ET PATHOLOGIQUES

mais qui» se produisant dans des parties fort dffiérentes» peut amener des résultats très-variés.

Fio. IdO.

Il existe dans le corps humain une autre série de néoplasies, qui sont moins bien connues, et dont l'interprétation n'est pas aussi certaine. Ce sont les processus dans lesquels nous voyons des modifications endogènes se produire dans l'intérieur de cellules préexistantes. Dans une cellule simple on voit apparaître une cavité vésiculaire qui, par opposition au contenu . un peu trouble et légèrement granuleux de la cellule, possède un aspect très-clair, brillant et homogène. On n'est point fixé sur la manière dont se forme cette première espèce d'espaces que j'ai nommés physalides (1). U est fort vraisemblable que les noyaux sont aussi le -point de départ de ces productions dans quelques ^ oéoplasies. A côté de ces cellules ^^ on en voit d'autres qui possèdent BA deux noyaux, et dans lesquelles ^î^ un de ces noyaux a un aspect plus clair, une dimension plus considérable, tout en conservant l'aspect nucléaire. Ensuite ces vésicules deviennent si volumi*

Pio. 131.

FiC. laO. — CéUulêi proterumt de h partie moffênm d*%n eartUage interverté' ftro/ d^adulU ; augmentation cellulaire intra^apiutaire. — GroesUsemeilt : 300 dié-

fi6. 431. ' NéopUtie mdôgine : eellulet contenant det vktkuUe (phytaliphoret) , — A. Cellule pbysaliphore proveDant du thymus d*ua noweaii-iié, à edié de nellales épithëlioîdes; dans rinlérieur d'une vésicule à double contour, qui, elle aiiiù« est eatonrée d'un bdurrelel cellulaire, se trouve une cellule à noyau coin* p(^. .. B, C. Cellules cancéreuses (voyez à ce sujet mes Archiv fûrpatM, Anal., vol. I, pi. Il, et vol. III, pt. Il); S, cellule è double noyau; C, une cellule prèsq«e entièrement remplie par une pbysalide; tine autre cellule, dont la physalide iTespaM fénërateur) contient encore une cellule à noyau complète. — Orossisse*

cttt : 300 diamètres.

(1) Entwicketung dm SekUelgrnmâei, Seite 68.

358 NÉ0PLA8IK8 NORMALES [Chap. XVllI.

neuses qu'elles finissent par remplir toute la cellule ; le contenu primitif de la cellule ainsi que le noyau restant semblent ne plus former qu'un petit appendice de la vésicule (1). Jusque-là le processus est assez simple, mais à côté de ces vésicules dont le volume augmente et qui finissent par remplir la cellule, on en trouve d'autres qui contiennent dans leur intérieur des éléments de nature celluleuse. Ces formations sont assez communes dans les tumeurs cancéreuses, mais elles se rencontrent aussi dans les tissus normaux, dans le thymus par exemple (2). Dans cette forme de néoplasies, il semble, dans le fait, que de nouveaux éléments peuvent se développer dans l'intérieur d'éléments cellulaires identiques, développement qui ne s'opère pas par la segmentation de cellules préexistantes, mais qui se passe dans de& vésicules particulières, véritables sphères de génération que j'ai nommées espaces générateurs (Blutrdume) (3). J'ai trouvé des formes analogues dans certains cas d'inflammation, par exemple dans l'épithélium du péricarde atteint de pérlcardite (4) ; d'autres observations analogues ont eu lieu depuis ; néanmoins cela n'a qu'un intérêt secondaire pour la question générale, et n'est important que pour des cas particuliers.

Outre cette formation endogène dans certaines cellules physaliphores, on trouve encore assez souvent des formatioQS qui paraissent analogues à la segmentation de l'ovule (5), mais qu'il est difficile de limiter d'avec celles par simple division ou par physalides. Très-souvent on rencontre toutes ces formations réunies. On voit surtout ces néoplasies dans de très-grandes cellules dont. les noyaux se multiplient d'une manière prodigieuse (p. 267), et s'entourent ensuite chacun d'une portion séparée du contenu de la cellule. Cela se produit surtout à la périphérie des cellules, tandis que dans l'intérieur on no remarque ni formation de cellules, ni corps solides ou vésiculeux.

Il y a longtemps que pareil phénomène a été remarqué dans le

(1) Archiv fur pathologUchê Anatomie, Band I, Seite 130.

(2) Archiv fur palhologitche Anatomie, Band Uf, Seite i97 u. tti.

(3) Idem, Seile S17.

(4) Archiv fur pathologUehe Anatomie, Bind III, Seile 217.

(5) Archiv fur ^hologitche AnaUmie, Band XI V, Seite 46.

Ctop. XVIII.] ET PATHOLOGIQUES 359

cancer (1\ mais Tes observations manquaient de précision. J'ai pu Taire des recherches plus complètes sur les tumeurs perlées icholestéatomes) (2) chez l'homme^ et sur la maladie perlée des bêles à cornes {Perlsucht) (3). J'ai vu la vieille membrane cellulaire se conserver encore longtemps, la formation être réel* lement endogène. D'autres fois, la membrane de la cellulemère disparait rapidement, et il se forme un groupe considérable de cellules-filles, rapprochées les unes des autres'/ gardant encore la forme de la cellule-mère; la membrane de celle-ci a. disparu, ou a concouru à former les membranes des cellulesfilles. Il est difficile alors de distinguer la formation endogène de la formation par simple division , et l'on peut alors regarder le processus comme endogène au début, et plus tard comme se Faisant par division. La chose n'est hors de doute que quand l'élément terminé (cellule-fille) se voit renfermé dans la substance de Tancien élément (cellule-mère).

Dans ces derniers temps, ceci a été présenté par divers ob« servateurs, qui ont décrit dans l'intérieur des cellules outre le noyau des éléments en voie de division et même de véritables cellules. C'est ainsi que Remnk, Buhl, Eberth et Rindfleisch ont décrit la formation de corpuscules muqueux et purulents dans l'intérieur de cellules épitholiales. Dans ces cas, ce n*est pas la cellule-mère en son entier, mais une partie seulement de son contenu qui se divise en cellules-filles , immédiatement d'après les uns, après une segmentation du noyau d'après les autres. Ces cellules ainsi formées seraient mises en liberté par une déhiscence de la cellule-mère. Mais encore ici la distinction est diflicile à établir ; beauioup d'observations parlent de la formation d'espaces générateurs ; d'autres rappellent l'histoire des cellules renfermant des globules sanguins, que i*on croyait formés dans ces cellules préexistantes (4).

Il est donc nécessaire, avant de pouvoir poser des formules, de

(1) Arehiv fur pathologisehê Anatomie, Band I, Seita 107. (i) Arehiv fur pathologisehe AnaUmiê, Band VlII. Seite 410; Taf. IX. fig. Ml. (H) Wûrz&urger Verhatuilungên, Band VllI, Seiie 14.1. ^ Arekiv fur paikoio^ gûeke AnaUmié, Band XIV. Seite 47.

{k) Arehiv fur pathoioffiteltê AmkmU, Band IV, Seite 515; Band Y, Seite 405.

360 NÉOPUSIES NORMALES [Chap. XVIII.

faire de nouvelles observations plus étendues ; il n'est cependant pas douteux que les nouveaux éléments naissent des anciens éléments de deux manières : par fissiparité et par formation $ndogène. U est réjouissant de voir riiisloire du développement pathologique eonforme à celle du développement physiologique, avec celle même du développement des végétaux. Ea botanique, ces deux modes de génération sont reconnus depuis longtemps. Dans les plantes, la multiplication par fissiparité correspond à la croissance^ la multiplication par génération endogène ^ la néoplasie dans son acception la plus restreinte^ à la formation^ à la reproduction sexuelle. En pathologie de même on peut reconnaître deux types de néoplasie : le type d'accroissement et le type de formation.

Si nous considérons le développement des cellules relativement au résultat, nous trouvons des différences essentielles entre les néoplasies quant à leur mode de développement et à la marche de leur croissance. En examinant une première classe de nouvelles formations, nous voyons les éléments cellulaires se segmenter avec une certaine régularité, de telle sorte que les derniers produits de cette division sont parfaitement semblables aux cellules-mères, et que les jeunes éléments ne s'écartent jamais du type des éléments générateurs. On donne ordinairement à de semblables processus le nom à*hypertro^ phies; j'ai proposé, pour être plus exact, le nom d'hyperplasies, car il ne s'agit pas d'une exagération dans la nutrition de parties préexistantes, mais d'une production véritable d'éléments nouveaux (page 58), non d'un processus trophique (nutritif), mais d'un processus plastique (form^tif).

Dans une autre série de néoplasies, le développement procède aussi par la division des éléments ; mais la segmentation se fait avec une grande rapidité et produit des éléments de plus en plus petits, au point qu'il est quelquefois impossible de les reconnaître pour des cellules à cause de leurs divisions fort minimes {granulation). La multiplication des cellules peut cesser en ce point, les éléments nouveaux recommencent à croître et à augmenter de volume, et suivant les circonstances, il peut se

Chap. XVIII] ET PATHOLOGIQUES 361

reformer une production semblable à celle par où avait commencé ie développement. C'est une hyperplasie qui se produit par un détour, par seconde intention. Mais tel n'est point le cas ordinaire; généralement les éléments jeunes et de petit volume prennent une autre voie de développement, et commence un dételoppement hétérologique (1).

Les jeunes éléments peuvent de nouveau être le siège d'une division ; le plus souvent, pendant que les cellules sont en voie d'accroissement, les noyaux se multiplient de plus en plus, devenant en même temps plus nombreux et plus petits. Vous trouvez quelque chose d'analogue dans le pus, où les noyaux se divisent très-promptement : le noyau primitif forme un grand nombre de petits noyaux secondaires qui adhèrent les uns aux autres dans le principe. Mais dans le pus, il n'est pas démontré que les cellules se divisent réellement comme les noyaux, tandis que cette division a lieu dans les autres néoplasie^. La division, ou si vous l'aimez mieux, la segmentation complète des éléments, se fait longtemps attendre, et le stade intermédiaire dans lequel les noyaux seuls se divisent, peut durer assez longtemps en conservant une certaine autonomie.

Dans la néoplasie par génération endogène, l'hétérologie se montre généralement dès le début, les jeunes éléments sont petits, d'apparence indifférents, et disposés à se ramollir. J'ai notamment montré comment, dans les tumeurs perlées, des perles et des traînées de cellules épidermoïdales pouvaient provenir des corpuscules du tissu conjonctif.

Abstraction faite de ces néoplades qui, par la division régulière des éléments, produisent imfnédiatement l'hyperplasie, l'état normal est remplacé par un état intermédiaire, dans lequel le tissu est essentiellement modifié, sans qu'on puisse prévoir si le développement ultérieur sera bénin ou malin. C'est un stade d'indifférence absolue en apparence (2) que je nomme siade de granulation ; on ne trouve rien dans les éléments qui puisse indiquer l'importance qu'ils vont prendre ; ils ressemblent

(i)|IKârs6iir9«r VerKamdhingên, Baod I. Mf 136.

(i) SpHtêlk FalhûUtgie und Tlurtipiê, Erlan^i, Baod I, Seiie 334.

362 NÉ0PLABIE8 NORMALES [Chap. XVUI.

aux cellules dîtes formatrices de l'embryon, dont il est impossible de dire, dès le début, lorsqu'elles ont toutes le même aspect, si elles vont Former un nerf, un muscle ou tout autre tissu. Je n'en suis pas moins convaincu de l'existence de certaines différences réelles dans la structure intérieure de ces jeunes cellules pathologiques, et je pense que ces difTérences qui, jusqu'à un certain point, décident des transformations ultérieures, n'existent pas dans ces cellules seulement comme force potentielle non appréciable, mais, suivant moi, elles sont réellement matérielles, mais si délicates qu'il nous a jusqu'à présent été impossible de les constater.

On connaît depuis des années, dans le développement embryonnaire, un phénomène qui semble prouver l'existence de différences intimes des cellules formatrices : on a remarqué que certains segments de l'œur accomplissaient leur métamorphose plus vite que d'autres, et en particulier que les parties devant former les organes d'un ordre plus élevé parcouraient plus vite leurs stades de développement physiologique que les parties destinées aux tissus d'organisation inférieure. On pourrait trouver aussi certaines différences dans le volume des éléments. De même dans le développement de produits pathologiques, on remarque souvent des différences dans la durée du temps employé pour que les éléments puissent accomplir leur développement. Toutes les fois que les éléments se développent très-vite, on voit se produire un développement hétérologue. Une formation homologue, hyperplastique, suppose toujours une certaine lenteur dans l'évolution des éléments qui restent plus volumineux et dans lesquels les divisions ne vont pas jusqu'à reproduire des formes petites.

Autant l'histoire du développement est simple et la doctrine peu compliquée, autant la démonstration en est difficile dans les différents points de l'organisme. Les parties qui paraissent être mieux disposées pour ces recherches, et par lesquelles, il y a une vingtaine d'années, Henlc fît presque la découverte de ce développement, sont les épithéliums. On pourrait croire, au premier abord, qu'il est très-difBcile d'étudier la formation de

Ch»p. XVIII.] ET PATHOLOGIQUES 363

chaque élément, à la surface d'une membrane, dans un point où le développement est souvent si abondant. Henle, comme on le sait, a cherché à démontrer que les corpuscules muqueux, et même certaines formes qui appartiennent déjà au pus, sont produits à la surface des muqueuses à côté de Tépithélium : il n'admet pas de différence essentielle entre les deux productions muqueuse et épithéliale, et considère les corpuscules muqueux comme des cellules épiihéliales manquées, comme des avortons gênés par une lésion précoce dans leur développement ultérieur, mais qui, sans cet accident, eussent été susceptibles de devenir des éléments épithéliaux. Mais malheureusement on avait autrefois et on a eu après pendant longtemps ridée que l'épithélium normalement produit se forme ^ d'un blastème. On supposait que les vaisseaux de la surface de chaque muqueuse laissaient transsuder une substance plastique, aux dépens de laquelle les éléments se formaient. Après lé pas fait en avant par Schleiden on ne sortait pas de la formule de Schleiden, et Ton pensait que des noyaux se formaient primer^ dialement (cytoblastes) dansun liquide et qu'ensuite ils s'entouraient d'une membrane. Aujourd'hui on a si souvent étudié les divers points de la surface de la peau, des séreuses et des muqueuses, que tout le monde est convaincu que dans ces membranes les éléments cellulaires touchent immédiatement la surface du tissu conjonctif, qu'il ne se trouve nulle part ni noyaux libres, ni blastème, ni liquide interposés, et que les couches les plus profondes de l'épithélium sont justement celles où les cellules sont le plus étroitement serrées les unes contre los autres. Si, à l'époque où Henle fit ses recherches, on avait su qu'il n'existe point de blastème dans ce point, qu'il ne se fait pas de développement de novo, mais que les cellules épithéliales proviennent d'anciennes cellules ou doivent se développer aux dépens du tissu conjonctif sous-jacenl, cet observateur eût certainement été amené à conclure que les corpuscules muqueux et purulents qui ne sont pas sécrétés par une surface ulcérée, doivent nécessairement provenir d'éléments épithéliaux préexistants.

364 NÉ0PLASIE8 NORMALES [Chap. XVIU.

On était dès lors très-rapproché de la vérité, mais la théorie du biastème aveuglait tous les esprits, et nous tous nous avons subi sa Acbeuse influence. Il paraissait impossible, d'un autre côté, de trouver partout, dans l'intérieur des tissus, les précurseurs nécessaires des éléments. Ce Tut seulement lorsque l'existence des éléments cellulaires du tissu conjonctif fut démontrée, qu'il fut possible d'expliquer par ce tissu riche en germes, et se trouvant dans tous les points de l'économie, comment des développements semblables pouvaient se faire dans les organes les plus divers. Maintenant nous savons que le tissu conjonctif ou ses équivalents existent dans le cerveau, dans le foie, dans les reins, dans les muscles, dans le cartilage, dans la peau, etc.; il n'est donc plus difficile de comprendre que, dansées organes si différents, on puisse voir se développer un produit patliologique de même nature. On n'a plus besoin du biastème spécifique déposé dans les parties, mais seulement d'une irritation analogue portant sur le tissu conjonctif des endroits les plus divers.

Pour en revenir à notre étude spéciale, je donnerai un exemple concret du développement normal qui, mieux que tout autre, vous donnera une idée des processus souvent si compliqués qui se présentent dans cette transformation des tissus* Je choisis un exemple dans lequel la marche du développement est la mieux connue, et qui, grâce à sa disposition spéciale, est le RKrins sujet à exposer aux erreurs. Je choisis les os qui sont trop durs et trop denses pour qu'on puisse parler d' exsudât et de biastème dans l'intérieur de leur parenchyme. Le développement des os nous donne en même temps raison de toutes les néoplasies qui peuvent, sous l'influence de conditions morbides, se développer dans les os, car chaque espèce de néoplasie retrouve son type dans l'histoire du développement normal de l'os.

Comme on le sait, tous les os volumineux croissent dans deux directions ; c'est ce qu'il est surtout facile de voir dans les os longs qui s'allongent et s'épaississent de plus en plus. La croissance longitudinale procède du cartilage, le développement conppntri(|ue du périoste ; majs Tos plat est aussi composé, d'un

Chap. XVlU.l ET pATfiOLOGIOUES 305

côté, de parties cartilagineuses (synchondrose) ou de tissus équivalents (sutures), et, d'un autre côté, il est recouvert par des membranes qui représentent le périoste. Dans chaque os on peut donc distinguer une croissance cartilagineuse et une crois-* sance périostique. Le développement de Tos long se fait comme Ta indiqué Havers; les nouvelles couches osseuses enveloppent les anciennes, et chaque nouvelle couche est en même temps plus large et plus longue que celle qui la précède immédiatement. La croissance périostique gagne naturellement toujours en hauteur, en ce que de nouvelles couches de périchondre se transforment continuellement en périoste, et les parties qui croissent du cartilage deviennent toujours plus épaisses, en ce que la partie moyenne de la diaphyse s'ossifie d'une manière fort précoce et que l'ossification empêche en général la croissance ultérieure. Pendant que ces parties, qui étaient auparavant formées de tissu conjonctif ou de cartilage, se transforment en os, on voit commencer au centre de Tos le développement du tissu médullaire. L'os primitif est une masse très-dense, très-solide et relativement compacte. Plus tard, la masse osseuse se raréfie de plus en plus, ses particules se dissolvent peu à peu, et la cavité médullaire est ainsi formée; celte dernière est non-seulement aussi grande qu'était la couche osseuse primitive, mais elle la dépasse de beaucoup en général. Vous voyez que le développement de Tos, observé tout à fait grossièrement, ne consiste pas seulement dans l'apposition successive de nouvelles couches osseuses provenant du cartilage et du périoste, mais qu'il comprend aussi la substitution continue de la substance médullaire aux couches les plus internes de l'os.

La théorie du blastème était dominante depuis longtemps et donnait sur ce point les explications les plus décisives. Le vieil Havers et Duhamel, dont les excellentes recherches sur les os sont partout connues et estimées (1), croyaient qu'un suc nutritif était sécrété et que les nouvelles masses osseuses se formaient à ses dépens. On expliquait le développement de la moelle en

(1) Duhamel, Mémoifet iur Ui oi {Mémoires de tAeadéwùê royiii« du Miêmca et P«rtt, 174M743.)

366 NÉ0PLA8IES NORMALES [Chap. XVIII.

disant qu'il se formait, dès le début, des cavités dans lesquelles étaient sécrétés un suc visqueux et ensuite une niasse graisseuse; ces cavités étaient revêtues de la membrane médullaire «et leur contenu variait avec Tàge. Comme je vous l'ai dit plus haut, on ne trouve pas de sacs dans les mailles du tissu osseux, mais un tissu continu, le tissu médullaire (tela medullaris) qui remplit les espaces et les cavités médullaires, et qui appartient à la substance conjonctive, quoiqu'il soit notablement difTcrent du tissu conjonctif ordinaire. Il s'agit donc ici, comme vous pouvez le supposer à l'avance, d'une substitution de tissu. De même que le tissu osseux est formé par le périoste et par le cartilage, de même la moelle est formée par le tissu osseux, et le développement d'un os n'est pas achevé par la formation de tissu osseux; il faut encore, pour former l'os parfait, que la série de métamorphoses, se continuant au delà du stade d'ossification, produise le tissu médullaire. Le tissu médullaire parait donc n'être en quelque sorte que la fin physiologique de la formation organique de l'os.

Si .simple que soit ce développement, il n'en donne pas moins une tout autre idée de la croissance et de la vie de l'os. Autrefois on s'est presque toujours tenu au point de vue de l'ostéologie pure : on a pris l'os macéré, on l'a considéré privé de toutes ses parties molles, et sur ces données on a inventé les processus morbides. Mais il est nécessaire de suivre ces métamorphoses sur l'os humide, vivant, sain ou malade; il faut suivre les processus, non-seulement dans les couches prolifères du cartilage et du périoste, mais il faut suivre l'os jusque dans la substance médullaire, ce produit ultime, sinon le plus élevé, du développement extrême de celte série. Ce fait que le tissu osseux n'est pas simplement dissous dans la production de la moelle, et qu'il n'est pas remplacé par un exsudât ou un blastème quelconque, a pour moi une grande importance et doit changer du tout au tout l'histoire du développement de l'os. La dissolution de la substance osseuse est une transformation de tissu ; la dissolution se produit au moment où le tissu osseux fondamental se transforme en une masse de tissu mou, incapa*

CJ»F- XVIII.] ET PATHOLOCrOUKS 361

l)le de retenir les sels calcaires (Ij. Si l'oo nie deinamle : Mais d'où viennent les nouveaux éléments qui se Irouvenl au miiitsu de la substance osseuse? Comment un cancer, un foyer purulent peuvenl-ils se former au milieu de la substance corticale corn* pacte de l'os ? Ma réponse est toute simple : ils se forment de la Dième manière que le tissu médullaire dans le développement normal de l'os. 11 n'y a pas un seul point dans lequel le tissu osseux commeuce par se dissoudre, oîi il goit remplacé par un

exsudât, lequel produise ensuite une néoplasie ; vous verrez toujours que le tissu existant se transforme immédiatement en tissu

Fis. 131. — Coup* vtriitatt du bord ouifié d* l'attragaU qui u dieel»ppt. — t. Cartilage avec Jf peiils groupes de cellules. — ji. Couctie rapprochée de ta ligne it eikiflrarion, pnfwnMnl la praliféraiion la plus iniense et lea cellules du plu (r*tKl Tolnme. Dam le^ cavitua du carlilage, on voit des c«lluiM à DO^au cornplélei, dus cerpusculei rataliuéi, auguleux , granuleux, qui sont les cellules rétracta artjflcielleiacnt.' Lh masse Mmbre qui s'avance dans la substance intemi^ diaira reprtotite la dëpOt calcaire, au-dessous duquel on Toit les espaces mêdul- Uires Im.'tn. m), qui, dans ce cas-ci, se sont formés Irés-rapiili^menl, ainsi que les irtMcnlei oiseui. La moelle est détache» ^ dans les espaces les plus inrérieurs. le* inbécnlei uni entourés d'un rebord plus clair qui est le jeana Uisa osseux pn>duit pir la moella. — CrossisseDieni . SOO diamètres.

(Ij inhiD fÛT paihotogiuht Anatomie. Baud V, Seit« UB, 4(0, t4S, U3i Bul Xltl, SM! aai. — Sittieitiulung du &cltàitlsT**dti, Seite lo^.

388 NÉ0PLASIE8 NORMALES [Ghap. XVTII.

nouveau. Le tissu osseux existant est la matrice du tissu cancéreux à venir; les cellules du cancer sont les produits immédiats des cellules de Tos.

Étudions maintenant la marche de la formation osseuse d'une manière plus spéciale. Nous avons déjà vu à peu près de quelle manière le cartilage se prépare à l'ossification : les éléments du cartilage commencent par devenir plus volumineux, ils se divisent, les noyaux d*abord, les cellules ensuite ; ces divisions se succèdent très-rapidement, il se forme des groupes de cellules de plus en plus considérables, et au bout d'un temps relativement très-court, au lieu d'une cellule solitaire, nous trouvons un groupe de cellules (fig. lli]. Déjà dans le premier chapitre (page 7), j'ai dit que la cellule de cartilage se dislingue de la plupart des autres cellules, en ce qu'elle produit au pourtour une membrane capsulaire dans laquelle elle est enfermée ; cette membrane capsulaire forme des cloisons qui séparent, après la division de la cellule de cartilage, les nouvelles cellules entre elles (1) ; de sorte que chaque groupe de cellules de nouvelle formation reste entouré de la capsule mère très-agrandie (fig. 130).

Plus les cellules qui subissent cette transformation sont nombreuses, et plus le cartilage augmente de volume, et la croissance longitudinale de l'individu dépend essentiellement de l'agrandissement de tous ces groupes cellulaires. Notre taille dépend entièrement du bon plaisir de ces éléments. Quand la prolifération du cartilage a atteint ce stade, les parties ccllulaires sont serrées les unes contre les autres; une faible quantité de substance intermédiaire les sépare seulement les unes des autres (fig. 111). A mesure que le développement avance, l'aspect du cartilage se modifie, il ressemble à un tissu végétal formé par des cellules serrées. Les cellules elles-mêmes sont très-délicates : elles se ratatinent sous Tinflluence des liquides les plus indifférents, et forment alors des corpuscules anguleux et irréguliers, ressemblant aux corpuscules osseux, avec lesquels ils n'ont cependant rien de commun.

(i) Archh fur palhologitehe Analomie, Berlin. Ban il III, Seite SSI,

Chap. xyilf .] ET PATH0L06IQDI8 3(9

Les cellules qui ont été produites par Tactive prolifération des cellules de cartilage qui étaient uniques jusque-là» représentent la matrice de tout ce qui se produira dans l'axe longitudinal de l'os, et surtout pour le tissu osseux et pour le tissu médullaire. Il peut se faire que les cellules de cartilage se transforment directement en cellules médullaires et qu'elles restent dans cet état ; il peut se faire qu'elles se changent d'abord en tissu osseux et ensuite en tissu médullaire; enfin, elles peuvent former d'abord le tissu médullaire et se transformer ensuite en tissu osseux. Tous ces tissus» si analogues et si voisins dans le fond, si différents et si éloignés l'un de l'autre dans leur aspect extérieur» peuvent subir des permutations variées. Lorsque la transformation médullaire se pnnluit d'abord dans le cartilage (1), l'ancienne substance intercellulaire qui se trouve sur le bord de l'os commence par se ramollir ; une partie des capsules les plus voisines subit bientôt après une modification analogue, et les éléments cellulaires deviennent plus ou moins libres au milieu de cette substance fondamentale ramollie. Lorsque le tissu a subi cette transformation, sa réaction chimique est en même temps modifiée : on obtient toujours la réaction bien nette de la mucine. En même temps les éléments cellulaires se divisent ordinairement, non point comme ils l'avaient fait jusqu'alors, en formant deux cellules analogues (byperplasie), mais ea formant des cellules à plusieurs noyaux plus petits (hétéroplasie physiologique, granulation). A mesure que la transformation s'avance de plus en plus, à mesure que de nouvelles portions de la substance intermédiaire se changent en une masse molle et hooM^ène, on voit, en général, les cellules se diviser et produire beaucoup d'éléments plus petits qui représentent des formations fort minimes en comparaison des volumineuses cellules de cartilage ; ils possèdent soit un seul noyau avec nucléole, soit plusieurs noyaux (2) comme le pus. C'est de cette manière que se forme peu à peu un tissu très-riche en cellules, le tiuu médul^ laire jauM, la w^oelle rotage, que nous trouvons dans les os des

(i) ÀrekMfirpoikohgiêekê AnaUmiâ. Beriin, Baod V, Seite ttl n. IS7.

(S) Ârthlio fir fQiMigi9th$ Ànat9miê, Baod 1, Soie iSS; Baod XIV, Seita SGL

S70 NÉOPL&glSS NOaMAUS [Cl^p. XYUL

iMuveiui-iiéft. Si la processus s'arrête en ce point, l'élendue de ia partie transformée détermine les limites de l'aréole médullaire suivante. Un peu plus tard, on voit ces petites cellules absorber de Un graisse, d'abord sous forme de granules, puis sous forme de grosses gouttes, jusqu'à ce qu'elles en soieiii entièrement remplies. C'est ainsi que le tissu médullaire pri«mitif se transforme en tissu adipeux (1) ; la graisse est toujours contenue dans Tintérieur des cellules, comme dans les cellules du panicule adipeux ; mais cette moelle jaune et aUpeuse ne se forme pas dans tous les os* Dans les corps des vertèbres nous trouvons presque toujours 1^ petites cellules, dans les os longs des adultes on trouve normalement de la moelle adipeuse; mais sous l'influence d'altérations pathologiques, la graisse peut disparaître, les éléments peuvent se diviser et nous avons la moelle rouge mais inflammatoire. Dans l'atrophie générale et dans l'ostéomalacie, la graisse se résorbe et la moelle entière devient un tissu muqueux qui même dans sa consistance offre la ressemblance la plus grande avec le corps vitré mais qui contient toujours des vaisseaux.

Dans toute la série de modifications qui sépare le premier développement de la moelle aux dépens du cartilage, de l'altération inflammatoire que nous voyons survenir à la suite d'une amfMtationi nous ne trouvons, a aucune époque, ni substance amorphe, ni blastème, ni exsudât. Nous pouvons toujours voir la cellule produire la cellule, chacune se développe aux dépens d'une cellule préexistante, et aussi longtemps que dure la prolifération, on voit se succéder des générations cellulaires.

La trame osseuse {tela ossea) qui peut être produite par la moelle ou par le cartilage, nous représente la seconde série des transformations qui peuvent se faire dans l'axe longitudinal des os longs. Dans un cas, les cellules médullaires forment les cellules osseuses ; dans l'autre, ce rôle est réservé aux cellules de cartilage. Cet acte d'ossification, cette formation de la trame osseuse sont difficiles à observer, parce que la première chose qui se forme n'est pas la trame osseuse, mais le dépôt de sels

' (i) EntwkMung de$ Schàdelgrundet, Seile 49, ^

Ctop.XVllI.) m PATHOLOGIQOBB

Fie. 134.

Fie 133. — Coupi horiiMlnl* fait* à Inimrt U eartUatt di ^ kfo in m ernitaiu* if UN tibia dt fatui agi de upl moit. — C, t. Garlilaga ivm 1m graap«s da mIIbIm •ngnmiMâi d« yolnme et en pleine prolifdntion. — p, p. Përiebondra. — 1. Le cartilage tâiaîté : In fronpM de cellulei et Im callalu mdI snlonréi d'uneaai calcaim; en t, les uiDeani «mi plu «mtidérablet; «a k", la ealciflcatioa •e bil daoi le péricbondre. — QrouiueiDeiit : ISO diamAtm.

Fis. I3i. — GrouùMmtnf pltu totuidérabU dit toi» droit d* ta Hgurt 1S3, — t. 0. Cartilage catdflé. — c, o'. Lm mIi ulcairu canuneacent i w déposer. — p. nricboodre. — GnMiHement : 3S0 diamiirei.

372 NÉOPLABIES NORMALES LGtep. XVin.

calcaires. D'ordinaire, le cartilage commence par se calcifier tout près du bord osseux (1); cette calciâcation s'étend d'abord à la périphérie des grands groupes de cellules, ensuite autour de chaque cellule, en suivant toujours la substance de la capsule, de sorte que chaque cellule de cartilage se trouve enveloppée d'un anneau de substance calcifiée. Ce n'est point encore de l'os, ce n'est que du cartilage envahi par les sels calcaires, car si nous dissolvons ces derniers, nous retrouvons encore l'ancien cartilage qui n'avait avec l'os d'autre analogie que d'être impré* gné de sels calcaires (page 326).

Pour que ce cartilage calcifié se change en os véritable, il faut que chaque cavité de cartilage dans laquelle se trouvait une cellule se transforme en une lacune anguleuse rayonnée de l'os. Ce processus est extrêmement difficile à étudier : en coupant la masse calcaire, il se forme des cassures et des débris qui empêchent de voir ce que l'on met sur l'objectif. C'est ce qui explique pourquoi on a discuté jusqu'ici et on discutera encore ce point de développement. Je crois, pour ma part, qu'en pertains endroits le corpuscule osseux provient directement du corpuscule de cartilage (2) : la capsule qui entoure la cellule de cartilage devient plus étroite, pendant qu'une nouvelle masse capsulaire est déposée à la surface interne de la capsule ancienne. Mais à mesure que ce phénomène se produit, la limite intérieure de la cavité capsulaire commence à se eréneler sensiblement (fig. 135, c'); l'espace qui reste à la cellule primitive se trouve donc notablement rétréci. Dans quelques cas rares on parvient à trouver des éléments où la forme ultérieure du corpuscule osseux parait être le dernier reste de la cavité dans laquelle se trouvait l'élément cellulaire avec son noyau. C'est alors que disparaît la limite qui, dans le début, séparait encore la capsule de cartilage de la substance fondamentale; on trouve alors des cellules étoilées dans une substance d'apparence homogène, en d'autres termes, un tissu encore mou, avec une

(i) Ârekiv fur pathologisehe Anatomie, Band V, Seîta 4SI. (2) Arehiv fur paihologiiehê Anatomie, Baod V, Seite431. — Wûrzfmrger Keiv handlungen, Band I, Selle 137.

Otp. xvin.]

ET PATHOLOCrODES

itructore osseuse (tissu osléofde, fig. 135, «). Ordinairement ce processus est caché par la calcification précoce du cartilage : certaines afTections des os. le ractiitis par exemple, nous fournissent l'occasion de la transformation ostéoïde au milieu des parties déjà envahies par les sels calcaires.

Le rachitisme (l)nous fournira une excellente occasion d'étudier plusieurs phénomènes du développement normal, qui

Fra. 1».

dans les pièces physiologiques sont marqués par l'inflllration

tte. ISS. — Ompt «triieabi twt eartUagt diaphiitwt d**!» lOûa nckUiqu* <l ■• «si* d* diMiof p nmtt. — La pitce proriant d'an enhni de deai uu. Un oAna «édnlUîn Tolamineni, earofâot à gauche one branche liléraie, part de n et is |iro4an|e daai te cartilage ; il ait formé par ddb sabsltnce randimeulale Bbrense, k oIIbIm tniilbrTDes, — Ea c, >, «, an ponrtoor do cdae, on voit le carlilifs lahifunl la pruliU ration el prësentaot des cellolei Tolomineaset et des iroupes de celhilei. — En «', e', les eapinlos de cartilage «'épaissi uenl et m rideni dans l^nr inlériear. — En e, o, elles >e rondent et lOnusnt an tiun osulolde. — GnMsistemeat : Ml diamAirsa.

(() Àrthit fir palliolofiititt ÂnaUmù. Berlin, Btod V, Seite 4tB.

374 NÉOPI.ASIEg NORMALES [Ghap. XVI J.

calcaire; je m'appesantirai d'autant plus volontiers sur ce sttjet que cette maladie curieuse est encore généralement mal corn*prise.

L'altération itachitique n'est pas, comme on l'avait pensé, due au ramollissement d'un os ancien ; des recherches faites avec plus de soins nous ont démontré qu'elle est causée par le peu de densité queconservent les couches nouvelles de prolifération qui ne peuvent se solidifier : les anciennes couches sont détruites par la formation continue et normale de la moelle, et, comme les couches récentes restent molles, l'os devient cassant. En même temps que l'infiltration calcaire est entravée, le développement de l'os présente certaines irrégularités, de sorte que certains stades du développement osseux, qui d'ordinaire se montrent beaucoup plus tard, apparaissent d'une manière précoce dans le rachitisme. Dans le développement normal, les dentelures que forme l'infiltration des sels calcaires se prolongent au delà du bord de calcification dans le cartilage (fig. 132), se limitant par une ligne parfaitement droite, et qui présente une régularité presque mathématique. Cette disposition, dans le rachitisme, est d'autant plus modifiée, que le cas est plus grave : la ligne est interrompue: les parties encore cartilagineuses descendent fort bas, tandis que les parties envahies par les sels calcaires montent très-haut. En certains points même, cet engrénement réciproque est si prononcé, qu'on trouve des parties cartilagineuses parfaitement séparées du reste du cartilage, et qu'on en trouve des parties au milieu de l'os enveloppées par des parties déjà ossifiées ; du sorte que le cartilage se rencontre encore en des points où l'os devrait depuis longtemps être transformé en tissu médullaire. A mesure que l'affection progresse, on trouve aussi des masses calcaires isolées, séparées des autres parties ossifiées et calcifiées, qui sont au milieu du cartilage, lequel, à la coupe, semble comme sablé de petits points blancs* L'irrégularité du développement se manifeste aussi d'une autre manière : dans le cours normal des choses, les espaces médullaires se forment à peu de distance en arrière du bord de calcification (fig. 133); dans le rachitis, ils dépassent cette ligne et

XVMLl ET PATHOLOGIQUES 375

mi nème fart km au delà, (bradant um série de cavités eom* nniMpiant ertre elItoB et remplies par an tissa mou, légèrement fibrouK, au miNeu duquel montent des vaisseaux (fig. 135, m). Ainsi ao trouve des espaces médullaires et des vaisseaux là où ■sranteneat il n'existe ni vaisseaux ni cellules médullaires.

Quaad Taltérotion est arrivée h son summum, on trouve les ans k cAté des autres divers états particuliers du tissu. Normalemeak nous trouvons dans un certain point du cartilage, dans un autre finflltration calcaire, dans un troisième du tissu osseux et médullaire. Dans te rachitis, tout est pêle-mêle : là du tissu médullaire, au-dessus du tissu ostéoïde ou de l'os ; à côté, du cartilage calcifié ; au-dessous, peut»être du cartilage encore conservé. Toute la couche rachitique du cartilage diaphysaire, qui peut s'étendre fort loin, n'acquiert pas une solidité sufBsante, et e'eat là la raison principale de la malléabilité que présentent les os rachitiques, non point dans la continuité des diaphyses, mais dans le voisinage des extrémités articulaires. L'importance qu'acquiert dans beaucoup de cas ce manque de solidité de l'os noua est démontrée par les diverses difformités qui en résultent entièrement (au thorax, par exemple). Les incurvations dans la continuité des os sont toujours des fractures incomplètes (infractions); les incurvations des épiphyses se passent dans la couche proliférante du cartilage et ne sont que des inflexions. Quant à ces dernières, il est aisé de comprendre combien une partie qui est si complètement troublée dans son développement normal, et qui devrait être imprégnée d'une grande quantité de sels calcaires, doit conserver une flexibilité marquée.

L'augmentation en nombre et en volume des cellules cartilagineuses se fait comme nous l'avons dit plus haut ; mais comme dans les parties plus profondes du cartilage qui devraient normriement être ossifia, l'infiltration calcaire manque, comme les cavités médullaires dépassent de beaucoup la ligne de calcification, il est quelquefois facile de voir, dans de semblables parties, et d'une manière très-nette, toute l'histoire du développement osseux. On voit des prolongements coniques volumineux et souvent très^-vaseuiaires (fig. 135 m), formés par du

... , , r-,—. r^w or 4 ■ .- '-^ " r > ^f*

376 NiOPUSIEB NORMALES [Gfaap. XVni.

tissu médullaire fibreux, s'étendre de la moelle de Tes jusque dans le cartilage ; on peut reconnaître très-nettement que ces cdnes ne sont pas des excroissances de la moelle pénétrant dans le cartilage, mais qu'ils sont formés aux dépens du cartilage Iui*mème transformé dans certains points. C'est surtout autour de ces cônes qu'on peut bien observer la transformation ostéoïde du cartilage, et voir comment un corpuscule de cartilage se change peu à peu en corpuscule osseux. La capsule qui entoure la cellule de cartilage à l'état normal est d'épaisseur médiocre ; elle s'épaissit de plus en plus par l'apposition de nouvelles couches de substance capsulaire à sa face interne, et amène ainsi peu à peu le rétrécissement de sa cavité. Arrivée à un certain degré de développement, la capsule se ride et forme de petites proéminences, vers sa cavité; entre ces proéminences se trouvent des excavations pointues. Cette disposition rappelle celle des cellules végétales pourvues de petits canicules perforant les capsules. La première ébauche du corpuscule osseux est terminée v à ce moment, la capsule se fusionne avec la substance fondamentale du cartilage, et quand les prolongements cellulaires anastomosés se forment, le corpuscule osseux est complet. Quelquefois on voit des corpuscules de cartilage isolés subir l'infiltration calcaire sans que la fusion avec la substance fondamentale se soit opérée ; et pendant que la substance intercellulaire du cartilage existe encore et sépare les corpus* cules devenus ostéoïdes, on voit les sels calcaires remplir complètement leur capsule. En d'autres points, les capsules se fu^ sionnent de très-bonne heure avec la substance fondamentale, et l'on peut déjà observer les corpuscules osseux étoiles au milieu d'une masse à fibres grossières qui se développe à la place de plusieurs groupes de cellules. 11 n'y a donc point de limite nette dans ce tissu : la substance fibreuse ou sclérotisée qui enveloppe les corpuscules anguleux se continue immédiatement avec la substance intercellulaire transparente du cartilage ; c'est du reste, la même structure que celle de Pos.

Je considère toute la série de ces transformations des cellules de cartilage en corpuscules osseux comme un fait très-impor-

Chip. XTm.] ir PATHOLOGIÛDM 3T7

tont pour la théorie cellulaire. La pièce r^réseotée par la figure 136, moutre toute la série de ces processus dans le rachitis. A l'endroit où la partie oeseuse dans laquelle les corpuscules osseux sont développés régulièrement touche le cartilage, TOUS voyez une zone oà dans un trèa-petit espace on peut suivre la transformation du corpuscule de cartilage en corpuscule osseux. On voit en ce point une série de corpuscules serrés les uns c<Hitre les autres; ils ressemblenlà des noisettes; leurs contours fortement accusés, leur dureté apparente, leur éclat extraordinaire, les distinguent des corpuscules de cartilage ordinaire; ils contiennent dans une petite cavité étoilée une petite cellule : ce

sont les corpuscules osseux, encore isolés, dont la capsule qui l^r appartenait autrefois, lorsqu'ils étaient encore des corpuscules de cartilage, a subi l'inâltration calcaire. Il est important que vous examiniez ces corpuscules isolés ; vous saisirez ensuite d'aulaot mieux les cas dans lesquels ces territoires se dissolvent dans l'intérieur de l'os (voyez fig. lil, p. 388).

Fi'i. 138. — /loi foui/tealion dam u* tarHlagt dtapAyiain aiuinl it raehilU.

— «, «. Cuiilige ord insiro h déTsIoppanl (prolifdraal). — e'. Les cipiulei s'ëputnuent, il u forme d«i cavilà éloilëaa (cellules cartilagiuatiM* derenacs ostéOides).

— «o*. Inflltrilion calcaire de csllales oiléoides de cirliUf«. — co. La capsalei de teUnles eOTibiss pu U ebtui eommenceot à sa tiuionner. — e, Snbslinee omchm. ~ GiMiUsement : 300 diimtires. (Voyet Arckie fur paihologitclie Analomîe, Uerliu, *ol. XIV, Bg. 1.}

s» NÉOPUSIBB MOfiUiLES [Gb«p. XVIIL

Quand on a suivi avec soin une évolution senUaUe, on ne saurait douter de la posâbUité de le tranaformatk» d'un corpu»* cule de cartilage en corpuscule oeseuxi et je ne comprends pas comment, jusque dons ces derniers temps, des obeervateors habiles ont pu prétendre que le corpuscule osseux se forme tow^ t^nirê d'une manière détournée, et sans rapport immédiat avec le corpuscule de cartilage. Il est vrai que dans le développement normal des os dans le sens longitudinal, la plupart des corpuscules osseux ne proviennent pas immédiatement des cellules de cartilage, qu'ils sont directement produits par les cellules mé» dullaires, et par conséquent ne dérivent que médiatement des cellules de cartilage ; mais il est très-certain que les cellules de cartilage peuvent former directement des corpuscules osseux. Déjà depuis longtemps j'ai indiqué le point où l'on peut le mieux observer la transformation du cartilage en tissu ostéoïde : ce sont les parties de transition entre le cartilage et le périchondre, près de la ligne de calcification. En ce point, les limites des diverses sortes de tissus s'évanouissent complètement, et l'on voit tous les détails de la transformation des cellules rondes (cartilagineuses) en cellules anguleuses (osléoïdes)(l).

De même qu'un corpuscule osseux peut se produire par la transformation d'un corpuscule de cartilage, de même un corpuscule osseux peut naître d'une cellule de ta moelle. Dans les espaces (cavités, aréoles) médullaires de l'os, on voit ordinaire* ment les cellules médullaires périphériques prendre une forme allongée, et se disposer parallèlement à la surface interne des espapes médullaires : en ce point, le tissu médullaire a l'apparence d'une substance fibreuse; il a même éfé désigné sous !e nom de foembrane médullaire^ qui représente la couche la plus résistante du tissu médullaire, mais il n'est pas permis de le séparer des parties centrales de la moelle. Au moment où la trame osseuse doit se former, on voit la texture de la substance intercellulaire se modifier. Elle devient plus dense, presque

(1) Archiv fur pathohgitehe ÂnaUmie, Bapd V, Seitc 453i Band XVI, Seite li.

[Ctep. XVIH. ET PATHOLOWQPK 3»

carlUagineuse, les cellules semblent se trouver <hns des cavités plus grandes. Elles deviennent étoiiées, de petits prolongemenls se forment sur leurs côtés, et dès que les sels calcaires se seront déposés dans la substance intercellulaire, l'os sera complet* CTest alors que par une transformation directe de tissu» par le dépôt successif de semblables couches ostéoïdes produites par la moelle, on voit se former la substance corticale compacte de l'os qui, chaque fois, est caractérisée par le dépôt lamelleux de la trame osseuse dans les anciens espaces médullaires (flg. 36 et 37). L'os primitif est poreux et ressemble à la pierre ponce; ses cavités se remplissent de couches de substance osseuse, formées aux dépens des lamelles médullaires et se répétant jusqu'au point où se trouve le vaisseau qui empêche Tossiflcation d'aller plus loin.

Le développement de l'os dans le sens de Vépaitseur (1) est plus simple, mais plus difficile à observer, car l'ossification se fait très-rapidement, et la couche de prolifération du périoste est si mince et si délicate, qu'il faut un grand soin pour la bien distinguer. Il est plus facile de suivre ce développement dans les cas pathologiques que de surprendre son évolution physiologique; il est indifférent que l'accroissement de l'os en épaisseur soit physiologique ou pathologique, comme dans la périostite : sa seule différence porte sur la masse du tissu produit et sur la du-» rée du processus (hétérométrie, hétérochronie).

Quand il est complètement développé, le périoste se compose en grande partie d'un tissu conjonctif très-dense avec une énorme quantité de fibres élastiques, au milieu desquelles les vaisseaux serpentent pour s'enfoncer ensuite dans la substance corticale de Tes. Quand l'os s'accroit suivant son épaisseur, on voit la couche la plus interne et la plus vasculaire du périoste augmenter de volume et se tuméfier ; on dit alors qu'il s'est formé un exsudât, et l'on admet que la tuméfaction se rapporte à un exsudât qui, dans ce cas-ci, siégerait entre l'os et le périoste. Prenez la partie et examinez^la : vous n'y trouverez rien qui res«

(1) Archiv fur pathologitehe Anaiomie, Baod V. Seite 437,

380 NÉ0PLA81E8 NORNALES [««P- XVIil.

semble à un eisudat de quelque sorte qu'il soit; l'endroit tuméfié est organisé dsns toute son épaisseur du dehors en dedans, el c'est surtout du cdté de l'os que l'organisation est ta plus marquée, tandis que du cdté de la face périostique elle est moins facile à constater. Ces épaississements peuvent, dans certaines circonstances, devenir très-considérables. Nous voyons que dans une périostite il se forme de vraies nodosités. Que l'on pense au développement presque physiologique du cal après les fractures, il est encore impossible d'y trouver un exsudât. Si l'on poursuit les couches tuméfiées dans la direction du périoste qui ne l'est pas encore, on voit d'une manière fort nette ce que Duhamel avait fort bien remarqué et ce que l'on oubliera toujours, c'est que les couches tuméfiées se poursuivent d'une manière continue dans les couches du périoste. Ces dernières ne

Fia. t37.

sont pas plus organisées que les couches d'épaississement. L'examen microscopique nous fait voir à la surface de l'os une substance fondamentale légèrement striée, contenant des éléments cellulaires fort petits : plus on s'éloigne de l'os, plus on

FiG. 137. — Coupa verliaiU à travert ia face pènottiqut ât toi parUtiU d'un enfant. — À. Couchei de prolifération du périosle itsc dos r^Maui oellalairas j'tnulomoMnt et préientant les divisionn du nay&u. — fi. Formation de U coacbe oM^ïde pur la sclérose de la subslanie iotercellulura, — Grosiiuemenl : 300 dia*

Chap. XVin.] BT PATHOLOGIQUES 381

trouve la segmentation commençante, des éiémenls divisés, et enfin on arrive aux corpuscules du tissu conjoncUr, simples et très-petits, qui appartiennent au ))érioste. La marche que suit la segmentation est la même que dans le cartilage, seulement la prolifération porte sur des éléments très-petits. Plus l'irritation est grande, plus la prolifération sera abondante^ et plus la tuméfaction du point correspondant sera considérable.

Ces élémento produits par Taugmentation proliférante des corpuscules du périoste donnent naissance à des corpuscules osseux, tout comme je l'ai décrit pour la moelle. A une petite distance de la surface de l'os^ on voit la substance fondamentale s'épaissir et devenir presque cartilagineuse; les éiémenls se développent, deviennent étoiles, et enSn la substance intercellulaire se charge de sels calcaires. Quand Tirritation est trèsconsidérable, et que les éiémenta se développent notablement, il se forme du véritable cartilage; les éiémenta augmentent de volume, ils peuvent devenir des cellules volumineuses ovales ou rondes, et les diverses cellules produisent autour d'elles-mêmes une sécrétion capsulaire. De cette manière, du cartilage peut se produire dans le périoste, par une transformation directe des couches périostiques en voie de prolifération, mais il n'est pas nécessaire que du véritable cartilage se produise; en général, la métamorphose s'arrête à la production ostéoïde dans laquelle la substance fondamentale devient sclérotisée pi s'imprègne de sels calcaires.

Voilà pourquoi, comme Flourens Ta démontré (1), quand un os se développe, les parties nouvelles s'apposent couche par couche à la surface externe de l'os ancien, et elles enveloppent l'os de telle sorte, qu'une bague entourant l'os qui se développe serait, au bout d'un certain temps, située dans l'intérieur de cet os, recouverte par les plus jeunes couches déposées excentrique* ment. Ces dernières sont unies avec l'os ancien au moyen de petites colonnettes, qui donnent à l'os Taspect de la pierre ponce ; et ici aussi l'épaississement ultérieur et la production de subs«

(i) Fluureos, ThèoriB expèrim$ntaU de la formaiion dit Of. Paris, 1847.

NÉOPUSIES NORIALKS

[CSap. xnii.

slonce corUeale sont le résullat de la formatioa, aux dépens de la moelle périostique, de lamelles de substance ossmse qui sont concentriques aux espaces entourés par les cotonaettes (1).

Nulle part ailleurs on ne Tut aussi clairenKnt que àim plusieun périostoses le passage du tissu conjonctif du périoste à la véritable substance ostéoïde. On trouve fréquemment de pareilles formations sur les os maxillaires des chèvres; elles présentent en outre une modification particulière, consistant en ce que les parties qui présentent déjà la structure osseuse n'ont point fixé left sels calcaires ; elles démontrent pour la transformation du tissu conjonctif en substance ostéoïde ce que l'histoire du rachitisme nous a appris pour le cartilage. Je ferai remarquer, en outre, que les vétérinaires, jenesaisavecquelle raison, nomment aussi cette altération rachitisme.

La tumeur qui siégeait sur les maxillaires inférieur et supé-

rieur, mais qui, sur chacun, formait une tumeur à part, est si peu résistante, qu'on peut aisément la couper : en quelques points, le scalpel rencontre une certaine résistance. On voit à

Fis. 138, — Coups d'un aitéom» mou pnvnant du maxillairt d'une ehèvr* *t pretenlani rtma$«(I«foiit/ia](ionp^r>otl>çu«. — Des trabAcnles DSlëoïdes id rteMUi,

cetlnles éloiMts, circonicrJTenl des eipsees médallaireg primilib qn tonl remplis de tissn conjonctif fibreoi. Les point) noirAtrea sont enTubii par l«a lelt calcaira et rcprâMnlenl nn liaiu oaseni accompli , — OrossissemeDt : 100 ditmètru.

(1) Arthiv fûT palhologittht Ànalamie, Band V, Srite 414,

».XVM.]

BT pATSOlOCIQÏiKS

l'CBJl OU, sur des coupes fînes, des points ^nses «herner Avec des parties moiRS denses, ce qui donne à la pièce ua aspect réticulé. Si l'on examine la iuniear au microscope avec un bible grossissement, on voit i^e la disposition est celle d'un os, qn'une sorte de réseau trabéculaire alterne avec des cavités médullaires, de [a même manière que si l'on avait affaire aux cavités médullaires et aux trabécules d'un os spongieux. La substance qtri fbnne le réseau trabéculaire est en général dense, et h l'aide d'un faible grossissement, on peut s'assurer qu'elle diflère de la snbstanoeqni s'interpose entre les trabécules et qui en remplit les mulles. — Cette substance interaiédiaire présente, lorsqu'on emploie un fort grossissement, un aspect finement strié et Sbreux. — Les fibres sont en partie disposées parallèlement aux trabécules. A l'intérieur de ces derniers, on voit, avec de forts grossissements, ces corpuscules spéciaux, étoiles, qu'on trouve dans les os, et qui sont ici disposés régulièrement.

Cet liabitus est îdeotique avec celui qu'on obsen*e lorsque l'os se forme du périoste (1); en un mot, c'est l'image schématique

Fia. 180. — P»rNoit de ta fçurt IIS, nu d «m plu fort jr wi i iM i M uf. — o, o. Tnbécnles MUoUes. -*• ■■, h, m. Espaças mMaltiint prlmitib, «tm dMcalInlM foiibnuet et m rdteinz. *- Oroisisiamont ; 300 dUmâtres.

(1) irMivfarpafAobifrwCb AitaUmil, Band V, Seite 154.

384 NÉOPLASIES «ORMALES Chap. XYin.]

du développement de l'os dans son épaisseur. Toutes les fois qu*on examine les dépôts périosliques jeunes, on trouve dans les mailles du réseau formé par la substance ostéoïde une moelle qui est fibreuse et qui ne devient cellulaire que plus tard. Ce sont les restes des couches périostiques proliférées, qui n'ont point encore subi la transformation. La transformation ostéoïde se forme d'abord dans la prolifération périostique, de telle sorte que le tissu autrefois fibrillaire se condense dans certaines directions à partir de la surface de Tos : c'est ainsi que se forment des prolongements assez durs ayant la forme de coionnettes, et insérés sur l'os ; ces prolongements se réunissent au moyen de prolongements transversaux parallèles à la surface de l'os et déterminent ainsi la disposition en mailles de la pièce. — Si l'on ajoute de l'acide acétique, on voit aussitôt dans la masse complètement fibreuse qui remplit les alvéoles les éléments du tissu conjonctif présentant une netteté étonnante. Ces éléments sont disposés en séries concentriques autour des trabécules ; dans le centre des alvéoles médullaires, ils sont étoiles, s'anastomosent entre eux de la même manière, comme vous l'avez vu plusieurs fois. Vous pouvez, en examinant les endroits où sont déposés les sels calcaires, vous assurer que ce sont bien réellement des trabécules osseux; tandis que la partie périphérique de ces trabécules calcifiés (fig. 138) présente un aspect brillant, presque cartilagineux, on voit vers leur partie interne se déposer une masse trouble, finement granuleuse, qui s'infiltre dans le tissu et se continue vers le centre, en formant une masse calcifiée presque homogène dans laquelle on peut, de dislance en distance, reconnaître des corpuscules osseux. Vous avez donc sous les yeux un réseau osseux complet, qui vous représente l'image exacte du développement en épaisseur de Tos.

En examinant soigneusement les points où les bords de ces trabécules et de ces prolongements osseux sont contigus à la substance fibreuse des mailles, on voit qu'ici il n'existe pas de limite bien nette ; la substance ostéoïde se continue dans la substance fondamentale de la moelle, et çà et là on trouve quel*

lCb«p. XVIII. ET PATH0L0GIQ0K8 385

ques éléments coojoociifs du tissu fibreux qui sont déjà emprisonnés en partie dans la substance sclérotisée des trabécules. Cette pièce vous permet de conclure que la formation de la Téritable substance osseuse se fait par la moditication successive de la substance intercellulaire; que cette dernière perd sa disposition primitivement flbrillaire, analogue à celle du tissu conjonctif, pour devenir une masse dense, brillante, cartilagineuse, sans pourtant arriver jusqu'à la structure complète du cartilage. Ici il n'existe jamais de stade répondant à la forme connue du cartilage; mais nous voyons la forme ostéoïde se produire directement par la transformation du tissu conjonctif : c'est ce qui se passe aussi dans la moelle et dans le cartilage quand ils deviennent de l'os. Ceci a une grande importance, en ce que, dans les deux modes d^ossification, vous pouvez vous convaincre qu'il ne peut être question d'un cartilage formant la trame organique de l'os. — Le véritable cartilage ne peut que se calcifier; pour qu'il se change en os, il est nécessaire que son tissu se métamorphose; sa substance fondamentale, qui contient de la chondrine, doit se changer en une masse intercellulaire donnant de la gélatine.

L'ossification sur le tissu conjonctif est la règle pour la formaliùn pathologique de fos^ et en particulier pour la formation physiologique du cal. J'insisterai quelque peu sur ce processus de la formation du cal, si discuté et si important en chirurgie.

Vous avez vu, d'après ce que je vou$ ai dit, que les os peuvent se former de plusieurs manières. Toutes les doctrines exclusives De seraient donc pas fondées, quand elles ne veulent admettre que Pun ou l'autre mode d'ossification comme étant seul véritable. Il n'est pas nécessaire que du cartilage préexiste à l'os ; le plus souvent, le tissu ostéoïde se forme par la sclérose directe du tissu conjonctif, et i'ossificalion s'y fait bien plus facilement que dans le cartilage proprement dit. On voit dans l'histoire des théories sur la formation du cal, que l'obstacle le plus important à la reconnaissance de données exactes sur ce point de pathologie vient delà tendance perpétuelle de vouloir trouver une formule simple pour expliquer ce mode de développement qu'on suppo-

vmcuow, pathui.. Ckix. t^

386 NÉ0PLA81B8 NORMALES TCh-p. XVIU.

sait être unique. Tout le monde a eu un peu raison, car l'os nouveau se forme avec les matériaux les plus divers. Dans les cas simples, la reproduction osseuse se fait par la voie la plus simple, et le mode le plus simple est la formation de la plus grande partie de l'os nouveau par le périoste. Voici comment les choees se passent: en certains points, près des bords de la fracture, le périoste s'épaissit, augmente peu à peu de volume, au point qu'on peut lui distinguer des couches dififérentes. Ces dernières deviennent de plus en plus épaisses et nombreuses, à mesure que les parties les plus internes-du périoste prolifèrent et forment, par la prolifération de leurs éléments, des couches nouvelles qui s'accumulent entre l'os et les parties relativement encore normales du périoste. Ces couches peuvent se transformer en cartilage, mais ce n'est point la règle, et cela n'est point indiispensable. On voit même, danb la plupart des fractions ordinaires où il se forme du cartilage, que la plus grande partie du cal périostique n'est pas formée par du cartilage, mais qu'une partie plus ou moins grande se forme directement du tissu conjonctif. Les couches de structure cartilagineuse sont ordinairement rapprochées de l'os, et plus on s'avance vei^s l'extérieur, moins on trouve la formation par le cartilage : la production osseuse par métamorphose directe du tissu conjonctif domine dans ces points.

La formation de l'os ne se limite pas au périoste : elle ie dépasse ordinairement ; c'est ce qui explique ces épines , ces nodosités, ces pointes qui pénètrent dans les parties molles a voisinantes. Ce n'est pas la prolifération extérieure du périoste, mais bien le tissu conjonctif interstitiel des organes voisins qui produit ce tissu ostéoïde. On peut d'autant mieux ae convaincre de ia vérité de ce fait, que les insertions muscu* laires se poursuivent dans ces masses ossifiées. — C'est ainsi que sur la préparation provenant de la fracture de côte, vous voyez encore vers les parties extérieures des points où le tissu adipeux autrefois périphérique a été enfermé dans l'ossification. On ne saurait donc affirmer que le cal soit une production purement périostique; chaque fois que le cal est abondant, il dé-

Clap. XVlll ] ET PATHOLOiilQOES 387

passe le périoste et se trouve produit par ie lissu conjonclif des parties voisines.

Il est un second mode de formation du cal, tout différent de celui que nous venons d'étudier : c'est la formation du cal au milieu de l*os et par la tnoetle.

Quand l'os est brisé, au moment de la fracture, beaucoup d'éléments de la moelle sont naturellement ouverts.

Quand la marclie du cal est régulière, on Toit les espaces médullaires encore clos qui avoisinent la ligne de Itt fracture se remplir de cal ; de nouvelles lamelles osseuses se déposent è la face inlerne des trabécules osseux qui entourent U moelle, de la même manière que dans '°' ' '

le développement des os en épaisseur; les couches externes semblables à la pien-e ponce deviennent compactes par le dépôt de lamelles concentriques. De cette manière, au bout de quelque temps, il s'est formé une couche osseuse plus ou moins volumineuse, qui se continue i travers les cavités médullaires et qui finit par les combler entièrement. Cette forme d'ossification a uQ point dedépart toutdifTérent de la première : elle provient d'un autre tissu et donne un résultai tout autre eu produisant dans l'intérieur de l'os ancien une condensation de la moelle dans les deux fragments de l'os brisé. On voit se former ce dépôt osseux dans l'intérieur des deux cavités médulbires qui sont interrompues par là, quand bien même le contact lies fragments se fait de la manière la plus exacte.

Pk. liO, — Fntclitrt (r«iutwrMf« Je riiuniriu\ fat en voit ie formation. Agé 'Ktirii* lit qninie jourt. — On vuit au ilehurs Ja capsule jiureuse Ju rat pruiluiu pir II- pt'riusU' ul les parties mulliis environnaiilei . A JraitF, lu cuuclie la plu* ii|. ifcno «ïi ïneuM carlilRgineuss. A gauclie, on voil uno OHfuilk' liliro pruveuanl ils U [airliun coritMle de l'os. Les di'ux exir4iiiilcs ilu la fracturu >»iil rtunipi par a." couche flhrineusi! ei liiiiourrtia^iqui* ( qui pal il'un tirun futiKi- 1 ; lu iiiuvlle lin \.M\ rAfi eii «l'un ruiim noiritre (pitr suit" île riiy|u-rti('iiiif el Je l'i'\lriva.>aiioii ). - Uaii> l<- fra)[mcnl luférivar, u» voit pluïiuurs lluii purvux Ju i^l produit» par n do la oiuelle.

3K8 NÉOPLASIES NOttMALKS (f^bap. XVlll,

Ces deux modes d'ossiflcalion sont ceux qu'on observe uormaltiment. Autour des deux fragments, on voit une luniélaclion; en dedans, une condensation. Peu à peu, les masses de nouvelle Tormalion se rapprochent ; en dehors, elles sont entourées par une espèce de pont, ou plutdt de capsule formée par l'ossiàcation des parties molles environnantes. Il n'y a guère de raison de se demander si le cat est Tornié par uo exsudât libre ou par du sang épanché. A vrai dire, il se forme une extravasation entre les deux fragments dès le début; mais le sang extravase est, en générât, résorbé en totalité, et il a peu d'influence sur la formation des masses destinées à raccorder les fragments. Quoique la transformation du cartilage en os soit un fait rela-

tivement rare, néanmoins l'étude de la transformation de la cellule de cartilage en corpuscule osseux est très -instructive. La cellule de cartilage est parallèle au corpuscule du lissu

Fia. 141. — Ligne de drimirealicit d'un ot nreroti Satu la padarthrotaer irarit de» phatanga) ehtz un enfant. — o, a. a. Os npi-n>.ïé »ït«c des rorpusrub-s i-l il» ontlicnles osseux Irts^ëlargi s ; ça el là tpparence d'e»(a«liooï à te surface. — b. b. Licuni» reiDpIac*D' lea lerriloires celluUirea de \oi (vuy. Bf. IM). vue de cÛU; OD voit pur transpantoee des rcrpuscules osseux valumioeux. — e. t. LacnDeceDIitremeni vide*.' — GrwutMmeiil : 300 diuntlm.

Chap. XVIII.] ET PATHOLOWQOKS 389

conjonctif, sa capsule représente 1^ substance intercellulaire qui en procède, et dont la limite se perd dans le tissu conjonctif. Elle existe néanmoins et joue un rôle important dans la nutrition du tissu. Nous devons même dire que l'ancienne limite représente le territoire régi par le corpuscule osseux, et comme je l'ai déjà Tait remarquer plus haut (page 16) et pour ce même cas» dans les altérations pathologiques, ce territoire exerce une influence et une influence visible. Nous voyons le corpuscule osseux subir son sort au milieu de ce territoire. Qu'un os soit destiné à de nouvelles transformations, on verra les corpuscules osseux, situés dans les territoires qui doivent se métamorphoser, subir un à un la transformation. On peut, au pourtour d'une partie nécrosée, à Pendroit où se forme la ligne de démarcation, voir nettement la surface de l'os se creuser de petites excavations dont les limites correspondent aux cellules primitives (1). A la surface, on remarque des vides qui, en se réunissant les uns avec les autres» forment des excavations. Le corpuscule osseux qui occupait auparavant le point où nous trouvons le vide, a, par sa transformation, déterminé celle des parties environnantes. Sans ces divers phénomènes du développement, on ne peut comprendre l'histoire de la carie. Cette affection est causée par la dissolution des territoires osseux : les éléments subissent, un à un, un nouveau développement, et le reste de Tancienne substance fondamentale reste au milieu de la substance molle formant de petits ilôts peu considérables. J'ai pu suivre ce processus aujourd'hui sur un moignon d'amputé, lequel, quinze jours après l'opération, présentait une périoslite , avec suppuration légère et uh commencement de carie périphérique. En retirant, dans ce cas, le périoste épaissi de la surface osseuse qu'il recouvre, on ne voit pas, au moment où l'on enlève le périoste et qu'on tire les petits vaisseaux des canaux qu'ils occupent dans la substance corticale de los, on ne voit pas ces vaisseaux sortir sous forme de petits filaments simples comme dans l'os normal, mais ils présentent une masse plus

iî) Anhin fur pathoUf^iulu AnaUmU, Bai.d IV, Seite 901 ; Band XIV, Seite 33.

390 NÉOPLA8IE8 NORMALES [Cbap. XVIII.

épaisse et ressemblent à de petits bouchons; le canal qu'ils occupaient est beaucoup plus large qu'à Tétai normal. Examinez ces bouchons : vous verrez autour des vaisseaux une certaine quantité de tissu mou, dont les éléments cellulaires subissent la dégénérescence graisseuse. A l'endroit où le vaisseau a été retiré, la surrace osseuse n'est pas unie comme dans l'os normal, elle est ronde et poreuse; portez-la sous le microscope, et vous remarquerez ces excavations, ces lacunes particulières qui répondent aux territoires osseux ayant subi leur dissolution. Si l'on me demande de quelle manièrei au début de la carie, l'os devient poreux, je vous répondrai que ce n'est pas parce qu'il se forme des exsudations; il n'y a pas de place pour un exsudât, vu que les vaisseaux dans l'intérieur des caualicules médullairessonten contactimmédiatavec la trame osseuse(rig.37» 38). La substance osseuse se fond dans les limites des territoires cellulaires, des excavations se forment; ils sont remplis par une substance molle formée par un tissu conjonciif légèrement strié et renfermant des cellules qui subissent la dégénérescence grais* seuse ou proliférante. Supposez qu'autour du canal médullairo les corpuscules osseux se dissolvent les uns après les autres, au bout d'un certain temps, vous verrez le canal médullaire être circonscrit par des lacunçs. Le vaisseau qui porte le sang se trouve bien au milieu du canal, mais la substance qui l'entoure n'est point de l'os ou de l'exsudat, c'est un tissu dégénéré. Le processus est une ostéite avec dégénérescence. La structure de. la trame osseuse se trouve modifiée, sa composition chimique ei morphologique est changée, elle devient un tissu mou, incapable de retenir fixés les sels calcaires. Le tissu qui remplit cette excavation de l'os peut, suivant les circonstances, être fort différent : c'est tantôt une masse qui se décompose et subit la dégé* rescence graisseuse, tantôt un tissu riche en cellules et possédant de nombreux éléments jeunes. Dans ce dernier cas, le tissu est formé par la division et la prolifération des corpuscules osseux, et la substance nouvellement formée se comporte de la même façon que la moelle. Sous certaines influences, la substance peut s'accroître, et si nous continuons à prendre pour

Chap. XVIII.] ET PATH0L0GIQDK8 . 391

exemple la surface de l'os, nous verrons» à l'endroit où le vaisseau s'enfonce dans l'os, la jeune masse médullaire proliférer près du vaisseau, et ressembler a un bourgeon qui remplit une dépression de la surface osseuse. G*est ce que l'on nomme une granukuùm.

Si l'on compare les granulations ordinaires avec le tissu médullaire, on voit que ces deux tissus se ressemblent parfaite^ ment. On pourrait, au point de vue chimique et morphologique, prendre la moelle des os d'un nouveau-né pour une granulation. La granulation n'est pas autre chose qu'un tissu jeune, mou, riche en mucine, analogue à la moelle. Il existe une ostéopo« rose inflammatoire qui est produite par la formation exagérée d'espaces médullaires, et ce processus, qui est tout à fait normal lorsqu'il se passe au milieu de l'os, se retrouve au dehors dar.: la couche corticale compacte de l'os. Cette affection ne se distingue de la carie périphérique granuleuse que par son siège. Faites un pas de plus, et laissez les cellules qui, dans l'ostéopo^ rose, se trouvent en assez petit nombre, devenir de plus en plus nombreuses, tandis que la substance fondamentale devient de plus en plus molle et rare, vous aurez le pus. Le pus n'est pas ici une production particulière pouvant être séparée des autres séries de productions dues à la prolifération; il n'est pas, à vrai dire» identique avec les anciens tissus, mais sa production ramène directement aux éléments de l'ancien tissu. Il n'est pas produit par un acte spécial, par une création de nova, mais il se développe régulièrement, de génération en génération, d'une façon toute légitime (1).

Il y a donc toute une série de transformations : l'os, formé d'abord par le cartilage, se change en moelle, puis en granula* tiens, puis en pus. Le passage d'un de ces états à l'autre se fait d'une manière si insensible, que le pus qui succède aux granulations est filant, épais, muqueux ; il contient de la mucine, est analogue au tissu des granulations, et prend d'autant plus les caractères du pus qu'il se rapproche davantage de la surit) Arehiv fur paihoiogiichê Anatomie, Band XIV, Seile 60.

392 NÉOPLASIES NORMALKS, KTC. [Chap. XVIII.

face externe. Le pus complet de la surface n'est plus, lorsqu'on arrive dans la profondeur de l'os, que du pus cru [pus cruium); pusmuqueux, filant, imparfait/ jeune; ce que l'on nomme maturation du pus, n'est autre chose que la transformation de ia substance intercellulaire du pus primitivement filant, et qui se rapproche, quant à la structure, du tissu des granulations : cette substance intercellulaire muqueuse se transforme peu à peu et devient la substance intercellulaire albumineuse (sérum), du pus véritable. Le mucus se dissout, et nous avons le liquide crémeux du pus. La maturité résulte donc en réalité du ramollissement de la substance intercellulaire. C'est ainsi que les phénomènes du développement progressif et rétrograde, que les élats physiologiques et pathologiques se touchent de près.

Telle est la marche normale et pathologique suivant laquelle se forment les os. On a vu qu'il s'agit surtout ici d'une série de permutations ou de substitutions qui conduisent les tissus à un degré d'organisation supérieure ou inférieure; ces substitutions ou ces permutations dépendent toujours les unes des autres, et, suivant les conditions dans lesquelles se trouvent les parties, on les voit produire telle ou telle forme. Nous pouvons, à notre gré, déterminer certaines parties du cartilage a s'ossifier ou à se transformer en tissu mou. Dans toute la série qui vient de nous occuper, la moelle représente le type des formes hétérologues, car elle contient les cellules les plus petites et les moins caractéristiques. Le jeune tissu médullaire répond à la plupart des jeunes développements par lesquels commencent tous les tissus hétérologues ; et comme le tissu médullaire est, comme je vous Tai fait voir, le type de toutes les granulations, on peut dire que partout où des néoplasmes doivent rapidement envahir une partie, il se fait une substitution (une granulation) analogue au type du tissu miédnllaire jeune ^ et que, dans tous les cas* quelle que soit la consistance de l'ancien tissu, il se pi*oduit un travail de prolifération qui dépose les éléments futurs.