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éprouve, il a assez d'énergie pour se décider à accomplir ces actes. Il à présenté ces troubles pendant l'hiver 1893, l'automne 1895, l'été 1897, jusqu'a ce jour. Un séjour dans une station thermale pendant l'été 1895 n’a produit aucun effet et il lui tardait de rentrer chez lui.

Sa vie sexuelle peut se résumer ainsi :

De seize à dix-sept ans, il s’est livré à la masturbation qu'il à bientôt abandonnée. Il a eu à dix-huit ans son premier coit, Sa puissance et son plaisir sexuel étaient normaux. Marié en 1892, il a eu toujours avec sa femme des rapports normaux. Chaque fois qu’elle a été enceinte, à cinq'mois,; il s’est abstenu de tout rapport sexuel avec elle, craignant de compromettre la santé de sa femme ou la marche de la grossesse ; de sorte que chaque fois il restait continent pendant au moins six mois. Or le premier enfant est né en mars 1893, le deuxième en septembre 1895 et l'accouchement a été difficile ; le troisième en juillet 1897. Apres la naissance du deuxième enfant, la femme a été longtemps malade, ce quia prolongé la continence du mari. Il pense lui-même que ses états d'angoisse relevent

de cette cause.

Il est facile de remarquer dans cette observation que les périodes d'angoisse du mari correspondent d’une façon frappante aux grossesses de la femme et à la continence qui en résulte pour lui. Freud avait déjà insisté sur cette marche parallele des symptômes et du trouble sexuel et il avait remarqué que chez les femmes pratiquant avec leurs maris le coït réservé, les périodes de grossesse, interrompant les rapports conjugaux, se marquaient chez la femme par une amélioration.

Nous pouvons rapprocher de ces cas une variété d’abstinence un peu anormale. C'est celle des masturbateurs qui renoncent brusquement à leur pratique sexuelle. Freud

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ne semble pas admettre la valeur étiologique de ce mode de continence. Pour lui, le coit est le seul acte adéquat qui permette la dépense de l'excitation sexuelle. La masturbation calme l'excitation physique, mais l'élément psychique du désir sexuel n’est pas satisfait dans cet acte. Cette théorie nous semble un peu excessive, et nous serions plutôt disposé à croire, avec Buiswanger (1), que la masturbation, surtout à la suite d’une certaine adaptation psychique due à l’habitude, peut devenir à peu près l’équivalent du coit. Loin de produire la névrose d'angoisse, elle en empêcherait au contraire le développement. Mais en revanche, fréquemment répétée, elle engendre la neurasthénie par le mécanisme de l'épuisement nerveux. C’est que, en effet, elle constitue un moyen de satisfaction que l’on a constamment à sa disposition, tandis que l’acte sexuel normal est plus difficilement réalisable avec une semblable fréquence.

On peut donc admettre qu'un sujet, privé brusquement de ce moyen de satisfaction sexuelle qui lui est habituel, acquière la névrose d'angoisse qui vient s'ajouter chez lui à la neurasthénie.

Le déclin de la vie sexuelle est souvent marqué par une phase d’excitation génésique intense et Brantôme a pu écrire un chapitre sur « aucunes dames vieilles qui aimaient à faire l’amour autant que les jeunes ». Or, à . cette période de Ja vie, la femme, commençant à perdre ses charmes, parvient plus difficilement à satisfaire son désir sexuel, d’où l’angoisse de Ja ménopause.

L'ovariotomie, en créant une véritable ménopause arti-

(1) Buiswancen. — Die Pathogenie und Therapie der Neurasthenie,

ficielle, a, au point de vue qui nous occupe, la valeur d’une constatation expérimentale. Or on a constaté à la suite de cette opération des phénomènes nerveux parmi lesquels il n’est pas difficile de reconnaitre des symptômes de la névrose anxieuse. Ce sont, comme à l'âge critique, des troubles vaso-moteurs, congestions brusques de la face, des « bouffées de chaleur accompagnées d’oppression et d'angoisse. Pensant étouffer la malade dégrafe. ses vètements, son visage portant l'empreinte d’une violente angoisse. » M. Levy qui a décrit ces troubles prétend les améliorer par la médication ovarienne qui suppléerait la sécrétion interne de l’ovaire (1).

Sur le seuil de la vieillesse l’homme a aussi sa période critique,se traduisant souvent par une nouvelle phase d'excitation sexuelle. De plus le désir persiste ou s’exagere alors que la puissance baisse et disparait, d’où la production possible d’états anxieux.

Tournier insiste sur cette angoisse dans l'impuissance. La persistance du désir, alors que la fonction a disparu, s'expliquerait d’après cet auteur par la sécrétion interne des testicules. Nous pensons plutôt qu’il persiste dans ce cas un certain degré d’excitation psychique, d’érotisme cérébral assez intense pour expliquer le développement possible des troubles angoissants chez les impuissants et les eunuques.

Une variété étiologique qui, à notre connaissance, n’a guère été étudiée au point de vue qui nous occupe, cest la perversion de l'instinct sexuel dans ses multiples formes. L’inverti sexuel, par exemple, par le fait qu'il est

(1) Journal de médecine et chir. prat. de Lucas-CHampionNiÈRE, 1900,

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un anormal, trouve plus difficilement à satisfaire son désir. Or l'amour homosexuel revêt parfois une arande intensité. Ils'y joint le dégoût de la femme avec laquelle l’inverti, parfois marié, doit cohabiter. Ce sont là des éléments bien suffisants pour créer la névrose anxieuse. Moll dans son traité de l’inversion sexuelle rapporte le cas d’un médecin inverti, qui, épris d’une passion violente pour un jeune homme de ses amis, fut en proie pendant plusieurs années à une angoisse poignante, à une torture morale des plus cruelles, ce jeune homme ayant toujours refusé les avances de son ami.

A côté de ces variétés étiologiques, de ces diverses formes de continence, nous décrirons l'influence pathogene des troubles et anomalies de l’acte sexuel. Toutes les causes qui dans l’accomplissement de l'acte mettent. obstacle au plaisir peuvent par leur action prolongée créer l’état d'angoisse. Cette condition étiologique se trouve réalisée d’une façon schématique dans le cas de cette femme dont nous avons reproduit l'observation (obs. 3, chap. Il).

Se reprochant comme honteuses et inavouables les sensations génitales, elle déploie, durant l'acte conjugal, une incroyable tension d'esprit pour empécher ces sensations volupiueuses de se produire. C’est alors qu’elle est envahie par l’état d'angoisse chronique avec phobie et obsession que nous avons décrit. Dans ce cas, c’est la volonté qui luttait contre le plaisir, contre le retour vers l'inconscient, suivant l'expression de Tournier, lutte angoissante analogue à celle qui caractérise l’obsession, dans laquelle la volonté lutte également contre l’envahissement d’une idée. Chez cette femme la tension géné-

sique ne se dépensait pas dans l’acte. Elle se manifestait sous forme de tension émotive, d'angoisse, qui se surajoutait à l'angoisse de cette lutte antiphysiologique dont son esprit était le théâtre. Tel est le mécanisme schématique du développement de la névrose anxieuse.

Cette révolte de la volonté contre le plaisir est un cas exceptionnel. Fréquemment le plaisir disparait par suite de préoccupations étrangères à l'acte, qui créent une véritable dérivation psychique. Ces conditions sont réalisées dans le cortus reservatus auquel Freud attribue une grande valeur étiologique. La crainte d’une grossesse et les pratiques de malthusianisme qui en sont la conséquence, telle est la principale cause de névrose d'angoisse. Il en résulte pendant l’acte une ‘préocupation constante qui empêchele plaisir, (le retour vers l'inconscient » de se produire.

De plus, aux approches de l'orgasine, l’homme interrompt le coit, ce qui pour lui diminuele plaisir. Pour la femme, cette interruption brusque, à un moment d’excitation intense, réalise les mêmes conditions. En un mot, l'harmonie nécessaire à l’accomplissement normal de l'acte est rompue. Le plaisir, la dépense harmonique de l’excitation psychique et organique ne se produit pas, et progressivement, l’angoisse avec son cortège symptomatique se développe.

Il en est de même pour la femme dont le mari, ayant l’éjaculation précoce, ne peut répéter le coït immédiatement. Elle arrive à un certain degré d’excitation qui ensuite ne se dépense pas. C'est au coiït interrompu que l’on a attribué la plus grande valeur étiologique. Après Freud, Tschisch en Russie a insisté sur cette cause.

Dans 17 observations de névrose d'angoisse pure (11 hommes et 6 femmes), il a toujours relevé l'influence étiologique du coit réservé. Dans la plupart de ces cas, c’est environ deux mois après le début de cette pratique que les premiers troubles ont apparu. Il à examiné spécialement deux malades qui ayant renoncé à cette pratique sexuelle, ont vu leurs troubles disparaitre, pour reparaître ensuite chaque fois qu’ils réservaient le coït. Dans 37 cas, d'états anxieux mélés à des symptômes de neurasthénie, il a observé le plus souvent l'influence étiologique du coït réservé.

Les nombreuses observations publiées par Gattel, de Berlin, ne sont pas moins concluantes. Dans 57 cas de névrose d'angoisse observés à Vienne dans le service du professeur von Krafft-Ebing, et dont il a publié les observations, il relève dans 24 cas le coït interrompu, comme .cause spécifique, les autres cas résultant des diverses formes de continence et d’excitation génésique fruste dont nous avons déjà parlé.

Nous pouvons faire rentrer dans le même groupe de faits l’angoisse des jeunes mariées. Souvent elles ne trouvent aucun plaisir dans leurs premiers rapports conjJugaux, qui même peuvent être douloureux. Ceci est réalisé surtout s’il existe un obstacle au coït (malformation, vaginisme, etc.) ou bien si le mari, par brutalité ou maladresse. rend plus pénible cette initiation. Pendant cette période d'éducation conjugale, c’est encore le défaut d'harmonie dans l’accomplissement de l'acte qui empêche le plaisir et crée l’état anxieux.

L'excitation sexuelle non satisfaite, telle est la formule générale qui résume tous les éléments étiologiques que

nous venons de passer en revue, Comme nous l'avons énoncé au début de ce travail, c’est cette étiologie spéciale qui crée l'individualité du syndrôme d'angoisse, qui en fait une névrose particulière, une entité nosologique.

Mais à côté de cette cause spécifique, de nombreux éléments peuvent intervenir, à titre de causes prédisposantes (état névropathique antérieur) — ou occasionnelles, déterminant l'apparition d’une névrose jusque là latente (traumatisme, émotion, maladie}. Et le rôle de ces éléments étiologiques secondaires est parfois indispensable dans la genèses de la névrose. En leur absence, la cause spécifique reste inefficace. Bien des gens pratiquent le cottus reservatus sans éprouver le moindre trouble nerveux, de même que nous absorbons tous du bacille de Koch sans en être incommodés alors que seuls les prédisposés succombent à la tuberculose.

Il serait à notre avis un peu prématuré d'établir une théorie pathogénique de la névrose d’angoisse. Nous avons essayé au cours de nos descriptions de montrer le mécanisme et l’enchainement des phénomènes morbides que nous décrivions.

D'ailleurs, nous avons voulu simplement dans ce travail exposer l’état actuel d’une question encore neuve et qui demande à être controlée par beaucoup d'observations cliniques. Ne voulant pas nous lancer bien avant dans le champ des hypothèses, nous ne chercherons pas à établir comme à voulu le faire Freud la physiologie pathologique de la névrose anxieuse.

I nous sémble, toutefois, que des faits étudiés se dégagent les conceptions suivantes :

L'instinct sexuel manifeste son excitation par un état

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de tension nerveuse et psychique « une sensation de plénitude, une sorte de besoin d'évacuation » (Féré). Normalement, cette tension doit se dépenser dans l’acte sexuel qui constitue une véritable crise avec mouvements, phénomènes sécrétoires vaso-moteurs, rougeur de la face, accélération du cœur et de la respiration, en un mot dépense d'énergie.

Que cette tension génésique ne se dépense pas ainsi dans cet acte, elle se transformera en angoisse, et s’écoulera dans une décharge émotionnelle, dans un accès, avec crises de larmes, mouvements,phénomènes vaso-moteurs, sécrétoires, cardiaques et respiratoires, bien analogues à ceux qui accompagnent l'acte sexuel. Ce sont là des phénomènes de transformation des forces, dont on pourrait trouver de nombreux exemples dans la vie organique comme dans le milieu cosmique.

Ainsi l’épilepsie est caractérisée par une accumulation dans les centres nerveux d'énergie motrice qui s'écoule brusquement dans la crise convulsive. Ne savons-nous pas que les crises comitiales supprimées peuvent se traduire par des équivalents psychiques et organiques, délire ambulatoire, impulsions, et même, pour Lombroso, manifestations géniales. Or le coït, avons-nous dit, est une crise avec dépense d'énergie et dépression consécutive. « Coitus epilepsia brevis », disaient les anciens. Nous dirons donc qu'il a comme l’épilepsie ses équivalents qui sont les acces d'angoisse.