CHAPITRE III

Tissus» physiologiques et pathologiques .

Sommaire. — Tissus pathologiques (néoplasmes). — Leur classification. — Vascularisation ; son importance. — Doctrine des éléments spécifiques. — Reproduction physiologique. — Hétérologie (hétérotopie, hétérochronie, hétérométrie). -^Malignité. — Hypertrophie et hyperplasie. — Dégénérescence. — Considérations sur le pronostic.

Loi de continuité. — Substitution histologique. — Équivalents histologiques. — — Substitution physiologique et pathologique. — Production par première et par seconde intention.

Après le coup d'œil rapide que nous venons de jeter sur les tissus physiologiques en général, nous allons, messieurs, discuter les tissus pathologiques. On comprend ordinairement sous ce nom les nouvelles formations produiles par un acte pathologique, et non pas les tissus physiologiques ayant subi, sous l'influence de la maladie, un simple changement de composition. Et d'abord, les néoplasmes et les tissus nouveaux produits par un processus pathologique peuvent-ils être classés comme les tissus physiologiques? Pouvons -nous admettre ici les types histologiques normaux? Oui, certainement , vous répondrai-je sans hésiter. Je sais que je m'éloigne des idées reçues, je sais que les défenseurs de la doctrine des éléments spécifiques vivent encore, mais j'espère vous démontrer, dans la suite de ce cours, que toute production pathologique a son analogue dans les formations physiologiques. Les éléments de toute forme pathologique ressemblent et peuvent être comparés à des éléments normaux préexistant dans l'économie.

Autrefois on a cherché à classer les néoplasies pathologiques, les néoplasmes proprement dits en prenant la vdscularisation pour point de départ. En parcourant les travaux faits sur ce point avant la théorie cellulaire, vous verrez que la question d'organisation a toujours été tranchée par la vascularisation. Les parties vasculaires sont organisées; celles qui sont privées de vaisseaux ne le sont pas. Vous voyez déjà que cette

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doctrine est inexacte : certains tissus physiologiques, le cartilage par exemple, n'ont pas de vaisseaux.

A l'époque où l'on ne connaissait que le globule et où l'on attribuait à ce prétendu élément primordial des propriétés diverses, vous pardonnerez, messieurs, à ceux qui, après J. Hunter (1), s'en sont tenus au vaisseau, et qui, comparant l'organisation pathologique au développement de l'œuf de poule, ont pensé que le vaisseau était pour les productions pathologiques ce que \epunctum saliens est pour le poulet. Rust et Kluge ont, comme vous vous le rappelez, décrit plusieurs néoplasies parasitiques avec tout un système de vaisseaux indépendants des vaisseaux normaux delà partie affectée, et se formant d'eux-mêmes tout comme le poulet. On avait avant cette époque cherché à rapprocher les formes, si différentes en apparence, des néoplasies produites par les évolutions physiologiques, et c'est là un des grands services rendus par les philosophes naturalistes. La théromorphie joua un grand rôle, et l'on comparait les productions pathologiques à l'organisation des animaux inférieurs. Les néoplasies furent aussi rapprochées de certaines parties du corps humain. J. E. Meckel parla du sarcome qui ressemblait aux glandes mammaires, au pancréas. Ce que l'on a décrit récemment à Paris sous le nom d'hétéradénie était un fait déjà accepté par l'école des philosophes naturalistes.

Depuis que l'on a étudié le développement au point de vue histologique, on s'est aperçu que la plupart des néoplasies contenaient des éléments répondant toujours à quelque tissu physiologique. Les écoles micrographiques de l'Ouest ont seules continué à soutenir qu'une production pathologique particulière, le cancer, était spécifiquement différente des productions normales. C'est particulièrement du cancer dont on a dit qu'il différait des autres tissus, qu'il contenait des éléments sui generis, et en même temps, fait curieux, ces observateurs modernes regardaient le tubercule comme un produit brut, n'ayant qu'une organisation incomplète. Les anciens, au con-

(1) John Hunter, Œuvres complètes, traduites de l'anglais, avec des notes, par (J. Riche lot. Paris, 4843.

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traire, rapprochaient ce tubercule du cancer, et, à notre époque, on n'a trouvé dans le corps humain aucun produit analogue au tubercule. Mais si l'on étudie le cancer ou le tubercule, on doit choisir le stade le plus élevé de l'évolution de ces produits pathologiques, l'époque où leur organisation est la plus complète ; il ne faut pas expérimenter trop tôt, alors que l'évolution n'est pas encore faite, ni trop tard, lorsqu'elle est passée. En se tenant dans ces limites, on trouvera toujours un processus physiologique ressemblant à la marche des néoplasmes pathologiques ; on trouvera un terme de comparaison pour le cancer tout aussi bien que pour le pus. Rien n'empêcherait, du reste, déconsidérer le pus comme un produit spécifique, si l'on voulait rester logique avec soi-même : il n'y a plus de raison pour admettre la spécificité du cancer que pour accorder la spécificité du pus; et quand les anciens ont parlé du pus cancéreux, ils avaient jusqu'à un certain point raison, car le suc cancéreux ne se distingue du pus ordinaire qne par l'énorme développement de ses éléments constitutifs.

Gomme je vous le disais, on peut classer les produits pathologiques de la même manière que les tissus physiologiques. Certaines productions pathologiques sont exclusivement composées de cellules tout comme le tissu épithélial. En seconde ligne, nous trouvons des tissus analogues aux tissus de substance conjonctive, et qui, outre des éléments cellulaires, contiennent une masse intercellulaire plus ou moins considérable. Enfin, nous avons un troisième groupe de tissus morbides qui se rapprochent des produits d'une organisation plus élevée, comme le sang, les muscles, les nerfs, etc. Je vous préviens tout de suite que les éléments composant communément les produits pathologiques n'appartiennent pas aune organisation animale élevée; les muscles, les nerfs, ces produits organiques supérieurs, sont rarement reproduits dans les néoplasies : nous n'excluons pas cependant la possibilité de leur reproduction; tout tissu peut être représenté dans les diverses variétés des néoplasies pathologiques, et nous reconnaissons tel ou tel tissu quand la production pathologique présente tel ou tel caractère saillant ; seu-

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lement la fréquence diffère. Les éléments qui se trouvent le plus souvent dans les produits morbides se rapprochent surtout des éléments épithéliaux et de la substance conjonctive. Parmi les néoplasies élevées, viennent en premier lieu, quant au degré de fréquence, les productions analogues aux vaisseaux, à la lymphe et aux ganglions lymphatiques. Fort rarement nous y trouvons du sang, des muscles et des nerfs.

En revenant à un point de départ aussi simple, on se demande ce que deviendra la doctrine de Yhétérologie des produits morbides vers laquelle on est conduit presque nécessairement. Je répondrai que je ne connais d'autre hétérologie des produits morbides que le mode inaccoutumé de leur naissance. Un tissu est reproduit en un point où il ne doit pas être normalement, ou à une époque où on ne le rencontre pas habituellement dans l'organisme; ou bien enfin son développement atteint un degré tel qu'il s'éloigne de la formation typique normale. C'est ce qu'expriment mieux les désignations suivantes : il y a hétérotopie ou aberratio loci, ou bien hétérochronie, aberratio temporis; ou bien enfin hétérométrie, c'est-à-dire une différence simplement quantitative. Gardez-vous bien de confondre cette espèce d'hétérologie avec l'idée de malignité. Vhétérologie, dans l'acception histologique du mot, se rapporte à un grand nombre de néoplasies pathologiques dont le pronostic peut être très-favorable. Un nouveau tissu peut se développer sur un point où on ne le rencontre pas normalement sans causer de désordres graves : ainsi un lobule graisseux peut se former en un point où nous ne trouvons pas d'ordinaire de la graisse, dans la muqueuse de l'intestin grêle par exemple; mais cette hétérotopie n'entraîne pas une lésion bien grave ; il se forme un polype qui pend à la face interne, et qui peut atteindre un volume assez considérable sans produire de symptôme notable.

On peut aisément distinguer les tumeurs hétérologues (dans le sens restreint de ce mot) des tumeurs homologues (homoplastiques de Lobstein), parce qu'elles diffèrent du type de la partie où elles prennent naissance. Quand une tumeur graisseuse se forme dans le tissu graisseux, quand une tumeur fibro-plas-

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tique apparaît dans le tissu conjonctif, le type de la néoplasie est celui du tissu dans lequel elle se développe. Ces tumeurs représentent ce que l'on nomme ordinairement hypertrophie, et que j'ai désigné sous le nom plus exact d'hyperplasie, pour les mieux distinguer. D'après moi, l'hypertrophie caractérise les cas où les éléments, mieux nourris, deviennent plus volumi-

Fig. 29.

neux sans augmenter en nombre; l'augmentation de volume des éléments peut entraîner celle de tout l'organe. Quand le muscle devient plus volumineux, c'est parce que chaque faisceau primitif est devenu plus volumineux. Le foie peut grossir par suite de l'augmentation de volume des cellules hépatiques; il y a hypertrophie réelle dans ce cas, et il n'y a pas néoplasie. Il faut bien distinguer de cette modification les cas où l'augmentation de Porgane est due à l'augmentation du nombre de ses éléments. Un foie peut augmenter de volume parce que ses cellules normales sont remplacées par un grand nombre de cellules plus petites. Dans l'hypertrophie simple, nous voyons le coussinet graisseux de la peau augmenter de volume; chaque cellule graisseuse prend dans son intérieur une plus grande quantité dégraisse. Ce phénomène se passe dans des milliers

Fig. 29. — Tableau schématique des cellules hépatiques. — A . Disposition physiologique. — B. Hypertrophie. — a. Hypertrophie simple. — b. Hypertrophie avec accumulation de graisse (dégénérescence graisseuse, foie gras). — C. Hyperplasie (hypertrophie numérique ou adjonctive) . — a. Cellule avec un noyau et un nucléole divisé. — b. Noyaux divisés. — c, c. Cellules divisées.

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de cellules, et le résultat est très-appréciable et saute aux yeux (polysarcie). Mais au lieu d'absorber de la graisse, les cellules peuvent augmenter en nombre; il y a augmentation de volume de la partie, sans que les éléments augmentent de volume. Ce sont deux actes pathologiques différents; nous les nommerons hypertrophie simple et hypertrophie numérique.

Dans i'hyperplasie (l'hypertrophie numérique ou adjonctive), il se forme un tissu semblable à celui dont se compose la partie altérée : I'hyperplasie du foie produit de nouvelles cellules hépatiques, celles du nerf des fibres nerveuses, celles de la peau des éléments cutanés. Dans l'hétéroplasie, les tissus ont, à la vérité, des formes que l'on retrouve normalement dans l'organisme, et leurs éléments sont bien analogues à ceux des glandes, du tissu nerveux, du tissu conjonctif, de l'épithélium, etc.; mais ils ne sont point produits par la simple augmentation du tissu formant la partie où ils se développent; ici il y a changement dans le type primordial du tissu générateur. Quand de la substance cérébrale se développe dans l'ovaire, ce n'est pas aux dépens d'un tissu nerveux préexistant, ce n'est pas par suite d'une prolifération simple du tissu ovarien. Quand l'épiderme se forme dans la substance musculaire du cœur, c'est un produit hétéroplastique, quelle que soit l'analogie qui existe entre cet épiderme et celui de la peau. Des poils de tous points semblables aux poils cutanés se forment dans la masse cérébrale : production hétéroplastique. On trouve de la substance de cartilage formée accidentellement, identique avec celle qui forme le cartilage normal, dans l'enchondrome, par exemple. Malgré cette identité de structure, l'enchondrome est une tumeur hétéroplastique, même lorsqu'il se développe dans un os ayant terminé son développement complet; car alors l'enchondrome naît en un point où l'os ne contient plus de cartilage, et ceux qui parlent du cartilage osseux font une phrase, et rien de plus. L'enchondrome naît dans la trame osseuse ou dans la trame médullaire de l'os, et non sur les extrémités articulaires, seules parties de l'os qui contiennent normalement du cartilage. Ce n'est point l'hypertrophie du cartilage préexistant, c'est une

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néoplasie résultant d'un changement dans le type du tissu local. Cette manière de voir diffère de celle qui a cours générale- i ment. Dans l'hétérologie et l'homologie, nous ne faisons pas passer avant tout la structure de la néoplasie; nous nous inquiétons seulement de ses rapports, de ses analogies avec le tissu producteur. Dans ce sens, l'hétérologie exprime la diffé- i rence entre le tissu ancien et le tissu nouveau, ou, comme on dit communément, la dégénérescence, la modification de la formation typique.

Ces considérations sont, comme vous le verrez plus tard, d'une grande utilité pour le pronostic. Nous connaissons des tumeurs qui présentent la plus grande analogie avec les tissus physiologiques connus. Une tumeur épidermique ressemble par ses éléments à l'épiderme cutané. Ce n'est pas toujours pour cette raison une tumeur bénigne, n'ayant qu'une importance locale, car elle se développe dans des points où l'épiderme et i l'épithélium n'existent pas, dans l'intérieur des ganglions lymphatiques, au milieu des couches épaisses du tissu conjonctif situées loin de la surface externe du corps, enfin dans l'os luimême. Dans ces cas, la tumeur est aussi hétérologue qu'on peut le supposer, et l'expérience pratique a démontré que la ressemblance du tissu pathologique ne suffisait pas pour permettre d'affirmer la bénignité de la tumeur.

Le reproche le plus grave et le mieux fondé qu'on ait fait à laj jeune école micrographique (et j'insiste avec intention sur cej point), c'est d'avoir affirmé, se basant, il est vrai, sur l'analogie de quelques formations normales et pathologiques, c'est d'avoir déclaré, dis-je, que les néoplasies reproduisant des tissus normaux et préexistants avaient toujours une marche bénigne. Cette manière de voir tombe d'elle-même, si ce que je vous ai donné comme étant mon opinion est vrai : si, parmi les productions pathologiques, il n'existe aucune forme nouvelle, si tous les tissus morbides sont la reproduction de tissus physiologiques. Jusqu'à présent, et ceci vient victorieusement à mor aide, j'ai toujours eu raison dans toutes les discussions sur h bénignité ou la malignité des tumeurs.

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Avant de quitter ces considérations générales sur l'histologie, arrêtons-nous quelques instants sur certains points de doctrine qui ont une grande importance et que nous rencontrerons à tout moment. En étudiant les affinités morbides des divers tissus animaux, on a agité certaines questions, on a créé certaines formules générales, certains axiomes physiologiques.

Reichert, en voulant réunir les tissus conjonctifs en un seul groupe, partit de ce principe que la continuité des tissus devait prouver leur parenté, leur analogie. Dès qu'une partie est continue à une autre (non pas par juxtaposition, mais par véritable connexion), on doit les considérer comme formant un tout commun. C'est ainsi qu'il considérait le cartilage, les os, le périoste, les tendons comme une sorte de carcasse fondamentale du corps humain, le tissu conjonctif pouvant subir certaine modification en certains points, mais conservant toujours le même caractère général du tissu. Cette loi de continuité a été souvent ébranlée, et récemment elle a été complètement battue en brèche, de telle sorte qu'on ne saurait aujourd'hui l'appliquer à aucun tissu. D'un côté, on a fourni des faits démontrant la continuité des tissus que Reichert croyait très-éloignés l'un de l'autre : la continuité de l'épithélium et du tissu conjonctif par exemple, et l'on a prouvé que l'épithélium cylindrique pouvait s'allonger en fibres se continuant avec les corpuscules du tissu conjonctif. De récentes recherches ont même permis d'affirmer que les cellules superficielles peuvent se prolonger à l'intérieur et se trouver en contact immédiat avec les éléments nerveux. Je dois vous déclarer cependant que je ne suis pas entièrement convaincu sur ce dernier point; mais dans le premier cas, je suis forcé de croire à la connexion, à la continuité des éléments. On ne pourrait donc pas établir des limites bien nettes entre toute espèce d'épithélium et toute variété de tissu conjonctif; on pourrait affirmer la non-continuité quand il s'agit de l'épithélium pavimenteux, mais il faudrait être moins absolu quand vous aurez affaire à l'épithélium cylindrique.

Ailleurs les limites s'effacent aussi. On avait pensé que les

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éléments des muscles et des tendons étaient séparés de la manière la plus nette. Les travaux de Hyde Salter et de Huxley ont démontré de la manière la plus évidente que les corpuscules du tissu conjonctif se continuaient dans le faisceau (fibre) musculaire en prenant tous les caractères du muscle strié. On pourrait, d'après ces faits, conclure que le tissu conjonctif représente une masse intermédiaire et en même temps une liaison entre les éléments superficiels (épithélium) et les tissus plus nobles et plus profonds (muscles, nerfs). Si, comme cela est vraisemblable, les éléments du tissu conjonctif ont aussi certains rapportsavec l'appareil vasculaire, vous voyez que nous sommes peu éloignés d'admettre un moyen de réunion particulier, une sorte de disposition neutre destinée à relier entre elles les diverses parties, un tissu ne servant pas aux fonctions plus nobles de l'économie, mais qui est d'une grande utilité pour la nutrition.

II faut donc remplacer la loi de continuité par quelque chose, et c'est ici que je proposerai la substitution histologique. Il est possible, même dans la production physiologique, dans différentes classes d'animaux par exemple, qu'un tissu soit remplacé, dans un certain point du corps, par un tissu analogue du même groupe; en un mot, par un équivalent histologique.

Une partie recouverte par l'épithélium cylindrique peut l'être par l'épithélium pavimenteux; une surface qui, dans le principe, présentait un épithélium vibratile, peut par la suite avoir un épithélium ordinaire. La surface des ventricules cérébraux possède d'abord un épithélium vibratile, et plus tard un épithélium pavimenteux. La muqueuse de Putérus présente à l'état normal un épithélium vibratile. Pendant la grossesse, une couche de pavés épithéliaux remplace les cils vibratiles. Certains points où se trouvait de l'épithélium mou prennent, par suite de certaines circonstances, un véritable épiderme : c'est ce qu'on remarquable dans les chutes du vagin. On trouve du cartilage dans la sclérotique du poisson; chez l'homme cette partie est composée de tissu conjonctif dense. Plusieurs poissons ont des os, en certains points de la peau, qui sont, chez l'homme,

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occupés par du tissu conjonctif simple; mais chez l'homme, certaines parties cartilagineuses s'ossifient avec l'âge. Ces substitutions sont surtout remarquables dans le système musculaire. Tel animal présente des muscles striés dans un endroit qui, chez un autre, est occupé par des muscles lisses.

Dans l'état de maladie, il y a des substitutions pathologiques quand un tissu est remplacé par un autre, et même lorsque c'est l'ancien tissu qui donne naissance aux masses nouvelles, la néoplasie peut s'éloigner plus ou moins du type primitif. Il y a donc une grande différence entre les substitutions physiologiques et pathologiques, au moins entre la substitution physiologique et la substitution de certaines formes pathologiques .

Physiologiquement, la substitution se fait par un tissu de même groupe (liomologie) ; pathologiquement, elle peut s'effectuer par un tissu de groupe différent (hétérologie). C'est à cette manière de voir que l'on doit ramener toute la doctrine des éléments spécifiques, doctrine dont le rôle a été si important en pathologie dans les dix années qui viennent de s'écouler. Ils ne sont pas spécifiques en tant qu'on ne puisse trouver leurs analogues développés normalement dans certaines régions du corps; mais ils le sont, en tant que ne faisant pas partie normalement des éléments constituant l'organe, dans lequel ils se développent sous des influences pathologiques. Ils paraissent donc appartenir moins à l'organe qui les a produits qu'au néoplasme (en quelque sorte l'organe pathologique) qu'ils constituent; et nous n'oublions que trop facilement que ce néoplasme est une partie, sinon nécessaire, au moins continue de l'organe physiologique, et par conséquent de tout l'organisme.

Gela est d'autant plus difficile à reconnaître que, dans la règle la substitution hétérologue ne se fait pas directement, mais indirectement. Les commencements du néoplasme ne ressemblent pas au produit final ; l'hyperplasie même ne commence pas toujours par la production immédiate d'éléments homologues (par première intention) . Très-souvent il y a une période de formation d'éléments indifférents qui prennent plus tard les diverses formes définitives [par seconde intention).