XI. — LA MORT SUBITE PAR LE REIN

Messieurs,

A. Urémie , auto-intoxication. — La mort par le rein est, de toutes les morts subites, de beaucoup la plus fréquente. Disons de suite que la lésion rénale n’est pas toujours seule en jeu; il y a souvent des associations de causes et, par là même, le mécanisme de ce genre de mort soudaine est difficile à déterminer. Mais, au point de vue qui nous intéresse en ce moment, il faut vous rappeler que le rein est le grand émonctoire des toxines et de tous les produits étrangers qui traversent l’économie, pénètrent dans le sang et en sortent non assimilés. La mort survient quand les poisons fabriqués par l’économie elle-même, ou les aliments malsains ingérés, ne peuvent plus être éliminés suffisamment par les reins malades. L’individu est donc empoisonné soit par ses aliments, soit par les poisons qu’il fabrique lui-même par auto -intoxication.

Lorsque nous étudions le rein chez l’enfant, chez l’adulte et chez le vieillard, nous voyons que le rapport entre les dimensions de la glande et le reste de l’économie ne reste pas constant. Chez l’enfant le volume du rein est énorme; chez l’adulte il est moindre, il est atrophié chez le vieillard.

Prenons le rein d’un adulte : vous connaissez sa forme ; vous savez qu’il est composé d’une substance corticale et d’une substance médullaire, il est muni d’un hile, dans lequel se trouvent les calices et le bassinet entourés d’un panicule graisseux.

Chez le vieillard, le hile grandit et se charge de plus en plus de graisse ; en même temps la substance corticale

LA MORT SUBITE TAR LE REIN

diminue, de sorte que le rein sénile est rétracté de deux côtés.

On peut donc dire, anatomiquement, que la quantité fonctionnante du rein diminue avec l’âge.

Au point de vue du fonctionnement physiologique, nous savons que l’iodure de potassium, administré au meme moment à un enfant, à un adulte et à un vieillard, apparaît plus vite dans les urines de l’enfant que dans celles de l’adulte, plus vite dans celles de l’adulte que dans celles du vieillard.

J’ai fait chez moi, il y a une dizaine d’années, l’expérience suivante : j’ai pris un jeune homme, mon domestique, âgé de vingt ans (il n’avait pas encore tiré à la conscription), un adulte, moi-même (j’avais quarante-cinq ans, et je considère que mes reins à ce moment étaient ceux d’un adulte), ma mère âgée de soixante -dix ans. Nous avons absorbé chacun un gramme d’acide salicylique dissous dans une demi-bouteille d’eau rougie, dans la journée. Chez mon domestique, l’acide salicylique est apparu dans l’urine une heure après le déjeuner; chez moi, le soir seulement, après que j’eus absorbé toute ma demi-bouteille; chez ma mère, le troisième jour seulement. Le lendemain, le jeune domestique n’avait plus d’acide salicylique dans ses urines ; chez moi, l’élimination a duré quatre jours; elle en a duré neuf chez

ma mère. La gradation est donc dans un rapport étroit avec \

âge.

Il y a là, au point de vue de l’intoxication par des substances ingérées à petites doses journalières, un fait important ; et j’ajoute que c’est un fait bien établi actuellement. Notez que ma mère, mon domestique et moi avions les reins sains. Mais combien y a-t-il de personnes dont les reins ont été touchés, à un moment donné, par une maladie antérieure, par une néphrite à la suite d’une scarlatine, d’un rhumatisme, d’une grossesse, etc.? Ces personnes ont des reins plus vieux qu’elles ne le sont elles-mêmes ; elles peuvent avoir été absolument guéries de leur lésion rénale, et

malgré cela elles peuvent être sujettes aux accidents les plus graves. En voulez-vous un exemple :

Un élève de l’école Monge, âgé de quinze ans environ, est bousculé par des camarades et sa région lombaire porte sur le coin d’un pupitre. Il rentre chez ses parents et il urine du sang. Un chirurgien et moi sommes appelés et nous pensons à une contusion du rein accompagnée d’une rupture. L’enfant guérit. Dix-huit mois après, il est pris d’une jaunisse, d’un ictère banal qui devient rapidement grave ; l’albuminurie paraît le septième jour, il y a oligurie, presque anurie et l’enfant meurt (1).

Rappelez-vous donc qu’un individu qui a souffert d’une tare rénale, cette tare eût-elle disparu depuis longtemps, est exposé, s’il prend une fièvre, infectieuse ou éruptive, à des accidents graves.

La grippe même peut provoquer ces accidents : je puis vous citer deux faits à ce sujet. Il s’agit dans le premier d’un député, dans le second d’un médecin des hôpitaux. Ils avaient servi en 1870-1871, l’un dans l’armée de la Loire, l’autre dans l’armée de Bourbaki. Tous deux ils avaient été pris à cette époque d’une néphrite a frigore , dont ils ont été complètement guéris. Ils ont pris la grippe il y a quatre ans ; malgré la bénignité de cette grippe, ils ont été atteints de troubles cérébraux, d’anxiété, de perte de mémoire, etc. Us ont guéri, mais ces accidents doivent être imputés, non pas à la grippe seule, mais à cette affection survenant chez des personnes ayant une insuffisance des reins.

Voici un autre fait, dont je vous ai déjà parlé, du reste :

Une marchande de volailles, revendeuse aux Halles, voyant qu’une belle dinde farcie allait lui rester pour compte, invite ses parents et amis à venir la manger avec elle ; toutes les personnes qui ont mangé de cette dinde farcie ont été malades; la farce, qui n’était plus très fraîche, contenait des alcaloïdes toxiques. La marchande seule, qui n’en avait

(1) Obs. 209.

LA MORT SUBITE TAR LE REIN

pas mangé plus que ses invités cependant, est morte parce qu’elle avait les reins malades, insuffisants par conséquent. Elle n’a pas pu éliminer les principes toxiques qu’elle avait ingérés.

Il n’est pas nécessaire, d’ailleurs, que ce soient des poisons qui aient été absorbés. Un journaliste, après un bon repas, va dans une maison de tolérance de la rue Tiquetonne; il était déjà un peu gris, il paye néanmoins du champagne à toutes les pensionnaires de l’établissement, et monte finalement avec l’une d’elles. Lorsqu’il est couché, il perd des matières fécales dans le lit. La femme dégoûtée s’esquive et le laisse seul. Le lendemain matin, quand on ouvre la chambre, on trouva l'homme mort, couché à terre au pied du lit, et le côté gauche du corps couvert de contusions. Naturellement le commissaire de police intervient, le corps est transporté à la Morgue et l'autopsie est faite. Cet individu avait les reins rétractés, plus âgés que lui-même (il avait quarante-quatre ans). Le champagne qu’il avait bu l’avait intoxiqué parce qu’il n’avait pu l’éliminer. Il avait succombé à une urémie convulsive (1).

Pourquoi, soudainement, le rein n’accomplit-il pas ses fonctions éliminatrices.? Parce que le rein est irrité, qu’il se congestionne, et qu’alors la quantité d’urine émise diminue. Aussi lorsque nous avons à prescrire une substance destinée à augmenter la fonction du rein, devons-nous en choisir une qui ne soit pas irritante pour la glande rénale. Il ne s’agit pas ici, bien entendu, de gens malades, mais bien de ces individus qui sans s’en douter éliminent tous les jours quelques grammes ou quelques centigrammes d’albumine.

Cela est encore vrai chez les artério-scléreux et chez les cardiaques; il existe en effet une relation des plus intimes entre le cœur et le rein. On a longuement discuté cette question en Allemagne. Traube a établi qu’il suffisait que le rein fût malade, pour que la tension artérielle fût augmentée,

(I) Obs. 210.

que le ventricule gauche s’hypertrophiât et qu’il se constituât une lésion cardiaque.

Peu nous importe, Messieurs, de savoir si la maladie du cœur a précédé l'affection rénale, ou si au contraire le rein a été malade avant le cœur. Quand le cœur est malade, les reins sont congestionnés et ils ne peuvent plus éliminer les substances peccantes dont ils devraient débarrasser l’économie.

Supposez que vous ayez à faire l’autopsie d’un individu mort subitement dans ces conditions. Il faut nécessairement rechercher l’albumine dans les urines. Cette recherche doit être faite, mais il serait téméraire d’en tirer des conclusions fermes. Il y a en effet des urémiques qui ne rendent pas d’albumine. En outre, dans l’urine d’un individu mort depuis quarante-huit heures, on trouve toujours de l’albumine. MM. Ogieret Yibert, pour s’en assurer, ont pris la vessie d’un cadavre, à la Morgue, l’ont vidée, l’ont remplie d’eau et l’ont suspendue dans le laboratoire. Au bout de quelques heures, . l’eau contenait de l’albumine. Quand la putréfaction est commencée, il se forme de l’albumine. Cette constatation ne prouve donc pas qu’il y en avait pendant la vie.

L’examen anatomo-pathologique devrait nous aider à résoudre la question. Malheureusement, quand nous faisons une autopsie pour un fait de ce genre, nous avons trop souvent à regretter qu’elle soit tardive, car d’une part, les reins placés par la position du cadavre dans une situation déclive sont imbibés par la transsudation du sang, ils sont altérés. D’autre part, la mort par urémie peut dans certaines circonstances être attribuée à une intoxication; or, les autopsies médico-légales, quand il y a présomption d’empoisonnement, se font le plus souvent après une exhumation : les reins sont putréfiés et ne fournissent plus grands renseignements.

Quelles sont donc, Messieurs, les formes de l’urémie auxquelles succombent les individus qui ont des reins malades et dont la mort rapide paraît suspecte ?

C’est d’abord la forme bronchique. Le malade est pris su-

LA MORT SUBITE PAR LE REIN

bitement de dyspnée, d’œdème pulmonaire avec sécrétion abondante d’une spume bronchique qui, après la mort, forme autour de la bouche et des narines un champignon comme chez les noyés. Il meurt asphyxié par l’écume bronchique. Quand on se trouve en présence de cette forme, les reins, la plupart du temps, ne sont pas rétractés; ils sont le plus souvent le siège d’une néphrite épithéliale. Quelquefois une affection cardiaque concomitante a concouru à augmenter l’intensité de cet œdème. Le Dr Lesser, de Breslau, ancien assistant de Casper, a particulièrement étudié la mort subite. Dans les 75 cas qu’il attribue à ce groupe de phénomènes, on trouve des lésions rénales, et cependant il ne met sur le compte du rein que les 17 cas de mort subite dans lesquels il n’a pu trouver une affection du cœur. Je crois, pour mon compte, que le rein joue un rôle bien plus considérable que ne le pense Lesser dans la production de la mort subite même quand il y a affection cardiaque. C’est lui qui règle la quantité des liquides qui sortent de l’économie, et qui parfois se refuse à laisser passer les produits toxiques.

La forme g astro -intestinale se caractérise par le refroidissement, la diarrhée, les vomissements, les accidents cholériformes en un mot. Elle éveille l’idée d’une intoxication arsenicale. Les troubles survenus dans les fonctions gastrointestinales ne permettent plus aux aliments de subir dans le tube digestif les transformations normales. Il s’y fait des fermentations dangereuses. C’est à cette forme que succombent souvent les individus dont les reins sont altérés et qui mangent des aliments altérés ou indigestes qu’ils ne peuvent plus transformer et éliminer normalement.

La forme comateuse fait penser à une intoxication par l’opium : Un juge d’instruction interroge dans son cabinet un homme qui avait été arrêté peu de temps auparavant. Tout à coup l’homme tombe dans le coma et meurt. Il avait de l’albumine dans les urines. Le coma chez cet albuminurique a probablement eu pour cause déterminante l’émotion provoquée par l’arrestation et l’interrogation. Si, au lieu de se

passer dans le cabinet cl’un juge d’instruction, en présence d’un magistrat, de gendarmes, d’agents, tous opérant au grand jour, cet accident était arrivé dans une maison particulière, il y aurait eu peut-être suspicion d’empoisonnement et enquête médico-légale.

La forme convulsive frappe principalement les gens qui font abus de liqueurs et de certaines liqueurs surtout, telles que l’absinthe, le raqui et toutes celles qui contiennent des essences. M. Magnan a décrit les accidents épileptiques , qui surviennent plus spécialement chez des alcooliques qui boivent de préférence ces liqueurs, ces apéritifs. Nous aurons occasion de vous parler du rein des alcooliques.

La forme foudroyante a été signalée depuis longtemps : c’est celle qui frappe subitement un individu, qui tombe et qui meurt en quelques minutes ou une heure. M. Alfred Fournier (1) a publié le premier fait bien caractéristique.

Il avait été déjà observé en Angleterre quelques années auparavant. Un individu est pris dans la rue d’un malaise, il entre chez un « chemist » qui lui donne une potion : l’individu meurt foudroyé sur le pas de la porte. Les passants s’imaginent que le pharmacien a empoisonné son client et cassent tout dans son officine. Le corps est emporté par la police et l’autopsie judiciaire est ordonnée : on trouva dans le rein des lésions brightiques déjà bien connues à cette époque, et suffisantes pour expliquer cette mort soudaine.

De ce que je vous ai dit, rappelez-vous, Messieurs, que l’urémie est, de toutes les causes de mort subite, celle qui

touche de plus près à la médecine légale et qu’il est souvent difficile d’en établir le diagnostic par les résultats de l’autop sie. Rappelez-vous que la mort survient parce que le rein n’élimine plus les substances qu’il doitéliminer en temps habituel. On meurt donc par auto-intoxication, et cette auto-intoxication a été attribuée à l’élimination incomplète de l’urée. C’est vrai, on trouve de l’urée dans le sang, mais en même temps le rein

(1) Alfred Fournier, Des formes de L'urémie , Thèse d’agrégation.

LA MORT SUBITE TAR LE REIN

n’élimine plus les ptomaïnes et les leucomaïnes, qui concourent, elles aussi, et pour une large part, à l’intoxication de l’économie.

Rappelez-vous que certaines substances, telles que l’acide salicylique par exemple, prises quotidiennement, à petites doses, s’éliminent mal, s’accumulent dans l’organisme et l’empoisonnent, alors qu’une dose massive, prise en une fois, n’aurait amené aucun accident. Tel est encore l’acétate de plomb. Vous savez que, dans la dysenterie, on peut administrer jusqu’à 1 gr. 50 de ce sel en lavement, sans danger : au contraire, cette dose ingérée tous les jours, par trentième pendant un mois, produira des accidents d’intoxication saturnine.

L’encéphalopathie saturnine détermine des accidents comateux convulsifs ou délirants. Lorsque, vers 1864, Ollivier, MM. Cornil, Fritz et Ranvier firent leurs recherches sur l’empoisonnement par le plomb, recherches qu’ils ont répétées sur des animaux, ils ont étudié avec grand soin l’état des reins chez les saturnins : ils ont trouvé que le rein était atteint de néphrite interstitielle ; il n’était plus le filtre parfait qu’il devait être.

Votre responsabilité, au point de vue des accidents, peut encore naître d’autres circonstances. Un individu peut avoir une albuminurie qu’il ignore, une albuminurie qui ne provoque pas d’œdème, pas de troubles fonctionnels et que vous ignorerez aussi si vous ne recherchez pas systématiquement l’albumine dans les urines de tous vos malades. M. Bouchard a raconté le fait : il reçoit, pendant qu’il remplaçait le professeur Bouillaud à la Charité, une femme syphilitique; il lui prescrit des pilules mercurielles ; cette femme prend une pilule, elle a une stomatite intense et des accidents urémiques terribles. M. Bouchard examine les urines et y trouve de l’albumine : le rein était malade et le mercure ne s’éliminait pas.

En 1877, je pus constater un fait identique. Un de mes élèves avait un frère, officier de cavalerie, élève à l’École de

guerre. Ce jeune militaire était couvert de furoncles ; je fus amené à le voir et je constatai qu’il n’y avait ni sucre, ni albumine; quelques jours après, il contracta un chancre induré suivi de roséole, et subitement, après l’administration d’une pilule mercurielle, il tomba dans le collapsus. L’examen des urines aussitôt pratiqué indiqua une proportion énorme d’albumine, 80 grammes d’albumine desséchée par litre ; vous trouverez d’ailleurs l’observation citée tout au long par M. Descoust (1).

Une consultation eut lieu et, malgré moi, l’administration du mercure fut ordonnée de nouveau. Cet officier n’a pris que deux pilules mercurielles, il a eu une stomatite qui a duré cinq mois ; il a été impossible de continuer le traitement mercuriel. Le rein a guéri cependant. Trois ou quatre ans après, cet officier fut envoyé en Tunisie et il y contracta une fièvre typhoïde à forme rénale à laquelle il succomba, parce que son filtre rénal n’était pas revenu à un état absolument normal.

D’autres causes peuvent amener des résultats semblables sans que le rein ait été atteint primitivement :

Quand j’étais l’interne d’Aran, une vieille femme, fatiguée, -entre un jour dans mon service. Elle est prise, le soir, de coma -et succombe dans la nuit. Comme le lendemain matin je racontais le fait à mon chef, il me dit : « Cette femme avait un cancer de l’utérus, » et c’était vrai. Le cancer du col peut envahir le bas-fond de la vessie ; il acquiert un certain volume, bouche l’orifice des uretères et provoque la rétention des urines dans les reins et les uretères. L’évacuation des liquides destinés à être éliminés est impossible, peut amener quelquefois l’hydronéplirose et l'intoxication par urémie. Il en est de même dans le rétrécissement de l’urètre, la prostatite, les calculs de la vessie, etc. (2).

B. Goutte. — A côté de la mort subite par le diabète ou par

(1) Descoust, De V albuminurie survenant dans te co'irs des accidents secondaires de la syphilis. Thèse, Paris, 1878.

(2; Obs. 211, 213, 215.

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des accidents rénaux, je crois devoir placer la mort subite dans la goutte.

Les auteurs anciens disaient que la mort subite était due. dans la goutte, à des métastases viscérales (1).

Quand Garrod eut nettement établi la distinction entre le rhumatisme et la goutte, les auteurs anglais ont de plus en plus signalé dans les autopsies qu’ils pratiquaient, l’état des reins et ils ont décrit le rein goutteux, qu’ils confondent même quelquefois avec le rein sénile.

Les médecins anglais ont bien plus que nous l’occasion d’observer des goutteux : l’usage de la bière, et de la bière noire surtout, paraît expliquer la fréquence de la goutte. En France, nous ne voyons guère à l’hôpital d'accidents goutteux que chez les saturnins, et en ville nous n’en observons que dans la partie la plus riche de notre clientèle.

Les médecins anglais ont signalé que l’urine des goutteux contenait souvent un peu d’albumine, sans toutefois qu’il y ait production d’un œdème, même léger. Les lésions rénales sont donc fréquentes chez les goutteux.

Les métastases goutteuses dont parlent les anciens auteurs sont de différente nature : c’est d’abord V apoplexie séreuse , c’est-à-dire l’épanchement d’une sérosité abondante, dans les mailles de la pie-mère et les ventricules. Puis c’est « la goutte remontée dans les poumons »; il se produit là un phénomène analogue à celui que je vous ai décrit dans l'oedème pulmonaire, le catarrhe suffocant : l’individu meurt asphyxié par l’écume bronchique, selon l’expression de Piorry. Enfin nous avons les accidents intestinaux cholériformes. Cette forme est une des manifestations classiques de l’urémie.

Messieurs, en passant en revue les 150 observations de métastases goutteuses que j'ai pu relever dans les auteurs, j’ai presque toujours trouvé qu’il y avait une lésion rénale. Je n’ose pas aller au bout de mon raisonnement et vous dire que la mort subite, dans la goutte, est toujours due à un accident rénal ; je suis très enclin à le croire, mais je n’ai

(1) Obs. 217.

pas vu moi-même assez de cas de ce genre (une douzaine tout au plus) et mon expérience n’est pas assez longue pour me permettre de conclure.

Comment se fait-il que le médecin légiste soit obligé d’intervenir? Tous les médecins qui ont vu beaucoup de goutteux, Trousseau surtout, ont dit : « Il ne faut jamais essayer de faire cesser un accès de goutte, il faut au contraire s’efforcer d’empêcher une rétrocession. » Les goutteux, naturellement, ne sont pas de cet avis, L’attaque de goutte, et elle n’a pas varié depuis que Sydenham l’a décrite d’une façon si magistrale, est très pénible, très douloureuse. Aussi que font les goutteux? Leur médecin ne les soulageant pas, ils s’adressent à des charlatans, ils ont recours à des remèdes secrets ou soidisant tels. Or, dans tous les pays, le remède antigoutteux secret ou non est le même : c’est le colchique, et il faut bien admettre qu’il est efficace. Or les cas mortels de goutte sont presque toujours précédés de l’absorption d’un médicament à base de colchique, liqueur de Laville ou autre. L’action du colchique peut se manifester de deux façons : elle augmente la quantité des urines émises ou elle la diminue en congestionnant les reins. Si la quantité d’urine est augmentée, la médication est heureuse. Si elle est diminuée, elle est dangereuse.

Vous savez, Messieurs, qu’un organe congestionné ne remplit plus régulièrement ses fonctions : lorsqu’un individu travaille à son bureau, avec attention et application, si le col de sa chemise est serré, il congestionne son cerveau, sa face bleuit, et son activité cérébrale n’en est pas augmentée, elle diminue.

Lorsque, dans un organe, la sortie du sang est rendue plus difficile que son arrivée, cet organe devient turgescent, il se congestionne, ses fonctions se ralentissent. 11 en est tout autrement quand un organe est en pleine activité, lorsque le sang y afflue facilement et qu’aucun obstacle ne gêne la sortie du sang qui a servi à l’irriguer. Il en est ainsi pour le cerveau, pour les glandes salivaires (CL Bernard). Quand le rein fonctionne activement, la physiologie nous a montré que le

LA MORT SUBITE TAR LE REIN

sang des veines rénales est rouge. Mais répétez l’expérience chez des animaux dont vous aurez congestionné les reins en apportant une gêne dans la circulation veineuse par une ligature incomplète des veines émulgentes, par exemple: le sang des veines rénales est noir. Il en est de même pour les reins des goutteux : lorsque, par ingestion d’une substance irritante pour le rein, il se produit une congestion rénale, la sécrétion urinaire diminue, il y a rétention des produits qui normalement devaient être éliminés.

De plus, le goutteux est un être fragile. Il a souvent de la sclérose des artères, du cœur; il a des lésions du foie; qu’il survienne un trouble circulatoire, son état revêt immédiatement un caractère de gravité. Tant que le rein fonctionne, le goutteux va bien. Dès que le rein est gêné dans ses fonctions par atrophie ou congestion, il est en danger.