BACILLE TUBERCULEUX ET MALADIE DE BOUILLAUD

Soupconnée avant lui par différents auteurs, l'existence du rhumatisme articulaire aigu tuberculeux a été affirmée par Poncet. Selon lui, la tuberculose peut déterminer plusieurs sortes de rhumatismes, soit de simples arthralgies, soit un rhumatisme aigu ou subaigu, soit un rhumatisme chronique. Bien que, dans de nombreux cas, ce rhumatisme aigu tuberculeux soit assez différent de la maladie de Bouillaud des classiques, d’autres fois la ressemblance peut être complète. Le début en est soudain, brutal, d’allure infectieuse; les arthropathies sont multiples et mobiles, l’évolution se fait par poussées successives, séparées par des périodes de calme total; la rétrocession est complète, sans séquelles. Pour Poncet, il ne faut jamais se contenter du simple diagnostic de polyarthrite rhumatismale, et, en présence de tout rhumatisme, « ce que l’on doit en premier lieu démontrer, c'est qu'il n’est pas tuberculeux ».

Cette opinion, contrebattue par de nombreux auteurs, a cependant retenu les faveurs’ de quelques-uns, et, à l’heure actuelle, elle a été reprise par Pic et son école [104]. Cet auteur insiste sur la complète identité possible du rhumatisme aigu tuberculeux et de la maladie de Bouillaud: ni l’angine prémonitoire, ni les complications endocarditiques, ni la soumission au salicylate de soüde, n’appartiennent en propre à celle-ci. Tous ces caractères peuvent se retrouver dans le rhumatisme tuberculeux, et il n'y a pas lieu d’opposer sur le terrain clinique ces deux affections. La maladie de Bouillaud n’est qu'un syndrome infectieux, dont la cause

peut être, avec une fréquence qu'il est difficile de préciser, mais qui ne paraît nullement négligeable, le virus tuberculeux.

| Cette théorie, qui, comme nous l'avons déjà dit, avait soulevé de nombreuses objections, parut triompher quand Lœvwenstein et Reitter publièrent leurs premiers résultats. Ces auteurs, grâce à une technique spéciale d'hémoculture, mise au point par Lœwenstein, affirmaient pouvoir déceler le bacille de Koch dans le sang de la majorité des rhumatisants. Sur 27 cas, ils auraient obtenu 22 hémocultures positives. Dans une statistique ultérieure, Reïtter rapporte 56 hémocultures positives sur 82 cas de polyarthrite aiguë, et il conclut que le rhumatisme articulaire aigu est une manifestation qui ne survient que chez les tuberculeux. D’autres auteurs, tels que Domingo, Nann, Jonnesco et Stefanesco, ont eu des résultats analogues. Malgré cela, en France, aussi bien que dans les pays anglo-saxons, les observations de Lœwenstein et Reitter n'ont pu être confirmées par la plupart des bactériologistes.

Meerssman et Lumaret [88], dans un groupe de 95 individus, dont 91 rhumatismes articulaires aigus type Bouillaud, un rhumatisme gonococcique, deux rhumatismes tuberculeux et un rhumatisme chez un syphilitique, n’ont, en utilisant la technique de Lœwenstein, obtenu que deux hémocultures positives, toutes deux dans les deux cas de rhumatisme, que, déjà, la clinique permettait d’étiqueter rhumatismes tuberculeux. De son côté, Grenet [58], sur une série de 19 hémocultures chez des rhumatisants, en a 17 négatives et 2 douteuses.

La clinique, d’ailleurs, s'oppose à faire rentrer le rhumatisme articulaire aigu dans le cadre du rhumatisme tuberculeux de Poncet. Si l’on admet bien qu'il existe un rhumatisme tuberculeux dont la nature tuberculeuse ne fait pas de doute, la maladie de Bouüillaud, elle, n’est pas tuberculeuse.

Anatomiquement et cliniquement, la maladie de Bouillaud se différencie du rhumatisme tuberculeux. La description

qu’en donnent Poncet et Leriche dans leur monographie fait ressortir entre ce type de rhumatisme tuberculeux et la maladie de Bouillaud authentique d’assez notables différences : la polyarthrite aiguë bacillaire se montre en général d’une ténacité et d'une fixité particulières; elle n'est que peu où pas influencée par le traitement salicylé, et l’état général du malade s’altère rapidement. De plus, l’évolution est encore plus caractéristique en ce sens qu'elle s'oriente nettement vers la tuberculose : soit par l'apparition à plus ou moins longue échéance d’une bacillose viscérale, soit que la poussée fluxionnaire rétrocède en partie, laissant une ou plusieurs articulations frappées d’arthrite à tendance ankylosante ou fongueuse. De plus, on n’y constate jamais de manifestations cardiaques aboutissant à l’asystolie; il n’y à jamais, au cours du rhumatisme tuberculeux vrai, ni l’angine si fréquente au début de la maladie rhumatismale, ni la réaction thyroïdienne; enfin, le salicylate de soude reste sans action.

D'un autre côté, on ne voit Jamais, au cours d'une maladie de Bouillaud authentique, ni hydarthrose, ni tumeur blanche, comme dans la plupart des cas de rhumatisme tuberculeux. j

I faut insister, en outre, sur l’antagonisme des cardiopathies et de la tuberculose, antagonisme sur lequel les cliniciens ont attiré depuis longtemps l’attention. Il n’est cependant pas absolu et il convient de distinguer parmi les cardiopathies deux types : celles qui entretiennent un certain degré d’ischémie pulmonaire, rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire par exemple, et qui favoriseraient le développement de lésions à marche torpide et froide, et celles du cœur gauche, ayant un rapport immédiat avec le rhumatisme, entraînant habituellement dans le poumon un état de stase qui entrave le développement de la tuberculose.

Quoi qu'il en soit, la coexistence des cardiopathies rhumatismales et de la tuberculose est rare et n’excéderait pas, d'après Potain, 10 %. Il faut en retenir cependant que la coexistence d'une tuberculose pulmonaire ou viscérale 6vo-

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lutives et d’une cardiopathie rhumatismale n’est pas impossible, bien que très rare. Elle peut expliquer dans quelques faits particuliers la découverte chez un rhumatisant authenlique d’un bacille tuberculeux pathogène, mais il ne faudra pas conclure à l’origine obligatoirement bacillaire du rhumalisme. Il peut s’agir.de la coïncidence et de l'intrication chez le même individu de deux affections différentes.

L'étude des antécédents tuberculeux a permis à Grenet [5] d'intéressantes constatations : dans un groupe de 94 malades rhumatisants, il n’a (rouvé de tuberculose certaine chez les ascendants que 12 fois et-une simple présomption dans 6 cas. 74 lois les antécédents étaient négatifs. Par ailleurs, dans ce même groupe de malades, il n'a pu mettre en évidence que # fois des manifestations tuberculeuses.

Ce même auteur s'est, de plus, attaché à l'étude des cutiréactions à la tuberculine chez les rhumatisants. Il à constaté que, sur une série de RO malades, 33 fois la cutiréaction était négative, tandis qu'elle était positive 47 fois. Meerssman et Lumaret [88] ont fait des constatations analogues. Il ressort de cela que, chez les rhumatisants, la cutiréaction est positive dans environ 45 à 53 % des cas, proportion qui est sensiblement celle qu'on trouve sur une série prise au hasard d'individus non rhumatisants. 45 9% des rhumatisants sont donc indemnes de tuberculose et, par conséquent, chez eux le rhumatisme ne saurait être attribué au bacille tuberculeux.

Enfin si, dans quelques cas exceptionnels, le bacille tuberculeux à pu être isolé, cela ne saurait encore constituer une preuve absolue en faveur de l’étiologie tuberculeuse habituelle, fréquente ou même possible de la maladie de Bouillaud. Les travaux de Nicolle ont démontré l'existence des virus de sortie; et, depuis les observations de de Sanctis Monaldi, Troisier, R. et E. Mach, on à appris à connaître la possibilité de ces bacillémies de sortie au cours des infections les plus diverses. Ces auteurs, en utilisant une technique dérivée de celle de Loœwenstein, ont isolé le bacille de

Koch dans des infections bien déterminées, telles qu'une pneumonie franche, une endocardite streptococcique, une

méningite à méningocoques. La présence du bacille tuberculeux dans la circulation, à laquelle on ne saurait refuser une signification étiologique, si elle était constatée dans la totalité ou au moins dans la majorité des cas de maladie de Bouillaud, perd toute sa valeur si elle se réduit à quelques cas exceptionnels. La maladie de Bouillaud est une chose, le rhumatisme tuberculeux en est une autre, et rien n'autorise à démembrer le rhumatisme articulaire aigu au profit du rhumatisme tuberculeux, encore moins à l’inscrire tout entier dans le cadre de la bacillose.

Meerssman et Lumaret concluent leur étude [88}) en disant : « du débat retentissant ouvert par les publications de Lœwenstein et Reitter, la maladie de Bouillaud doit sortir intacte ».