires la face antérieure du rectum: parfois même, en dépit d’adhérences à la vessie, à l’utérus, la tumeur peut être aisément mobilisée (M1LES, WaLLis); d'autre part, pour le cancer haut de l’ampoule dont la limite supérieure reste hors de l'atteinte du doigt, la radioscopie ou la rectoscopie ne donnent pas tou: jours de renseignements certains. Tous ces cas relèvent de la périnéotomie exploratrice qui, comme l’a dit M. DESMAREST, permet de se rendre compte, dans une large mesure, du degré et

de l’étendue des lésions. « HocxEnEGG déclare ne pouvoir dis:

tinguer la limitation de la tumeur, ne pouvoir décider si lopération est possible, qu'après avoir fait une brèche SACTO-COCCY gienne, el vu, grâce à elle, les choses clairement » {MoxpoR). Ce que HocHENEGG cherche à faire par la brèche sacrée, est

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bien mieux réalisé par l’incision périnéale, qui doit constituer le premier temps opératoire dans les cas de cancer haut-placé de l’ampoule; elle nous renseigne sur la possibilité de dissection de la face antérieure du rectum et, si le décollement poursuivi avec douceur se trouve arrêté par l'importance de l’envahisse-

. ment cancéreux, elle nous permet de renoncer à l’extirpation ‘avant d'avoir porté trop loin les dégâts opératoires. « Ainsi comprise et appliquée, la périnéotomie transversale exploratrice est appelée à rendre les plus grands services. Grâce à elle, certains cancers qu’on aurait pu ceroire inatltaquables pourront être enlevés; grâce à elle, les interventions qui ,conduites suivant la technique de CuüNÉO, auraient abouti à un désastre, pourront être arrêtées dès que l’opérateur jugera dangereux d'aller plus loin » (DESMAREST).

CONCILUSIONS

jo A côté de la voie combinée, méthode de choix dont les indications sont de plus en plus larges, lamputation du rectum cancéreux par la méthode périnéo-coccygienne avec conservation du sphincter, suivant la technique de M. le Professeur CUNÉO, doit être considérée comme un procédé à indications restreintes, mais à efficacité certaine ;

20 Cette méthode, qui consiste en l’amputation du rectum à la faveur de deux incisions pré et rétro-anales, facilite Pisolement du rectum et ménage anatomiquement et physiologi quement le sphincter et la sangle des muscles releveurs. |

Des soins pré et post- opératoires, délicats et minutieux, doivent préparer et parachever l’acte chirurgical. On peut se dispenser, dans la majorité des. cas, de la dérivation préalable des matières fécales par l'anus iliaque ou cœcal qui gardent cependant des indications précises ; :

30 La statistique de M. le Professeur Agrégé DESMAREST, qui sert de base à ce travail, comprend 28 cas de cancer du rectum de siège divers. Les malades guéris opératoirement …

ont tous pu être suivis. Les résultats obtenus sont les suivants:

a) La mortalité globale, sans tenir compte du siège de la tumeur, a été de 14,2 %, chiffre comparaïble au taux moyen æ. mortalité des opérations par voie basse.

Le pronostic immédiat des amputations pour cancer ampulare moyen ou bas s’est montré relativement bénin (mortalité 9,8 %), particulièrement chez la femme. | La mortalité a atteint 2%3 % dans les cancers hauts de l’ampoule et recto-sigmoïdiens et l'opération s’est révélée

beaucoup plus grave pour le sexe masculin ;

b) Des récidives certaines ou des métastases ont été constatées dans lc tiers des cas environ. Cette proportion reste peut-être. au-dessous de la réalité et pourrait être élevée au chiffre de 43,4 0. #

La récidive est survenue à la suite d'amputations de tumeurs: de siège élevé où les difficultés d’abaissement de l'intestin

ont entraîné une section trop rapprochée de la tumeur; ou bien dans des cas de cancers envahissants ayant dépassé la limite de la paroi intestinale pour adhérer aux organes voisins. Presque toujours la récidive fut locale, exceptionnellement ganglionnaire.

* L’extirpation des récidives ou leur traitement par 1 radium n'ont pas été suivis de succès ; |

c) La contractibilité de l'appareil sphinctérien respecté a été constatée dans un très grand nombre d'observations; mais, dans un peu plus du tiers. des cas seulement, les malades ont retrouvé et conservé définitivement une continence volontaire satisfaisante.

Les échecs ont été dus surtout à la nécrose intestinale, accessoirement à la suppuration des plaies, qui ont donné lieu au rétrécissement du canal anal ou à la formation d’une cicatrice rigide. Ces complications ont été plus fréquentes dans les cancers de siège élevé;

. d) Des guérisons datant de plus de trois ans ont été obtenues dans près de la moitié des cas (43 p. 100) ;

40 La voie périnéo-coccygienne avec conservation du sphincter peut être employée avec succès au double point de vue du rétablissement de la fonction et de la guérison durable, dans les cas de cancer ampullaire moyen, éloigné du bord supérieur du sphincter par un intervalle de 3 à 4 centimètres de muqueuse saine. Seuls, les cancers peu envahissants de la femme et les cancers étroitement limités à la paroi rectale chez l’homme, sont justiciables de cette méthode.

Exceptionnellement, les cancers à siège plus élevé pourront être extirpés par la même voie quand Paffaiblissement causé par l’âge du malade ou par des tares organiques, en particulier l’obésité, contre-indiquent. une opération combinée.