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69 dans les 10 premiers centimètres, pour Moxpor, la distance moyenne est de 8 cm.

Le toucher permet encore d'apprécier appr oximativement l'âge de la tumeur. Quand on a la chance de pouvoir poser un diagnostic précoce, la tumeur se montre à l'examen digital,

sous la-forme d’un bourgeon, d’un mamelon dur, au niveau duquel la muqueuse mince et adhérente a perdu ses carac-

tères « d’onctuosité et de mobilité » (SaviaNac). La tumeur développée dans la tunique muqueuse est d’abord bien mobile sur la musculeuse et cette mobilité est telle que dans les tumeurs placées à moins de 3 pouces de la marge de l'anus, on pourrait l’abaisser avec le doigt recourbé en crochet et la faire saillir à travers l’orifice sphinctérien (Mes). Bientôt cependant cette mobilité diminue. Dans 4 cas d’adéno-carcinome suivis depuis leur début par MiLEs, la tunique musculeuse fut infiltrée de façon certaine six mois avant que la demi-circonférence de l'intestin fut envahie. Cet auteur dit que « lorsque plus de la moitié de la circonférence est infiltrée, l'extension de la maladie a déjà eu lieu dans les tissus péri-rectaux ». L’envahissement péri-rectal, dont nous avons dit l'importance au point de vue des indications opératoires, doit être soigneusement recherché par l'examen digital, en étudiant là mobilité de la tumeur dans le sens vertical et transversal, et par rapport aux organes qui l’entourent. Si linfiltration de la prostate, du squelette fixent nettement la tumeur, l’'envahissement de la vessie, de l’utérus, organes mobiles eux-mêmes, échappe malheureusement souvent au simple examen digital. MM. DELBET et BRECHOT observent que parfois, lorsqu'on cherche avec le doigt à mobiliser la tumeur, on provoque le besoin d'uriner ou de vagues sensations de tiraillements dans les testicules;

ces signes, qui révèlent, d’après eux, l’envahissement de la

vessie, commandent l’abslention opératoire. Nous verrons tout

à l’heure comment la cystoscopie pourra fournir peut-être des

données sur l’état de la vessie chez l’homme.

Chez la femme, le foucher vaginal nous renseigne sur l'état

de la paroi postérieure du vagin et du col de l'utérus.

Le toucher ne permet pas souvent de déceler l'existence de l’adénopathie pré-sacrée; cependant, M. Monpor rapporte une observation où la présence d’un énorme ganglion retro-rectal fut pour M. HARTMANx lindication d’une opération combinée; ce même auteur rappelle des observations de MM. SAVARIAUD, DELORE el CHALIER, GOULLIOUD, où la présence d’une ädénopathie pré-sacrée fut révélée par l'examen clinique. Nous avons déjà dit ce qu'une telle découverte signifie au point de vue du choix du procédé opératoire.

Les ganglions de la bifurcation de l'artère hypog ue

pourraient être exploré; chez la femme par le toucher vaginal.

(DELBET et BRECHOT). | is $

. La palpation de l'abdomen, enfin, doit toujours être pratiquée pour rechercher des masses ganglionnaires haut-placées, dont l’existence -contre-indique Fopération basse, ou des métastases hépatiques, qui rendent illusoire toute tentative opératoire. Ces moyens d'exploration nous renseignent encore sur l’état de distension du colon au-dessus d’une tumeur sténosante, ou sur la présence de masses stercorales relenues, cas où la dérivation préalable des matières devient nécessaire.

La rectoscopie, dont les travaux de MM. BENSAUDE, OCKIN- ZYC, etc., ont montré l'importance pour le diagnostic du cancer reclal, ne donne pas d'indications utiles au choix du procédé dans les cancers ampullaires moyens; cependant, quand la limite supérieure de la tumeur est inaccessible au doigt, l’endoscopie, en précisant l'étendue en hauteur, pourrait être de quelque

| SECOUTS.

Si, par elle-même, la rectoscopie n’a qu'une valeur relative dans le cancer ampullaire, elle offre l'avantage de permettre la biopsie qui, pour certains auteurs, apporterait des données sur le degré de malignité des tumeurs. D’après Von HANSE- MANN, l’épithélioma serait d'autant plus malin que ses caractères histologiques différeraient davantage de ceux du tissu.

dont il dérive. PETERSEN et COLMERS admettaient que les car-

cinomes-adénomateux ‘(adéno-carcinome ou épithélioma cylindrique typique) donnent assez fréquemment des guérisons durables, surtout dans leur forme papillifère; ils conseillaient l’abstention opératoire dans les adéno-carcinomes gélatineux et dans les carcinomes solides (épithélioma cylindrique atypique). Si cette opinion était admise aujourd’hui, le rôle de la biopsie dans le choix du procédé opératoire serait considérable: on aurait pu réserver l’opération combinée avec exérèse large du périné aux seules formes d’épithéliomas atypiques. É

ZiNNER, qui a repris l'étude de cette question, conclut qu’il n'y a pas de forme d’épithélioma cylindrique dont la malignité soit absolue, car des guérisons durables sont possibles quelle que soit la formule histologique; d’après lui, seuls les données tirées de l’examen clinique doivent être prises en considérations pour résoudre le problème de. l’opérabilité.

Il n’en reste pas moins que la biopsie, en permettant un diagnostie exact de tumeur au début, au moment où une opération peu mutilante est encore possible, pourra élargir les indications de la méthode coccy-périnéale. Elle dépistera de bonne heure la dégénérescence maligne d’un adénome rectal; par elle,

la tumeur villeuse proprement dite, considérée par MM. BEN-

SAUDE et CAIN comme une lésion bénigne, mais susceptible de dégénérer en épithélioma, pourra être différenciée du cancer villeux de Hauser (carcinome dendritique de ROKITANSKY), tumeur maligne à évolution rapide. A la première convien-