V. TRAITEMENT DE l'aTONIE GA STRO -INTESTIN A tK

J'ai précédemment décrit les deux formes ou degrés de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique. L'amaigrisse-

4i0 TKAITEMENT DE LA NEURASTUBME

nient, la perte des forces, les troubles sérieux de la nutrition générale, parfois l'existence de la dilatation de Tes toraac et de l'entéroptose, tels sont les caractères propres au second degré, à la forme grave. Si le traitement général de l'épuisement nerveux peut suffire pour obtenir l'amélioration durable, et même la guérison, de la forme légère, il n'en est plus de même quand il s'agit du second degré ou de la forme grave; il est alors nécessaire d'associer à ce traitement général, un traitement local, spécialement dirigé contre les troubles des fonctions digestives. J'aurai donc parliculièrement en vue le traitement de cet te form e grave.

Alimentation. — La première chose à faire, c'est de régler l'alimentation. 11 n'y a aucun avantage à multiplier le nombre des repas, comme le conseillent quelques mé decins, de façon à diminuer la quantité des aliments à chaque repas. Ces repas nombreux ont l'inconvénient de solliciter sans cesse l'activité de l'estomac malade. Or, de longues périodes de repos sont d'autant plus nécessaires, que les sécrétions gastriques sont ralenties et que les tuniques musculaires ont plus ou moins perdu de leur tonicité. *■

Trois repas par jour sont suffisants. Le repas du matin a lieu vers sept ou huit heures. Il est composé d'aliments liquides ou demi-liquides, choisis parmi les suivants : potage de pâtes assez épais et sans pain, lait, café au lait avec peu de café, thé au lait peu chargé, et je conseille d'y joindre un ou deux œufs crus ou presque crus, également sans pain. Ce premier repas est généralement bien toléré et ne provoque aucun malaise. Les aliments qui le composent sont, en efi'et, choisis de façon à réduire au minimum la congestion physiologique de la muqueuse

TUAlTtlMENT DE LA NEUliASlllK.NlE 4U

stomacale, congestion que provoquent toujours les ali-ments dont la digestion s'opère principalement dans l'estomac. Le repos de cet organe est donc à peine interrompu. Beaucoup de neurasthéniques sont soulagés après ce premier déjeûner ; ils voient diminuer ou même disparaître ces sensations de lassitude et d'accablement avec lesquelles ils avaient quitté leur lit. — Le principal repas a lieu à midi. C'est une vieille coutume, généralement abandonnée dans les villes, à laquelle doivent revenir les neurasthéniques et la plupart des dyspeptiques. Le goûter de quatre ou cinq heures est supprimé toujours. Le patient ne doit rien prendre, ni boissons ni aliments, dans l'intervalle de ses repas. — Le souper est reculé jusqu'à sept heures du soir. Ce long inters^alle entre le dîner et le repas du soir est nécessaire à lachèvement de la digestion gastrique, laquelle, dans les cas anciens et graves, n'est même pas encore entièrement accomplie au bout de six à sept heures. Ce repas du soir est notablement moins copieux que celui de midi, et le patient ne doit se mettre au lit que trois heures au moins après l'avoir terminé. Se coucher trop tôt a des inconvénients; pendant les premières heures du sommeil, la digestion stomacale est ralentie, le patient se réveille au milieu delà nuit, et cette aggravation des troubles dyspeptiques est une cause d'insomnie. — Ces préceptes touchant la distribution des repas ont été formulés d'une façon très précise par M. Boucharvl \ à propos du traitement de la dilatation de l'estomac. Je les crois très applicables au traitement de l'atonie gastro -intestinale des neurasthéniques.

Il importe beaucoup que le malade consacre aux repas

< B.^uchard, Les auto^intoxicatiom^ Paris, 1SS7.

un temps sufffsant, près d'une heure pour le repas de midi, une demi-heure à Irois-quarls d'heure pour celui du soir, et qu'il pratique une mastication et une insalivation très complètes des aliments. Beaucoup de dyspepsies sont dues h la fâcheuse habitude de manger vite et de ne mâcher que d'une façon très imparfaite. Il est certain que cette habitude aggrave les symptômes gastriques de l'atonie gastro-intestinale. Si les dents sont mauvaises ou en nombre insuffisant et que le malade ne puisse faire usage de dents artificielles, je conseille de hacher toutes les viandes, toys les aliments solides, et je recommande au patient de garder chaque bol alimentaire dans sa bouche aussi longtemps que s'il devait le soumettre à une véritable mastication. Il est utile, en efiet, que ce bol alimentaire soit convenablement insalivé. Tout dyspeptique doit se préoccuper de l'hygiène de sa bouche, et se nettoyer les dents fréquemment, avant et après chaque repas. Cette pratique n'est pas superflue dans les cas d'atonie gastroinlestinale. Les dents malpropres sont le refuge d'une foule lie microbes qui, déglutis avec les aliments et la salive, peuvent aisément, dans un estomac dont les mouvements sont ralentis et les sécrétions insuffisantes, devenir la cause de fermentations anormales, lesquelles aggravent tncoreles troubles digestifs d'origine nerveuse.

Choix des aliments. — Le choix des aliments est, on le conçoit de reste, d'une importance capitale. Aujourd'hui, l>eaucoup de médecins recommandent aux dyspeptiques de faire un usage prépondérant de la viande et des œufs; les végétaux sont plus ou moins complètement proscrits. Cest la diète carnée, k peine mitigée. Je ne partage point celte opinion. 11 y a quelques années, j'ai souvent conseillé le régime carné ; depuis, j'y ai tout à fait renoncé. Il

agit d'une façon fâcheuse sur la nutrition. En quelques semaines, les malades maigrissent, perdent les farces qui leur restent et souffrent d'une constipation encore plus prononcée. J'ai été particulièrement frappé de Tamaigrisseraent rapide; j'ai vu des patients qui, sous l'influence de ce régime exclusif, perdaient deux ou trois kilogrammes de leur poids dans l'espace d'un mois. Cotte perte de poids est d'autant plus fâcheuse que, dans le second degré de l'atonie gastro-intestinale, les malades sont déjà fort amaigris.

Sur ce point l'examen du chimisme stomacal nous donne de précieux renseignements. Il nous montre que, chez les malades atteints d'hypersécrétion continue du suc gastrique et d'hyperchlorhydrie, la viande, les œufs et les substances albuminoïdes sont très activement digérés dans l'estomac. Deux heures après le repas d'épreuve composé de pain, de viande et d'eau, la bouillie stomacale ramenée ^^tch par la sonde ne contient plus guère que du pain. La diète carnée convient donc à ces dyspeptiques dont r^stpmap çéfingt^ beaucoup de suc gas trique très actif. Tel n'est pas l'estomac des neurasthéniques dont la sécrétion est ralentie, insuffisante, anachlorhydrique, ou du moins très pauvre en acide chlorhydrique libre. Plusieurs heures après le repas d'épreuve, le contenu stomacal est encore composé d'une grande quantité de viande, dont les fragments sont intacts ou à peine attaqués par le suc gastrique. De plus, ce contenu stomacal filtré donne un liquide qui ne digère pas le blanc d'oeuf cuit, ou ne le digère qu'à la condition d'être additionné d'une solution d'acide chlorhydrique. Il serait donc tout à fait illogique de donner à un tel estomac un aliment unique et précisément celui qu'il n'est plus apte à digérer.

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De cette insuffisance des sécrétions gastriques, il ne faut pas conclure à la suppression complète de la viande et des albun)inoïdes.Ce sont des aliments nécessaires à la nutrition générale. S'ils ne sont i as ou sont peu digérés dans lestomac, ils pourront Tètre dans le duodénum, par l'action du suc pancréatique suppléant a Tinsuffisance du suc gastrique. Seulement, il ne faut pas que Tâlimentation soit exclusivement composée de matières albuminoïdes, car, du moins chez les dyspeptiques, l'aliment qui n'est pas du tout digéré dans l'estomac y séjourne plus longtemps, en trouble le repos entre les périodes d'activité digestive, et en favorise également la dilatation. D'ailleurs les autres substances alimentaires sont nécessaires aussi à la nutrition générale, et particulièrement chez les neu~ rasthéniques amatgris.

Un régime mixte et varié e^t donc préférable aux régimes exclusifs. Il s'agit seulement de faire un choix judicieux des aliments, fonde sur les données que nous a fournies l'exploration méthodique du chimisme stomacal. L'absence habituelle de l'acide chlorhydrique libre expose la bouillie alimentaire aux fermenta tionsacides. 11 faut donc préférer les aliments très peu susceptibles de subir de telles fermentations. J'ai indiqué déjà ceux qui conviennent pour le déjeuner du matin. Voici l'énuméralion de ceux entre lesquels le malade peut choisir pour composer les repas de midi et du soir : volailles rôties ou bouillies, jeunes et très cuites ; poissons maigres frits avec très peu de beurre; œufs frais très peu cuits ; chair de veau rôtie, très cuite ; riz de veau dépouillé de la graisse et préparé sans vinaigre ; viande de bœuf très tendre (battue avant la cuisson), rôtie ou braisée, très cuite ; viande de mouton suffisamment cuite, rôtie; végétaux frais très cuits, cuits

à Teau pendant plusieurs heures, puis passés rnpidument au beurre très frais; purées très cuifes et bien passées «le lentilles, de pommes de terre, de pois, de cliôtaigneï^ ; pâtes alimentaires très cuites, en plats ou en potages épais ; pain rassis, très cuit, en quantité modérée; froninf^e tî'és frais de vache ou de clièvre, en petite quantité ; fruits très cuits ; confitures très cuiles ; comme fruits crus, des pèches, des fraises, des raisins très murs. J'ai souvent constaté l'exactitude de cette proposition de M. lîouchard sur la digestibilité des fruits crus ; ce sont, en oïïel, les fraises, les pêches et les raisins que les dyspt jUif|ues anachlorhydriques digèrent le mieux.

On voit que de ce régime mixte sont écartés les mek de haut goût, les apprêts compliqués, les légumes crus, certains féculents, les fromages de conserve, les graisses A Les aliments gras, c'est-à-dire la plupart des aliiiioiits qiu fermentent facilement dans un estomac privé d'acide chlnr - Jiydrique libre.

Cependant la ^proscription des graisses ne doit pas être absolue ni indéfiniment prolongée. Elles consli tuent un aliment nécessaire à la nutrition, et les neurasthéniques ont particulièrement besoin de cet aliment. 11 faut chaisir des graisses très pures et qui n'aient pas déjà subi un commencement de fermentation. C'est pourceth^ raison que la graisse de la viande de bœuf et de mouton me paraît préférable à la plupart des autres substances grasses. De temps en temps, je permets au malade de ne pas rf^jeter complètement les parties grasses de cette viando. Je conseille bien plus rarement le beurre, car. même quand il paraît frais, il a presque toujours subi un cominencemejit de fermentation. J'ai d ailleurs constaté que le beurre est moins bien toléré que la graisse des viandes de Ixpuf et de

mouton. En outre il est probable que la fermentation butyrique est une de celles qui se produisent le plus facilement dansTestomac. La bouillie alimentaire retirée des estomacs anachlorhydriques présente presque toujours une odeur de beurre rance très nette et très prononcée. J'ai constaté cette odeur dans un grand nombre d'analyses du liquide gastrique.

Les végétaux très cuits et surtout les purées de quelques légumes, tels que les lentilles, conviennent particulièrement dans les cas où la constipation est très prononcée. Oii sait d'ailleurs que la digestion des fécules n'est pas ralAîtie dans Testomac anachlorhydrique ; elle y est même souvent plus active qu'à l'état normal. Il est encore utile de rompre de temps en temps la monotonie du régime et de permettre par exemple un peu de jambon maigre ou de gibier non* faisandé. L'usage intermittent et très modéré de quelques mets excitants peut exercer une stimulation favorable sur la muqueuse gastrique et contribuer à en rétablir la sécrétion. C'est pour cette raisen qu'il convient de ne pas proscrire les condiments usuels, le sel, le poivre et la moutarde. A doses modérées, ces condiments sont bien tolérés. Ils ont d'ailleurs une certaine action antiseptique dans l'estomac anachlorhydrique, et peuvent modérer les fermentations acides. Plusieurs de mes malades oui. fait cette observation. Le sel paraît même indiqué, puisque l'acide chlorhydrique libre fait défaut. Cependant la quantité doit en être modérée. De fortes doses de sel ne font pas réapparaître l'acide chlorhydrique libre et elles ne favorisent pas la digestion. On a même accusé l'excès du sel de produire le catarrhe gastrique.

La diète lactée exclusive, souvent conseillée d'une façon banale dans le traitement des affections gastriques, ne con-

TRAITEMENT DE LA NEURASTJiENIK 447

vient pas au traitement de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique, surtout lorsque Testomac est dilaté. J'ai ru quelques malades ainsi traités, et qui depuis des moÎ3 buvaient quatre à cinq litres de lait par jour. (les énormes quantités de liquide sont loin de favoriser la rétraction do l'estomac dilaté; de plus, elles sont souvent mal digérées, comme le prouvent les alternatives fréquentes de constipation et de diarrhée, et même de diarrhée lientérique. Cependant il ne faut pas aller jusqu'à la [ïroscriplion ab^^olue du lait. Dans les formes les plus cominunes de l'atonie gastro-intestinale, le lait constitue un bon ulimerit pour le repas du matin, soit pur, soit associé à une petite quantité de thé ou de café.

Quantité des aliments. — Assurément le patieat d(îit manger modérément et ne 'pas surcharger son estomac affaibli d'une trop grande quantité d'aliments* C*est précisément pour lui permettre de faire à midi nn repas un peu moins copieux, et cependant suffisant, que je lui recommande d'ajouter deux œufs frais presqui^ crus au déjeuner du matin. — Le médecin ne doit pas négliger de s enquérir de la ration alimentaire habituelk du malade. Chez beaucoup de neurasthéniques dyspeptiques, elle est devenue insuffisante, et cette insuffisance contribue à Tamaigrissèment et à la perte des forces, probablement autant que les troubles digestifs eux-mêmes. D'ailleurs, si la nutrition générale reste à ce point imparfaite, il y a peu de chancesi de voir se rétablir les sécrétions gastriques. Ost un cercle vicieux dont les malades doivent sortir, s ils veulent obtenir la guérison ou même une simple amélioration de leur état. Ils mangent de moins en moins parce qu'iln ont remarqué qu'un repas très léger est suivi de malaises moindres, et, avec cette aptitude à l'autosuggestion qui le.^

, î^g TRAITEMENT DE LA NEURASTHENIE

^/^«r^i^wf caractérise, ils arrivent a placer dans Testomac la cause i é^>t^i^ ^'^ toutes leurs souffrances et à réduire leur alimentation d'une façon dangereuse. Il faut donc les convaincre de la nécessité de manger davantage, même au prix de quelques malaises. Sur ce point, Tautorité morale du médecin, s'il a ïléjà su rétablir, trouve matière à s'exercer. Les agents thérapeutiques que j'indiquerai tout à l'heure et le choix judicieux des aliments permettent le plus souvent d'augmenter graduellement la ration alimentaire. Dans les cas ^^raves et anciens d'atonie gastro- intestinale, s'il est réellement impossible d'accroître la quantité des aliments ingérés, on peut recourir aux lavements alimentaires, au moins momentanément, et jusqu'à ce qu'un traitement lucal ait amélioré les fonctions de l'estomac.

Boissons. — Il faut encore se préoccuper des boissons, L't sur ce point, comme sur l'alimentation, donner au malade des indications précises. Dans les cas de dilatation [prononcée de l'estomac, M. Bouchard recommande beaucoup de réduire la quantité des boissons au minimum jiossible. Le malade ne boit pas au premier repas du matin, et, h chacun des deux repas de midi et du soir, il n'absorbe que 300 à 050 grammes de liquide, soit trois quarts (le litre environ en vingt-quatre heures. La boisson est de l'eau additionnée d'un peu de bière, de vin blanc, ou de quelques gouttes de rhum. Le vin rouge est proscrit, lîeaucoup de neurasthéniques supportent assez bien la pri - \ation des boissons ; cependant, même dans les cas où l'atonie s'accompagne de dilatation de l'estomac, il ne faut pas pousser trop loin la réduction des liquides ingérés. De même que la plupart des régimes exclusifs, l'extrême réduction des boissons n'est pas sans quelques inconvénients; corame le fait observer M. Bouchard lui-même, une cer-

TRAITEMENT DE LA NEURASTHENIE 443 v r

taine quantité d'eau est nécessaire pour assurer la ^épu- 1 /:##f,#.i?] ration du sang par la voie rénale. C-^

S'il est désirable que le neurasthénique dyspeptique boive très modérément aux repas, ce n'est pas seulement de j

crainte qu'une grande quantité de liquide ne favorise la dilatation de l'estomac. C'est aussi pour éviter la dilution du suc gastrique. Les dyspeptiques anachlorhydrîques qui boivent beaucoup en mangeant ont plus de malaises après le repas et sont plus exposés aux fermentations acides secondaires. Aussi je conseille souvent à mes malades de restreindre le plus possible la quantité des liquides ingt^rés au repas, et, pour compenser cette insuffisance des boissons, de boire lentement un demi- verre à un verre d*uii mélange d'eau et de limonade chlorhydrique cinq à six heures après le repas, c'est-à-dire à- un moment où la digestion est assez avancée pour qu'on ait moins à craindre les effets fâcheux de la dilution d'un suc gastrique d^jâ très affaibli.

Du reste, dans les cas où la réduction des boissons doit être sérieuse et prolongée, il est encore un autre moyen d'en atténuer les inconvénients. J'ai recours au moyen que conseillait déjà Chomel *. Après avoir vidé son intestin à l'aide d'un lavement laxatif, le patient prend un lavement d'eau tiède, qu'il garde aussi complètement que pos* sible. Ce lavement peut être répété plusieurs fois par jour^ au moins deux fois, le matin avant le lever, le soir après le coucher. Il est mieux absorbé lorsque le malade est au lit.

La proscription de l'alcool et du vin ne doit pas être absolue, mais seulement temporaire* Elle n'est vraiment

* Chomel, Des dyspepsies^ Paris, 1857, p. 29Jd, BouvjiRKT, La NeuraKlbéuie. J9

4^0 ' TRAITEMENT DE LA NtURASTHEME

indispensable que dans les cas où Tatonie, avec ou sans dilatation de Testomac, s*accompagne de fermentations acides prononcées. Je conseille volontiers au malade de varier sa boisson, comme il varie ses aliments. L*usage habituel des eaux vraiment alcalines m*a paru fâcheux. Il faut préférer l'eau commune» quand elle est de bonne qualité, ou les eaux de table très faiblement minéralisées. Le malade y ajoute a son gré un peu de vin rouge, de vin blanc, de bière, ou quelques gouttes d'une liqueur à son choix.

-Fumer après le repas est une habitude fâcheuse pour le plus grand nombre des neurasthériques dyspeptiques. Je crois cependant que la proscription du tabac ne doit être ni absolue ni générale. On a depuis longtemps remarqué que, chez quelques personnes, l'usage intermittent et modéré du tabac produit plutôt une excitation favorable des fibres lisses de l'intestin. J'ai plusieurs fois constaté une aggravation notable de la constipation lorsque le patient cesse entièrement de fumer. Chez un de mes malades, un cigare est souvent le meilleur moyen d'obtenir l'évacuation désirée depuis plusieurs jours. Avant d'interdire absolument le tabac à un neurasthénique dyspeptique, il y a donc lieu de rechercher cette idiosyncrasie et d'en tenir compte, si elle existe réellement.

Agents thérapeutiques. — Il faut être très sobre de médicaments dans le traitement de l'atonie gastro-intesti nale. La plupart des neurasthéniques, dyspeptiques depuis longtemps, quand ils consultent un nouveau médecin, lui apportent pour le mettre au courant de leur maladie, disent-ils, un volumineux paquet d'ordonnances. J*ai souvent pris un certain intérêt h les parcourir. J'ai été stupéfait de la prodigieuse quantité des drogues que les mal--

%,>fC^.4t£^l^

heureux ont ingérées. Remèdes du formulaire, spécialités, pharmaceutiques, tout ce qui passe pour agir sur Testomac, ils ont tout avalé, avec une résignation vraiment digne d'un meilleur résultat. Or parmi les substances médical menteuses, la plupart sont tout à fait inefficaces et quelques unes nuisibles ; très peu sont réellement utiles.

Les alcalins ne conviennent pas au traitement de l'atonie gastro -intestinale neurasthénique. La véritable indicition des alcalins, c'est l'hypersécrétion gastrique et Vliy[ierchlorhydrie. Ils n'ont rien à faire dans un estomac qui ne sécrète plus d'acide chlorhjdrique libre. 11 est vrai que cet estomac est souvent le siège de fermentations achle;^, mais l'expérience prouve que la restitution artificiel!*' au liquide gastrique de l'acide chlorhydrique qui lui fait iléfaut, est un moyen bien préférable pour combattre et prévenir ces fermentations. A l'automne, je reçois la visilti d'un certain nombre de ces neurasthéniques dyspeiitique^ qui, depuis quelques semaines ou quelques mois, sont revenus de Vais ou de Vichy. Ils attendent vainement ^

l'amélioration promise. La plupart d'entre eux ont vu leur état s'aggraver. Beaucoup de médecins prescrivent encore les eaux alcalines indistinctement dans toutes les dyspepsies. Ce ne sera pas un des moindres services rendus par les nouvelles méthodes d'investigation, que de nous avoir appris à poser sur des données précises les indica lions des acides et des alcalins dans le traitement des maladies de l'estomac. ^ /

La pepsine ne donne que des résultats nuls ou trè^ \ ' incertains. La plupart des pepsines du commerce sont des I poudres inaclives. J'en ai expérimenté quelques écbaJilil- Ions en digestion artificielle. Le blanc d'œuf cuit est ton- i jours resté tout à fait intact. D'ailleurs l'addition de pepsine

au liquide gastrique est le plus souvent inutile, puisque ce liquide, après la seule addition d'une solution d'acide ^- chlorhydrique, devient très capable de digérer Talbumine cuite. La pepsine y existe donc, et probablement en quantité suffisante. — La papdine et les préparations dont elle est la base sont au moins inutiles. — La pancréatine est plus efficace. A toutes les préparations pharmaceutiques, il faut préférer celles qu'on fait soi-même, et les plus simples sont les meilleures. J'emploie une décoction de pancréas de porc frais, dépouillé de la graisse, obtenue à la température tiède. Cette décoction est passée à travers un linge assez fort. Du liquide ainsi filtré le patient prend environ un verre à Bordeaux après le repas de midi et du soir. J'ai conseillé cette préparation pancréatique dans l'atonie gastrique des neurasthéniques et dans les dyspepsies des convalescents. Cependant je la crois inférieure à la limonade chlorhydrique.

Les lavages de V estomac n'ont ici que des indications restreintes. C'est encore un moyen de traitement dont on a beaucoup abusé. Dans les cas d'atonie invétérée, l'estomac n'arrive plus à l'état de vacuité complète, et, dans cet estomac dilaté, les fermentations acides secondaires acquièrent parfois une grande activité. Ce sont là les deux seules indications des lavages dans l'atonie gastrique neurasthénique. Mais il faut se garder de les multiplier outre mesure, sous peine d'aggraver encore l'atonie de l'estomac, l'amaigrissement et la perte de forces. Pour mon compte, j*y ai très rarement recours chez les neurasthéniques dyspeptiques. Le lavage doit être envisagé, en effet, comme un traitement purement accidentel de compli cations intercurrentes, non comme le traitement de l'aflection gastrique elle-même.

V acide chlorhydrique est le véritable médicaraenl de raloiiîe gastro-intestinale neurasthénique. 11 n'y a pas ' d'états dyspeptiques où l'indication en soit plus précise. 11 jt. peut, dans une certaine mesure, rendre à la sècrétiou gastrique la puissance digestive qu'elle a perdue, et \ il est le meilleur antiseptique du milieu stomacal, celui qui modère le plus sûrement les fermentations acides , secondaires. On fait usage d'une solution de 4 à 6 gram- ■ y mes d'acide dans un litre d'eau, solution dont le malade W ^^^^ boit environ un demi-verre après le repas de midi et celui f<î^5W^r7-' du soir. Ces doses sont généralement suffisantes. J'en ai \ prescrit de plus fortes dans les cas de fermentations très I prononcées. Quelques médecins allemands conseillent : même plusieurs grammes d'acide chlorhydrique par jour. ' Je crois que c'est aller trop loin. Il est inutile de dépasser beaucoup la proportion physiologique de l'acide chlorhydrique du suc gastrique normal. L'excès de l'acide libre peut même devenir nuisible, comme le prouvent les troubles digestifs et les accès gastralgiques des dyspeptiques atteints d'hypersécrétion gastrique et d'hyperchlorhydrie. D'ailleurs une dose modérée de limonade chlorhydrique sera plus efficace si le patient ne prend au repas qu'une petite quantité de boisson. Le médicament doit être continué longtemps, mais avec quelques interruptions. Il est peut -être préférable de le faire prendre une demi- heure à trois-quarts d'heure après le repas, de façon à ne pas interrompre le premier stade, dit stade lactique, de la digestion stomacale. J'en fais cesser l'usage tous les mois pendant huit à dix jours, et je profite de cette période de cessation pour faire de nouvelles explorations du chimisme stomacal, explorations fort utiles à la direction ultérieure du traitement. — Comme exemple de l'efficacité

454 ^ TRAITEMENT DE LA NEURASTllÂNIB

de Tacidè chlorhydrique dans la dyspepsie anachlorhydriqué, je puis citer mon observation personnelle. Je suis •dyspeptique depuis quinze ans. J'ai commencé il y a un an environ à faire l'exploration de mon chimisme stomacal. J*ai fait cette exploration dans des conditions diverses, k des intervalles variables après le repas d'épreuve. Jamais je n'ai constaté dans le liquide retiré de mon estomac la présence de l'acide chlorhydrique libre. La longue durée de ma dyspepsie et l'intégrité de ma nutrition générale me prouvent suffisamment que je ne suis pas atteint d'une affection grave de l'estomac. Je suis fort rassuré sur ce point. Depuis un an, je suis les règles de l'hygiène alimentaire que je viens d'exposer, et je fais un usage régulier de la limonade chlorhydrique. Jamais je n'ai obtenu une semblable amélioration. A certaines époques, je puis me croire entièrement guéri. Mais il me suffit de cesser l'acide chlorhydrique pendant plusieurs jours et de faire usage de graisses et de certains aliments féculents pour provoquer le retour des fermentations acides. Je sais par expérience qu'il est fort difficile d'obtenir la réapparition de la sécrétion chlorhydrique de l'estomac, du moins quand elle a cessé depuis longtemps.

Un autre moyen de stimuler les fonctions languissantes de l'estomac consiste à appliquer au patient, une demiheure environ avant le principal repas, l'un des procédés hydrothérapiques qui conviennent au traitement des états neurasthéniques, comme l'enveloppement dans le drap mouillé, la lotion froide, ou mieux encore la douche en pluie, la douche en jet brisé modérée, froide ou alternativement chaude et froide, le jet et la pluie étant particulièrement dirigés sur la région abdominale. La réaction générale qui suit l'application extérieure du froid, s'accom-

TRAITEMKNT DE LA NEURASTHÈ.SI15 ^ 455

pagne d'une stimulation plus ou moins prononcée de toutes les fonctions et aussi des fonctions digestives. Chez un neurasthénique anorexique, j'ai réussi par ce procedi^ très simple à ramener la sensation de la faim.

Éleotrisation de Testomao. — Il était naturehrappîiquer rékctrisation au traitement de l'atonie gastrique dt^s neurasthéniques. On pouvait bien penser, en efifet, que les courants électriques seraient capables de stimuler la sécrétion et la motilité de l'estomac. Cette méthode n'a pas été beaucoup expérimentée en France. Elle l'a élê davaii tage en Allemagne. Divers procédés ont été décrits par M. Leube, M. Burkart, M.Kussmaul, M. Erb, M. Ziemssen et d'autres observateurs encore. Ils ont emplojé les courants faradiques et les courants continus. Tous ces procédés ne diffèrent pas beaucoup les uns des autres ; ceux de M. Ziemssen et de M. Erb me paraissent préférables.

M. Ziemssen* recommande de se servir de très grainli^s électrodes, d'une surface de 500 et 600 centimètres carrés, formées d'une plaque métallique légèrement recourbée et garnie de peau ou d'épongé. Ces électrodes sont donc plus grandes que la main ; elles ont de 20 à 25 centimètres de côté. La plus grande est placée sur la paroi antérieure de l'abdomen, du pylore vers le grand cul -de- sac de Testomac, la plus petite en arrière, du grand cul-de-gac vers la colonne vertébrale. Elles correspondent ainsi aux deux parois de l'estomac, et les bords n'en sont séparés l'un de l'autre que par un très court intervalle. La grande surface des électrodes assure la pénétration et l'efficacité du courant. Le passage du courant faradique et les corn-

* ZïemsReny Klinisehe Vortràge, V. Ueber die physikalitchcliehand' lung chronischer Magtri' und Darmkrankheiten, Leipzig* IS?8,

-^456 A TKAITKMBNT DE LA NBURASTHÉNIK

mutations du courant continu provoquent de fortes con- . tractions des muscles du dos et de la paroi abdominale. — Je. me suis plusieurs fois servi des grandes électrodes de M. Ziemssen pour l'application du courant continu. J*ai placé ordinairement le pôle positif en arrière et le négatif en avant. M. Leube place les pôles en sens contraire et fait passer des courants assez forts. Chez mes malades, la séance avait lieu de préférence immédiatement avant le repas et durait de quinze à vingt minutes, avec ou sans interruptions. J*ai eu des résultats assez satisfaisants. Dans un cas, j'ai même pu obtenir, au bout d'un mois de cette galvanisation locale, une diminution, peu prononcée mais très réelle, d une dilatation de l'estomac qui date de plusieurs années.

M. Erb * place une grande électrode au dos, contre les apophyses épineuses, à la hauteur du cardia, et, avec l'autre électrode plus petite, il touche successivement répigastre et tous les points de la paroi antérieure de l'estomac. Si l'électrisation est pratiquée avec les courants faradiques, ces courants doivent être assez énergiques pour déterminer de fortes contractions des muscles abdominaux. S'il s'agit de galvanisation, le pôle positif est fixe en arrière, et le pôle négatif est promené sur la paroi antérieure de l'estomac. La séance dure huit à dix minutes, elle est répétée tous les jours, et, si l'on pratique le lavage de l'estomac, elle a lieu aussitôt après cette opération.

Pour obtenir une action plus directe sur les muscles et les glandes gastriques, on a proposé de faire pénétrer une des électrodes dans la cavité même de l'estomac, à l'aide d'une sonde spéciale, et après y avoir introduit une certaine

* Erb, Traité éC électrothérapie , îoc, cit , p. 617.

quantité d'eau légèrement salée. Ce procédé n*a aucun avantage sur Tapplication extérieure des courants. Je ne. Tai point mis en usage. Mais M. Ziemssen qui Ta souvent expérimenté Ta tout à fait abandonné. Il a d^ailleurs I*in~ convénientd'être bien pluspénible à supporter, îiïcoiivêrnent dont il y a lieu de tenir compte puisque l'opéra tion est* dans quelques cas, pratiquée tous les jours.

A réleclrisation locale de Testomac, M. Erb recani mande de joindre les applications de Télectricité précédemment |^

décrites, la faradisation générale de Beard et RockM ell, la galvanisation cervicale du pneumogastrique et du ^mpa- •

tique, la galvanisation centrale de Beard. Ce complément du traitement de l'estomac peut être fort utile, car Talonie gastro-intestinale s'accompagne le plus souvent de beaucoup d'autres symptômes de la neurasthénie.

Constipation. — La constipation qui fait très rarement défaut, témoigne de la participation du gros inlesLÎM k l'atonie gastro- intestinale. La diminution et la dtsuarîtion de la constipation sont toujours des signes (riui i>rojn!Slic -^^

favorable, et qui coïncident généralement avec uiil» amèlio ration parallèle des troubles gastriques. H } ^ Jonc intérêt à traiter la constipation.

L'emploi systématique des purgatifs est inefficace et ^ yi^r^*** même nuisible. Plusieurs de mes malades ont î^ubi ce irai tement systématique ; pendant un an à dix-^huil mois, ils I ont pris régulièrement, tous les jours, soit un jîurgatif salin, soit une certaine dose d'un drastique. Len l'e^^ultatï^ sont loin d'être favorables. La constipation est aussi tt^nace qu'auparavant ; les troubles digestifs et ceux de la nutrition générale sont plutôt aggravés.

La constipation est un trouble d'une fonction spécial*^ la défécation, et cette fonction appartient aju gros intestin.

C'est donc à cet organe que doit s'adresser un traitement syslématique. N'est-il pas tout à fait illogique pour vider le gros intestin d'agir sur toute la longueur du tube digestif, de troubler par conséquent les fonctions de l'esto mac et celles de l'intestin grêle ? L'absorption intestinale est ralentie dans la forme sévère de l'atonie gastro-intestinale, comme le prouvent bien l'amaigrissement et la perte des forces. Ce n'est pas un moyen sur d'activer cette absorption que celui qui consiste à provoquer tout à la fois une exsudation séreuse par la muqueuse et une évacuation rapide et brutale de tout le contenu de l'intestin grêle. A ce point de vue, la purgation systématique est aussi fâcheuse que la répétition immodérée des lavages de l'estomac. Un amaigrissement progressif est la conséquence ordinaire de ces deux abus thérapeutiques.

Les purgatifs salins sont de tous les moins appropriés au traitement de cette constipation de l'atonie gastrointestinale. Ils agissent surtout en produisant des effets t-xosmotiques, c'est-à-dire une spoliation séreuse ; ils n'augmentent ni la force ni la fréquence des mouvements pértstaltiques de l'intestin*, et, plus que tous les autres, ils engendrent la constipation secondaire. Aussi, quand on se décide à purger un neurasthénique dyspeptique, ce qu'il ne faut faire qu'à de rares intervalles, vaut-il mieux prescrire quelques doses modérées de rhubarbe, d'aloès, de podophylle. Ces substances passent du moins pour posséder une certaine action excitante sur les nerfs et les fibres musculaires du tube digestif.

Les lavements ont sur les purgatifs l'avantage de s'a-

i Legros et Ouimus, Journal d'ancU, et de pkj/s, de Ch. Robin, 1S6J.

TUAlTEMliNT DK LA NEURASTllÉNlK ^ 450

dresser directement à Torgane qui ne fouclionûe^ pas, le gros intestin, et seulement à cet organe, Les hvemeuLs froids sont préférables; ils sont composé-s d'eau pure, de macération de graines de lin, d'eau €'t de glycèrîntt. Ils doivent être d'un faible volume ; la pénétration d*une grande quantité de liquide dilate Taiiipoule du recLuui «*t en augmente encore l'atonie habituelle. Les lavements procurent des évacuations, mais refficacité en est tôt ou tard diminuée, et ils n'ont pas une action sufrisant^^, même quand ils sont composés d'une petite quantité d'eau fnnde, sur l'atonie elle-même du gros intestin. ♦

Lorsque cette constipation de ratonie intestinale deû neurasthéniques est ancienne et prononcée, deux movens méritent plus de confiance, le massage et rélectrisation. — Le massage de l'abdomen a lieu cliaque iiiatiii, au réveil, le patient étant encore au lit. Je l'ai déjà dèerit a propos du traitement systématique de M. Weir Mitchell. Il se compose de pressions et de frictions de plus en plus énergiques, excercées avec l'extrémité des deux mains réunies» sur le gros intestin, dans le sens des mouvements péristaltiques, depuis le csecum jusqu'à TS iliaque, c'est-a-dire de la fosse iliaque droite à la gauche, en passant par les hypocondres. Du reste, le relâchement et ramaigrissement de la paroi abdominale permettent de sentir assez bien la corde formée par les divers segments du gros intestin rétracté. Ces frictions sont répétées, toujours dans le même sens, pendant vingt ou trente minutes. Elles ont un double résultat ; elles font cheminer d'une façon toute mécanique les masses stercorales retenues dans lesampoules du côlon, et elles provoquent des contractions de la tunique musculeuse. J'ai vu plusieurs fois, dans des cas de constipation rebelle, chaque séance de massage suivie d'une évacuation.

450 '^pklTKMKNT DE LA NEURASTHENIE

On peut terminer la séance par des pressions et des raalaxations modérées, exercées au niveau de la région ombilicale, sur la masse de l'intestin grêle.

Éleotrisation du gros intestin — L'électricité agit plus sûrement encore que le massage sur les nerfs et les muscles de Tintestin. En France, Duchenne de Boulogne a depuis longtemps appelé l'attention sur le traitement électrique des occlusions intestinales et des constipations habituelles. En Allemagne, M. Erb, M. Bénédikt et M. Stein ont bien mis en lumière les avantages et l'efficacité de ce traitement de Ijjitonie du gros intestin.

Pour l'application du courant continu, la grande électrode représentant le pôle positif est placée et reste fixe en arrière, à la hauteur des premières vertèbres lombaires, tandis que l'électrode plus petite, le pôle négatif, est placée successivement sur différents points de la paroi abdominale antérieure, sur le trajet du gros intestin, et particulièrement sur les deux fosses iliaques, au niveau desquelles il est bon d'exercer un certain degré de pression, comme pour arriver au contact du cœcum et de TS iliaque. On peut à plusieurs reprises ouvrir ou fermer le courant, ou encore en renverser la direction. Les malades n'ont généralement entre les mains que de petits appareils très simples et qui ne permettent que des ouvertures et des fermetures du circuit. La séance a lieu le matin, au lit, et dure dix il quinze minutes. Pour mieux localiser l'action du coufil lit sur le gros intestin, on a conseillé d'y faire pénétrer préalablement un lavement d'eau tiède légèrement salée, que le patient garde pendant toute la durée de la séance. Cette méthode est d'une application très facile, et le patient peul Texécuter lui-même, chaque matin, sans l'interveniion quotidienne de son médecin.

TIIAITEMENT DE LA NEURASTHKKiit' ' \ni

Delà même manière on peut faire agirle coiirgnt^ faradique. Il est cependant moins facilement supportê/et oq est parfois obligé dj renoncer, du moins clit^z les jjourn^tlïrniques très excitables. Avec une groi^s^ électrode *èpopge ordinaire, il est plus facile qu'avec les p]af}ues mêlalliques de déprimer la paroi abdominale et de fair<? agir le co^u'âïit faradique sur le caecum, TS iliaque et \9S différents points du gros intestin. Le courant doit être as^^ez fort, maiii il faut éviter cependant de produire de trop vives contractions des muscles abdominaux. La séance dure cinq h huit minutes. M. Erb conseille de la terminer par lapplication d'un courant transversalement dirigé, d*- Tiin à tlfutre hypocondre.

C'est Dachenne de Boulogne ^ qui le premier eut l'idée de faire pénétrer un des pôles dans le rectum, à l'aide dime électrode spéciale qu'il appelait rthphore reclal. Cette électrode est une tige métallique terminée par un liouton» et elle est enveloppée d'une sonde percée de trou^^ à Textré" mité libre pour le passage du courant. Il faut préalablement vider l'ampoule rectale des matières qu'ellt^ contient, puis y faire pénétrer une certaine quantité d'eau tiède très légèrement salée. La sonde - électrode e.^t introduite jusqu'à six ou huit centimètres dans le rectum. Eltey est généralement bien supportée et ne produit pas de sensations réellement douloureuses. Duchenne plaçait l'aulr..^ électrode autour de l'anus, et pratiquait ainsi la fiiradisation localisée des muscles du rectum. C'est à la paralysie de cm muscles qu'il attribuait la constipation chronique. Peut-être ce procédé mériterait-il d*être conservé. Aujourd'hui , quand on pratique la faradisalion du gros intestin avec l'électrodâ

1 Ducheuue de Boulogne, ÈléctrisMion locallsét, 3^ éd.f Vwii*^ ISTOi

462 SwMtement de la neurasthénie

iiitra- rectaïeTVautre électrode est promenée sur la paroi abdominale qu'elle déprime pour arriver au contact du caecum et des divers segments du côlon. Chaque séance dure quelques minutes seulement. L'énergie de la contraction des muscles abdominaux donne la mesure approximative de la force du courant. Ce procédé est plus efficace encore que l'application des deux électrodes sur la peau. Mais il n'est pas toujours facilement accepté. — La même électrode rectale sert aussi à la galvanisation du gros intestin. Le pôle négatif est manœuvré sur la paroi abdominale antérieure de la même manière que pour la faraâisation. M. Erb conseille de faire des interversions répétées du courant continu et de ne pas prolonger les fermetures du circuit, de crainte de produire des escarres de la muqueuse rectale.

L'électrisation ne doit pas être envisagée seulement comme un traitement accidentel de la constipation, destiné à faciliter de temps en temps une évacuation rebelle. C'est un traitement qui s'adresse à l'atonie de l'intestin, c'csth-dire à la cause même de la constipation. 11 faut donc rapi)Iiquer avec méthode, et pendant un temps suffisant. On peut employer l'un ou l'autre courant ou alternativement les deux courants chez le même malade. Lefaradique \ms^i^ pour plus efficace que le galvanique, et il est aujourd*liui généralement préféré. — Les différents procédés que j ai indiqués permettent de graduer l'énergie deTéleciri^ation. On a recours à l'électrode intra-rectale dans les cas tout à fait rebelles.

Sans doute, il y a des constipations chroniques, et j'en ai vu, qui résistent au traitement électrique comme a beaucuup d'autres traitements. Mais le plus souvent les résultats obtenus sont favorables, à la condition toutefois que

TRAITEMENT DE LA NELRASTHÈlWj!^3ï- 463

les courants soient employés avec persévérance et que le médecin en surveille lapplication. L'ouvrage de M/Erb contient plusieurs observations de guérisou durable. J'ai vu moi-même un certain nombre d'athéliorationw et de guérisons, bien que je me sois toujours servi du courant galvanique, moins actif que le faradique. Le résultat n*est pas toujours immédiat, même dans les cas où il doit être très satisfaisant. Cependant il n'est pas rare que ks premières séances soient régulièrement suivies d'une évacuation. Mais il faut des semaines, et même des mois, d'un traitement méthodique pour arriver à la guérison ou à l'amélioration durable de latonie du gros intestin.

ComplioationB de Tatonie gastrointestinale. — J*ai décrit les trois complications communes de Tatonie gastrointestinale neurasthénique ; la dilatation de l'estomac, l'entérite glaireuse et l'entéroptose. Elles nécessitent souvent un traitement particulier. — Le traitement de la dilalation de Vesiomac est le même que celui de Tatonie gastrique, et je l'ai précédemment exposé. H se compose d'un certain régime alimentaire, de la réduction dc^s liquides ingérés, de l'électrisation de l'oslomac, movens auxquels on peut joindre la compression de la région sousombilicale avec la sangle de M. Glénard. L'électrisation est naturellement plus nécessaire encore dans la dilatai irm que dans la simple atonie gastrique.

La colite glaireuse est le plus souvent améliorée par le traitement qui réussit à combattre heureusement la constipation. Cependant, lorsque cette complication est ancienne et prononcée, le massage doit être pratiqué avec modération, et il vaut mieux ne recourir qu'à Télectrisation. La muqueuse est enflammée, et la présence de points douloureux sur le trajet du côlon, ainsi que le mélange

d'un peu de sang aux mucosités, doit faire craindre la présence de quelques érosions que pourraient aggraver les friclions et les pressions exercées sur Tintestin malade.

On a conseillé fragir directement sur la muqueuse avec des lavements de bromures, de térébenthine, de nitrate d'argent. On a même proposé Tusage interne de petites doses de sublimé. J'ai employé la plupart de ces moyens sans grands résultats. De tous les lavements médicamenteux, celui qui m'a paru le mieux réussir est un lavement de 400 à 500 grammes d'eau tiède contenant 4 à 6 grammes de chlorate de potasse. Ce lavement doit être pris, le patient étant au lit, le matin, après l'évacuation, spontanée ou provoquée, des matières accumulées dans le gros intestin ; il t st gardé le plus longtemps possible, une demi-heure à une heure au moins. On en répète l'usage par série de cîjiq à six jours, particulièrement après les crises, quelquefois fébriles et douloureuses, au milieu desquelles sont éliminées les masses glaireuses. Dans un cas récent, ce traitement, prolongé pendant plusieurs mois, a donné une guerison à peu près complète; du moins la constipation a kaucoup diminué et les crises douloureuses sont devenues beaucoup plus rares.

Dans les crises fébriles ou dysentériformes de l'entérite glaireuse, le salol me paraît être un très bon médicament. On sait qu'il réussit fort bien dans le traitement de cariai nés, diarrhées et particulièrement de la dysenterie. Au moment où ils éliminaient de grandes quantités de mucosilés, j'ai prescrit à quelques malades atteints de colite glaireuse, l'usage interne de 3 à 4 grammes de salol par jour, pendant trois ou quatre jours consécutivement. Dans un cas que je viens d'observer, le résultat a été très satisfaisant : en deux ou trois jours, la fièvre est tombée.

TRAITEMENT DE LA NëURASTHËNIMBeR-.: 465

les phénomènes dysentériformes ont cessé et Tappétit a reparu.

Le relâchement de la paroi abdominale, un des principaux éléments de Venléroplosey exMe fréquemment, surtout lorsque le patient est très amaigri et que Tatoine gastro-intestinale dure depuis longtemps. M. Glénnnl a fort bien démontré le rôle que joue cet affaiblissement de la paroi abdominale dans la pathogénie de Tentéroiktot^e elle-même, ainsi que des malaises et des douleui*s tUnd souffrent dans l'abdomen les neurasthéniques dyspeptiqut^s.

Augmenter la tension abdominale diminuée, c'est la très certainement une importante indication du traitement, et M. Glénard l'a très ingénieusement remplie à l'aid*^ d« sa sangle hypogastrique. C'est une large bande de ihi^n ferme et résistant, maintenue par des sous-cuisses, pt qui exerce une forte compression sur la partie sous-ombiliciile de la paroi abdominale. Beaucoup de malades sont remarquablement soulagés par l'usage constant de cette î^angle hypogastrique. Chez certaines femmes neurasthéniques, les sensations pénibles dans l'abdomen, dues sans doiit*^ au prolapsus des viscères, s'élèvent parfois jusqu'aux proportions de véritables douleurs, vives, intolérables, dès? que la station verticale est prolongée pendant quelques minutes. Or, l'expérience prouve que ces sensations pénibles et ces douleurs sont beaucoup atténuées, quelquefois même entièrement supprimées, par la compression permanente de la région sous-ombilicale. Je donne des soins à plusieurs femmes neurasthéniques, chez lesquelles la station verticale et la marche sont grandement facilitées par l'usage constant de la sangle hypogastrique de M. Gl'MtonL

La constriction de la taille par le corset est la cause la plus commune et la plus efficace de Tentéroptose. A laide

BouvERRT, I^ Neurasthénie. 3$

466 ï* TRAITEMENT DK LA NEURASTHÉNIE

de moules reproduisant la configuration de Testomacchez des femmes de divers âges, M. Ziemssen* a bien mis en évidence la situa^n de plus en plus vicieuse que donne k cet organe la c^Rtriction exagérée et prolongée de la taille par Tabus du corset : le grand axe tend h devenir vertical, Testomac prend une forme cylindroïde qui rappelle celle d'un gros intestin dilaté, et la région pylorique s'abaisse de plus en plus dans Tabdomen. De cet abaissement résulte un obstacle au passage de la masse alimentaire du pylore dans le duodénum; de la l'exagération du péristaltisme stomacal, qui devient douloureux quelques heures après le repas ; de là aussi la dilatation de l'estomac et l'entéroptose consécutive. Aussi, dans tous les cas d'atonie gastro-intestinale neurasthénique de la femme, faut -il conseiller h la malade d'éviter cette constriction de la taille, et, dans les cas graves, lui faire comprendre la nécessité de supprimer entièrement le corset. Elle remplacera cet instrument de torture par une ceinture sousmammaire, comparable à la brassière des jeunes enfants, maintenue par des bretelles qui passent sur les épaules, ceinture à laquelle sont fixées les diverses pièces du vêtement. J'ai souvent fait fabriquer ce petit appareil. 11 me paraît être un adjuvant fort utile de la sangle hypogastrique.

Le traitement du deuxième degré de l'atonie gastrointestinaleest long, très long, et ce n'est pas en quelques jours qu'on peut obtenir une réelle amélioration. Malades et médecins ont donc besoin de patience et de persévérance. Malheureusement ces deux qualités font souvent défaut chez les malades. Ils vont de médecin en médecin,

* Ziemssen, loc. cit.

TRAITEMENT DE LA NliURASTitENIfî i^ 467

à la recherche du remède qui doit les guérir. Ce remède, ils ne le trouvent pas, et rien n'est plus funeste h leur état que ces changements continuels de direetion médicale. Il n'y a pas de médicament, pas même do mêdicatioji spécifique de l'atonie gastro-intestinale. Ces troubles digestifs sont des manifestations d'un état général du système nerveux. Il est donc nécessaire que le traitement local soit toujours associé à un traitement général t]o Tétat neurasthénique. C'est dans une judicieuse combinaison de ays deux traitements que résident toutes les chances de succès.

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