CHAPITRE XIX

Néoplasie pathologique et spécialement liétérologue*

Sommaire. — Théorie de la néoplasie substitutive opposée à l'exsudative. — Nature destructive des néoplasies. — Homologie et hétérologie (malignité). — Ulcération. — Ostéomalacie. — Prolifération et luxuriation. — Moelle de l'os et pus.

Suppuration; ses deux formes: l'une superficielle, provenant de l'épitliélium; l'autre, profonde, provenant du tissu conjonctif. — Suppuration érodante (peau, muqueuses). — Rapport des corpuscules purulents et muqueux avec l'épithélium.

— Suppuration ulcérante. — Propriétés dissolvantes du pus.

Rapports de la destruction avec la croissance et la prolifération pathologiques. — Début identique du pus, du cancer, du sarcome, etc., etc. — Durée variable de l'existence de la cellule pathologique considérée isolément et comparée à la durée de la néoplasie pathologique considérée dans son ensemble (tumeurs).

Nature complexe des tumeurs tubéreuses et caractère miliaire des foyers primitifs.

— Conditions de l'accroissement et de la récidive. — Contagion des néoplasies et valeurs des anastomoses élémentaires. — La pathologie cellulaire opposée à la pathologie humorale et aux névristes. — Infection générale du corps. — Parasitisme et autonomie des néoplasies.

Dans le dernier chapitre nous avons esquissé les points principaux de l'histoire des néoplasies. Gomme vous vous le rappelez, d'après notre manière de voir, toute espèce de néoplasie a pour point de départ des éléments cellulaires préexistants; elle les remplace et amène nécessairement une modification de la portion du corps où elle se forme. On ne peut plus aujourd'hui défendre l'hypothèse des substances plastiques, 'et supposer qu'à côté des éléments du corps, il se dépose une substance, laquelle produit d'elle-même un tissu, qui serait un véritable surcroît pour le corps. — En admettant que toute néoplasie provienne d'un certain élément, et que la néoplasie se produise par la division des cellules préexistantes, on arrive à cette conclusion, que toute néoplasie suppose dans le point où elle se forme, la disparition de certains éléments histologiques du corps. Et l'élément qui se divise, tout en produisant deux nouveaux éléments semblables à lui-même, n'en cesse pas moins d'exislor,

391 NÉOPLASÏE PATHOLOGIQUE [Chap. XIX.

quoique le résultat final soit l'apposition apparente d'un élément. Ceci est vrai pour toutes les formes de néoplasies, pour les néoplasies bénignes comme pour les malignes, et dans un certain sens, il est permis de dire que chaque sorte de néoplasie est destructive, qu'elle détruit ce qui existait avant elle. — Mais nous sommes habitués à juger les destructions par l'effet appréciable à l'examen superficiel; et quand nous parlons de productions destructives, nous n'entendons pas parler de celles qui ont pour résultat une formation analogue à l'ancienne, mais bien d'une production qui s'éloigne plus ou moins du type de la partie où elle s'est développée. C'est ce point de vue que j'ai exposé ( . 56), à propos de classification des néoplasies pathologiques. C'est ce qui m'autorise à diviser les néoplasies d'une manière plus conforme aux faits, en néoplasies homologues et hétérologues . Nous devons donner le nom de néoplasies hétérologues, nonseulement aux tumeurs malignes et aux formations dégénéra tives, mais encore à tout tissu qui s'éloigne du type propre au lieu où il se forme : nous nommerons homologues, toutes les nouvelles formations qui reproduisent le type du lieu où elles ont été engendrées. Ainsi, dans la forme si fréquente des tumeurs utérines connues sous le nom de tumeurs fibreuses ou fibroïdes de l'utérus, nous trouvons une structure tout à fait analogue à la structure de la « paroi hypertrophique » de l'utérus, car ses tumeurs sont, non-seulement composées de tissu conjonctif et de vaisseaux, mais encore de fibres musculaires. La tumeur peut devenir volumineuse au point de gêner toutes les fonctions de l'utérus et de comprimer même les parties voisines. Cependant il faut la considérer comme homologue. — D'un autre côté, nous ne saurions désigner autrement que comme hétérologue, une formation qui pourra peut-être débuter par une simple multiplication des parties, mais dont le résultat tinal sera de changer profondément l'état primordial de la partie où elle se forme. Ainsi un catarrhe, par exemple, peut, dans sa forme simple, provoquer une augmentation des éléments cellulaires de la surface d'une muqueuse, sans que les nouvelles cellules soient essentiellement différentes des cellules préexis-

Chap. XIX.] ET SPÉCIALEMENT ÏIÉTÉROLOGUE 395

tantes. Si l'on examine un vagin à flueurs blanehes très-prononcées, on reconnaît que les cellules des flueurs blanches se rapprochent beaucoup des cellules de l'épithélium, quoiqu'elles ne conservent plus la forme typique de l'épithélium pavimenteux. Moins elles se rapprochent des formes typiques du lieu, et moins elles sont susceptibles de fonctionner. Elles sont mobiles sur une surface à laquelle elles devraient adhérer; elles s'écoulent et produisent des résultats incompatibles avec l'intégrité des parties.

Dans le sens restreint de ce mot, on ne regarde comme destructives que les néoplasies hétérologues. Les néoplasies homologues peuvent devenir nuisibles par accident, mais elles n'ont pas le caractère destructif et malin, dans le sens qu'on attache traditionnellement à ces mots. Toutes les formes d'hétérologie, dès qu'elles n'attaquent pas les parties les plus superficielles, présentent une certaine malignité. Et les affections superficielles elles-mêmes, quand bien même elles sont limitées à la couche épithéliale la plus externe, peuvent peu à peu exercer une action très-fâcheuse. Qu'on songe à l'influence d'une grande surface muqueuse, sécrétant pendant longtemps et d'une manière continue des produits hétérologues qui ne peuvent devenir de l'épithélium et qui s'écoulent toujours. L'érosion s'accompagnera de blennorrhagie, d'anémie, de névralgie, etc., etc.

Jl me semble utile de vous donner un exemple du mode de destruction grossière devenant la cause de l'ulcération et formant des cavités dans l'intérieur des parties. Vous pourrez croire à une contradiction, quand vous m'entendrez dire qu'un processus morbide qui détermine la production de nouveaux éléments, produit aussi une destruction ; mais la contradiction n'est qu'apparente. Ainsi, supposez qu'une partie soit solide : que dans cette partie il se forme un nouveau tissu, mou, mobile, dont les éléments puissent rouler les uns sur les autres; vous comprendrez aisément que cette partie ainsi modifiée ne saurait plus servir aux mêmes usages. La simple transformation d'un os en moelle (page 369) peut devenir la cause d'une grande fragilité des os, et Y ostéo malade n'est pas autre chose

396 NÉOPLASIE PATHOLOGIQUE [Chap.XIX.

que la transformation de substance osseuse compacte en tissu médullaire (1). La formation d'espaces médullaires s'exagère, envahit l'os jusqu'à sa surface : l'os perd sa solidité par cette métamorphose : pourtant le tissu nouveau est un tissu tout à fait normal, mais il ne peut être utile à la partie et la rendre solide; sa formation prépare donc d'une manière presque nécessaire le brisement de la partie. La moelle est un tissu d'une mollesse extrême, presque fluide lorsqu'elle est rouge et riche en cellules, ou bien atrophique et gélatineuse. De la moelle aux tissus complètement liquides la distance n'est pas grande, et il est souvent difficile de déterminer les limites qui, en certains points, séparent la moelle du pus. Le pus est pour nous un tissu jeune, qui, par suite du développement rapide de ses cellules, finit peu à peu par dissoudre la substance intercellulaire la plus solide. Une seule cellule de tissu conjonctif peut, dans un temps très-court, produire plusieurs douzaines de cellules de pus, tant la marche du développement du pus est rapide (2). Mais le résultat n'est d'aucune utilité pour le corps : la prolifération se change en luxuriation (3). La suppuration est un processus de luxuriation, par lequel sont formées des parties superflues, qui ne possèdent ni la solidité ni l'adhésion durable et nécessaire, soit les unes pour les autres, soit pour les parties voisines, adhérence qui est nécessaire pour la conservation de l'intégrité du corps.

Étudions maintenant Yhistoire du pus. Il nous faut distinguer deux modes de production du pus : suivant qu'il provient de la première espèce de tissu que nous ayons étudié, de la formation épithéliale, soit qu'il provienne du tissu conjo7ictif. Il est douteux que la troisième série de tissus, les muscles, les nerfs, les vaisseaux, etc., le produisent, et cela, parce qu'on ne doit pas confondre les éléments du tissu conjonctif qui entrent dans la composition des gros vaisseaux, des nerfs et des muscles, avec les éléments musculeux, nerveux et vasculaires

(1) Archivfùr pathologisehe Anatomie, Band IV, Seite 308; Band V, Seite 491.

(2) Archiv fur pathologisehe Anatomie, Band 1, Seite 240.

(3) Specielle Pathologie und Thérapie, lîrlangen, Band I, Seite 331.

Ghap.XIX.] ET SPÉCIALEMENT HÉTÉROLOGUE B9Ï

(capillaires). — Des observateurs compétents comme C. 0. Weber ont déjà décrit dans ce genre de tissus l'existence du pus sorti de leur parenchyme. Je ne puis dire à cet égard rien de positif. La règle est sans aucun doute le tissu interstitiel (fig. 142.) Ceci posé et ces restrictions faites, nous 1n r^ pouvons admettre qu'il existe au moins deux modes de formation purulente (1).

Tant que la formation du pus est plutôt épi— théliale, il n'y a pas de perte notable de substance, il ne se forme pas d'ulcération, ce qui arrive chaque fois que le pus se forme dans le tissu conjonctif. — C'est le contraire de ce que l'on supposait autrefois, quand on attribuait au pus une propriété dissolvante. Le FlG- 142pus n'est pas un liquide dissolvant, c'est une substance dissoute, c'est-à-dire un tissu transformé. Une partie devient molle, elle se dissout en suppurant ; mais ce n'est point le pus qui cause ce ramollissement: au contraire, le pus en est le résultat, il est produit par la prolifération du tissu.

Nous voyons tous les jours le développement du pus sur les surfaces, aussi bien sur la peau que sur les muqueuses et les séreuses. Le développement du pus peut surtout être observé là où l'épithélium est naturellement disposé en couches. A la peau, le développement du pus, lorsqu'il se produit sans ulcération, se fait dans le réseau deMalpighi dans lequel les cellules prolifèrent et produisent des éléments nouveaux. A mesure que ces éléments prolifèrent, la couche superficielle dure de 1'épiderme se détache et est soulevée sous la forme d'une vésicule ou d'une pustule. L'endroit où la suppuration se produit principalement correspond aux couches superficielles du réseau de Malpighi qui commencent à subir, dans des conditions physio-

Fig. 142. — Inflammation musculaire interstitielle et suppurative. La pièce provient d'une femme récemment accouchée. — m, m. Faisceaux musculaires primitifs. — i, i. Développement des corpuscules de pus produits par la prolifération des cor puscules du tissu conjonctif interstitiel. — | Grossissement : 280 diamètres.

(1) Archiv fur pathologische Anatomie, Band XIV, Seite 58; Band XV, Seite 530.

NÉ0PLAS1E PATHOLOGIQUE [Chap. XIX.

logiques, la transformation épidermique, et qui restent adhérentes à la pellicule de la pustule, lorsqu'on l'enlève. On peut suivre dans les couches plus profondes les modifications des éléments cellulaires qui, au début, ont des noyaux simples ; plus tard, les noyaux se segmentent et deviennent plus nombreux, les cellules simples sont remplacées par plusieurs cellules dont les noyaux se divisent à leur tour. On a pensé qu'il se formait d'abord une exsudation, au milieu de laquelle le pus se produisait, et les recherches faites sur le développement du pus ont surtout porté sur de semblables liquides. Il était bien naturel, tant qu'on n'admettait pas la continuité de la formation cellulaire, qu'on considérât les jeunes cellules comme des formations libres, et qu'on pensât à la production de germes au milieu du liquide épanché, germes qui, devenant peu à peu plus nombreux, produiraient les corpuscules de pus. — Mais les choses se passent autrement. Quand la suppuration dure longtemps, un nombre de cellules de plus en plus considérable subit la prolifération, la pustule s'élève parce que le nombre des cellules qui viennent s'y rendre est augmenté. Quand une pustule de variole se forme, elle contient d'abord une gouttelette de liquide, mais ce liquide ne produit rien ; il diminue seulement la cohérence des parties voisines.

Les choses se passent de la même manière à la surface des membranes muqueuses : il n'en existe pas une seule qui ne puisse produire dans certaines conditions des éléments puriformes. Mais ici encore on observe certaines différences. Une muqueuse peut d'autant mieux produire le pus sans s'ulcérer, qu'elle possède une plus grande quantité d'épithélium disposé par couches. Les muqueuses qui possèdent une couche unique d'épithélium cylindrique, sont moins que d'autres capables de produire le pus; ce qu'elles sécrètent, tout en ayant l'apparence de pus, n'est, quand on l'examine avec soin, que de l'épi thé— lium. La muqueuse de l'intestin, et surtout de l'intestin grêle, ne fournit presque jamais de pus sans s'ulcérer. La muqueuse de l'utérus et des trompes est souvent recouverte d'une masse épaisse, ayant l'aspect puriforme, mais consistant presque tou-

Chap. XIX.] ET SPECIALEMENT HÉTEROLOGUE 399

jours en éléments épithéliaux, tandis que d'autres muqueuses, celles de l'urètre, par exemple, fournissent des quantités considérables de pus, comme dans la gonorrhée (fig. 70, page 158), sans que la moindre ulcération se produise à leur surface : cela tient à la présence de nombreuses couches de cellules superposées dans lesquelles les couches supérieures forment une espèce d'abri pour les couches profondes dont la prolifération se trouve protégée pendant un certain temps.

Le pus est tantôt poussé au dehors par de nouvelles masses purulentes qui se développent au-dessous, ou bien il se fait une transsudation de liquide séreux qui éloigne les cellules purulentes de la surface de la membrane muqueuse. Ce qui se passe ici est analogue à la sécrétion spermatique dans laquelle les éléments épithéliaux des canalicules spermatiques fournissent les spermatozoïdes, qui sont entraînés par un liquide Iranss*!dant à travers les parois des canalicules : les spermatozoïdes ne se forment pas dans le liquide, qui est seulement destinée leur servir de véhicule et à les transporter. De même, nous voyons souvent des liquides être sécrétés à la surface du corps sans que pour cela on doive les considérer comme destinés au développement des cellules. S'il se trouve en même temps une formation épithéliale proliférante, le liquide transsudé la détache et l'entraîne, et les parties détachées ne sont pas autre chose que de l'épithélium proliférant.

Quand on compare entre elles les cellules purulentes, muqueuses et épithéliales , on voit qu'il existe plusieurs degrés de transition entre les corpuscules de pus et les cellules épithéliales ordinaires. A côté de corpuscules purulents complets, possédant de nombreux noyaux (fig. 8, A.) on trouve des cellules assez volumineuses, rondes, granulées, à un seul noyau : ce sont les corpuscules muqueux {voyez fig. 8, B) ; plus loin, on trouve des éléments encore plus volumineux, à forme typique, à noyau simple et gros : ce sont des cellules épithéliales. Mais les cellules épithéliales sont, soit aplaties, soit anguleuses, soit cylindriques, tandis que les corpuscules muqueux ou purulents restent dans tous les cas arrondis et globuleux. Cette circonstance

400 NÉOPLASIE PATHOLOGIQUE [Chap. XIX.

fait voir pourquoi les cellules épithéliales qui se couvrent et s'adaptent les unes aux autres peuvent former un tissu d'une certaine solidité, tandis que les corpuscules muqueux et purulents sphériques, superposés et moins serrés, conservent une grande mobilité et peuvent être facilement chassés du point qu'ils occupent.

On a dit depuis longtemps que les corpuscules purulents ne sont pas autre chose que de l'épithélium jeune : un pas de plus, et les corpuscules purulents eussent aussi été des corpuscules muqueux jeunes. C'était une erreur : on ne saurait prétendre qu'une cellule, arrivée au point d'être un corpuscule de pus et ayant conservé sa forme sphérique, soit encore susceptible de reprendre la forme typique de l'épithélium qui devrait exister dans ce point. De même on n'a pas le droit de dire qu'un corpuscule purulent , après s'être régulièrement développé, peut subir un nouveau développement qui le rende susceptible de devenir un élément stable du corps. Les éléments qui servent au développement du corps sont des formes jeunes, mais non des corpuscules de pus. Dans ces derniers, la division du noyau se fait de très-bonne heure dans chaque cellule nouvelle; au bout d'un certain temps, la division du noyau a atteint un degré avancé, sans que la cellule se soit accrue. Dans le mucus, les cellules s'accroissent simplement et deviennent quelquefois très-volumineuses ; mais elles ne dépassent pas certaines limites, et elles ne prennent aucune forme typique. Dans l'épithélium, au contraire, les éléments commencent de bonne heure à prendre la forme particulière qu'ils auront plus tard, et, comme le dit un proverbe allemand : « Ce qui doit être un crochet commence à se courber de bonne heure. » On ne saurait nommer cellules épithéliales les éléments les plus jeunes qui se forment dans des conditions pathologiques : ce ne sont pas du moins des éléments typiques, ce sont des cellules formatrices, indifférentes, qui peuvent devenir dans certaines occasions des corpuscules muqueux ou purulents. Les cellules de pus, de mucus, d'épithélium, sont donc des parties pathologiquement équivalentes : elles peuvent se substituer les unes aux autres, mais ne sauraient fonctionner les unes pour les autres.

Chap. XIX.] ET SPÉCIALEMENT HÉTÉROLOGUE 401

Ces explications feront comprendre pourquoi on ne pouvait trouver de différence tranchée entre les corpuscules purulents et les corpuscules muqueux, malgré tous les prix qui furent proposés sur ce sujet : « les preuves » devaient toujours être insuffisantes, car les développements qui se faisaient à la surface des muqueuses ne présentaient pas toujours le caractère purement muqueux, purulent ou épithélial ; dans la majorité des cas, il y a un mélange de ces trois états. Quand une muqueuse étendue, comme celle des voies urinaires, par exemple, est atteinte d'un catarrhe, il se forme presque partout des masses puriformes; mais les endroits où elles se produisent finissent par se limiter, et un peu plus loin apparaît une sécrétion muqueuse qui, peu de temps après, peut à son tour être remplacée par une formation épithéliale. Cette sorte de suppuration aura toujours pour résultat, quand elle est assez intense, d'empêcher les parties protectrices des muqueuses de se former, ou bien, lorsque ces parties auront une certaine résistance, elles seront soulevées et détruites. Une pustule cutanée détruit l'épiderme : c'est ainsi qu'on peut attribuer un caractère de dégénérescence même à ces formes de suppuration.

Mais, dans le sens ordinaire de ce mot, pour que la dégénérescence existe, il faut que des parties profondes soient atteintes. Cette formation purulente profonde se fait régulièrement aux dépens du tissu conjonctif (1). Les cellules (les corpuscules du tissu conjonctif) augmentent de volume, les noyaux se divisent et prolifèrent beaucoup pendant un certain temps. Ce premier stade est suivi d'une division très-prompte des éléments cellulaires eux-mêmes. A la périphérie du point irrité, là où se trouvaient d'abord des cellules simples, on voit plus tard des cellules doubles, multiples, qui finissent ordinairement par former unenéoplasie homologue (tissu conjonctif). En dedans, au contraire, où les éléments contiennent déjà de nombreux noyaux, on voit se produire bientôt des amas de petites cellules conservant d'abord l'arrangement et la disposition des anciens cor*

(1) Archiv fur pathologische Anatomie, Band IV, Seite 312; Band VIII, Seite 415; Band XIV, Seite 58. — Specielle Pathologie uni Thérapie, Band I, Seite 330 u. 337.

VIRCHOW, PATUOL. CELL. 26

402 NEOPLASIE PATHOLOGIQUE [Chap. XIX.

puscules de tissu conjonctif ; plus tard, on trouve ici des foyers arrondis ou des « infiltrations » diffuses, au milieu desquels la

Fig. 143.

substance intercellulaire est peu abondante et finit par disparaître à mesure que la prolifération cellulaire augmente.

Quand ce processus se fait dans une membrane dont la surface est encore intacte, on voit la couche épithéliale non endommagée recouvrir encore le point irrité et un peu tuméfié. La couche la plus extérieure de substance intercellulaire peut aussi se maintenir pendant longtemps, tandis que les parties plus profondes du tissu conjonctif sont déjà remplies de corpuscules purulents, ou comme on dit communément, sont « infiltrées ou abcédées. » La surface se rompt enfin, ou bien, si elle ne se rompt pas, elle est transformée en une masse molle et coulante. Dans ces conditions il se produit peu à peu ce que l'on nomme granulations, dont le tissu contient, outre une faible quantité de substance intercellulaire molle, un nombre plus ou moins considérable (au moins dans le stade de la prolifération) de cellules arrondies. Les cellules qui dans la profondeur ne possèdent qu'un noyau, en ont plusieurs à mesure qu'on se rapproche de la surface, et finissent par ne plus pouvoir être distinguées des corpuscules purulents. L'épithélium se détache alors, la substance fondamentale s'écoule, et les éléments deviennent

Fia. 143. — Granulation suppuraiive du tissu cutané d'un lapin, se formant autour d'un fil de ligature. — a. Corpuscules de tissu conjonclif. — b. Augmentation de volume des éléments, avec division des noyaux. — c. Division des cellules '(granulation). — d. Développement des corpuscules du pus. — Grossissement : 300 diamètres.

Chap. XIX.] ET SPÉCIALEMENT HÉTÉROLOGUE 403

libres. Si la prolifération continue à être abondante, les jeunes productions se détachent continuellement, les éléments se versent à la surface, et il survient une destruction qui creuse de plus en plus le tissu et continue à pousser les éléments vers la surface : c'est l'ulcération véritable.

Si l'on admet, comme on le fait ordinairement, qu'un exsudât quelconque soit la source du pus, il n'y a plus moyen de comprendre cette sorte d'ulcération : on était toujours forcé d'admettre, outre la suppuration, une métamorphose particulière des tissus, et l'on finissait par admettre que le pus possédait un pouvoir dissolvant, altérant chimiquement les tissus. Mais la chirurgie s'est chargée de démontrer depuis longtemps, et de la manière la plus manifeste, que le pus n'était pas dissolvant. On a mis des fragments d'os dans des abcès ou des fistules suppurantes, on les y a laissés pendant des semaines, on les a pesés ensuite : leur poids avait augmenté par suite de l'absorption de substances liquides, et le seul ramollissement appréciable était causé par la putréfaction. La destruction des tissus par dissolution dépend des degrés de fluidité que possède la substance intercellulaire qui entoure les jeunes éléments. Lorsqu'elle possède une certaine consistance, l'altération se limite à la formation de granulations, et celles-ci peuvent se former aussi bien sur une surface intacte que sur une surface préalablement lésée. On admet, en chirurgie, que les granulations se forment sur la surface d'une perte de substance, mais chaque fois elles sont produites directement par une transformation du tissu lui-même. Elles proviennent immédiatement de la substance osseuse, sans qu'il y ait eu de perte de substance antérieure; de même de la peau, l'épiderme étant intact, de même des membranes muqueuses. A mesure que les granulations se développent, la muqueuse perd son caractère normal.

Tout développement semblable se produit par des foyers (1); sa marche est celle que nous avons étudiée près du bord d'ossification de l'os (fig. 111) ; c'est là que nous avons observé ces

{{) Specielle Pathologie und Thérapie, Erlangen, Band I, Seite 337.

NKOPLAS1E PATHOLOGIQUE

[Ghap. XIX.

groupes énormes de cellules dont chacun répond à une seule cellule ancienne de cartilage. Il s'agit, en effet, d'un phénomène qui trouve son analogue dans la croissance normale. De même qu'un cartilage qui ne s'imprègne pas de sels calcaires, dans le rachitisme par exemple, finit par devenir si mobile qu'il est incapable de soutenir le corps, de même nous voyons la solidité des tissus être annihilée par la granulation et la suppuration. Ainsi la croissance et la destruction, ces deux processus si opposés l'un à l'autre en apparence, ont cependant dans le fond une certaine analogie : il est un stade où il est impossible d'affirmer s'il s agit, dans une partie, du simple phénomène de l'accroissement^ ou du développement d'une forme hétéroplastique et destructive.

Fig. 144.

Cette espèce de développement n'est pas spéciale au pus : elle caractérise tout développement hétéroplastique. Les premières modifications que nous avons à constater se retrouvent dans chaque espèce d'hétéroplasie, jusque dans les formes les plus malignes. Les premiers développements du cancer, du cancroïde, du sarcome, passent exactement par les mêmes stades. Plus on approfondit l'histoire du développement, plus

Fig. 144. — Développement de cancer par la transformation du tissu conjonctif de la mamelle. — a. Corpuscules de tissu conjonctif. — 6. Division des noyaux. — c. Division des cellules. — d. Cellules accumulées, formant des rangées. — e. Augmentation de volume des jeunes cellules et formation des foyers cancéreux (des alvéoles). — f. Augmentation croissante des cellules et des foyers. — g. Le môme développement, vu sur une coupe transversale, perpendiculaire à la première. — — Grossissement ; 300 diamètres.

Chap. XIX.] ET SPÉCIALEMENT HÉTÉROLOGUE 405

ou rencontre un stade caractérisé par la présence de jeunes cellules indifférentes, dans les couches superficielles comme dans les couches profondes, cellules qui ne prennent que plus tard, et suivant les particularités de l'irritation, tel ou tel type. On peut généraliser cette manière de voir et l'étendre à la plupart des néoplasies, qui sont constituées principalement par des cellules. La forme par laquelle le cancer finit par s'ulcérer a une si grande analogie avec l'ulcération résultant du pus, que pendant longtemps on a comparé ces deux formes. Déjà dans l'antiquité on a mis à côté Tune de l'autre la forme destructive de la suppuration, le chancre, et la « suppuration » cancéreuse, la sanie.

Les différentes formes de néoplasies se distinguent en ce que leurs éléments atteignent un degré fort différent de développement, ou, pour nous exprimer autrement, la durée moyenne de la vie de leurs éléments est fort différente (1). Quand un mois après le début de la suppuration nous examinons la partie qui a suppuré, nous ne trouvons plus du pus normal dans le foyer, bien qu'il semble que le pus existe encore. Le pus qui a séjourné dans une partie quelconque pendant des semaines ou des mois, n'est plus, à proprement parler, du pus: c'est une masse décomposée, c'est un détritus, ce sont des parties constitutives dissoutes, modifiées par la métamorphose graisseuse, par la décomposition putride, par l'infiltration calcaire, etc., etc. Nous voyons, au contraire, une tumeur cancéreuse durer pendant des mois et conserver tous ses éléments intacts. Il nous est donc permis de dire qu'un élément cancéreux peut exister pendant plus longtemps qu'un élément purulent ; nous savons de la même manière que la glande thyroïde dure plus longtemps que le thymus; que certains organes, par exemple certaines parties de l'appareil sexuel, disparaissent plus tôt que d'autres et ne durent pas pendant toute la vie de l'individu. Il en est de même pour les néoplasies pathologiques. A une époque où cerlaines formes ont fini leur marche régressive, on en voit d'autres qui atteignent à

(1) Archiv fiïr pathologische Anatomie, Bcand I, Seite 194 u. 222. — Specielle Pathologie un d Thérapie, Band I, Seite 332.

406 NÉOPLASIE PATHOLOGIQUE [Chap. XIX.

peine au summum de leur développement. La métamorphose régressive se fait si promptement dans certaines néoplasies, que les meilleurs observateurs, ne trouvant jamais que la métamorphose régressive, ont fini par la prendre pour le stade essentiellement caractéristique. C'est ce qui est arrivé pour le tubercule î la grande majorité des observateurs modernes, ceux qui ont traité ex professo du tubercule, ont considéré le stade de la métamorphose régressive comme représentant le type de l'évolu» tion. Les conclusions auxquelles ils sont arrivés sont aussi fausses pour le tubercule qu'elles le seraient pour le pus ou le cancer si nous voulions déduire leur nature de la marche de leurs périodes régressives (1).

Nous ne pouvons donner exactement les nombres qui expriment la durée moyenne de la vie de tous les éléments : nous ne pouvons le faire que pour quelques classes de cellules pathologiques. Il existe là-dessus évidemment des oscillations comme pour les organes normaux ; mais on peut affirmer qu'il n'est pas une seule néoplasie pathologique à substance intercellulaire liquide qui puisse se conserver d'une manière durable, dont les éléments puissent devenir des parties durables du corps humain et vivre autant que l'individu. Ce point pouvait sembler douteux : on a vu des tumeurs malignes durer plusieurs années, et certains individus porter jusqu'à la mort des tumeurs qu'ils avaient depuis longtemps. Mais il faut distinguer la tumeur formant un tout, des éléments qui la composent. Les éléments d'une tumeur cancéreuse qui subsiste depuis des années ne restent pas les mêmes : la tumeur ne semble pas se modifier, mais dans son intérieur il se forme une série de nouvelles cellules se succédant les unes aux autres. Le premier développement d'une tumeur se fait dans une partie déterminée. Mais son accroissement ultérieur ne se fait pas par l'évolution de nouveaux éléments se formant successivement dans ce même point : ce n'est pas ici que se fait une absorption continuelle de matériaux qui agrandissent la tumeur en y provoquant

(1) Wùrzburger Verhandlungen, Band I, Seite 84 ; Band I, Seite 72.

Chap. XIX.] ET SPÉCIALEMENT HÉTÉROLOGUE 407

un travail d'évolution intérieure. C'est plutôt autour du premier foyer qu'on voit se former de petits foyers secondaires, qui augmentent de volume, s'unissent au premier et finissent parformer une tumeur volumineuse (1). Si la tumeur est superficielle, on trouve à la coupe une zone semi-circulaire de substance plus jeune formant la périphérie de la nodosité ; si la tumeur se trouve au milieu d'un organe, il se fait, par de nouvelles appositions, une sorte de coque autour de l'ancien centre. Si nous examinons une tumeur qui a duré une année, nous trouverons que les éléments formés les premiers au milieu de la tumeur n'existent plus : ils sont décomposés, détruits par des transformations graisseuses. Si la tumeur est superficielle, on voit à son centre une dépression en forme d'ombilic; au-dessous se trouve une cicatrice épaisse qui ne porte plus le caractère primitif de la néoplasie. J'ai décritspécialement ces formes régressives dans le cancer du foie, des poumons et de l'intestin, où elles sont faciles à constater (2).

Il est toujours possible de se convaincre que ce qu'on nomme tumeur n'est le plus souvent pas autre chose qu'une énorme agglomération de petits foyers miliaires qui peuvent chacun être ramenés à une seule ou à un petit nombre de cellules mères. Les formations marchent de la même manière, qu'on ait affaire à du pus, à du tubercule ou à du cancer; toujours des zones jeunes et nouvelles s'ajoutent aux couches anciennes, et en suivant attentivement la formation des tumeurs, on sera certain de trouver les anciens éléments au centre et les cellules les plus jeunes et les plus nouvelles à la périphérie. La zone qui a été affectée la dernière dépasse toujours notablement la partie où V altération est reconnaissable à ï 'œil nu. Quand on examine au microscope une tumeur en voie de prolifération, composée d'éléments cellulaires, on voit que les tissus environnants sont malades dans une étendue de trois à cinq lignes au delà de la limite apparente de la tumeur, et sont par conséquent disposés à former une nouvelle zone autour de cette dernière. Cette disposi-

(1) Archiv fur pathologische Anatomie, Band V, Seite 238.

(2) Archiv fur 'pathologische Anatomie, Berlin, Band I, Seite 184-92.

408 NÉOPLASIE PATHOLOGIQUE [Chap. XIX.

tion est la cause principale des récidives locales après l'extirpation; dès que les obstacles au développement de la tumeur ont disparu, on voit le tissu malade réeîlement, mais dont on ne peut apprécier l'altération à l'œil nu, recommencer à se développer et à repulluler. Il ne se forme pas ici de petits dépôts formés par du sang épanché ; ce sont les germes de nouvelle formation qui se trouvent déjà préformés clans les tissus voisins, et qui continuent leur développement comme si la tumeur n'avait pas été enlevée, et il faut le dire, ce développement est quelquefois plus rapide après l'opération,

Cette observation a, d'après moi, une importance fort grande : elle nous montre que toutes ces formations ont une tendance à la contagion. Tant qu'on a cru que c'était la substance une fois formée qui donnait la prolifération ultérieure, il semblait que la thérapeutique devait avoir pour but unique d'empêcher tout apport nutritif à la tumeur. Mais il est de toute évidence qu'une substance contagieuse se forme dans le foyer lui-même, et quand on voit les éléments voisins d'un foyer morbide, qui sont unis par des anastomoses aux éléments malades, subir à leur tour la prolifération hétérologue, il faut bien admettre que l'altération se propage dans le voisinage comme dans les ganglions lymphatiques; d'abord les plus voisins du point malade sont affectés, et cela suivant le cours de la lymphe venant du point altéré. Plus les parties possèdent d'anastomoses, plus la maladie se propage aisément, et réciproquement. Dans les cartilages, les affections malignes sont si rares, qu'on admet d'ordinaire qu'elles ne sauraient s'y développer. Il arrive souvent qu'on ne trouve plus dans une articulation que la lame cartilagineuse ; tout le reste est détruit. Les parties fibreuses riches en éléments élastiques sont aussi peu disposées aux affections contagieuses. Au contraire, quand la substance intercellulaire est molle, quand le transport des sucs se fait facilement, la maladie se propage aisément, et nous avons à craindre de voir de nouveaux foyers de maladie se déclarer plus tard dans une autre partie présentant cette disposition. C'est ce qui m'a amené à conclure (et la chose ne saurait guère s'expliquer au-

Chap. XIX.] ET SPÉCIALEMENT HÉTÉROLOGUE 409

trement) que l'infection est transportée immédiatement par les sucs malades du foyer d'altération aux éléments voisins qui sont liés avec lui par des anastomoses sans l'intermédiaire des nerfs et des vaisseaux (1). Les nerfs sont, il est vrai, les meilleurs conducteurs pour la propagation des néoplasies contagieuses, non point comme nerfs, mais comme parties pourvues d'un tissu interstitiel mou.

C'est ici que l'importance des anastomoses entre les éléments des tissus, que la valeur de la théorie cellulaire se montreront de la manière la plus évidente; et quand une fois on connaît ce mode de propagation, on peut prévoir, la disposition histologique de chaque partie étant connue, la direction que suivra l'altération et le point qui sera le plus exposé. On n'a pu découvrir, jusqu'à présent, si l'infection peut se propager aux organes lointains au moyen de sucs altérés, comme cela se fait pour les parties voisines; on ignore si le sang peut se charger de liquides nuisibles en traversant le foyer, et les transporter dans un point éloigné. Je dois avouer que je ne possède pas de faits assez probants pour résoudre cette question, et que je ne puis pas rejeter l'idée de généralisation du mal .par des cellules provenant des tumeurs et transportées au loin par le sang. Cependant il y a des faits nombreux qui semblent s'élever contre l'infection au moyen des cellules détachées : ainsi cette circonstance que certaines altérations se propagent en remontant le cours de la lymphe; que le foie peut devenir malade, après un cancer mammaire, sans que le poumon soit altéré, etc. 11 semble probable, dans ce cas, que les sucs absorbés causent la généralisation du mal (voy. p. 192).

Avec cette manière de voir, il n'est pas difficile de résoudre une autre question qui est importante au point de vue théorique : je veux parler du parasitisme des néoplasies (2).

On comprend que les opinions de nos ancêtres sur le parasi-

(i) Archiv fur pathologische Analomie, Band V, Seite 24tf. — Specielle Pathologie, und Thérapie, Band I, Seite 339.

(2) Archiv fur pathologische Anatomie, Band IV, Seite 390. — Specielle Patho* logie und Thérapie, Erlangen, Band I, Seite 334.

410 NÉOPLASIE PATHOLOGIQUE [Ghap. XIX.

tisme de la plupart des tumeurs doivent être conservées : toute formation qui ne produit pas d'élément pouvant être d'une utilité quelconque pour le corps doit être considérée comme un parasite. L'idée de parasitisme est l'idée de l'autonomie de chaque partie du corps, et n'a changé que graduellement de signification. Chaque cellule épithélialeou musculaire possède, par rapport au reste de l'organisme, une sorte d'existence parasitaire; de même, la cellule d'un arbre possède, par rapport aux autres cellules de cet arbre, une existence particulière qui lui est propre : elle enlève aux autres éléments une certaine quantité de substances nutritives. Le parasitisme, dans le sens restreint de ce mot, résulte du développement de l'idée d'autonomie des parties isolées. Tant que l'existence d'une partie est rendue nécessaire par celle des autres parties, tant que cette partie sera utile aux autres d'une manière quelconque, on ne saurait la nommer parasite : elle le sera du moment qu'elle deviendra étrangère ou nuisible au corps. Il ne faut donc pas limiter à une seule série de tumeurs l'idée de parasitisme; elle appartient à toutes les formations hétérologues, dont les transformations successives n'amènent pas la formation de produits homologues, et qui produisent des néoplasies plus ou moins étrangères à la composition de l'organisme. Chacun des éléments de ces tumeurs enlèvera au corps des substances qui pourraient être autrement employées; et comme pour exister l'élément a dû détruire des parties normales (page 394), comme son premier développement suppose la suppression de la cellule qui l'a formé, on peut dire que ces éléments hétérologues sont destructifs dans le début de leur existence, et qu'ils finissent par attirer à eux des sucs nécessaires au corps, à mesure qu'ils se développent.