CHAPITRE XV

OROSSESSE EXTRA-UTERINE

L'ovule peut être fécondé sur l'ovaire ou dans les trompes avant d'arriver à l'utérus. Dans ces conditions, s'il s'arrête sur l'ovaire et s'y développe, la grossesse est dite ovarique. Plus loin, û'est une grossesse tubaire. Si l'ovule fécondé tombe dans le péritoine, la grossesse devient péritonéale . Ces variétés de grossesses sont toutes des grossesses extra-utérines^ anormales, mauvaises.

La grossesse extra-utérine est plus fréquente chez les multipares que chez les primipares. Ses causes occasionnelles sont inconnues. C'est heureusement une exception rare.

Difficile à reconnaître dans les premiers mois, cette grossesse devient plus tard d'un diagnostic relativement aisé. Malheureusement l'évolution du produit jusqu'à son terme normal est

presque toujours empêchée par la résistance des tissus au milieu desquels il est anormalement situé, et son expulsion par les voies naturelles (utérus, vagin) est impossible. Il arrive que le kyste fœtal se rompt, dès les premiers mois, amenant des accidents graves et souvent mortels pour la mère. vSi la rupture ne se fait pas, le fœtus peut arriver à terme, mais meurt fatalement et s'enkyste, non sans danger pour la femme.

« Parfois, si le kyste ne crève pas, si, comme Spiegelberg en a publié un cas, la grossesse arrive jusqu'à dépasser le terme habituel, il survient d'autres symptômes fort curieux. D'abord, à neuf mois révolus, que le fœtus soit mort ou encore vivant, il y a des douleurs comme pour accoucher, qui durent, en moyenne, trois ou quatre jours, puis se dissipent, sans que le col se soit dilaté et ait livré passage à quoi que ce soit. Le calme rétabli, il y a continuation de la grossesse pendant des années, de deux ans à trente ans et plus ; et, chose singulière, durant ce temps-là les règles, en général, ne reparaissent pas, la sécrétion du lait, au contraire, reste permanente, — et, tous les neuf mois, la femme est prise de douleurs qui durent trois ou quatre jours, qui simulent réellement, à part l'état du col, un vrai travail et qui n'aboutissent pourtant à rien » (1).

(1) Pénard, Guide pratique de l'accoucheur, 5« édition, Pai'is. 1879.

GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT 2'l5

Fait très curieux encore, on cite des femmes qui, dans le cours d'une grossesse extra-utérine, ont été fécondées normalement et ont rais au monde pendant ce temps des enfants vivants.

La conséquence naturelle des grossesses extra-utérines est toujours la mort du fœtus et souvent celle de la mère. Quelle doit être la conduite, l'ambition constante du médecin en présence d'une telle anomalie de la nature? Sauver toujours la mère et assurer la vie de tout enfant viable ; en d'autres termes, surveiller le développement de la grossesse et n'ouvrir le ventre que si l'enfant est susceptible de vivre ou si la femme est en danger imminent d'accident mortel. Ce traitement, qui devient de plus en plus facile grâce aux progrès de la chirurgie abdominale, a l'avantage de sauvegarder les excellents principes de l'Église, jusqu'ici si mal observés : il marque une incontestable supériorité sur le passé.

Autrefois, l'idée dominante de nos confrères était de tuer l'enfant pour sauver la mère, comme dans la cépbalotripsie. Ou opérait à travers le kyste fœtal des injections diverses qui devaient tuer l'enfant et tuaient souvent la mère, ou bien on électrisait la poche, ou même on saignait abondamment, presque à blanc, toujours dans e même but, « la mort du fœtus étant ce qui courrait arriver de plus heureux » (Cazeaux). Toute opération destinée à extraire l'enfant du

sein de sa mère était prosodie dans le cours de la grossesse, et la gastrotomie n'était indiquée timidement que comme suprême ressource, s'il y avait commencement de travail. Nous trouvons aujourd'hui la pratique barbare et nous savons mieux concilier les droits de la science avec ceux de la raison.

Du reste, si la morale, par la bouche des théologiens, enseigne qu'il n'est pas permis de tuer Tenfant, même pour sauver la mère (1), elle ne dit pas, elle ne peut pas dire qu'il faut délibérément sacrifier une vie certaine à une vie douteuse, impossible, encore moins à un petit cadavre. Or, nous l'avons vu, dans la plupart des grossesses extra-utérines, le fœtus meurt longtemps avant le terme ou n'est pas viable au moment où le kyste crève. La liberté du chirurgien reste donc entière pour opérer et sauver la femme, pourvu qu'il ait soin d'assurer le baptême du fœtus encore vivant.

La méthode à suivre, dans tous les cas qui se présentent en pratique, a été parfailemen indiquée dans une communication faite e 1886, à la Société de Saint-Luc, par notre che) et savant confrère, le D' Le Bec, chirurgien d l'hôpital Saint-Joseph. Nous ne pouvons mieux faire que de transcrire ici ses conclusions nettes et précises :

(1) D'après cette ancienne et infaillible maxime : Non iunt facienda mala ut eveniant bona.

GROSSESSE ET ACnOUCIÎEMENT Vil

« La grossesse extra-utérine afTecte deux lormes principales, dont la marche et la terminaison diffèrent du tout au tout.

» A. — Première forme : L'œuf est fécondé hors de la trompe^ dans le péritoine ou sur t ovaire. Il produit une poussée de péritonite, après laquelle la grossesse suit son cours.

» B. — Deuxième forme : L'œuf est fécondé dans la trompe (grossesse tubaire). Pas de péritonite initiale. L'œuf se rompt habituellement du deuxième au troisième mois.

» Conséquences : Ou bien l'œuf se rompt, le fœtus meurt dans le péritoine et la mère succombe aux suites de la péritonite ; ou bien encore la grossesse arrive à terme sans rupture, le fœtus meurt et s'enkyste, ou enfin il s'élimine tardivement. Dans d'autres cas, le fœtus meurt, le kyste s'enflamme et la mère meurt de septicémie.

» On a donc conseillé (pour sauver la mère) de ponctionner l'œuf ou d'y injecter des liquides qui tuent l'enfant. Le professeur Depaul, en agissant ainsi, a perdu 17 femmes sur 25 opérées. L'enfant est toujours sacrifié.

» Actuellement, la laparotomie (ouverture du ventre), soigneusement faite, permet de sauver la mère et parfois le fœtus, à certaines conditions, à savoir :

» l°Dans la grossesse non tubaire, on peut attendre que l'enfant soit viable (soit sept ou ,huit mois), si rien ne presse d'ailleurs.

« 2* Dans la grossesse tubaire, il est indiqué d'opérer avant l'époque où se fait habituellement la rupture, avant six semaines, ou tout au moins au moment où éclate la péritonite qui accompagne la rupture du kyste. C'est là toutefois une conduite dangereuse, le fœtus succombant généralement avant l'arrivée de l'opérateur. II est prudent de pratiquer la laparotomie de bonne heure; ainsi seulement on pourra baptiser l'enfant et préserver la mère d'une péritonite mortelle. »

Il n'est pas inutile de rappeler que, dans quelques cas rares, la grossesse est complètement méconnue pendant les premiers mois.

Tantôt elle ne donne lieu à aucun signe, tantôt elle est confondue avec une tumeur des trompes ou de l'ovaire. L'extrait suivant des séances de l'Académie de Médecine en fait foi :

<c M. le D"" Polaillon met sous les yeux de l'Académie un fœtus d'environ deux mois et demi, qu'il a extrait de la cavité abdominale chez une femme de vingt-six ans, pendant l'ablation d'une tumeur de la trompe droite. Ce fœtus, qui avait succombé depuis plusieurs mois, était momifié et aplati ; rien ne faisait soupçonner une grossesse extra-utérine à l'époque où la malade a été observée, et le diagnostic de salpingite ou d'ovaro-salpingite fut porté. Cette erreur de diagnostic était inévitable, puisqu'on ne trouvait aucun signe qui

pût mettre sur la voie du diagnostic » (1), Les foetus meurent ainsi au bout de deux ou trois mois, se momifient, et les femmes les gar dent longtemps ou toujours dans le ventre, san» qu'aucun symptôme grave trahisse leur présence. Un coup reçu sur l'abdomen suffit quelquefois pour enflammer la poche fœtale et déterminer une opération libératrice et en môme temps révélatrice (2).

Généralement, le diagnostic, tout en étant difficile, reste possible. La grossesse extra-utérine n'a de communs avec la normale que les vomissements et le gonflement des seins : la suppression des règles n'est pas constante, et l'on voit se produire non seulement des menstrues, mais de véritables pertes. Les signes spéciaux et caractéristiques sont : 1° la présence d'une tumeur constatable au doigt dans le culde-sac vaginal; 2° un utérus petit dont le col n'est pas ramolli ; 3° de violentes douleurs dans l'aîne et la cuisse correspondants à la tumeur ; 4° s'il y a rupture de la trompe, des douleurs plus violentes , excruciantes et continues ; 5° l'existence d'une muqueuse déciduale ou caduque, constatée par l'examen microscopique de

[{) Académie, séance du 29 avril 1890.

(2) Dr Jouia. Grossesse extra-utériae tubaire; extraction du fœtus par le vagin. [La Clinique française, no 18, février! 892. J