CHAPITRE V

A la période fébrile, le traitement est celui de toute maladie infectieuse : bains, enveloppements tièdes. Quand les paralysies s'installent, la balnéation chaude décongestionne les centres nerveux et modifie la vaso-motricité du muscle. On a quelquefois recours aux ponctions lombaires répétées, suivies d'injection intrarachidienne d’adrénaline. Le traitement sérothérapique est institué le plus tôt possible et consiste en injections dans le canal rachidien, dans les muscles et dans les veines, de sérum de convalescents de poliomyélite, ou de sérum provenant de chevaux immunisés.

Le traitement par les agents physiques est institué dès le début de la période paralytique. Les diverses médications mises en œuvre sont destinées à agir sur la moelle et sur les tissus, dont celle-ci assure la trophicité : muscle, os, téguments. Sur la moelle, on cherche à éviter la destruction des cellules radiculaires en agissant sur l’état inflammatoire, et empêcher la névroglie de se transformer en fibrilles épaisses capables d’étouffer les cellules radiculaires. Mais il faut agir dès la fin de la période fébrile, car la production de ces foyers de sclérose cicatricielle et la disparition des cellules motrices peut être

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précoce. LEvVADITI et STANESCO ont montré l'existence de pareilles lésions chez le singe, déjà à la troisième semaine de la maladie. Sur le membre paralysé, on s’oppose à l’atrophie du muscle, en favorisant son irrigation sanguine et sa contractilité. En améliorant la circulation sanguine, on évitera l'apparition des troubles trophiques osseux ou cutanés.

Nous avons vu, dans l'historique du traitement de la paralysie infantile, que différentes médications ont tour à tour été en faveur.

La faradisation préconisée par DUcHEenNE, de Boulogne, a peu à peu été abandonnée. Elle ne peut être appliquée que pour les muscles excitables à ce courant. Mais même quand l'excitabilité faradique est reparue, la faradisation par ses excitations trop brèves risque de fatiguer le muscle et devient alors plus dangereuse qu'utile.

La galvanisation à été appliquée sur la moelle pour modifier l'état inflammatoire médullaire du début de la période paralytique. Elle est actuellement tombée dans l'oubli. On a également utilisé l’action trophique du courant continu sur les muscles et les nerfs, mais il semble qu'actuellement, avec la diathermie, on ait un moyen bien plus puissant d'assurer la nutrition du muscle. Par la gymnastique électrique, le courant continu a détrôné la faradisation, et depuis longtemps on emploie les secousses de fermeture négative. A fin de supprimer les phénomènes douloureux provoqués par l'excitation galvanique, et pour mieux adapter la forme du courant au mode de réaction électrique du muscle, on a utilisé les courants ondulés, les courants de Lepuc, etc. La plupart des auteurs s'entendent pour faire des séances longues ; ils pratiquent les excitations galvaniques le plus tôt possible, dès la disparition des phénomènes douloureux qui peuvent persister après la période fébrile,

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Cette gymnastique électrique assure la nutrition du muscle, mais donne ses meilleurs résultats quand la régression est nettement marquée. Jusqu'à cette période, la diathermie est le traitement de choix (voir observations n°5 20, 21, 22)

Les massages sont impuissants à assurer la nutrition du muscle dans les premiers temps de la paralysie. MARIE et BER- GONIÉ, en 1903, au Congrès de l’A. F. A.S., à Angers, déclarent

que « les massages ne paraissent pas utiles dans la paralysie

infantile ; pas plus que les révulsions sur la moelle à la période aiguë, pas plus que les bains salés et les lotions avec un liquide alcoolique quelconque pendant la période chronique. » Cependant, quand la contraction volontaire est reparue depuis longtemps, il est certain que le massage léger et la mécanothérapie aideront au développement du muscle atrophié.

La radiothérapie médullaire, préconisée depuis de longues années déjà par LEREBOULLET, a été appliquée systématiquement par BorDiIER, qui l’associe à la diathermothérapie. Cet auteur institue le traitement dès la fin de la période fébrile et au plus tard un mois après le début de la maladie. I fait chaque mois, et pendant trois mois, une série composée de trois séances (une par jour pendant trois jours) d'application de rayons X. Cette application se fait sur le côté de la moelle lombaire si on traite une paralysie du membre inférieur, ou de la moelle cervico-dorsale si le membre supérieur est malade. « Si l’on veut irradier le côté droit de la moelle, on recouvre le côté gauche d’une lame de caoutchouc plombifère de 8 millimètres d'épaisseur, disposée de façon que son bord droit soit parallèle à la ligne des apophyses épineuses, ou la dépassant un peu à droite. L’ampoule est fixée à une distance telle que l’anticathode se trouve à 15 centimètres de la peau, et on incline le plan de symétrie de l’ampoule obliquement et à 40°

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de la verticale. On interpose un filtre de 5 centimètres d’aluminium. Sur ce filtre on place une seconde lame de caoutchouc dont le bord parallèle à la ligne des apophyses épineuses doit être distant de deux travers de doigt environ de la première lame. Le faisceau agit ainsi suivant un espace rectangulaire ayant une largeur de 4 tentimètres environ. » (Borptrer). Le rayonnement employé par cet auteur est assez dur : 8 degrés BEexotsrT. La dose est de 4 H à chaque séance.

En même temps que la radiothérapie, BoRDIER applique également tous les mois une série d'applications diathermiques. Sur les membres, il fait des séances tous les jours jusqu’à ce que la température se maintienne à la normale. L'enfant n'est revu que le mois suivant. Nous pensons que ces quelques séances sont le plus souvent insuffisantes pour maintenir le membre chaud pendant le reste du mois.

La diathermie a déjà été préconisée par BERGONTÉ pour combattre les troubles trophiques.

Après CZERNY et THomas en Allemagne, DUHEM a pratiqué la diathermie médullaire dès les premiers jours de la maladie. Les cas traités de cette façon sont malheureusement trop récents pour que nous puissions donner notre opinion, et comme pour toute thérapeutique de début dans la paralysie infantile, il est extrêmement difficile de se prononcer sur leur action, car la gravité des cas est fort variable et les paralysies ont une régression spontanée. Il y a lieu d'appliquer cette méthode, la diathermie faisant preuve, dans les phénomènes inflammatoires, d’une action non douteuse (Voir observations n°5 14, 15, 16, 17, 18).

Depuis les travaux de Souques et Herrz sur l'influence de la balnéation chaude sur la circulation des membres paralysés, Dune applique systématiquement ce traitement à tous les poliomyélitiques, au même titre que la diathermie, pour

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entretenir la nutrition du muscle en assurant son irrigation, et plus tard pour combattre les troubles trophiques.

La technique du traitement appliqué à l'hôpital des Enfants Malades a été établie en prenant ce qu'il y a de mieux dans ces différentes méthodes et en les associant pour obtenir le maximum de résultats (Voir observations n° 7 à n° 18):

Dès la fin de la période fébrile, on institue le traitement radiothérapique, diathermique et la balnéation chaude. La galvanisation est réservée pour plus tard.

La radiothérapie est faite suivant une technique modifiant celle de BorptEr. Pour plus de sécurité, la dose donnée à chaque séance est plus forte et les séances plus espacées. Le rayonnement est assez dur (20 centimètres d’étincelle équivalente) filtré sur 5 millimètres d'aluminium chez les tout petits; sur 6 et 7 millimètres chez les enfants plus âgés. La dose par séance est de 5 H à la peau. Un localiseur assez large est utilisé afin de dépasser largement les limites de la zone atteinte, les lésions inflammatoires étant très disséminées. Il convient de bien localiser l'irradiation de la moelle au niveau des deux renflements médullaires. Le renflement cervical s'étend depuis le corps de la 4 vertebre cervicale jusqu’à la 2e dorsale. Le centre du cône d'irradiation se trouvera au niveau de l’apophyse épineuse de la 6 ou 7euvertèbre cervicale. On reconnaît la 7e cervicale ou proéminente à la saillie de son apophyse épineuse. Le renflement lombaire s'étend depuis le corps de la 10€ vertèbre dorsale à la 2e lompaire. Le centre d'irradiation doit tomber à peu près sur le sommet de l’apophyse épineuse de la 11 vertèbre dorsale. On y est conduit en suivant la direction de la dernière fausse

côte jusqu’à la ligne médiane.

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La diathermie est appliquée sur le rachis pendant le premier mois qui suit l’apparition dcè paralysies, et aussi rapidement que possible. Les séances sont quotidiennes. On emploie comme électrode une feuille d’étain très mince et large qui est appliquée directement sur la peau, dans le dos, au niveau du renflement médullaire atteint. L'autre électrode, identique, est fixée à la même hauteur sur la paroi thoracique antérieure ou abdominale.

Après un mois, la diathermie est appliquée sur les membres.

Les plaques d’étain constituant les électrodes sont appliquées à nu sur la peau. L’une est mise dans le dos, l’autre roulée autour de l'extrémité du membre, ou mieux, quand la chose est possible, l'extrémité (pied ou main) est directement posée à plat sur la plaque et maintenue en contact parfait par un sac de sable. Les bandes qui les fixent doivent être serrées fortement afin d’assurer un contact parfait avec l’épiderme et empêcher toute brûlure due à la formation d’étincelles. Il faudra s’assurer que le fil conducteur est bien fixé à la borne vissée sur la lame d’étain, car si celui-ci venait au contact de la peau, il se produirait une petite zone de vaso-constriction intense entourée d’un halo congestif, début d’une escarre profonde longue à s’éliminer et suivie d’une cicatrice indélébile. L’intensité du courant est variable, Au début, il faut tâter la susceptibilité du sujet en commençant par un courant faible. En effet, en dehors de la zone cutanée en contact avec les plaques, on peut observer l'apparition de petites phlyctènes; cet accident est le signe d’une circulation particulièrement défectueuse, la dispersion de la chaleur se faisant très lentement. Quand le membre se réchauffe bien, on cherche à donner le maximum d'intensité. On diminue celle-ci quand le malade éprouve une sensation douloureuse, mais on ne peut monter au delà d’une intensité maxima variant avec la résistance des

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tissus interposés entre les deux électrodes. L'intensité oscille entre 0,5 et 1,5 ampères thermiques. Ces applications devront être surveillées tout particulièrement chez les jeunes enfants ; l'intensité sera toujours très faible et au moindre eri de l'enfant, il faudra vérifier l’adhérence des plaques à la peau et le serrage de la borne sur le fil. Chaque séance dure en moyenne vingt minutes, mais plus ou moins, suivant la rapidité avec laquelle le membre se réchauffe.

Les séances de diathermie sont faites trois fois par semaine jusqu’à ce que la température se maintienne à la normale, et il faut quelquefois des mois de traitement suivi régulière-

ment pour arriver à ce résultat.

La balnéation chaude est appliquée sous forme de bains locaux très chauds. Des récipients spéciaux sont munis de robinets à leur partie inférieure qui permettent de les vider en même temps que l’on ajoute de l’eau par la partie supérieure. On élève progressivement la température pendant toute la durée du bain, qui doit être de vingt à trente minutes. Le malade pourra ainsi introduire le membre paralysé dans le bain à 38°, et cette température sera portée jusqu’à 43° ou 449. Certains malades arrivent à supporter jusqu’à 459 et même 46°. Dans ce bain, le malade peut très souvent exécuter des mouvements impossibles à l'air libre. Ces bains doivent être répétés quatre ou cinq fois par jour

et pendant des mois.

La galvanisation, sous forme de secousses de fermeture négative, n’est appliquée que lorsque la réaction de dégénérescence tend à diminuer, quand l'excitabilité faradique est reparue et que la secousse devient plus vive à la fermeture négative. Commencées trop Lôt, les secousses de galvanisation

fatiguent le muscle, ainsi que le prouve l'obligation en cours de traitement d'augmenter progressivement la force du courant pour obtenir des contractions identiques. Il est donc de toute nécessité de pratiquer un électro-diagnostic avant d’instituer la galvanisation. Les interruptions seront rythmées au métronome, dont les battements seront assez espacés.

Dès que les mouvements volontaires ont reparu, il faut commencer le massage. Difficile à pratiquer pour rester dans la limite des excitations que peut supporter le muscle malade, ce massage doit être progressif, commencer par un simple effleurement pour continuer par des pressions longitudinales plus fortes sans jamais atteindre, à notre avis, le pétrissage que recommandent certains praticiens. On procède également à des mouvements de gymnastique raisonnés, destinés À mettre surtout en action les muscles encore insuffisants. Certains jeux seront particulièrement recommandés, par exemple le lancer de la balle pour faire travailler les muscles de l'épaule; la trottinette qui est un jouet parfait pour développer les muscles fessiers, etc.

La mécanothérapie, ainsi que nous le verrons dans la suite, sera indispensable pour éviter les rétractions tendineuses et les attitudes vicieuses.

Malgré tous ces traitements pratiqués avec persévérance pendant des années, certains muscles atteints très profondément sont voués à la dégénérescence, quoi qu’on fasse.

‘Quand, au bout de deux ans de traitement suivi, aucun - résultat n’est plus obtenu, l’électrologiste doit céder la place

à l’orthopédiste, sans cependant perdre tous ses droits, car même à cette époque, en dehors de toute tentative pour