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couché sur le véntre, ou debout sur un seul pied, produit le durcissement de la fesse, tandis que le membre se porte avec force directement en arrière et se met en légère rotation externe. Quand l'enfant est assis, les jambes fléchies, les pieds reposant sur le sol, la rotation de la cuisse produit le déplacement du genou en dehors.

Pour étudier la contraction volontaire du muscle, on commande au malade, couché à plat ventre, de relever la cuisse, Si le muscle est trop faible, on fait exécuter le mouvement d'extension dans la position debout, les mains appuyées en avant contre une table.

Le grand fessier n’agit pas dans la station debout ou dans la marche sur un plan horizontal; l’extension de la cuisse sur le bassin est alors assurée par les ischio-jambiers. Il étend avec une grande puissance la cuisse sur le bassin, et le bassin sur la cuisse, quand ils sont fléchis l’un sur l’autre, par exemple pour monter un escalier, sauter, courir, etc.

Quand il est paralysé, tous ces actes deviennent impossibles, mais la station debout ou la marche sur un terrain horizontal ne sont nullement troublées. k

Moyen et pelit fessiers. — Le moyen fessier doit être excité un peu en dessous du milieu de la ligne unissant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine iliaque postérieure. Il est utile de porter l'excitation bien en ce point, car le point moteur du tenseur du fascia lata est tout proche. Il se produit un mouvement d’abduction et de rotation interne de la cuisse. Le malade doit être examiné assis. Le moyen fessier reste rotateur interne, tandis que le tenseur du fascia lata voit son action rotatrice disparaître quand la cuisse est fléchie. Quand le muscle se contracte, la jambe non fixée au sol se porte en dehors. Si le pied repose par terre, le genou se déplace en dedans.

On étudie dans la même position les mouvements volontaires

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du sujet, auquel on prie, suivant que le pied touche ou non par terre, d'amener le genou en dedans ou de porter la jambe vers l'extérieur. Si on s’oppose au mouvement, on pourra sentir la contraction du muscle entre la partie moyenne de l'aile iliaque et le grand trochanter (D'UCROQUET).

L'action du petit fessier est identique à celle du moyen fessier ; ses fibres ont la même direction.

Ces deux muscles ont pour but, pendant la période d'appui unilatéral dans la marche, de maintenir le bassin horizontal. Quand ils sont paralysés et que le sujet se tieñt debout sur le membre atteint, le bassin s'incline du côté opposé. Le tronc, au contraire, s'incline fortement du côté qui repose sur le sol pour ramener le centre de gravité sur l’axe du membre. La ligne bi-coracoïdienne n’est plus parallèle à la ligne bi-iliaque.

Quand on fait reposer le malade sur la jambe saine et qu’on lui commande d’écarter la jambe malade, il infléchit le tronc du côté de la jambe saine, afin de produire une certaine abduction.

Dans la marche, le bassin bascule du côté opposé au membre malade qui appuie sur le sol. Le tronc s'incline dans le sens inverse. L’épaule du côté atteint est plus basse que celle de l’autre côté ; mais pendant l’oscillation du membre malade, bassin et épaules reprennent leur attitude normale. C’est la « boiterie des épaules ». En outre, dans l’appui unilatéral sur le membre sain, la progression est gênée par la tonicité des adducteurs, qui font buter le pied oscillant contre celui qui repose par terre. La pointe du pied du côté maladese porte en dehors par la tonicité des rotateurs externes de Ja cuisse.

, Psoas iliaque. = Ce muscle fléchit la cuisse et la fait tourner faiblement en dehors. Il est difficile de l’exciter. Pour l’explorer, on couche l'enfant sur le dos, les cuisses légèrement sou-

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levées, la bouche entr'ouverte. On lui commande de plier davantage, tandis qu'un aide retient le pied et qu'avec les doigts on déprime fortement la paroi abdominale. Si le muscle est normal, les doigts sont soulevés par chaque contraction correspondant à chaque essai de flexion (DUCROQUET). La paralysie du psoas est exceptionnelle. La force de flexion de la cuisse est considérablement diminuée et la marche rendue difficile.

Tenseur du fascia lata. — Son excitation porte les tissus mous de la partie externe de la cuisse en dedans, laissant place à une dépression de la peau, puis la cuisse tourne en dedans et s’infléchit un peu obliquement en avant et en dehors.

Nous avons vu plus haut la façon de séparer les actions du moyen fessier et du tenseur du fascia lata.

Pour apprécier l'état de contraction du muscle, on peut

utiliser la manœuvre suivante, indiquée par Ducroquer. Le malade est debout. Pendant qu'on lui fait maintenir la cuisse à angle droit sur le bassin, les quatre derniers doigts sont placés sous l’épine iliaque antéro-supérieure, dans la fossette formée par la divergence du tenseur et du couturier, tandis que le pouce appuie à la partie externe du tenseur du fascia lata. On perçoit nettement la contraction du muscle quand la jambe se porte en dehors, déterminant ainsi la rotation interne de la jambe. Dans le même mouvement, on sent la corde formée par l’aponévrose de MaïssrAT tendue au-dessus des insertions tibiales, à deux doigts au-dessus de la rotule. , Le mouvement de flexion est moins puissant que celui produit par le psoas iliaque. La rotation interne est également faible, seulement destinée à neutraliser l'action rotatrice externe du psoas. Quand ces deux muscles se contractent ensemble, la flexion de la cuisse sur le bassin est directe.

Quand le tenseur du fascia lata est paralysé, la pointe du pied tourne en dehors. Si l'enfant cherche à marcher correctement, il le peut en contractant la portion antérieure du moyen fessier; mais dès que l'attention cesse, l'attitude vicieuse reparaît.

Couturier. — L’excitation produit le relief du muscle sous la peau et un déplacement en avant des tissus situés en dedans et en arrière de lui. Avec une forte excitation, la cuisse se fléchit sur la jambe et la cuisse sur le bassin. La cuisse se met en rotation externe ; cette action est faible et seulement capable de se produire quand ls cuisse est en rotation interne ; le couturier la ramène alors dans la rectitude.

Quand le membre est en rotation externe, il est le principal fléchisseur de la cuisse. Quand on prie le patient de fléchir la cuisse mise dans cette attitude, on perçoit à la palpation le durcissement du muscle tout le long du corps musculaire et tout particulièrement près de son insertion à l’épine iliaque antéro-supérieure (Ducroquer). Le couturier est un auxiliaire du psoas iliaque et du tenseur du fascia lata. Il produit, en outre, la flexion légère de la jambe sur la cuisse pendant l'oscillation du membre. ;

Quand tous les fléchisseurs de la cuisse sont paralvysés, la marche devient fort difficile car le malade ne peut Hire le pied du sol.

Muscles adducteurs de la cuisse. — L'adduction de la cuisse est réalisée par le pectiné, les trois adducteurs et le droit interne.

Le pecliné porte la cuisse en dedans. En même temps, elle se fléchit et tourne en dehors. Il se contracte synergiquement avec le psoas iliaque pour mettre une cuisse sur l’autre.

Les autres muscles ne peuvent être facilement excités isolément. Leur contraction simultanée produit l’adduction directe de la cuisse.

Pour explorer la force de leur contraction volontaire, le malade est couché sur le dos, le genou fléchi et écarté. On le prie de ramener son genou en dedans, tandis qu’on s'oppose à ce mouvement. On perçoit la contraction des muscles depuis le pubis jusqu’au condyle interne.

On reconnaît les paralysies isolées des muscles adducteurs à la présence de rotation externe ou interne, sachant que le pectiné, le 1er, le 2e adducteur et la portion supérieure du grand adducteur sont rotateurs externes, tandis que la portion inférieure du 3° adducteur et le droit interne sont rotateurs internes.

Dans la paralysie des adducteurs, quand le sujet debout repose sur le membre sain, le membre paralysé tombe verticalement par son propre poids, mais dans le deuxième temps de la marche, il n’oscille pas directement en avant, mais obliquement en avant et en dehors, sous l’action du tenseur du fascia lata.

Si on commande au sujet debout d’écarter les jambes, il s'incline du côté malade, fléchit la jambe, et tomberait s'il n’était maintenu.

Muscles rotateurs de la cuisse. — La rotation interne est assurée par le tenseur du fascia lata et le moyen fessier, déjà étudiés. La rotation externe est produite par les muscles pyramidal, jumeaux, obturateur interne et carré crural. Leur excitation électrique est impossible. Pour étudier la force de ces muscles, l'enfant est mis debout, à cloche-pied, reposant sur le côté sain. On lui commande de tourner la pointe du pied en dehors. Si les rotateurs externes sont paralysés, le mouvement est très faible, mais se produit cependant par l’action du grand fessier. On examine également l'enfant assis, la rotation externe s'exerçant également dans cette attitude. Les jambes sont pendantes : on commande d’amener le pied

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en dedans. On peut également mettre le pied en dedans et voir si l’enfant peut le maintenir dans cette position. Si le pied repose à terre, on recherchera Ja force avec laquelle le genou peut se porter en dehors.

La marche est très troublée dans la paralysie des rotateurs externes. L’axe du pied tend à devenir transversal, les orteils dirigés en dedans. Celle des rotateurs internes entraîne l’attitude inverse et la diminution de force de flexion de la cuisse sur le bassin.

Les paralysies de ces différents groupes musculaires peuvent s'associer. C’est ainsi que la paralysie des fessiers et des pelvitrochantériens avec conservation des fléchisseurs et des adducteurs entraîne parfois la subluxation de la tête fémorale.

Lorsque tous les muscles de la ceinture pelvienne sont atteints, la hanche est ballante. .

TRAITEMENT. — Lorsque la paralysie est localisée au moyen fessier, on peut appliquer une ceinture pelvienne et un cuissart, dont l'articulation, située à la face externe de la cuisse, au niveau du centre de rotation, permet les mouvements d'extension et de flexion de la cuisse.

Dans le cas de paralysies étendues, on pourra avoir un résultat satisfaisant par l’arthrodèse coxo-fémorale, qui empêche la bascule du bassin et prévient la luxation. Avec une hanche ballante, la marche reste possible, à condition que la cuisse puisse se mettre en hyperextension sur le bassin, mais souvent, au contraire, la cuisse se met en flexion par la rétraction du psoas, rarement paralysé. Le redressement progressif par des appareïls plâtrés successifs est difficile à réaliser; il sera souvent nécessaire de sectionner les tendons des muscles

antérieurs : fascia lata, droit antérieur et même psoas.

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20 Muscles moteurs de la jambe. — La jambe exécute sur la cuisse des mouvements d'extension et de flexion ; le quadriceps est l’extenseur de la jambe.

Quadriceps. — La contraction simultanée de ses quatre portions produit l'extension directe de la jambe. La contraction isolée du droit antérieur obtenue par l'excitation électrique attire la rotule directement en haut. Le vaste externe la déplace en haut et en dehors avec une grande puissance ; elle est attirée en haut et en dedans par le vaste interne. Le droit antérieur est, en outre, fléchisseur de la cuisse ‘sur le bassin.

Physiologiquement, ces muscles se contractent simultanément. Pour apprécier la force du quadriceps, le sujet est assis ou couché, les jambes pendantes. On commande au sujet de lever la jambe, tandis qu’une main placée au cou-de-pied s’oppose au mouvement et que l’autre, posée sur la face antérieure de la cuisse, apprécie l’état de contraction du muscle.

Dans la station debout, le quadriceps n’agit pas quand la jambe est en extension complète sur la cuisse, mais dès que la jambe se fléchit, il entre en contraction. Dans la station assise, le droit antérieur se contracte pour retenir le corps renversé en arrière sans appui, ou pour soulever la cuisse.

Dans la marche, pendant la période d’appui, en étendant la cuisse sur la jambe, le quadriceps aide à la propulsion du corps en avant. Son action est nulle pendant l’oscillation du membre.

Quand le quadriceps est paralysé, le sujet se tient debout en mettant son genou en hyperextension. Si les muscles postérieurs de la cuisse sont rétractés, la station debout est impossible.

Dans la marche, afin de se trouver en hyperextension à la période d'appui, le malade évite la flexion de la cuisse pendant l’oscillation du membre. Afin d’allonger le pas, qui serait