PAR

le Proressenr J. HIRSCHBERG," de Berlin.

Il kl place (le rextirpation,cle faire en pareil cas la section du nerf optique. Cette opération présente entre autres avantages, celui de conserver Tœil dans son orbite. Pour autant que j'en sache, ce conseil a été suivi pour la première fois par le docteur A. Weber, de Darmstadt. »

A. von Graefe ne conserva pas longtemps cette opinion et admit plutôt que les nerfs ciliaires étaient les conducteurs de l'ophtlialmie sympathique. Quant à Weber, il paraît ne pas avoir poussé plus loin sps observations. Mais Rheindorfif, de Neuss, publia en 1865 une observation et s'exprima de la manière suivante : « Je considérai que l'affection de l'œil droit (névrorétinite, injection périkératique , amblyopie très prononcée, défiant tous les moyens révulsifs, dérivatifs et antiphlogistiques) était dépendante de celle de l'œil gauche et comme le malade se refusait à l'excision de cet œil, je me bornai à faire la section du nerf optique de ce côté. Quatre jours après l'opération, l'acuité visuelle de l'œil droit s'était améliorée de quatre numéros de Jaeger. La guérison s'est maintenue. » M. Rheindorft' sectionna le nerf optique à l'aide de ciseaux fortement courbés. Pendant quelque temps l'œil opéré conserva un aspect plus ou moins difforme par suite de l'engorgement très accusé des veines ciliaires antérieures.

En 18C6 [Arch. v. Graefe, vol. XII), A. von Graefe suggéra une nouvelle série d'idées : « Puisqu'on est convaincu qile l'ophthalmie sympathique se propage d'un œ.il à l'autre par lïntermédiaire des nerfs ciliaires, il est logique de penser à substituer la section de ces nerfs ciliaires à l'énucléation du bulbe. Cette névrotomie ainsi que la section des vaisseaux ciliaires i)eut se faire derrière le bulbe peut être serait-il préférable d'attaquer ces nerfs, à l'intérieur du globe oculaire »

A. von Gi-aefe, après avoir fait l'essai de ces difféi'onts ])rocédés opératoires, les condamna lui-même et se prononça ouvertement en faveur de l'énucléation , opération qu'il considéra avec, beaucoup de raisons comme offrant le plus de garanties. Cependant un de ses anciens élèves, M. Ed. Meyer, à Pnris, ]-eprit avec une certaine iirdeur les anciennes idées de son maître et fut le premier qui en 1S6G pratitiua la neurotouiic ciliaire

avec snccèf?. Il publia, en 1867, un travail fort remarquable sur rophthalmie sympathique et son traitement par la section des nerfs ciliaires. Dans ses leçons de chirurgie oculaire, il décrit la technique de l'opération ainsi que ses indications et cite les travaux de Secondi et de Lawrence qui avaient suivi son exemple. Meyer pratiqua vingt-deux neurotomies ciliaires, et dans son traité fort répandue tant en France qu'en Allemagne, on lit les lignes suivantes : « J'ai remplacé Ténucléation par la section des nerfs ciliaires, non seulement contre la névrose sympathique déjà déclarée, mais dans tous les cas où l'on a à craindre une affection sympathique.

» Lorsque Ton constate la sensibilité de la région ciliaire au toucher, je conseille de la pratiquer, avant même qu'il y ait aucun symptôme d'affection sympathique. Je l'ai employée encore avec succès, dans des cas où la vision avait été abolie par des maladies internes, pour faire cesser les douleurs considérables dont ces yeux sont parfois le siège. »

Ed. Meyer mit en exécution la seconde idée de A. von Graefe, c'est-à-dire la section intra-bulbaire, mais le premier conseil du maître d'attaquer les nerfs ciliaires en dehors de l'œil fut suivi par le professeur Siiellen (1873), pour un cas où il fallait mettre fin à d'intolérables douleurs ciliaires.

En 1867, A. von Graefe revint encore une fois sur la section du nerf optique, mais il se plaça alors à un tout autre point de vue : a J'ai recommandé autrefois la section du nerf optique dans les cas où il s'agissait d'inflammation sympathique, c'était à une époque où on croyait que le nerf optique était le conducteur de cette phlegmasie. Aujourd'hui que ce rôle est dévolu aux nerfs ciliaires, et cette opinion semble solidement étayée, on peut, lorsqu'on désire éviter l'énucléation, recourir à la section de ces nerfs. Mais je considère, comme absolument impraticable, la section en masse de tous les nerfs ciliaires ('); tout au plus, pourrait-on, en se guidant sur la sensibilité de l'œil amauroti(|ue, en couper quelques-uns seulement.

(') Cette opinion s'est pleinement confirmée.

Les raisons qui me font revenir aujourd'hui sur la section du nerf optique, ne sont plus les mêmes qu'autrefois ; il arrive souvent qu'un œil amaurotique devient le siège de sensation tellement désagréables (photopsie, chromatopsie, etc.), que nous sommes en droit, et j'avoue y avoir été contraint plus d'une fois, de recourir à l'énucléation pour soulager le malade. En pareil cas, on pourrait se contenter d'une simple section du nerf opti- ()ue, opération (\m certes en elle-même ne pi-ésente pas la moindre difficulté (O---- (Suit la description du procédé opératoire). »

En 18fi9, Landesberg pratiqua cette opération; il détacha l'insertion du droit interne, introduisit du côté nasal des ciseaux de Cooper et coupa près du foramen sclerae, le nerf optique ; Ensuite il sutura le muscle droit interne et appliqua le bandeau compressif. Mais trois semaines après l'opération, il fut forcé de recourir à l'énucléation.

Il était nécessaire d'insister quelque peu sur le côté historique de la première période de la neurotomie optico-ciliaire; car d'une part nous voyions la névrotomie optico-ciliaire être recouverte du nom de Boucheron, et d'autre j^art on cherchait à insinuer dans une séance de la Société de Médecine de Berlin, tenue le 21 janvier 1880, que la section du nerf optique, proposée par A. von Graefe, était toujours restée plongée dans le plus grand oubli. Mais séance tenante, on fit justice de cette assertion erronée, contre laquelle du reste on pouvait encore invoquer le passage (^) suivant, extrait d'une monographie bien connue de Mooren (1869) : « Une deuxième proposition de von Graefe de couper le nerf optique dans l'orbite repose évidemment sur le même principe exposé plus haut ; son illustre auteur avait aussi en vue la section des nerfs ciliaires dont le nerf optique est pour ainsi dire escorté. »

(') Ce sont encore aujourd'hui les mêmes et les seules indications de la neurotomie optique.

(>) Ce passage a été traduit mot à mot par M. Vignaux (Des affections sympathiques, Paris, 1877). Il y ajouta les mots : « M. de Wecker approuve cette idée. En 187C, reprenant l'ancienne idée de de Graefe, M. Bouclierou a publié une note, etc. »

Dans la dissertation inaugurale de M. Rondeau, publiée en nous lisons : la section des nerfs sensibles d'un œil blessé mettra tin à toute action réflexe dans son congénère. Rien n'est plus facile que cette opération que j'ai prati(iuée plusieurs fois à l'amphithéâtre. On fait une petite boutonnière à la partie supéro-iuterne de la conjonctive bulbaire; on y introduit un ténotome courbe et on coupe d'un seul et même coup les nerfs ciliaires, le nerf optique et l'artère centrale.

En 1876, in Gazette médicale de Paris et in Annales d'oculistique (1876, vol. LXXVI, p. 258), Boucheron publia un article ayant pour titre : Note sur la résection des nerfs ciliaires et du nerf optique en arrière de l'œil, substituée à Ténucléation du glode oeidaire, dans le traitement de VopJitalmie sympathique.

L'auteur y décrit son procédé opératoire et termine en formulant les indications de cette opération de la manière suivante : « Les indications de la section du nerf optique et des nerfs ciliaires se résument en quelques mots; cette opération peut remplacer Ténucléation dans tous les cas (!) à moins que la suppuration ne soit certaine. »

En France comme en Allemagne, on ne prêta d'abord qu'une faible attention aux idées émises par Boucheron ; les travaux de la première période, les expériences qu'on tenta alors et surtout les résultats, qui n'avaient pas été fort brillants, justifièrent suffisamment une certaine méfiance. Cependant M. Boucheron fit remarquer un fait, qui pour ne pas être neuf, méritait cej^eudant quelque considération, c'est (ju'on pouvait sectionner tous les nei-fs ciliaires au niveau du nerf optique. Ce qui n'était pas rigoureusement exacte, car nous savons fort bien aujourd'hui que les nerfs ciliaires longs ne sont pas compris dans la section.

Jjg 24 janvier 1878, dans une séance de la Société de Médecine de Berlin, M. Schôler, parlant de Ténucléation, fit la déclaration suivante : « Toutes les indications de Ténucléation du bulbe (à Texce])tion des tumeurs malignes de l'œil) i^euvent être comptées parmi celles de la section du nerf optique et des nerfs ciliaires. Les douleurs et les dangers d'une irritation sympathique qui peuvent menacer Tœil congénère, disparaissent du coup, du moment que la continuité nerveuse est interrompue. Si le

bulbe indolore et insensible ne se rapetisse pas par le fait même de la neurotomie, on peut, sans danger aucun, en diminuer le volume par une opération d'un autre genre. Cette oi)ération jusqu'ici, pour autant que je sache, n'a pas encore été pratiquée et je suis le premier qui aie entrepris de substituer la section des nerfs optiques et ciliaires à Ténucléation, sauf pour les cas de tumeurs malignes de l'œil ('). »

Le procédé o])ératoire suivi par Schiiller se rapproche de très près de celui décrit par Landesberg . von Graefe's Archiv, vol. XV, 1869).

Dans cette même séance, après M Scholer, M. Hirschberg prit la parole et revendiqua hautement la priorité de cette idée pour sou vénéré maître A. von Graefe ; il fit ressortir les avantages de rénucléation sur ceux de la neurotomie et insista en outre et surtout sur la possibilité d'une régénération des fibres nerveuses sectionnées ; il termina en concluant que « un œil amaurotique exempt d'inflammation pouvait, sans danger, être laisser en repos; que des bulbes atrophiés pouvaient supporter une pièce artificielle sans devoir nécessairement être ueurotomisés et (ju'euhn, en cas d'un péril sérieux pour l'œil congénère, rénucléation méritait de loin la préférence sur la neurotomie eu raison de la garantie moins problématique que nous donne la première opération.

M. Scholer coutinua ses études sur la neurotomie avec opiniâtreté et publia en 187S {Berlin. Min. Wochenschr., u° 45) nue série de trente opérations; en 1880, il réunit cinipiante cas opérés par lui, dont les succès apparents semblaient démentir les critiques adressées à cette opératiou.

Après M. Scholer, ce fut M. le professeur Schweigger qui

(') D'une part, la possibilité de l'opération avait été démontrée par Boucheron, qui la pratiqua sur des chiens, dos chats et des lapins et qui observa chez les opères, ui fonte, ni désorganisation du l)ulbe; d'autre part ou avait déjà remarqué que dans certains cas de blessure de l'œil, oîi le nerf optique et les nerfs ciliaires avaient clé déchirés, le bulbe ne subissait aucune modification dans sa forme.

s'empara de la neurotomie et la pratiqua dans tous les cas où une énucléation lui paraissait indiquée (excepté dans les cas de tumeurs malignes de Fœil). Cet auteur ne prétendit pas exiger ])lus de la neurotomie que de Ténucléation attendu que pour lui, toute opération, quelle qu'elle soit, doit échouer devant une ophthalmie symphatique franchement déclarée.

Un de ses élèves, M. Behring, publia une dissertation dans laquelle il relata l'histoire de vingt opérés. Dans la nouvelle édition du traité de Schweigger (1880, p. rî6S), nous lisons : « Dans tous les cas, l'énucléation est une mutilation et le port d'un œil artilîciel une grande gêne... L'idée suggérée par A. von Graefe et exécutée quelque fois expérimentalement, de remplacer l'énucléation par une section du nerf optique et des nerfs ciliaires n'a pris, que fort lentement pied dans la pratique ophthalmologique. Un procédé opératoire qui permettait de sectionner facilement ces nerfs et qui fut exécuté par Schôler, a été très minutieusement décrit par Boucheron. Moi-même, j'ai opéré un grand nombre de fois de la manière suivante :

Je ne recours plus à l'énucléation que pour les cas de tumeurs et éventuellement pour les yeux, qui hébergeant un corps étranger, sont le siège d'une inflammation chronique. »

Les auteurs qui ont écrit sur la matière, et ils sont assez nombreux, ))euvent être groupés dans trois catégories distinctes : dans une première, nous rangerons ceux qui admettent la neurotomie sans la moindre réserve ; dans une deuxième, nous placerons ceux qui acceptent cette opération, mais pour certains cas particuliers seulement; enfin dans une troisième et dernière catégorie, nous classerons ceux qui la condamnent sans appel.

a) Dianoux, qui donne à la nem-otomie le nom à'énervation Vœil, croit trouver dans cette opération un remède certain outre roi)hthalmie sympathiijue.

Rédard, dans une thèse inaugurale i)ul)liôe on 1870, relate rente oi)énitions empruntées à Abadie, Meyer et autres, et • xprinie le désir de voir réiuicléation préventive r!io rciuplncéo par Jc'i neurotomie. ' Cliisolm, de Baltimore, édita en 1870 un travail intitulé : La

neurotomie, une nouvelle' opération pour remplacer Vénudéalinn. On y trouve l'histoire de sept cas.

Halteulioff prati(]iia la neurotomie chez un enfant de trois ans, dans un cas de cyclite traumatique, et six mois plus tard put encore constater l'insensibilité de la cornée.

b) Dor se défie de la neurotomie, surtout dans les cas de ■cyclite, à cause des deux ou trois nerfs ciliaires qui transversent directement la sclérotique sous les muscles droits (Cruveilhier) et qui ne sont pas compris dans la section. Si dans (juelques cas, il est indéniable que cette opération peut rendre des services, il faut cependant se garder de verser dans cette erreur qiie l'énucléation peut dans tous les cas (excepté dans ceux où il est existe des tumeurs malignes) être considérée comme une opération inutile; la neurotomie promet jîlus qu'elle ne tient et ne donne aux malades qu'une garantie hypothétique.

E. Meyer veut réserver l'énucléation pour les cas, graves d"ophthalmie sympathique; il n'a recours à la neurotomie que dans le cas de névralgies ciliaires. Avec Dor et Hirschberg, il appréhende la régénération des nerfs coupés et pratique pour cette raison la résection de ces nerfs. Il coupe le droit externe et les deux obliques, résèque un bout du nerf optique, divise ensuite le droit interne, ainsi que les deux ou trois nerfs ciliaires qui gagnent le bulbe avec ce dernier muscle et finalement suture les deux droits en place ; la paralysie musculaire qui suit l'opération disparaît en peu de temps. Chez douze de ces opérés, il n'a pas constaté de récidive.

Knapp se montra fort sceptique vis-à-vis de la neurotomie, surtout à l'époque oii cette opération tendait à entrer dans la pratique; il neurotoraisa néanmoins neuf yeux sans qu'il eut trop à se plaindre du résultat ; dans un de ses cas seulement survint la gangrène de la cornée.

De Vincentiis relate quatre neurotomies. Dans un cas, les douleurs persistèrent et dans un. autre la nécrose totale de l'œil imposa l'énucléation.

Pfliiger exécuta douze fois la neurotomie et pour deux cas, 1 dut revenir à l'énucléation.

Dor, qui observa le retour de la sensibilité cornéenne, craint

aussi riiémorrhagie. RajTuoncl observa, dans sa pratique, un plilegraon consécutif à la neurotomie.

Laissati constata, le retour de la douleur quinze jours à peine après l'opération.

William, sur douze opénitions, fut forcé de revenir deux fois à réuucléutiou. Wachsmith dut énucléer une fois sur huit cas. Norris se vit forcé une fois d'énucléer séance tenante à cause de Taboudance de l'hémorrhagie.

Schmidt-Rimpler énucléa un œil qu'il avait neurotomisé un an auparavant, parce qu'il était redevenu le siège de vives douleurs.

e) Le professeur Alfred Graefe (de Halle) fut beaucoup moins heureux que certains de ses collègues; aussi rejette-t-il la neurotomie d'une manière absolue dans tous les cas. Sur quinze opérations, il n'eut à enregistrer qu'un seul succès datant de dix-sept mois. Les autres yeux ou ont été énuclées postérieurement ou bien les malades ont été fortement engagés a se soumettre à cette opération.

Chez les jeunes enfants où une des préoccupations du chirurgien est d'empêcher l'arrêt du développement de l'orbite et du côté correspondant de la face, la chute de la paupière, etc. la neurotomie semblait trouver une heureuse indication ; mais encore ici, le ratatinenient du bulbe qu'on observe quelquefois après cette opération, ne conjure pas même ce danger d'une manière certaine.

En cas de glaucome hémorrhagique où l'œil est le siège de forte douleur, la neurotomie se heurte contre trois complications possibles et très sérieuses :

1" L'hémorrhagie peut être tellement abondante, qu'elle exige, comme dans un cas relaté par le professeur Graefe, l'énucléation immédiate.

2" Les nerfs peuvent se régénérer et alors les douleurs réapparaissent.

3» Un œil glaucomateux en lui-même n'engendre jamais de la sympathie; mais après avoir subi la neurotomie, il peut devenir I)htiHi(iue et alors être le point de départ d'une irritation sympathique pour son congénère.

Arniaignac condamue la section des nerfs optiques et ciliaires; il a observé des phlegmons à la suite de cette opération.

Jacobson et d'autres encore n'ont jamais pu se décider à la tenter.

Moi-même (Hirschberg) je ne me suis jamais départi de l'idée que je m'étais faite de la nouvelle méthode antisympathique, car je trouvai dans la chirurgie en général des preuves suffisamment convaincantes de la régénération des nerfs après leur section. Je voulus néanmoins tenter l'épreuve et je pratiquai d'abord cette opération dans le cas où le bulbe s'était simplement atrophié sans être le siège d'une cyclite douloureuse. Plus tard seulement j'opposai cette opération à des cas moins rassurants, tels que des cyclites traumatiques et idiopathiques avec amaurose.

Je dénudai toujours la moitié postérieure du bulbe et saisissant alors le moignon du nerf à l'aide d'une pince, je l'amenai au centre de la fente palpébrale ; pour en arriver là, il fallait nécessairement détacher avec soin, soit le tendon du droit interne soit celui du droit externe. Je replaçai alors le bulbe à moitié énuclée et je suturai le muscle coupé. Je n'ai jamais eu à déplorer, sur les treize opérations que j'ai eu l'occasion de pratiquer, des accidents par trop contrariant, tels que hémorrhagie abondante, protrusion de l'œil, nécrose de la cornée transparente, etc. Il est à l'emarquer que cette opération n'exige nullement les précautions manuelles auxquelles nous sommes habitués quand il s'agit d'une extraction de cataracte ou d'une iridectomie; le bulbe mis à nu dans sa moitié postérieure doit être rais en place sous une certaine pression exercée à l'aide des doigts, et les sutures musculaires peuvent être assez fortement serrées. Pour ces dernières on peut se servir de fils de soie ou si l'on veut de fils pliéniqués. Un listérisme rigoureusement pui-, que quelques auteurs ont bien voulu considéi'er comme i ndispensable à la guérison, n'est pas seulement tout à fait inutile, comme il appert de mes expériences, mais même absolument impraticable, et ceci m'a été confirmé fort obligeamment par plusieurs de mes amis, chirurgiens très distingués et très enthousiastes de la méthode du célèbre professeur anglais. Il est

impossible à cause des cavités voisines nasale et buccale, de rendre le terrain de l'opération antisepti(iue.

Depuis 3 Vî ans (commenceinent de 1878 jusqu'en juillet 1881) j'ai eu l'occasion de pratiquer à côté de 13 neurotomies, 94 éuucléations et je n'hésite pas à décerner la première place à cette ilernière opération. Il m'est arriver quelquefois de céder à la prière de certiiins malades me suppliant de remplacer Fénucléation proposée par une neurotomie optico-ciliaire. Les discussions scientiti(iues ont toujours plus ou moins de retentissement dans le public. Autrefois, lorsqu'il y avait eu question de guérir la cataracte sans l'intervention chirurgicale, certains malades insistaient près de leur médecin pour être soumis à cette thérapie; de même aujourd'hui, le malade se décide péniblement à se laisser enlever un œil aveugle, sui'tout lorsqu'il est convaincu, soit par ouï-dire soit par la lecture de certains journaux, de l'inutilité d'une énucléation.

Celui qui veut cependant considérer sans idée préconçue, d'une part, la nature des blessures de l'œil et leurs suites fâcheuses, et d'autre part, l'état indigent de la classe ouvrière, doit trouver injuste et irrationnelle de chercher à remplacer l'énucléation par la neurotomie. Le plus souvent, le bulbe est si fortement endommagé et tellement détruit, que la conservation du moignon ne peut plus être d'aucune utilité. La pose d'un œil artificiel sur un moignon neurotomisé n'est pas toujours aussi inoffensive qu'on semble le prétendre; quelquefois elle présente un danger réel, notamment lorsque le bulbe renferme un corps étranger. Frasque sans exception dans tous les cas que j'ai eu l'occasion le suivre, j'ai pu constater le retour de la sensibilité et surtout celle de la cornée, après une année au maximum. Certes, ce résultat ne pouvait pas être imputé à ma manière d'opérer, car je me fliitte d'avoir dénudé aussi largement la portion postérieure lu bulbe que la plupart de mes collègues. D'ailleurs, sur des eux neurotomisés dans d'autres cliniques, j'ai pu faire la même onstatation. Dans un cas, un phlegmon de l'orbite s'était déclaré après une neurotomie et le bulbe ratatiné était devenu complètement immobile à cause des adhérences qu'il avait 'mtractéavfcc la capsule orbitaire. Malgré cette désorganisation

si profonde, la région ciliaire n'en était pas moins restée douloureuse à la pression digitale, et c'est là pour nous un des symptômes les plus menaçants d'une ophthalmie sympathique.

Un autre cas, que nous relaterons en détail plus loin, contribua puissamment à raffermir ma conviction. Un de nos confrères les plus distingués ayant été appelé à soigner un œil fraîchement blessé et hébergeant le corps vulnérant, procéda d'abord à une neurotomie du côté interne; quatre semaines après cette première opération, il fit sur le même œil une seconde neurotomie, mais du côté externe, et malgré ce luxe opéi'atoire je fus contraint, onze mois après l'accident, d'énucléer cet œil, afin d'enrayer la marche d'une ophthalmie sympathique. Ce qui tend à prouver que la section complète de tous les nerfs ciliaires après une double neurotomie, une interne et une externe, la dissection minutieuse des deux muscles droits latéraux, comme l'a conseillé M. Ed. Meyer, ne peuvent encore donner au malade qu'une assurance problématique.

Il est acquis qu'une cyclite, même de nature traumatique, peut guérir. Si pendant, ou mieux encore avant la période de la transmission sympathique, on réussit à couper les principales communications nerveuses, le malade peut être ou du moins paraître rassuré sur le sort de son autre œil, en supposant même que plus tard les nerfs se régénèrent dans l'œil blessé. Il est indéniable que certains malades, et même ils sont assez nombreux, ont résisté à de semblables cyclltes sans la moindre intervention chirurgicale et n'ont en outre jamais éprouvé la moindre souffrance dans l'œil congénère. Certes, et c'est un grand bonheur, la redoutable ophthalmie sympathique ne se déclare pas toujours là où nous avons le plus de raisons pour la craindre, et nous trouverions dans ce fait, l'explication du succès apparent d'un grand nombre de neurotomies bien indiquées, et qui n'auraient jamais été suivies d'irritation sympathique. Mais qu'une cause pernianente d'irritation subsiste, telle qu'un corps étranger dans le bulbe neurotomisé, et certainement quelque temps après cette opération, surviendra une nouvelle période de dangers. Ce sont malheureusement et surtout les ouvi-iers et les enfants qui constituent le plus grand contingent de nos blessés, et ces

nialudes ne se représentent pas toujours au moment le plus opportun ])our faire une seconde neurotoraie; ce qui fait que riuHammatiou sympathique pourrait avoir tout le temps d'évoluer sa marche fatale, conduisant l'autre œil à une cécité irrémédiable.

Le cas malheureux qui a pu être observé par un confrère aussi distingué queLeber, dément, de la manière la plus irrécusable, cette assertion, basée du reste sur aucun fait bien établi, (]ue les nerfs ciliaires régénérés ne pouvaient plus jamais être les conducteurs de l'oplithalmie synq)athique. On ne peut pas invoquer ici des cas, fort rares d'ailleurs, où l'inflammation sjTupathique s'est montrée quelques jours et même deux à trois semaines après Yénuchiation; car cette dernière opération pour les cas donnés, peut avoir été exécutée trop tardivement ou bien lorsque le processus inflammatoire avait franchi déjà le cercle naturel de l'œil primitivement blessé. Il est du devoir d'un opérateur prudent de garder aussi longtemps que possible un énucléè sous sa surveillance.

Dans le cas de Leber, auquel nous avons fait allusion plus haut, laccident se déclara 30 mois après la neurotomie , lorsque le malade était déjà rentré dans son pays. En admettant même que ces accidents soient rares, il n'en reste pas moins une vérité bien établie que la neurotomie optico-ciliaire ne donne au malade qu'une garantie trompeuse. Tandis qu'après une énucléation '■préventive d'un œil aveugle et dangereux pour son congénère l'opérateur et surtout le malade peuvent avoir tous leurs apaisements. La petite incommodité de l'œil artificiel et du catarrhe de la muqueuse ne sont rien à côté du danger imminent que l'énucléation peut conjurer.

S'il y a peut-être quelque exagération dans l'opinion de M. Warlomont, qui pense que la neurotomie n'est appelée à vivre que ce que vivent les roses, il n'en i)araît pas moins fort probable que ses indications se limiteront de plus en plus et (lu'on ne réservera plus cette opération que pour les cas où une énucléation serait indispensable, mais serait refusée par le malade ou l'entourage de ce dernier ; remedium anccps melius qv/xm nidlum.

La neurotomie est une opération palliîitive ('); l'énucléation est un remède radical dont le succès ne se démentira pas par le temps. De mêuie que la rèclination a été complètement supplantée par l'extraction, de même chez la plupart des opérateurs la neurotomie cédera la place tà rénucléation.

Répertoire de toutes les neurotomies exécutées x>ar l'auteur jusqu'en août 1881.

1. Agnès B..., vingt-un ans. Œil droit phtliisique; sensibilité un peu exagérée de la région ciliaire. Neurotomie le 27 mars 1878 pour permettre le port d'uu œil artificiel. — Résultat satisfaisant.

2. Ouvrier B..., cinquante ans. Blessure ancienne de l'œil droit par un éclat de fer (1850). Opéré autrei'ois par Jiiucken et après sti'abotomisé par Graei'e. Depuis peu inflammation spontanée au bulbe blessé. Injection périkératique, T — 2. Douleur caractéristique de la région ciliaire. Neurotomie le 23 mai 1878 (chloroforme). Le 2.5 mai 1878, T — 1 ; œil insensible; pression de la région ciliaire indolore. 10 septembre 187D, ni douleur ni inflammation; région ciliaire manifestement sensible à la pression; 17 janvier 1881, c'est-à-dire trois ans après l'opération, le bulbe droit est toujours dans le même état, pas d'inflammation, cornée sensible de même que la région ciliaire.

3. Marie M..., trente-deux ans. Œil perdu depuis sept ans par suite de blessure (éclat de verre). T 1. Sensibilité un peu exagérée de la région ciliaire. Neurotomie le 2-5 juillet 1878, pour faciliter le port d'un œil artificiel. — 4 novembre 1870, la

(I) Naturellement la neurotomie donnera pendant un certain temps des résultats qui semblent être satisfaisants, au même titre que le fit jadis la rèclination. — M. ie Professeur Schôler a relaté dans son compte rendu pour 1881, 9 énuuléations (à cause de douleur du globe ou pour éviter la sympathie) et 8 névrotomies : donc « l'énucléation n'est pas dûtoxd remplacée dans chaque cas — excepté les tumeurs malignes — par la neurotomie. »

cornée est sensible. Eu septembre 1S81, ne supporte plus la pièce artidcielle. Elle doit forcément y renoncer.

4. Marie W..., dix aus. Œil gauche phtisique suite de blessure. Neux'Otoniie (chloroforme). 17 novembre 1878, cornée insensible. Après (juehiues mois l'œil artiiiciel ne peut plus être supporté à cause des douleurs. Pour renvoyer cet eufant aux Indes en toute sûreté, on tit une énucléation le 15 janvier 1880. L'œil artificiel est très bien supporté ('),

5. Bertlia R..., dix-neuf ans. 186G variole et consécutivement l)erte d'un œil. En 1876, elle a subi l'amputation de l'hémisphère antérieure de l'œil par un procédé Critchett ou autre. Décembre 1878, neurotomie pour permettre la prothèse oculaire.

5. Ouvrier K..., soixante-cinq ans. Phtisie suite de phlegmon; moignon sensible. Novembre 1878, neurotomie sans anesthésie. Piésultat satisfaisant. En août 1881 bonnes nouvelles.

7. M. S..., trente-quatre ans. Œil gauche perdu depuis trois ans, sans cause connue et douloureux depuis quatre jours. Cyclite ; T — 1. Pression de la région ciliaire extrêmement douloureuse. L'énucléation est refusée. 5 mai 1879, neurotomie. 7 mai 1879, les douleurs ont disparu; cornée insensible. 27 mai 1879, insensibilité de l'œil et cependant la cyclite avait continué à

voluer sa marche classique. Quelque temps après il se déclara ine nouvelle poussée inflammatoire avec douleurs surtout à la ] égion ciliaire. Le malade persista à refuser l'éuucléation.

8. M""" S..., soixante ans; glaucome aigu œil gauche; œil droit, glaucome absolu sans perception lumineuse. 1 décembi'e 1879, iridectomie des deux côtés. Succès complet à gauche, lit les ])lu3 petits caractèi'es. Pour assurer ce résultat, on neurotomi.sa l'œil droit. Bonnes nouvelles jusqu'en août 1881.