Aperçu pathologique sur la moelle épinière

Chemin faisant, nous avons indiqué, à propos de la substance grise ou des cordons delà moelle, les lésions anatomo-pathologiques dont ces parties peuvent être frappées et les cases du cadre nosologique dans lesquelles elles devaient entrer. Ici, nous nous bornerons à quelques indications générales concernant les compressions et les inflammations aiguës ou chroniques de la moelle.

On a pu voir la rupture de la moelle par suite d’élongation dans certains mouvements de flexion brusques et exagérés du rachis. Grâce à la grande largeur du canal vertébral, il n’est pas rare de voir des subluxations, des fractures, ne déterminer aucun phénomène de compression de la moelle..

Dans les déviations de la colonne vertébrale par malformation du mal de Pott (cyphose, lordose, etc.), la moelle épinière s’adapte à la déviation rachidienne, de telle sorte qu’il ne résulte de la déformation du rachis aucun trouble fonctionnel. Il n'en est pas de même de la compression brusque par une fracture, une luxation, un affaissement subit d’une vertèbre frappée de carie, de tuberculose ou de cancer, ou l’ouverture dans le canal rachidien d’abcès ou d’anévrysmes de l’aorte. Dans ces cas, si la compression siège au-dessus de la troisième vertèbre cervicale, la mort est presque instantanée. Au-dessous, si la compression n’est pas immédiatement mortelle, elle n’en donne pas moins lieu à de la paralysie de toutes les parties du corps innervées par les nerfs qui naissent au-dessous de la lésion, avec ses complications consécutives. On a cependant vu quelques cas de réduction de luxation de la colonne cervicale être suivis de guérison.

La compression lente de la moelle peut être déterminée par les gibbosités du mal de Pott, le cancer, les gommes des vertèbres, les abcès, tumeurs anévrysmatiques ou autres

qui, développés en dehors du canal rachidien, finissent par y pénétrer par les trous de conjugaison ou l’usure des vertèbres. Cette compression peut donner lieu à de la myélite, à de la sclérose, à du ramollissement de la moelle, soit seulement dans une partie soit dans toute l’épaisseur de l'organe. De là, des phénomènes variables. La compression ne porte-t-elle que sur une moitié latérale de la moelle, il survient de l’hémiparaplégie directe avec anesthésie croisée (Brown-Séquard). Lorsque la moelle est comprimée dans tout un segment, il y a paralysie bilatérale des membres avec llaccidiLé et plus tard contracture; en même temps les réflexes sont exagérés, et d’ordinaire il s’y ajoute des troubles de la sensibilité (parésie sensitive). Les symptômes varient du reste avec le siège de la compression. C’est ainsi qu'une compression de la moelle cervicale peut donner lieu, selon son siège, à des vomissements, du ralentissement du cœur et des mouvements respiratoires (irritation du pneumogastrique), de la dyspnée ou du hoquet (nerf phrénique), des troubles de la circulation faciale et des troubles pupillaires (sympathique cervical).

Une compression unilatérale existe-t-elle dans la région cervicale, le membre supérieur est paralysé, mais l’inférieur peut rester libre. On pourra expliquer cette différence si on se rappelle que les fibres destinées aux nerfs moteurs des membres inférieurs peuvent seulement traverser la commissure au-dessous de la lésion.

Quand la compression est la conséquence d’une tumeur des méninges ou du rachis, il arrive fréquemment que les racines des nerfs sont comprimées, d’où résultent des pseudo-névralgies et quelquefois des éruptions de zona ou des éruptions pemphigoïdes dans les points correspondants de la peau.

Dans tous les cas de destruction transversale de la moelle, il survient consécutivement des dégénérations ascendantes pour les cordons postérieures, descendantes pour le cordon antéro-latéral . Ces lésions sont susceptibles de guérison par régénération des fibres nerveuses. La dégénération est du même côté que la lésion, dans le cas de destruction unilatérale, exceptionnellement elle est bilatérale (Charcot, W. Müller).

La moelle, ne recevant que des vaisseaux de petit calibre, n’est pas, comme le cerveau, exposée aux ramollissements par embolie et thrombose. On en a cependant observé quelques cas (Handford, Leyden, etc.), et Liouville y a décrit des hémorrhagies assez étendues. L’anémie médullaire, à la suite d’hémorrhagie grave, à la façon de la ligature expérimentale de l'aorte au niveau des artères rénales (Stenon), peut amener de la paraplégie (Abeille, Landry).

Les inflammations de la moelle, les myélites, sont de divers ordres. Elles sont primitives (myélites traumatiques, m. a frigore), ou consécutives (myélites infectieuses : variole, diphtérie, fièvre puerpérale, syphilis, myélites toxiques). Aiguës ou chroniques, elles peuvent être diffuses ou systématiques. La myélite aiguë est presque toujours diffuse. La moelle est très vascularisée et ramollie (ramollissement rouge), les tubes nerveux sont granuleux ; les cellules des cornes sont considérablement augmentées de volume, avec des vacuoles en voie de dégénération granulo-graisseuse. Les vaisseaux sont dilatés, gorgés de sang, et les gaines périvasculaires bondées de globules blancs. La myélite aiguë systématique caractérise anatomiquement la -paralysie spinale de l'enfance et la paralysie spinale de l'adulte. Dans ce cas, la lésion initiale parait être localisée aux cornes antérieures (Prévost et Vulpian), dont les cellules finissent par s’atrophier et disparaître. Mais cette lésion initiale ne tarde pas à s’étendre et à gagner les cordons latéraux (Charcot et Joffroy), les cornes postérieures (Turner, Eisenlohr), les colonnes de Clarke (Roger, Damaschino, Schultze), etc.

Les myélites chroniques sont spécialement des myélites scléreuses. Le tissu conjonctif péri-vasculaire et la névroglie prolifèrent et étouffent les éléments nerveux. Les fibres perdent leur gaine de myéline, les cellules des cornes dégénèrent, s’atrophient et finissent par disparaître. Il en est ainsi dans la leucomyélite chronique qui accompagne fréquemment la périencéphalite chronique (Westphal, Magnan), dans la myélite centrale ou périépendy maire , dans toutes les variétés de myélites diffuses.

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La syringomyélie ou maladie de Morvan, qui parait surtout se caractériser cliniquement par l'analgésie avec thermoaneslhésie sans modification de la sensibilité tactile, l’atrophie musculaire et des troubles trophiques divers, est caractérisée anatomiquement par de petites cavernes creusées dans la moelle et communiquant avec le canal épendymaire ( myélite cavitaire). Elle coïncide souvent avec la scoliose (Brühl, Thèse de Paris, 1890), quelquefois avec la dilatation des ventricules cérébraux (Chaiilewood Turner, 1888). Westphal, Roth, Déjerine, Simon, etc., pensent que la syringomyélie est intimement liée à une gliomaLose médullaire aboutissant à une myélite cavitaire.

La myélite syphilitique atïectant, tantôt la forme d’une sclérose, tantôt celle d’un ramollissement ou d'une gomme, serait consécutive à des lésions vasculaires dérivant de l’endartérite (Gajkiewtcz, Syphilis du système nerveux, Paris, 1892; — J. Sottas, Soc. de Biologie, la avril 1893).

Les myélites chroniques systématiques sont : 1° la poliomyélite chronique antérieure qui frappe les cellules des cornes motrices (Luvs, Lockhart-Clarke, etc.), et conduit consécutivement à l’atrophie des racines antérieures (J. Cruveilhier,), et cliniquement à l 'atrophie musculaire progressive ; — 2° la paralysie bulbaire progressive dans laquelle ce sont les noyaux du bulbe qui sont frappés (ceux de l’hypoglosse, du facial et du spinal surtout).

Les lésions de l’atrophie musculaire progressive viennent souvent d'ailleurs compliquer celles de la paralysie bulbaire et réciproquement. Dans cette dernière il y a ordinairement en môme temps atrophie des faisceaux pyramidaux (Déjerine), comme cela a lieu dans la sclérose latérale amyotrophique.

Parmi les myélites chroniques systématiques, citons encore celle qui frappe les faisceaux de Burdach et caractérise anatomiquement l’ataxie locomotrice progressive ou maladie de Duchenne, dans laquelle Bourdon et Luvs ont montré pour la première fois le rapport entre la sclérose des cordons postérieurs qui caractérise cette maladie et l'atrophie des racines postérieures. Dans ces circonstances les cordons postérieurs sont devenus rosés et translucides. La lésion peut se propager aux cordons latéraux, aux cornes antérieures, et même jusqu’aux noyaux du bulbe, d’où il se produit dès lors des paralysies diverses.

La sclérose latérale amyotrophique, ou maladie de Charcot, frappe initialement les faisceaux pyramidaux, mais les cornes antérieures et consécutivement les racines antérieures ne tardent pas à s’atrophier (à rapprocher de l’atrophie musculaire progressive).

La sclérose en plaques, — qui, cliniquement, se caractérise surtout par une démarche spasmodique (paraplégie avec contractures), du tremblement et du défaut d’équilibre (moelle et cervelet) pendant la marche volontaire, puis par des troubles oculaires, une parole lente, scandée (spasmodique), un rire impulsif, divers troubles bulbaires (troubles de déglutition, glycosurie, etc ), et de l’affaiblissement mental, — se présentant tantôt sous la forme spinale pure, tantôt sous la forme cérébro-spinale, est caractérisée par des plaques grisâtres, « chair de saumon », disséminées ci et là dans l’épaisseur de la moelle, avec absence de dégénération secondaire.

Les scléroses combinées peuvent atteindre à divers degrés tous les éléments de la moelle. De là découle une symptomatologie des plus complexes.

ART. II. — BULBE RACHIDIEN

Le bulbe rachidien, moelle allongée , n’esl que la continuation de la moelle épinière, qu’il couronne à la partie supérieure sous la forme d’un chapiteau (pa, fig. 52). Étendu de la moelle à la protubérance annulaire, le bulbe eèt un renflement en forme de cône tronqué, un peu aplati d’avant en arrière, long d’environ 30 millimètres, large de 18 à 28 et d’une épaisseur de 12 à 14 millimètres.

11 commence vers la paVtie moyenne de l’apophyse odontoïde, et, s’inclinant en avant, il repose en grande partie sur la gouttière basilaire de l’occipital par l’intermédiaire de l’espace sous-arachnoïdien inférieur, formant avec la moelle un angle obtus, ouvert en avant, d’environ 40°. fin arrière et sur les côtés, il est embrassé par le cervelet. En bas, le bulbe est limité par un plan qui couperait la moelle au-dessous de l’entrecroisement des pyramides. Ce point, au niveau duquel le sommet du bulbe paraît se continuer sans ligne de démarcation avec la moelle épinière, et légèrement rétréci et porte le nom d g collet du bulbe. Il répond en arrière à l’intervalle occipito-atloïdien, de telle sorte qu’un instrument piquant au défaut du rachis, viendrait l’atteindre à ce niveau qui correspond au nœud vital. L’Antiquité connaissait ce point faible que les accoucheuses qui pratiquaient l’infanticide n’ignoraient pas non plus. En haut, la base du bulbe a pour limites : en avant, le bord inférieur de la protubérance annulaire ; — en arrière, une ligne transversale, qui réunirait les angles latéraux du quatrième ventricule et diviserait en deux triangles le plancher du quatrième ventricule. Le poids dq bulbe est de 6 à 7 gr., le 1/226° du poids de l’encéphale.

§ I. — Conformation extérieure du bulbe.

On considère ordinairement au bulbe quatre faces : une antérieure, une postérieure et deux latérales.

Nous préférons en étudier la configuration extérieure sous deux vues principales, l’une antérieure, l’autre postérieure, et en contournant l’organe de la ligne médiane vers la périphérie.

Examiné par sa face antéro-inférieure , le bulbe présente sur la ligne médiane un sillon longitudinal, sillon médian antérieur du bulbe (fig. 52 et 53), faisant suite à celui de la moelle, mais moins profond que lui dans le tiers inférieur du

Debierre. — 7.

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bulbe où il est en partie comblé par un entrecroisement de fibres blanches qui passent d’un coté à l’autre. — Cet entrecroisement, sur lequel nous reviendrons, porte le nom de décussation des pyramides (15, iig. 53). Si on écarte le sillon, on voit dans le fond comme la continuation de la commissure blanche antérieure de la moelle ; celle lame unit les deux pyramides du bulbe et porte le nom de raplié de Stilling.

Ce sillon se termine en haut par une petite fossette située juste sous le bord inférieur de la protubérance annulaire, trou borgne de Vicq-d’Azyr. — il n’est pas très rare enfin, de trouver le sillon médian, à la partie supérieure, recouvert par des fibres blanches transversales ; on les désigne sous le nom de ponticule ou d’avant-pont (collier des pyramides).

& ca> Cl

Fig. 52. — Face inférieure du bulbe rachidien et de l’isthme de l’encéphale.

I’, nerf olfactif; II. n. optique; IF, bandelette optique, avec i et e. les corps genouillés interne et externe; h, glande pituitaire ; te, tuber cinereum et infundibulum du troisième ventricule ; a, tubercule mamillaire ; P, pédoncule cérébral ; III, nerf oculo-moteur commun ; IV, n. pathétique; V. n. trijumeau avec nerf masticateur; VI, oculo-moteur externe; VII, n. facial (a) et auditif (b) ; VIII. n. vague et n. glosso-pharyngien (VIII a) ; VIII b, n spinal ; IX, n. hypoglosse ; PV, protubérance annulaire; fl, lobule pneumogastrique; pa, pyramide antérieure; o, olive ; d, sillon antérieur de la moelle ; ca, cordon antérieur, et cl, cordon latéral de la moelle.

De chaque côté du sillon médian, on voit deux cordons blancs légèrement renflés à leur partie supérieure sous la forme d’une massue. Ces cordons portent le nom de pyramides antérieures ( pa , lig. 52). — Ils semblent continuer les cordons antérieurs de la moelle, mais en réalité leurs faisceaux s’entrecroisent à la partie inférieure du bulbe pour donner naissance à la décussation et se continuent au delà avec les cordons latéraux de la moelle. — En haut, ils s’en-

BULBE RACHIDIEN

gagent sous les fibres les plus superficielles du pont de \arole. hnlie les pyramides et le bord inférieur de ce pont, on trouve l’origine apparente du nerf moteur oculaire externe.

Fig. 53.

1, tuber cinereum; 2, infundibulum (plancher du 3e ventricule) ; 3, tubercules mamillaires ; 4, pédoncule cérébral ; 5, protubérance annulaire; 0, chiasma des nerfs optiques; 7, nerf oculo-moteur commun ; 8, nerf pathétique ; 9, nerf trijumeau ; 10, nerf oculo-moteur externe ; 11, nerf facial; 12, nerf acoustique; 13, nerf intermédiaire de AVrisberg ; 14, nerf glossopharyngien ; 15, nerf pneumogastrique; 16, nerf spinal; 17, nerf grand hypoglosse.

— Face antérieure du bulbe rachidien pour montrer les olives et les fibres arciformes

des olives.

En dehors des pyramides on rencontre deux autres saillies ovalaires à grand axe vertical, longues de 12 à 15 millimètres : ce sont les olives (0, tig. 52), éminences surajoutées au bulbe et ne faisant suite à aucune partie de la moelle épinière. — Ces saillies sont séparées des pyramides en avant par un sillon qui fait suite au faux sillon collaléral antérieur de la moelle, sillon ante-olivaire ou latéral antérieur du bulbe dans lequel on voit l’origine apparente du nerf grand hypoglosse (IX, tig. 52 et 17, tig. 53) ; — elles sont séparées en arrière des corps restiformes par un autre sillon, sillon rétro-olivaire ou latéral postérieur du bulbe qui continue le sillon collatéral postérieur et d’où émergent les nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal (VIII, tig. 52 et 14, 15 et 16, tig. 53) ; — en bas, où elles s’ellacent un peu, elles sont limitées par des libres blanches arquées qui descendent des corps restiformes et croisent en sautoir le sillon latéral, fibres arciformes de l’olive ou stratum z-onale d’Arnold. (1); — en

(1) Ces libres, observées pour la première fois par Santouini, mieux décrites par Uolando, sont plus ou moins apparentes suivant les sujets. Les plus constantes sont celles qui forment le faisceau arciforme de l'olive et les libres que nous avons décrites à la partie supérieure du bulbe, sous le nom déponiicule. Mais dans certains cas, non seulement les deux extrémités des corps olivaires sont embrassées par une sorte de demicollier que leur forment les fibres arciformes, mais encore ils peuvent être voilés en grande partie par ces fibres qui passent au-dessus d'eux.

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haut, elles sont séparées de la protubérance annulaire par une dépression, fossette stis-olivaire. — Immédiatement derrière l’olive, entre ce corps et le sillon latéral du bulbe, on trouve un faisceau blanc vertical, épais d’environ 2 millimètres ; c’est le faisceau intermédiaire, sous-olivaire ou latéral du bulbe (3, 1 i g . GO) qui fait suite à une partie du cordon latéral de la moelle et échappe à la décussation des pyramides.— A sa partie supérieure, ce faisceau est séparé de la protubérance par une dépression, fossette latérale du bulbe, qui se confond en avant avec la fossette sus-olivaire. A son niveau émergent du bulbe les nerfs facial, acoustique et intermédiaire de Wrisberg, (Vf! fig. 52 et 11, 12 et 13, lig. 53).

Fig. 54. — Face postérieure du bulbe rachidien et de l'isthme de l’encéphale.

z, glande pinéale; th, couche optique; k, corps genouillé interne; k\ corps genouillé externe; pm, pédoncules cérébelleux moyens ; pi, pédoncules cérébelleux inférieurs ; s, cordon latéral ; fg, funicules grêles; fc, cordon postérieur; et, plancher du quatrième ventricule; ps, pédoncules cérébelleux supérieurs; t, tubercules quatrijumeaux (testes); n, tubercules quatrijumeaux ( nates ); g, barbes du calamus ; vm, valvule de Vieussens.

A 5 ou 6 millimètres au-dessous des olives et un peu en arrière, sur le faisceau latéral du bulbe, on voit une tache grisâtre plus ou moins apparente selon les sujets et que l’on a conservée à tort comme propre à l’espèce humaine, tubercule cendré de Rolando, qui n’est autre chose que la tète de la corne postérieure de la substance grise de la moelle voilée par quelques fibres blanches qui la recouvrent.

En arrière du sillon latéral postérieur du bulbe , on aperçoit un gros cordon de substance blanche, le corps restif orme, cordon cunéiforme, processus cerebelli ad testes, qui semble se continuer en bas avec les cordons postérieurs de la moelle, alors qu’en haut il se continue avec les pédoncules inférieurs du cervelet.

Ce sont là les seules parties du bulbe que l’on puisse voir par des vues antérieures et latérales de l’organe. Pour en achever l’étude, il faut le retourner et l’examiner par sa face postéro-supérieure.

BULBE RACHIDIEN

Étudié dans une vue postérieure (fig. o4),le bulbe laisse voir aussitôt que son tiers intérieur est bien différent de ces deux tiers supérieurs.

a, rênes de la glande pinéale ; b, glande pinéale ; c, commissure ; F, flèche passée dans l'aqueduc de Sylvius ; V, valvule de Vieussens; Q, tubercules quatrijumeaux ; P, pédoncules cérébelleux supérieurs; P’, pédoncules cérébelleux moyens; B, pédoncule cérébelleux inférieurs (corps restiformes) ; Pi, pyramides postérieures; Ve, verrou; 1, 1, ligula ou tœnia; 3, noyau de l'oculo-moteur commun ; 4, noyau du pathétique; 5, locus ceruleus (noyau du trijumeau); 6, eminentia teres (noyau commun à l'oculo-moteur externe et au facial); 7, noyau propre au facial; 8, nerf facial; 9, racine postérieure de l'acoustique ; 10, aile blanche externe (racine antérieure de l’acoustique) : 11, aile blanche interne (noyau de l'hypoglosse); 12, aile grise (noyau des nerfs mixtes glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal); 13, nerf acoustique; 14, baguette harmonique de Bergmann.

Dans son tiers inférieur, il reproduit l'aspect caractéristique de la face postérieure de la moelle, c’est-à-dire qu’il présente un sillon médian, sillon médian

Fig. 5b. — Schème de la face postérieure du bulbe et de la protubérance.

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postérieur dubulbe (fig. 54et2, fig. 61), qui fait suite au sillon postérieur delà moelle, et de chaque coté deux gros cordons blancs faisant suite aux cordons postérieurs du même organe. Dans le fond du sillon, on aperçoit la commissure grise.

Dans les deux tiers supérieurs du bulbe, cette forme est bien changée. Bientôt, en effet, les cordons postérieurs, qui prennent dès lors le nom de corps restif ormes ou pédoncules cérébelleux inférieurs (p i, lig. 54), au lieu de rester juxtaposés, s’écartent l’un de l’autre de façon à laisser entre eux une surface en forme de V à ouverture supérieure, et laisse à nu la substance grise centrale. L’espace triangulaire compris entre les branches d’écartement ou corps restiformes, calamus scriptorius d’IIèrophile , fait partie du plancher

du quatrième ventricule, dont la partie angulaire supérieure est formée par la face postérieure de la protubérance annulaire. — Cet espace présente un sillon médian longitudinal qui se continue en haut avec celui de la face postérieure de la protubérance et s’arrête en bas au niveau où les corps restiformes s’écartent l’un de l’autre. Ce sillon, c’est la tige du calamus scriptorius. De chaque côté de la tige, on voit des stries blanches transversales et convergentes en dehors, barbes du calamus scriptorius ou stries acoustiques qui ne sont autre chose que les racines postérieures des nerfs acoustiques (g, lig. 54).

Le sommet déprimé du calamus, bec du calamus , forme une fossette, ventricule d’Arentius, par laquelle le canal central de la moelle s’ouvre et s’épanouit dans le quatrième ventricule.

Les corps restiformes qui forment les limites du plancher du quatrième ventricule de chaque côté du calamus semblent provenir des cordons postérieurs de la moelle. Ils se portent en haut et en dehors vers le cervelet et paraissent se diviser en deux faisceaux, dont l’un monte directement vers le cerveau en suivant le plancher du quatrième ventricule, et dont l’autre vient du cervelet et contribue à former le pédoncule cérébelleux inférieur.

Les cordons de Goll suivent les cordons postérieurs dans leur déviation en dehors ; — au moment où ils s’écartent l’un de l’autre au niveau du bec de calamus, ils se renflent en une saillie ovoïde, renflement mamelonné ou pyramide postérieure du bulbe, clava (fg, tig. 54), et vont se perdre insensiblement dans le corps restiforme correspondant.

Au niveau du bec du calamus, les pyramides postérieures sont unies par un tractus transversal, verrou, obex qui recouvre l’entrée du canal épendymaire dans le quatrième ventricule (Ve, tig. 55).

Fig.