A TOUS MES MAÎTRES DES HÔPITAUX CIVILS
MEIs ET AMICIS
La Paramétrie Douloureuse d'Origine Cervicale
Introduction
Au mois de novembre 1929, quand nous avons commencé notre stage gynécologique, M. le Prof. VILLARD nous a fait le grand honneur de nous confier comme sujet de thèse : La paramétrite douloureuse d’origine cervicale. |
C’est grâce aux idées précises et claires de ce Maître, qui nous a guidé dans notre tâche que nous avons pu mener à bien ce travail.
Nous avons dépouillé pour cela les observations de la clinique Gynécologique en y joignant celles recueillies dans la thèse de M. Moxrez, Chef de Clinique gynécologique (premières observations de paramétrite ayant été publiées), et profité des coupes que celui-ci a bien voulu nous communiquer pour illustrer notre travail. Nous lui en sommes particulièrement reconnaissant.
Avec les conseils et l’aide de M. MoNTEL, nous nous sommes mis à l’œuvre en consultant surtout les articles allemands ayant trait à ce sujet. Ce travail a été laborieux à cause de la grande confusion existant dans ces ouvrages. A lui revient le mérite d’avoir tran-
LR Fr Rue
ché le nœud gordien, mis de l’ordre dans tout ce chaos en rejetant les théories inexactes et en faisant l’analyse de celles pouvant être retenues pour l'étude pathogénique.
Dans Je service de M. VizLARD, nous avons eu de plus l'occasion d'examiner des malades présentant cette affection et de suivre jour par jour leur traitement; nous avons noté quotidiennement les changements produits jusqu’au résultat obtenu et avons pu nous convaincre de l'efficacité du traitement employé à la Clinique gynécologique de Lyon.
Il nous ést agréable de remercier également M. F. CONDAMIN qui nous a facilité la constitution du chapitre d’histologie des ligaments utéro-sacrés en nous permettant de reproduire les clichés qui figurent dans notre thèse.
Historique
La paramétrite est constituée par l’inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal péri-utérin. Son etude est déjà fort ancienne, mais si depuis longtemps ses lésions anatomo-pathologiques sont bien décrites, ce n’est que tout récemment qu’on été discutés et précisés son étiologie, sa pathogénie, ses symptômes cliniques qui ont permis de lui donner une individualité.
Si au milieu du xix° siècle MAURIGEAU, Puzos, B£- RARD, DUPUYTREN, d’autres encore en France comme GRISOLLE, VALLEIX, NONAT parlent déjà de la paramétrite et la localisent bien dans son siège au niveau du tissu cellulaire pelvien, c’est à VircHow, en 1866, que revient le mérite d’une description précise et classique qui définit nettement le terme de paramétrite. « La paramétrite, dit-il, est un état d’inflammation du tissu conjonctif qui entoure la voûte vaginale et le col ainsi que des couches tissulaires qui se trouvent dans la région des ligaments larges, des ligaments utéro-sacrés. »
Il y avait donc là une précision exacte du siège anatomique de la paramétrite que beaucoup d’auteurs ensuite semblent avoir oubliée confondant souvent
ME her
paramétrite, lésion du tissu cellulaire et périmétrite, lésion intra-péritonéale.
SCHULTZE parle longuement de la paramétrite postérieure chronique et insiste surtout sur son étiologie, signalant l’origine par endométrite gonococcique ou puerpérale, mais en développant longuement les origines mécaniques qu’il considère comme les plus fréquentes : l'accumulation des matières fécales dans le rectum, tiraillements des ligaments utéro-sacrés, le traumatisme du coït, sont parmi les causes qu’il considère comme les plus habituelles.
Il insiste encore sur la rétraction des ligaments utéro-sacrés, cause fréquente des antéflexions utérines exagérées ou même des rétroversions.
MARTIN, de Berlin, en 1889, dans son traité clinique des maladies des femmes, parle lui aussi de la rétraction nodulaire des ligaments utéro-sacrés, cause des déviations utérines, mais déjà dans son esprit semble
s'établir une confusion entre la paramétrite et la périmétrite.
W.-A. FREUN»D, en 1885, précise l'anatomie pathologique des lésions de la paramétrite postérieure. Il décrit surtout les inflammations aiguës, beaucoup plus brièvement les inflammations chroniques, mais lui aussi unit les lésions sous-péritonéales et les lésions intra-péritonéales.
A la suite de ces divers auteurs, beaucoup d’autres ont parlé de Ia paramétrite : BROESE, MUELLER, FRAEN- KEL, GRAEFE; tous sauf GRAEFE insistent davantage sur les causes mécaniques, sur la stase intestinale chronique en particulier comme étiologie primordiale de la
paramétrite du tissu cellulaire, et très imprécises sont Tes limites entre la paramétrite du tissu cellulaire et la périmétrite péritonéale.
Plus récemment, OPirz, BROESE, Louros en 1922-23, ont repris la question mais sont loin d’avoir apporté des clartés nouvelles, OPIrz en particulier revient aux vieilles théories de SCHULIZE, écarte dans la plupart des cas l’origine inflammatoire de la paramétrite pour la chercher dans un simple état spasmodique des fibres musculaires des ligaments utéro-sacrés. Il prétend que ces spasmes sont causés par un état de surexcitabilité des fibres musculaires lisses, ce qui est une explication bien imprécise.
Après lui, RUBEsKA, en 1995, reprend cette théorie et donne comme cause de ces états spasmodiques, une anomalie du système nerveux végétatif.
Dernièrement KEHRER (1929) insiste sur Ia masturbation et le coït avec des préservatifs comme origine de [a paramétrite, ce qui a, du moins, le mérite d’être original.
En France, comme le disait M. le Professeur VILLARD dans un article récent, en dehors des articles de CoN- DAMIN, on est frappé du silence des gynécologues français sur la paramétrite, celle-ci n'étant étudiée que comme le reliquat des grandes paramétrites infectieuses.
Mais encore pourrait-on reprocher à M. CONDAMIN dans ses nombreux articles, la même tendance à confondre sous le nom de douglassite, les lésions à la fois intra et sous-péritonéales.
Quand à ArQuIER dont les travaux sur la cellulite
Te
sont bien connus, il admet à son origine soit des causes locales infectieuses, soit des causes générales, mais son étude ne porte pas particulièrement, comme nous l'avons en vue ici, sur les lésions du tissu cellulaire pelvien.
En Amérique, STURMDORF par contre, qui a bien étudié les lésions du col utérin, col qu’il dénommé dans une expression imagée « amygdale pelvienne » parle de façon plus précise de la paramétrite et des processus chroniques des ligaments utéro-sacrés.
Pathogénie et Etiologie
Pathogénie
L’étude pathogénique de la paramétrite postérieure est fort complexe étant donné les confusions multiples des divers auteurs sur lanatomie pathologique et l’étiologie des lésions. On a englobé en effet sous ce nom de paramétrite des lésions fort diverses.
Si l’on veut tirer quelque clarté des nombreux travaux concernant la paramétrite, il est possible de grouper sous quatre chefs différents les théories pathogéniques et par là même l’étiologie de l'affection :
1° Certains auteurs, parmi lesquels KUSTNER autrefois et plus récemment CONDAMIN en France, se sont faits les défenseurs de l’origine péritonéale des lésions paramétritiques.
R. CONDAMI dans une série d’études a donné le nom de douglassite à ces lésions, et il a bien insisté sur toutes les causes qui peuvent être à l’origine de ces phénomènes inflammatoires chroniques du douglas :
« Pour établir un diagnostic de douglassite, il suffi-
ra de constater une des nombreuses affections inflam-
one
matoires pouvant évoluer dans la cavité splanchnique en donnant lieu à une exsudation séro-infectieuse qui dans un premier temps s’accumulera dans le douglas ou le paradouglas, s’y résorbera et s’y enkystera, finira par être résorbé et, plus tardivement encore, y déterminera comme cela se passe dans toutes les séreuses, ces épaississements, ces scléroses, ces rétractions qui aboutiront à la dougiassite. »
La multiplicité d’origine de cette douglassite dans les divers organes intra-abdominaux explique ainsi « ce complexe douglassopathique » avec des syndromes utérins, vésicaux, vaginaux, rectaux ou autres. Il veut rattacher à cette douglassite d’une part la paramétrite atrophicans de W.-A. FREUND et la paraproctite de MUELLER.
Il ajoute cependant « dans les annexites infectieuses il n’est pas impossible qu'une traînée lymphangitique ou une phlébite puisse déterminer une paramétrite postérieure ».
Nous ne croyons pas la chose fréquente tandis que la douglassite typique évoluant au cours d’un pyosalpinx et sous sa dépendance nous paraît fréquente. Son évolution tardive dans le sens des rétractions plastiques douloureuses est la règle, et suivant notre interprétation tout au moins c’est elle qui conditionne les algies, les salpingites, surtout quand un peu volumineuses et déplacées dans le cul-de-sac postérieur elles y provoquent des tractions sur les ligaments utérosacrés ou simplement quand l'utérus un peu gros agit de la même façon par l'effet de sa pesanteur.
res
2° D’autres auteurs, localisant les lésions paramétritiques de façon exacte dans le tissu cellulaire sous-péritonéal des ligaments utéro-sacrés et des ligaments larges, en font une lésion inflammatoire de ce tissu cellulaire.
GRAEFE en 1909 insiste déjà sur cette paramétrite inflammatoire et en trouve la cause la plus fréquente dans la métrite cervicale.
Nous verrons dans le cours de cette étude que cette opinion que M. le Professeur VILLARD a défendue en la précisant tant au point de vue étiologique que clinique et thérapeutique est cette origine que M. CONDAMIN adnæt dans certains cas mais comme peu fréquente.
M. COTTE, dans un article du Lyon Médical du 10 novembre 1929 sur la section des ligaments utéro-sacrés dans le traitement des plexagies hypogastriques, admet cette origine inflammatoire : « L’inflammation, dit-il, suivant la voie lymphatique provient habituellement du col. Mais celle-ci peut encore provenir du rectum... »
Mais il ajoute que « la paramétrite est le plus souvent liée à l’existence d’une inflammation du péritoipe pelvien d’où le retentissement possible d’une lésion de la trompe, de l’ovaire, de l’appendice sur le paramètre. »
IT rejoint ainsi la théorie de M. CONDAMINN confondant ou unissant tout au moins deux affections différentes : la douglassite et la paramétrite.
Dans un article postérieur, il faut reconnaître que M. COTTE, contrairement à M. CoONDAMIN refuse le nom
de douglassite à des lésions qui sont non pas périto-
