MEMBRE SUPÉRIEUR

Les séquelles paralytiques du membre supérieur sont peu fréquentes, comparées à celles du membre inférieur. La paralysie du membre supérieur comporte, en effet, dans les débuts de la maladie, une mortalité plus grande par suite de l’atteinte toujours possible des noyaux bulbaires. Elle frappe surtout les muscles de la racine du membre et, parmi eux, tout particulièrement le deltoïde. Sa paralysie s'accompagne souvent de celle des muscles de la ceinture scapulaire : sus et sous-

CR UNNREE

épineux, rhomboïde, grand dentelé et plus rarement trapèze.

Au bras, le biceps et le triceps sont quelquefois pris. Il est moins fréquent de voir persister la paralysie des muscles de l’avant-bras et de la main. Nous avons vu, cependant, des muscles de l'éminence thénar mettre un temps assez long

à reprendre leurs fonctions normales.

19 Muscles moteurs de l'épaule sur le tronc et du bras sur l'épaule.

La plupart de ces muscles concourent à l'élévation du bras jusqu’à la verticale. Le deltoïde porte le bras à l'horizontale. Le mouvement est continué grâce à l’action de la partie moyenne du trapèze, du grand pectoral par son faisceau supérieur, et du grand dentelé qui élèvent le moignon de l'épaule en faisant pivoter l’omoplate sur son angle interne. Le bras et l'épaule sont portés en avant par les deux pectoraux et attirés au contraire en arrière par le grand dorsal, le rhomboïde et le trapèze.

Trapèze : Ce muscle est rarement paralysé, du moins en totalité, au cours de la paralysie spinale, à cause de son innervation mixte (spinal et plexus cervical).

La contraction simultanée des trois faisceaux produit un déplacement en masse de l’omoplate en haut et en arrière, rapprochant le bord spinal de l’omoplate de la colonne vertébrale, et un léger mouvement de sonnette autour de l'angle interne qui élève le moignon de l'épaule.

Par l'excitation isolée de la portion claviculaire, la tête s'incline en arrière du côté excité, le menton se portant du côté opposé.

La portion moyenne élève l’icromion en faisant exécuter un mouvement de sonnette ayant l’angle interne pour pivot.

La portion inférieure, elle, rapproche le bord spinal de l’omoplate de la ligne médiane et abaisse légèrement l'angle interne.

Physiologiquement, la portion claviculaire se contracte dans les grandes inspirations. La portion moyenne effectue l'élévation directe et volontaire de l'épaule comme dans l'expression du dédain ou du doute. Dans l'élévation avec effort de l'épaule, le trapèze est aidé par le rhomboïde et le grand pectoral.

Quand le trapèze est paralysé, le bord spinal de l’omoplate s'éloigne de la colonne vertébrale, il s’écarte du thorax en soulevant les téguments ; une gouttière profonde se constitue entre la face interne de l’omoplate et la cage thoracique. L'épaule est attirée en avant par le grand pectoral ; le dos est rond, la poitrine creuse. Sous le poids du membre, le moignon de l’épaule s’abaisse ; l’angle inférieur se rapproche de la ligne médiane en faisant saillie sous la peau, le bord spinal de l’omoplate devient oblique en haut et en avant.

Les mouvements volontaires de l’épaule sont troublés. Grâce au grand dorsal et au rhomboïde, le malade peut encore rapprocher ses épaules en arrière avec une certaine force. Mais ce dernier muscle fait tourner l’omoplate sur son angle externe, il rapproche l’angle inférieur de la colonne vertébrale et augmente encore l’obliquité du bord spinal de l’omoplate. L'éléyation du bras est difficile, car le grand dentelé fonctionne mal ; ses faisceaux se trouvent raccourcis par le déplacement en avant du bord spinal de l'omoplate.

Quand la paralysie du trapèze est complète, l'épaule semble se détacher de la cage thoracique et devient parfois douloureuse quand les ligaments qui l’y retiennent sont trop tiraillés.

Rhomboïde : En excitant le rhomboïde, on reconnaît la

contraction du muscle à la direction oblique de ses fibres en haut et en dedans. L’omoplate pivote sur son angle externe. L'angle interne se portant en haut et en dedans, le bord spinal devient oblique en haut et en dehors. Le grand dentelé vient bientôt s'opposer au déplacement du bord spinal de l'os. Il en résulte l'élévation en masse de l’omoplate.

Physiologiquement, il retient le mouvement de sonnette produit par le trapèze et le grand dentelé, qu’il transforme en mouvement d’ascension en masse de l’omoplate.

Quand il est paralysé, le bord spinal s'éloigne du thorax, devient oblique en haut et en dedans et s’écarte de la cage thoracique. La gouttière ainsi formée, assez semblable à celle observée dans la paralysie du trapèze, disparaît quand le malade porte le bras horizontalement en avant; le grand dentelé applique alors l’omoplate contre le thorax. L’intégrité du trapèze et du-grand dorsal permet encore le rapprochement des épaules.

Angulaire. — Excité au-dessus du faisceau claviculaire du trapèze, il fait pivoter l’omoplate autour de son angle externe et porte l’angle inférieur légèrement en dedans et en haut. Quand il est affaibli, l'épaule tombe légèrement, mais l’angle inférieur ne subit aucun déplacement.

Grand dentelé. — L’excitation portée entre le grand pegtoral et le grand dorsal, un peu en dessous de l’aisselle, ne permet la contraction que des 4e, 5e et 6e digitations.

L’expérimentation électrique a montré que la portion inférieure du muscle élève l’acromion en faisant pivoter l’'omoplate sur son angle interne. La portion moyenne porte surtout l’omoplate en avant.

L'action du muscle en entier, par l'excitation au niveau de

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son nerf, produit un déplacement en masse de l’omoplate en avant, en haut et en dehors. En même temps, le bord spinal de l’omoplate devient oblique en bas et en dehors et s’applique fortement contre le thorax.

Le grand dentelé élève l’épaule avec force. Lorsque le bras est amené à l'horizontale par l’action du deltoïde, le grand dentelé contribue fortement à l’élever à la verticale. Il joue, en outre, un rôle inspirateur important.

Dans la paralysie de ce muscle, on constate le décollement du bord spinal de l’omoplate qui devient plus écarté de la cage thoracique que normalement. L'ensemble de l’omoplate ne tourne pas et reste appliqué contre le thorax grâce au rhomboïde et au trapèze. Les attitudes vicieuses apparaissent surtout quand le malade écarte les bras du tronc et les porte en avant. Le bord spinal s’écarte de la paroi formant une gouttière profonde. L’angle externe est très abaissé, l’angle inférieur s'élève et se porte en dedans. L’élévation du bras est impossible au-dessus de l'horizontale.

On. reconnaît la paralysie incomplète du grand dentelé à l’obliquité en haut et en dehors du bord spinal de l’omoplate qui se produit en portant les bras en avant. Quand on applique une main sur chaque épaule et que l’on cherche à les éloigner l’une de l’autre en exerçant une pression en avant, on constate que, du côté paralysé, l’omoplate résiste moins et que le bord spinal fait une saillie exagérée.

Deltoïde. — L'action globale du deltoïde élève le bras à l'horizontale qu'il ne peut dépasser, la continuation du mouvement étant principalement assurée par le grand dentelé et le trapèze.

Contracté isolément, le faisceau moyen élève l’humérus directement en dehors. La portion antérieure le porte en

dehors, en dedans, ou directement en avant, suivant qu'on excite les fibres externes, internes ou intermédiaires. Le faisceau postérieur agit de la même façon en arrière, mais avec une puissance d’élévation beaucoup moins grande.

Physiologiquement, dans l'élévation du bras depuis la position du bras pendant le long du corps jusqu’à l'élévation verticale, la contraction du deltoïde, du trapèze et du grand dentelé est simultanée.

Quand le deltoïde est paralysé, le bras ne peut se détacher du tronc. Maintennu soulevé et lâché ensuite, il retombe lourdement. Les élévateurs de l’épaule deviennent inutiles : ils ne peuvent élever le bras que lorsque la fixation de l'humérus sur l’omoplate est assurée par la contraction du deltoïde.

Le sus-épineux, auxiliaire très faible du deltoïde, a surtout pour rôle de maintenir la tête humérale dans la glène de l'omoplate dans l'élévation du bras.

Le sous-épineux et le petit rond sont rotateurs externes du bras, le sous-scapulaire est rotateur interne.

Le grand pectoral porte l'épaule et le bras en avant et en dedans avec force.

Le grand dorsal, aidé du grand rond, les porte en arrière et en dedans.

Quand ces trois muscles sont paralysés, il est impossible au malade de maintenir le coude collé au tronc lorsqu'on cherche à l’en écarter.

TRAITEMENT. — La paralysie des élévateurs du bras donne une impotence fonctionnelle très grande, beaucoup plus marquée quand elle porte sur le deltoïde que lorsqu'elle atteint le trapèze et le grand dentelé. Dans le premier cas, l’abduction du bras est impossible; dans le second, l'absence

d'élévation du bras au-dessus de l'horizontale crée une impo-

En

tence fonctionnelle peu marquée. La paralysie du deltoïde est malheureusement fréquente, et nous ne connaissons pas de muscle qui supplée à son action. La seule intervention vraiment efficace est l’arthrodèse scapulo-humérale. Après l’avivement des surfaces articulaires où même la section oblique de la tête humérale, l'affrontement des deux 05 est assuré par vis métallique, greffon osseux ou fil métallique. Le bras est ensuite fixé pendant trois mois en forte abduction (au moins 900), en rotation interne et légère projection en avant. On obtient ainsi une abduction active de 45°. On peut reprocher à cette iitervention la scoliose compensatrice qu’elle produit et l'attitude vicieuse de l’omoplate ; quand le bras pend le long du corps, cet os pivote sur son angle externe et l’angle inférieur remonte presque au niveau de celui-ci. Avant de se décider à cette intervéttion, il est très important de vérifier l'intégrité du grand dentelé et du trapèze.

Les transplantations musculaires, et en particulier lanastomose trapézo-deltoïdienne, peuvent donner des mouvements actifs de l'épaule, mais ces mouvements se font sans forée ét sans précision. Les greffes nerveuses sont à réjeter.

Les appareils orthopédiques ne permettent pas Pélévation du bras. DucroQuET a construit pour l'épaule ballante un appareil composé d'un corselet et d’un brassard dont l’articulätion présente une butée postérieure. Celle-ci mettant obstacle à là rétropulsion du bras pendant la flexion de l'avant-bras, permet de porter les aliments à la bouche.

90 Muscles moteurs de l’avant-bras. — L'extension de l’avantbras est assurée par le fricéps. Le sujet étant debout, le bras levé, et position horizontale, et l'avant-bras tombant vertiéalement, on sent son teridon se soulever au-dessus de l’olécrâne quatid on excite le musclé électriquement, où que l'on

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prie le sujet d'étendre le coude. Quand il est paralysé, les mouvements d'extension, et de’ flexion par conséquent, restent possibles, grâce au poids de l’avant-bras.

La perte de la flexion de l’avant-bras cause, au contraire, une impotence fonctionnelle considérable. Elle est heureusement rare. La flexion est assurée par le biceps, le brachial antérieur, le long supinateur.

On sent le tendon du biceps et son expansion aponévrotique

à la partie médiane du pli du coude quand, le coude étant à angle droit, on fait fléchir l’avant-bras. Le brachial antérieur

est perçu dans les mêmes conditions sur la face interne et en arrière du biceps. Pour étudier le long supinateur, l’avantbras est mis en demi-pronation. On voit alors la forte saillie du muscle dans le mouvement de flexion.

On termine enfin par l'étude des deux principaux muscles chargés de la pronation et de la supination : le rond pronateur . et le court supinateur. On sent la contraction du premier le long de son trajet, depuis l’épitrochlée vers le tiers supérieur du radius, quand le coude étant fléchi à angle droit, l’avantbras et la main reposant sur la table par leur face dorsale, on prie le sujet d'exécuter un mouvement de pronation. Le court supinateur se contracte lorsque, le coude étendu, l’avant-bras en demi-pronation et tombant librement, le sujet met la main en supination. Le durcissement du muscle est perçu sur la face postérieure du radius, sous la tête de cet os (DUCROQUET).

TRAITEMENT. — Dans la paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras, l'appareil à biceps artificiel peut être utilisé. On peut également appliquer un appareil fixé à l’avant-bras et au bras et articulé au coude par un verrou dont on règle à volonté l’angulation. L’arthrodèse du coude est une opération discutable, car il est gênant pour le malade d’avoir l’avant-

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bras constamment fléchi sur le bras. Cette opération est pour le moins inutile ; l'appareil, très léger, est fort bien supporté.

3° Muscles moteurs de la main et des doigts. — L'extension de la main est assurée par les radiaux et le cubital postérieur : la flexion par Le grand et le petit palmaire, le cubital antérieur et le long abducteur du pouce. Pour examiner les radiaux, l’'avant-bras est posé sur la table, le poing fermé sans force. L’excitation de ces muscles ou l'élévation volontaire de la main produisent leur saillie au-dessous de l'articulation radiocarpienne ; le tendon du premier radial dans le prolongement du premier métacarpien, celui du second radial dans le prolongement du deuxième métacarpien. Si on commande au sujet d’infléchir la main sur son bord cubital en même temps qu'il l'élève, le doigt explorateur sent le tendon du cubital postérieur entre le carpe et l'extrémité inférieure du cubitus.

Pour explorer les fléchisseurs de la main, celle-ci est placée le dos sur la table. Quand le sujet la relève, les doigts restant étendus, on sent les tendons des grand et petit palmaires à la partie médiane du poignet. Si la main se porte en même temps en dehors, on sent le tendon du long abducteur du pouce à la partie antéro-externe de la dépression radiocarpienne. Si la main se porte en dedans, le doigt perçoit le tendon du cubital antérieur dans la dépression cubitocarpienne.

On étudiera enfin les mouvements des doigts, sachant que le fléchisseur profond fléchit la 3e phalange, le fléchisseur superficiel fléchit la 2e, le long fléchisseur propre du pouce fléchit la dernière phalange du pouce. Pour explorer les exlenseurs, on prie le sujet d'étendre la première phalange en maintenant les deux autres en demi-flexion. Le mouvement est impossible

quand les extenseurs sont paralysés. Les musclés de l’éminence thénar sont examinés comme suit. La pulpé du doigt explorateur qui appuie sur le bord externe du premier métacarpien sent la contraction du court abducteur du pouce quand le sujet porte le pouce en dehors. On sent la contraction du court fléchisseur en enserrant la masse thénarienne entre le. pouce placé sur le dos du métacarpe et l’index sur la partie correspondante de la face palmaire, tandis qu'on commañde au sujet de porter le pouce vers le petit doigt. On perçoit le durcissement du bord du court adducteur quand le sujet serre fortement un objet entre le pouce et l’index (DucroQuer). Les muscles de l’éminence hypothénar sont examinés d’une façon analogue. On étudie l’action des inlerosseux dorsaux en déterminant dés mouvements de latéralité des doigts par l'excitation électrique dans les espaces intermétacarpiens, ou en palpant les muscles dans Ces espaces tandis qu’on fait exécuter au sujet des mouvements de latéralifé.

TRAITEMENT, — Quand la paralysie a atteint le territoire du radial, du fait de la chute de la main et de la perte de l’extension de la première phalange des doigts, il est difficile d’opposer l'extrémité du pouce aux extrémités des autres doigts, aussi la préhension est-elle très difficile. Pour replacer la ain dans la rectitude, DucROQUET a construit un appareil composé de deux branches métalliques destinées à être disposées latéralement sur les bords externe et interne de l’avant-bras. Deux arcs métalliques les rendent solidaires l’üne de l’autre. La branche externe s'arrête au poignet, la branche interne suit le bord cubital de la main, puis se courbe à angle droit pour venir croisef les têtes des métacarpiens. L'appareil est maintenu par deux sangles tendües d’une tige à l’autre. L'une appuie sur Ja face antérieure de l’avant-bras, L'autre, appuyant sur

la face dorsale du poignet, assure la contre-pression entre les deux points d'appui antérieurs.

Les appareils qui maintiennent le poignet et assurent en même temps l’extension de la première phalange des doigts par une série de petits ressorts permettent plus de mouvements, mais ils sont encombrants, ce qui rend leur usage journalier difficile. ,

Il n’y à pas de remède à la paralysie des fléchisseurs et, à plus forte raison, dans le cas de main ballante par paralysie

des muscles antérieurs et postérieurs de l’avant-bras.