VINGTIÈME LEÇON

27 avril 1858.

Forme et essence des néoplasies pathologiques.

Sommaire. — Terminologie et classification des néoplasies pathologiques; — Là Consistance de la tumeur servant de principe de division.— Comparaison àvéc des parties déterminées du^corps. —Division histologique. —Hétérologie apparente du tubercule, du colloïde, etc.

Différences de forme et d’essence : colloïde, épilhélioma, tumeur papillaire, tubercule .

Tumeurs papillaires : simples (condylome et papillome), spécifiques (cancer villeux. Choux-fleurs).

Tubercules ; infiltration, granulation. — Origine inflammatoire du tubercule. —= Sa provenance du tissu conjonctif. — La granulation miliaire et la nodosité solitaire. — La métamorphose caséeuse.

Colloïde : myxome. — Collonema. — Cancer muqueux ou gélatineux.

• Types physiologiques des néoplasies hétérologues : nature lymphoïde du tubercule, hématoïde du pus, épithélioïde du cancer, du cancroïde, de la tumeur perlée et du dermoïde; nature conjonctivale du sarcomë.— Propriétés infectieuses suivant la quantité de sucs contenus dans les tumeurs.

Comparaison des néoplasies pathologiques des plantes et des animaux. — Conclu-

Messieurs ,

A mesure que nous avançons dans l’étude des néoplasies, vous vous êtes sans doute demandé à quel moment se manifestent les différences qni distinguent les néoplasies. D’après ma manière de voir, le plus grand nombre de ces formations proviennent, soit du tissu conjonctif, soit de parties équivalentes à ce tissu. Les premiers débuts sont presque les mêmes pour toutes les néoplasies : la division des noyaux , leur nombre toujours croissant, la division finale des cellules, tels sont les phénomènes qu’on observe généralement dans la formation des tumeurs bénignes ou malignes, hyperplastiques ou hétéroplastiques. Cette identité est, à vrai dire, transitoire; chaque production présente, an bout d’un certain temps, un

caractère pathognomonique qui indique nettement sa nature.

Comme vous le savez, on n’est point d’accord sur ce point important de la classification des tumeurs, et je dois vous expliquer les motifs qui m’ont fait m’écarter de la route généralement suivie.

Les noms qu’on a donnés aux néoplasies ont été choisis accidentellement ou d’une manière arbitraire. La seule tentative de classification qu’on ait faite dans les siècles .passés a été basée sur la consistance de la tumeur; il y a des tumeurs dures, molles, liquides, pultacées, gélatineuses, et on les a nommées mélicéris, athérome, stéatome, squirrhe, etc. Il a fallu nécessairement abandonnerasidées qui se rattachaient, dans le principe^, à ces. désinences. Le: processus athéromateux des modernes diffère sur bien des points de l’idée qu’on attachait; dans l’antiquité, à Y athérome'. Quand quelques micrographes modernes s’efforcent de découvrir un stéatome, qui doit être une tumeur graisseuse solide, ils doivent se rappeler qu’à l’époque où l’on inventa cette dénomination de stéatome, on ignorait l’existence de la stéarine; les anciens n’ont jamais cru, et, nos histologues modernes ne veulent pas en tenir compte, que le stéatome fût formé par la stéarine, et même que le stéatome fût une tumeur graisseuse.

Au commencement de ce siècle, on donna aux tumeurs-des noms plus convenables, en prenant pour point de départ les analogies qui existaient entre les néoplasies et les diverses parties constituantes du corps humain. L’expression « fongus médullaire » vient de ce qu’on considérait cette tumeur comme provenant dés nerfs et comme disposée de la même manière que la masse nerveuse. Ces comparaisons ont été, jusque dans ces derniers temps, entièrement livrées à f arbitraire , parce qu’on se contentait d’analogies plus grossières, d’apparences extérieures, sans tenir compte des particularités délicates de la texture et de la structure histologique. . r

Récemment on a mis une .grande affectation à prendre les tissus normaux comme point de départ de la terminologie. On attachait une certaine importance et l’on regardait tomme plus scientifique de nommer épithélioma ce que les autres appelaient

cànCroïde ou cancer épithélial. Ainsi, en Franco, on a cru qu’il était Fort important de nommer-le sarcome «tufneur fibro-plastique et cela parce que Schwann avait considéré le corpuscule fusiforme comme le point de départ de la formation des fibres dans le tissu conjonctif -, je vous ai fait voir que cette opinion est erronée (p. 36).. Malgré cette confusion, il-est important de Considérer le point de vue histologique comme devant déterminer la terminologie des tumeurs ; mais je pense qu’on ne doit pas bouleverser immédiatement toute la nomenclature ; en chan- " géant les noms, on court le risque de rendre étrangères à beaucoup de gens des choses qui depuis longtemps sont connues sous des noms différents.- Des néoplasies qui ont d’une manière bien évidente le type d’un tissu normal présentent, du reste, dans la plupart des cas, des particularités qui les distinguent de ce tissu: il n’est pas nécessaire d’examiner toute la tumeur pour savoir quelle ne présente point le développement normal, régulier; du tissu, et que tout en ne s’écartant pas du type, elle poursuivra néanmoins une marche différente de la marche ordinaire du développement homologue. Reste ensuite un certain nombre de néoplasies qui ont été désignées d’après leur aspect extérieur ou leurs caractères cliniques , par, suite du manque du type physiologique pouvant servir de terme de comparaison.

• On parle encore de tubercule. Fuchs avait proposé pour Cette production un nom nouveau : « phyma ». C’est, je crois, la seule tentative de néologisme ; et ce mot, pouvant s’appliquer à tout ce qui croît, n’indiquait pas un sens assez défini : voilà pourquoi Cette proposition n’a pas été favorablement accueillie. Au contraire, beaucoup de savants se sont servis, dans ces derniers temps, de mots qui ont servi à combler quelques lacunes de la science : ainsi le mot colloïde. C’est Laennec qui, au commencement de ce siècle, inventa ce nom pour désigner une forme de tumeur dont la consistance ressemblait à la colle de menuisier :à demi coagulée ; quand la tumeur est bien développée, elle, ressemble à de la gélatine un peu tremblotante, incolore ou jaunâtre, complètement dépourvue de structure en apparence. Autrefois on se contentait de désigner , cet état sous le nom de gélatineux ; mais on a cru faire une distinction

profonde en donnant à la tumeur gélatineuse, à la masse gélatineuse, le nom de tumeur, de masse colloïde. Il ne faut pas vous figurer que les plus zélés pronateurs de ces nouvelles désinences eussent dans l’esprit quelque chose de différent que la tumeur gélatineuse du vulgaireprofane.il en était de cela comme de l’herbe pZlv, dont parle Homère (4), et qui était ainsi nommée par les dieux et autrement par les hommes. Il serait bon de ne pas propager une expression aussi sonore que vide de sens ; on devrait s’efforcer de donner à chaque expression un sens précis, et si l’on veut faire des divisions histologiques, il faudrait renoncer à employer le mot colloïde pour désigner les tumeurs gélatineuses, car cette expression n’a aucune valeur histologique, elle n’exprime qu’une apparence extérieure pouvant être présentée par les tissus les plus divers. Laennec a ouvert une voie regrettable puisqu’il parlait de transformation colloïde des épanchements pleurétique fibrineux.

La difficulté principale serait de trouver une différence entré la formez t X essence des tumeurs. La forme acquiert une importance pour la classification et le diagnostic des néoplasies, quand elle concorde avec une différence réelle de tissu et qu’elle ne résulte pas seulement de propriétés accidentelles, dépendant du lieu et de la position. Je suppose que vous vouliez employer le mot colloïde, vous pouvez vous y prendre de deux manières. Vous pouvez d’abord désigner par là l’aspect de la tumeur, et en ajoutant: au nom de certaines tumeurs l’épithète de colloïde, vous les distinguerez de toutes les tumeurs de la même espèce. Vous pouvez dire : cancer colloïde, sarcome colloïde, tumeur fibreuse (conjonctivale) colloïde. Ici colloïde ne signifie pas autre chose que gélatineux. Ou bien vous pouvez avoir une idée parfaite de l’essence, des particularités physiques et chimiques de la substance colloïde ou de la nature morphologique du tissu colloïde, et alors vous n’aurez pas le droit de mettre l’un à côté de l’autre deux produits entièrement différents, comme la dégénérescence colloïde de la glande thyroïde et le cancer colloïde.

Un grand nombre de tumeurs produisent, quand elles siègent

(-1) Odyssée, X, 305. (Noie du sténographe.)

sur des surfaces, des proliférations de ces surfaces qui, suivant la nature de la surface, apparaissent sous forme de villosités, de papilles ou de verrues. On peut comprendre toutes ces tumeurs sous le nom général de papillomes. Mais les tumeurs qui ont cette forme diffèrent souvent du tout au tout. Dans un cas, nous avons un développement hyperplastique véritable ; dans un autre, noué trouvons à la base de ces villosités, lorsqu’elles siègent sur la peau ou sur une muqueuse, une autre sorte de tu- • meur spécifique : dans bien des cas, lès villosités elles-mêmes sont remplies de cette masse hétéroplastique. La différence est fort grande : considérez le condylome plat, le tubercule muqueux, la plaque muqueuse de Ricord ; vous verrez les papilles de la peau (dont la surface est encore lisse) se développer, augmenter dé volume, former des rameaux, et ressembler complètement à un arbre. Cette forme de condylome peut'être liée à un développement cancéreux. Ceci est moins fréquent pour la peau que pour les muqueuses. 11 peut se faire, dans ces dernières, qu’un cancer véritable siège dans les villosités; le fait, n’est pas rare. La villosité est composée de. tissu, conjonctif comme la membrane sur laquelle elle siège ; il peut donc se faire dans la villosité un développement de masse cancéreuse prenant son développement dans le tissu conjonctif, comme cela s’observe dans le tissu conjonctif de la membrane même. 11 faut avouer, du reste, qu’il existe certaines particularités dans la marche de ces tumeurs superficielles qui distinguent la tumeur papillaire d’une tumeur de même nature qui n’est pas papillaire. Un malade peut dépérir pendant un cancer de vessie, lorsqu’il siège sur la paroi, sans que l’urine contienne d’autres produits anormaux què ceux d’un simple catarrhe. Mais qu’une production villeuse se forme à la surface, et l’hématurie pourra en être la conséquence, et cela parce que la villosité cle la paroi vésicale n’est pas recouverte d’un stratum épithélial résistant ; parce qu’elle est exposée superficiellement, sans autre protection qu’un épithélium lâche. Dans l’intérieur des villosités se trouvent des anses vasculaires volumineuses qui arrivent jusqu’à la pointe; la moindre action mécanique provoque l’hypérémie et la rupture de ces vaisseaux. Une contraction spas-

modique de la vessie entraîne le raccourcissement de la'surface sur laquelle siègent les villosités : le sang est poussé vers la pointe de la villosité, et le moindre frottement des surfaces amène une hémorrhagie plus ou moins importante. Pour que l’épanchement sanguin se produise, il n’est pas nécessaire qttè la tumeur papillaire soit cancéreuse. J’ai vu des cas semblables où des hémorrhagies se répétaient pendant des années, sans qu’il fût possible de lès arrêter ; les malades succombaient dans l’anémie la plus profonde, et il n’y avait pas la moindre infiltration cancéreuse dans la villosité ; une simple tumeur bénigne, une tumeur papillaire qui eût été coupée ou liée facilement, si elle se fût trouvée à la surface de la peau, devenait dangereuse, grâce à son siège profond, et produisait des phénol mènes si sérieux, qu’on les attribuait pendant la vie à une néoplasie maligne.

Les tumeurs communément désignées sous le nom de chouxfleurs , qui se produisent à la surface des parties génitales de l’homme ou de la femme, et qui ont si souvent été discutées,: se comportent de la même façon. Chez l’homme, ces tumeurs papillaires, qui ont leur point de départ dans le prépuce, entourent la couronne du gland : elles sont, dans le plus grand nombre des cas, recouvertes d’une couche épidermôïdale épaisse ; voilà pourquoi leur sécrétion est peu abondante, même lorsqu’elles sont ulcérées. Chez la femme, au contraire, ces tumeurs siègent sur le col utérin, lequel est très vasculaire, recouvert d’une couche d’épithélium peu épaisse, et possédant normalement une quantité considérable de papilles : aussi ces tumeurs déterminent-elles en ce point, et dès leur début, une transsudation fort abondante, quelquefois des sécrétions hémorrhagiques d ? un liquide ressemblant à de la lavure de chair ou d’un aspect rouge et souvent sanguinolent. On a souvent hésité, dans ce cas, pour poser un diagnostic. Je me souviens qu’un chirurgien renommé vint à la clinique de Dieflenbach : ce dernier amputa une verge pour un «carcinome », et le chirurgien étranger déclara ensuite que ce carcinome était un simple condylome. J’ai fait l’autopsie de malades Soignés pendant des années pour des tumeurs que l’on regardait comme

des condylomes-syphilitiques dont elles avaient tous les caractères extérieurs : il faut le dire,- il est ici fort difficile de savoir si ces formations n’appartiennent qu’à la surface, ou si elles se compliquent d’altérationsdu tissu profond. Beaucoup d’anatomistes et de chirurgiens pensent aujourd’hui qu’il peut se produire à la surface des formations semblables à celles qui se développent dans T intérieur -des tissus : par exemple, qu’une tumeur villeuse peut être nommée cancéreuse parce que des cellules cancéreuses la recouvrent comme un épithélium, sans qu’il y ait de masse cancéreuse dans l’intérieur des villosités.

On trouve en effet des papilles qui sont tout à fait minces, et qui contiennent à peine assez de tissu conjonctif pour entourer les vaisseaux qui s’y ramifient ; ces papilles sont entourées d’une couche épaisse de cellules, dont la forme irrégulière, la grandeur, les noyaux volumineux, semblent beaucoup .plus indiquer une mouche de cancer qu’une couche épithéliale. Mais je dois avouer que, jusqu à présent, il m’a été impossible de me convaincre que les cellules cancéreuses pussent se former à la surface libre des membranes et qu’elles provinssent de l’épithélium. Tout ce que j’ai vu me conduit à penser qu’il faut bien distinguer les cas où les cellules sont abondantes, possèdent une forme étrange, mais siègent sur une substance fondamentale intacte, de ceux où les cellules se; forinent dans le parenchyme même des parties.

La valeur d’une formation dépend de l'état du tisSu sousjacent ou du tissu papillaire : on doit appeler cancroïdé ou carcinome une tumeur présentant,- à côté du développement superficiel, des modifications particulières du tissu profond et des villosités, et présentant les caractères du cariCroïde ou du carcinome. Je pense, en conséquence, que les différences extérieures de forme peuvent faire distinguer quelques variétés de la même espèce de tumeur, maisTion pas servir à séparer l’une de l’autre des tumeurs différentes. Il est des tumeurs fibreuses superficielles qui forment de simples nodosités; d’autres qui ont la forme de verrues ou de tumêurs papillaires. De même,.des productions cancéreuses, des cancroïdes,^peuvent ou non prendre cette forme. -

A propos de forme et d’essence des tumeurs, il est une question très importante, intéressant l’humanité tout entière : c’est

Fig. 139.

celle du tubercule. Les difficultés dont nous parlions tout à l’heure, se rencontrent plus nombreuses et plus compliquées dans l’étude de cette néoplasie. Les anciens ont donné le nom de tubercule par rapport à la forme extérieure. On a donné le nom de tubercules àtoutes les nodosités : il n’y apas longtemps, vous le savez, on n’y regardait pas à se servir de l’expression de tubercule : il y avait le tubercule carcinomateux, squirrheux, scrofuleux, et, en France, on a encore le tubercule syphilitique. De même, chez les anciens, le mot cancer ne s’appliquait pas seulement à la tumeur : on l’étendait au chancre (cancer syphiliticus ), et au noma (cancer aquaticps ).

Fig..139. — Coupé verticale à travers un chou-fleur du col de l'utérus (un cancroïde) qui commence à se développer. — A la surface encore intacte, on Voit des papilles assez grosses du pourtour de l’orifice externe ; elles sont enveloppées d'une couche épithéliale disposée régulièrement. L’altération commence au bas dé la figure, dans le parenchyme du col; des alvéoles ronds, volumineux ou irréguliers, indiquent la maladie, et se trouvent au milieu du tissu. — Grossissement : 150 diamètres.

De ces considérations superficielles, on a essayé dans le cours de ce siècle d’en arriver à une étude plus exacte : c’est surtout à Laennec qu’on doit la tendance à donner aux néoplasies des désignations nettes ; mais en même temps il a introduit dans cette question une confusion qui sera bien difficile à dissiper. Laennec reconnaît deux formes de tubercules pulmonaires, Y infiltration tuberculeuse et la granulation tuberculeuse. L’infiltration s’écartait complètement de l’idée ancienne, il ne s’agissait plus de nodosité, mais d’une pénétration égale de tout le parenchyme : on tendait donc à quitter la voie Suivie par l’antiquité. Le mot d 'infiltration tuberculeuse était créé,; la forme de la production n’était plus comptée pour rien. On donna d’habitude la description de l’infiltration comme étant la forme la plus complète, et l’on rechercha en quoi l’infiltration concordait avec les autres formes de tubercule. Ou en arriva à considérer l’état caséeux du tubercule comme le caractère commun à toutes les variétés de produits tuberculeux, on ne sé contentait point de se servir de cet état pour la distinction des variétés ; on le considérait comme le point de départ des recherches sur la nature de l’altération tuberculeuse en général. C’est ainsi qu’on est venu à penser que le tubercule pouvait se former,, parce qu’un exsudât quelconque perdait ses parties liquides, s’épaississait, devenait troubley perdait sa transparence, prenait l’aspect caséeux, etrestait dans cet état au milieu des organes.

L’expression de corpuscules tuberculeux, qui est encore assez souvent employée, se rapporte au stade caséeux. C’est Lebert qui en a donné une description exacte : il pensait que ces productions n’avaient aucune analogie avec les formes connues; qu’elles n’étaient ni cellules, ni noyaux, ni rien d’analogue, mais de petits corpuscules arrondis, solides, contenant quelquefois des particules graisseuses (fig. 64). En étudiant le développement de ces corpuscules dans tous les points où ils se forment, on peut se convaincre qu’ils proviennent d’anciens éléments organiques avant une forme'spéciale, qu’ils ne sont pas des produits avortés, une tentative manquée d’organisation, mais qu’ils ont été des éléments complets, gênés de bonne heure dans leur développement par des circonstances contraires.

et qu’ils se sont ratatinés d’une manière-précôcè. Chaque fois que vous trouverez un de ces corpuscules volumineux, vous pouvez affirmer qu’autrefois il a existé une cellule dans ce point : si le corpuscule est d’un petit volume, il représenté uit noyau qui, jadis, a peut-être été enfermé dans une cellule.;

En examinant les points qui ont servi de base à la nouvelle doctrine, c'est-à-dire l’infiltration tuberculeuse, des poumons, on arrive aisément à la conclusion de Reinhardt, savoir, ique la tuberculose est le résultat de la transformation de produits inflammatoires, et que toute masse tuberculeuse est du pus épaissi.- En effet, on peut, dans la majorité des cas, rapporter l’infiltration tuberculeuse a une masse primitivement inflammat toire, purulente ou catarrhale, qui s’est. ratatinée peu à peu à la suite d’une résorption incomplète, et reste dans cet état après s’être ainsi modifiée. Mais. Reinhardt s’est trompé:'en croyant examiner du tubercule. Il s’est , égaré dans la voie ouverte par Laennec d’abord, et défendue ensuite par l’école de Vienne. S’il s’en était tellement tenu à l’ancienne idée de nodosités, s’il avait examiné la substance de ces nodosités dans les' divers stades de son développement, s’il avait comparé le tubercule dans tous les organes dans.lesquels il se produit, il serait évidemment arrivé à fin autre résultat.

Presque tout ce qui se produit dans le cours de la tuberculose, et qui n’a pas la forihe d’un nodule, est, suivant moi, un produit inflammatoire épaissi, et n’a aucun rapport direct avec le tubercule : mais à côté de ces produits, et indépendamment d’eux, se forme un produit particulier qu’on ne saurait comprendre dans la classification ordinaire, si l’on nomme tubercules ces produits inflammatoires. Il est assez curieux qu’en France, où la terminologie de Lebert a prévalu et où l’on considère le corpuscule tuberculeux comme le compagnon forcé de la tuberculose, on en soit venu à l’idée que le tubercule pro- • p rem ont dit est une chose tout à fait particulière et non décrite jusqu’à présent. Robin, le plus célèbre micrographe que possède la France, examine dans la méningite tuberculeuse les petites granulations de la pie-mère, que chacun regarde comme des tubercules ; il se refuse à les considérer comme tels, parce

que le dogme régnant en France déclare que le corpuscule tuberculeux est un corps solide, non cellulaire, et qu’il a trouvé des cellules complètement conservées dans les granulations des méninges. Cette voie conduit à de tels, errements, qu’il devient impossible de décrire le tubercule véritable ;• on l’a tellement accouplé avec des produits trouvés par. hasard, qu’à force de s’occuper de ces trouvailles éventuelles, on en vient â perdre de

Fig. 140.

vue les notions sérieuses qu’on possédait antérieurement. Pour moi, le tubercule est un grain, un nodule, et ce nodule représente une néoplasie qui, au moment.de son premier développement, possédait nécessairement, la structure cellulaire-, et provenait, comme les autres néoplasies, du tissu conjonctif. Quand cette néoplasie est arrivée à un certain stade de son développement, elle se montre,'au milieu du tissu normal quelle occupe, une petite nodosité saillante composée de petites cellules â un ou plusieurs noyaux. Ce qui caractérise surtout la néoplasie est sa richesse en noyaux, et quand on la considère dans la surface du tissu, on ne voit presque que dés noyaux. Si l’on isolé ces produits, on trouve, soit de petits éléments avec un novaii dont la petitesse est si grande,, que la membrane s’applique directement sur le noyau, soit des cellules plus volumineuses, dans lesquelles, les noyaux se sont divisés et peuvent se trouver au nombre de 12, 24, 30 même, dans une seule cellule : les

Fig. 140. — Développement du tubercule provenant du tissu conjonctif de la, plèvre. — On voit toute la série du développement, depuis lés' corpuscules simples du tissu conjonctif, la division des noyaux, et des cellules, jusqu’à la formations du grain tuberculeux dont les cellules se transforment en détritus à granules" graisseux occupant le centre de la figure. —'Grossissement: 300 diamètres. .

noyaux sont petits, homogènes et d’un aspect un peu luisant.

Cette production, qui d’après son développement se rapproche beaucoup du pus, dont elle possède les petits noyaux et les petites cellules, cette production se distingue des formes d’une" organisation supérieure, du cancer, du cancroïde, du sarcome, parce que les éléments de ces dernières néoplasies sont gros, volumineux, colossaux même, et possèdent des noyaux et des nucléoles fort développés. Le tubercule est toujours une production pauvre, une néoplasie misérable dès son début. A l’époque où il commence à se former, le tubercule, comme toutes les néoplasies, peut être traversé par des vaisseaux : quand il augmente de volume, ses petites cellules nombreuses, formant une troupe de plus en plus serrée, se pressent tellement les unes contre-les autres, que les petits vaisseaux en sont oblitérés et que les gros troncs traversant la tumeur sont seuls conservés. Ordinairement il se produit très promptement (fig. 140) une métamorphose graisseuse, incomplète d’ordinaire, au centre de la nodosité, dans le point occupé par les plus anciens éléments. Alors il n’y a plus trace de liquide, les éléments se ratatinent, le centre'devient jaune et perd sa transparence ; on voit une tache jaunâtre au milieu du grain grisâtre et transparent. C’est la métamorphose caséeuse qui caractérisera plus tard le tubercule. Cette modification s’étend en dehors de cellule à cellule, et il peut se faire que tout le nodule subisse cette transformation.

Je crois qu’il faut conserver le mot tubercule pour caractériser cette production, et cela'parce que le grain tuberculeux n’augmente jamais de volume, ne devient jamais une tubérosité. Ce que l’on appelle gros tubercule, ce qui atteint le volume d’une noix, d’une pomme d’api, ce que l’on trouve dans le cerveau, par exemple, toutes ces productions ne sont pas des tubercules simples. Vous verrez, dans les descriptions, que le tubercule cérébral est solitaire, mais il n’est pas formé par un seul tubercule : une tumeur semblable, ayant le volume d’une noix ou d’une pomme, contient plusieurs milliers de tubercules ; c’est un réseau entier qui s’accroît, non pas parce que le foyer primitif se développe, mais parce que de nouveaux foyers

se forment et s’accroissent à sa périphérie. Si l’on étudie la nodosité .qui est d’on blanc jaunâtre, sèche, caséeuse, on voit à - son pourtour une couche molle et vasculaire qui la sépare de la. substance cérébrale voisine, et qui forme une aréole mince de tissu conjonctif et de vaisseaux. C’est dans cette couche que se trouvent les nodules les plus jeunes en nombre plus ou moins considérable ; ils se déposent en dehors, et le gros tubercule se développe par l’apposition continue de petits foyers nouveaux qui subissent tous la transformation caséeuse ; voilà pourquoi on ne peut considérer le gros tubercule, sa composition étant connue," comme un tubercule simple. Le tubercule reste toujours petit, ou, comme on dit ordinairement, miliaire. Et même, quand on trouve dans la plèvre des plaques volumineuses et jaunes, à côté de petits nodules, on ne doit pas dire que ces plaques sont des tubercules simples, car elles sont composées d’un nombre plus ou moins grand de nodules.

Ici, vous le voyez, la forme et l’essence de la néoplasie sont étroitement liées l’une à l’autre. La forme est due au développement du tubercule, qui provient tantôt des éléments isolés du tissu conjonctif, tantôt d’une dégénérescence; des groupes, de corpuscules conjonctifs. Le tubercule se présente toujQurs sous forme de grain. Quand il a atteint un certain volume, quand les générations d’éléments nouveaux (qui résultent de la division successive des anciens éléments) sont nombreuses et serrées les unes contre les autres, elles finissent par se gêner dans leur développement mutuel ; elles oblitèrent les vaisseaux du tubercule et les font peu à peu. disparaître; elles suppriment ainsi ce qui leur apportait la nourriture, et elles finissent par se détruire, par mourir, et à leur place on ne trouve que du détritus, qu’une matière ratatinée, décomposée et caséeuse.

La transformation caséeuse est la terminaison régulière , du tubercule, mais elle n’en est pas la terminaison nécessaire : dans quelques cas rares, le tubercule peut être résorbé à la suite d’une métamorphose graisseuse complète ; d’un autre côté, d’autres formes de néoplasies cellulaires peuvent aboutir à cette métamorphose caséeuse : le pus, le cancer, le sarcome,

peuvent devenir caséeux. Ce mode de terminaison ne saurait donc être proposé pour caractériser le tubercule : bien plus, il est impossible de juger par certains stades de la métamorphose régressive, si c’est à du tubercule que l’on a affaire. Qu’on vous présente un poumon farci de masse caséeuse et qu’ on vous demande si c’est ou non du tubercule, il vous arrivera souvent d’être fort embarrassés pour dire ce que cette masse a été dans le principe; Il est des époques où l’on peut juger par le développement si l’on a devant soi des produits inflammatoires ou du tubercule; plus tard, les deux produits se mêlent, et si l’on n’a pu suivre la marche du processus, il est impossible de porter un jugement sur sa'nature. Au milieu des tumeurs cancéreuses, on peut voir des points caséeux, ayant un aspect tout à fait semblable à celui du tubercule : j’ai fait voir que les éléments cancéreux devenaient caséeux. Si l’histoire du développement ne nous apprenait pas que les cellules du cancer se modifient petit à petit, et si nous ne savions pas que le tubercule ne se développe jamais au milieu du cancer, nous ne pourrions nous prononcer sur l’origine de la substance caséeuse que nous aurions trouvée ainsi.

Quand on a surmonté les difficultés présentées par l’aspect extérieur, qui peut tromper l’observateur, non-seulement dans .amen grossier, mais aussi dans l’examen plus délicat, on doit, pour s’orienter, rechercher le type de la néoplasie pendant son développement réel, et non pas pendant le stade de sa transformation régressive. Il est impossible d’étudier l’essence du tubercule quand il est devenu caséeux, car à partir de ce moment son histoire est celle du pus devenu caséeux : il faut l’observer à l’époque où la prolifération véritable se fait. Il nous faut étudier et examiner de la même manière toutes les autres productions depuis l’époque de leur premier développement jusqu’à celle de leur déclin, et rechercher quels sont les types physiologiques normaux avec lesquels elles concordent. Ces conditions accomplies, les principes simples de classification histologique que je vous ai, exposés plus haut (p. 53) vous suffiront. Les tissus hétérologues ont .aussi des types physiologiques.

Le colloïde, en désignant par ce nom l’altération décrite par Laennec, est une néoplasie organisée d’apparence gélatineuse; elle doit avoir pour type de formation un tissu quelconque du corps humain. Bon nombre de tumeurs qu’on a rangées dans la série du colloïde* ont entièrement la structure du cordon ombilical, et, comme cet organe, contiennent du mucus dans leur substance intercellulaire. J’avais désigné le tissu du cordon ombilical et les tissus analogues sous le nom de tissu muqueux.; je n’eus qu’un pas à faire pour désigner les tumeurs analogues à ces tissus tumeurs muqueuses ou myxomes. Quand au milieu du corps humain développé nous trouvons des tumeurs qui reproduisent le type du tissu du cordon ombilical, le phénomène est étrange, mais on trouve un type normal de cette production dans le corps humain. Une autre,forme de tumeur colloïde, nommée par Jean Millier collonema , est un tissu conjonctif œdémateux. Nous n’y trouvons pâs autre chose qu’un tissu très mou, imbibé d’un liquide albumineux. Nous ne pouvons pas séparer une semblable tumeur des tumeurs fibreuses (tumeurs formées par du tissu conjonctif); nous pouvons la nommer tumeur fibreuse gélatineuse, du œdémateuse, ou sclérémateuse, mais il n’y a aucune raison de la nommer collonema, nom qui ne dit rien à l’esprit. Nous trouvons, dè plus, certaines formes de cancer où le stroma, au lieu d’être composé de tissu conjonctif simple, est formé, de tissu muqueux : nous pouvons donner à cette tumeur le nom d q cancer muqueux (cancer gélatineux ou colloïde).: De cette manière nous savons de quoi il s’agit ; nous savons que c’est un cancer dont le tissu conjonctif diffère par le mucus qu’il contient et par sa consistance gélatineuse du tissu fondamental ordinaire du stroma.

Considérez le tubercule : il serait absurde de le croire constitué par les corpuscules tuberculeux; comparez les cellules que je considère comme constituant le grain tuberculeux ayec un tissu normal du corps humain, vous verrez que ces cellules, ont la -plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques, analogie qui n’est pas accidentelle ou indifférente, car depuis longtemps la prédisposition du ganglion lym-

phatique à la transformation caséeuse est connue. Les anciens

Fig. 141.

ont dit depuis longtemps que la constitution lymphatique prédispose aux tubercules.

Quant au pus, vous vous souvenez que nous avons passé plusieurs heures à séparer la pyohémie de la leucocytose ; que nous avons trouvé la plus grande analogie entre les globules blancs du sang et les globules du pus ; que plusieurs observateurs ont pris des globules blancs du sang pour des eorpuscules de pus, tandis qu’Addison et Zimmermann croyaient reconnaître dans les éléments du pus, les globules blancs du sang. Ces deux séries ont' le même type de formation. On peut donc dire que le pus a une forme hématoïde , et l’on peut encore se servir de l’ancienne formule, que le pus est le sang de la pathologie.

Si l’on veut distinguer les

corpuscules sanguins des corpuscules purulents, il faut voir si la cellule s’est développée à l’endroit ou les globules blancs du

Fig. 141. — Masse cancroïdale conique, provenant d'une tumeur de la lèvreinférieure. — Des couches de cellules serrées les unes contre les autres, et ayant le caractère des cellules du réseau de Malpighi, se volent à la circonférence. Dans un des. appendices, on voit des globes graisseux brillants. Au milieu du gros appendice on trouve une transformation épidermoïdale cornée, ressemblant à des poils, avec deux globes ressemblant à des oignons (perles, globes épidermiques). — Grossissement : 300 diamètres.

sang se développent d’ordinaire, ou bien en un autre point où ils ne doivent pas se former.

Nous avons une autre grande catégorie des néoplasies qui a pour type l’épithélium : c’est celle desépithéliornas. Gette désignation, proposée récemment par Hannover, n’est pas appliquée heureusement, car l’espèce de tumeur qu’il voulait désigner n’est pas la seule qui ressemble à l’épithélium . On ne peut pas distinguer l’épithélioma des autres tumeurs, parce que ses éléments ressemblent à l’épithélium, tandis que ceux des autres tumeurs n’y ressemblent pas. La tumeur nommée cholestéatorne par Müller, et tumeur perlée par Cruveilhier, a exactement la même structure que l’épithélioma d’Hannover, et ce dernier produit souvent des perles en quantité étonnante. Mais ces deux tumeurs sont bien distinctes l’une de l’autre. On n’a jamais vu de tumeurs perlées produire en un. autre point éloigné des récidives et se comporter comme une tumeur maligne : la tumeur ne s’accroît que par sa périphérie et fort lentement. Dans l’épithélioma, au contraire ou, comme on l’appelle ordinairement, dans le cancer épithélial ou le cancroïde, nous voyons une malignité bien prononcée, et non-seulement.la tumeur récidive sur place, mais encore elle se reproduit et se multiplie à distance. Dans bien des cas, tous les organes sont remplis de masses cancroïdales, à la suite de métastases.

C’est en vain que vous vous efforcerez de séparer le cancroïde du caneer proprement dit, par la structure épithéliale de ses éléments. Le cancer possède également des éléments à aspect épithélial. Étudiez les points où l’épithélium normal se développe irrégulièrement, dans les voies urinaires par exemple {fig. 15) : vous verrez ces formations étranges, à noyaux volumineux et à nucléoles très développés, qu’on décrit comme cellules cancéreuses, spécifiques ou polymorphes. Le cancer, le cancroïde ou épithélioma, la tumeur perlée ou cholestéatorne et peut-être le dermoïde, dans lequel on trouve.des poils, des dents, des glandes cérumineuses, toutes ces formations produisent pathologiquement des formes épithéliales : mais il y a entre -elles une gradation,.depuis la tumeur locale, bénigne dans le sens vulgaire de ce mot, jusqu’aux tumeurs les plus malignes.

La simple forme des éléments qui composent la tumeur n’a aucune valeur : le cancer n’est pas malin, parce qu’il a un développement hétérologue-; le caneroïde »

n’est pas bénin, parce que son développement est homologue : il y a divers degrés entre ces deux genres de tumeurs,

Les formes des tumeurs dont les tissus sont secs et pauvres en sucs sont relativement bénignes. Celles dont les tissus sont riches en sucs sont plus ou moins malignes (voy.

p. 180). La tumeur perlée, par exemple, produit des masses épithéliales , complètement sèches, et elle n’affecte que le point où elle se développe. Le caneroïde reste pendant longtemps localisé les ganglions lymphatiques les plus rapprochés ne sont attaqués qu’au bout de plusieurs années ; la dégénérescence reste pendant longtemps limitée aux ganglions, et l’éruption générale dans les organes éloignés ne se fait que rarement et beaucoup plus tard. Dans le cancer, la marche locale est. rapide et la généralisation précoce. Les guérisons, même passagères, sont si rares, qu’en France on a prétendu, mon sans raison, que le cancer était incurable. ... -

Les tumeurs analogues aux substances du tissu conjonctif et qui semblent entièrement homologues et bénignes,- présentent aussi cette particularité, d’être plus infectantes lorsqu’elles sont plus riches en sucs, et de l’être moins lorsqu’elles-sont sèches. Un myxome qui contient beaucoup de liquides est toujours une tumeur suspecte : suivant la quantité de sucs qu’elle contient, elle récidive ou non. La tumeur cartilagineuse (l’ençhondrome), qui était autrefois regardée comme une tumeur essentiellement

Fig. 142. — Diverses cellules de cancer. — Une partie subit la métamorphose graisseuse ; d’autres' sont polymorphes et présentent une remarquable multiplication des noyaux. — Grossissement : 300 diamètres.

bénigne, se manifeste souvent sous des formes molles, gélatineuses, pouvant déterminer des métastases internes aussi bien que le cancer véritable. Les productions de tissu conjonctif

peuvent, suivant les circonstances, devenir plus riches en cellules : ces dernières augmentent de volume; le tissu conjonctif intercellulaire devient plus liquide et peut finir par disparaître, de sorte qu’il ne reste plus que des cellules. Ce sont ces formes qu’on doit désigner sous le vieux nom de sarcome. Ces tumeurs sont en général bénignes ; mais de même que le cancer épithélial, elles récidivent sur place, elles répullulent dans les ganglions, et dans quelques cas elles forment des métastases si nombreuses, que pas un organe n’est épargné.

Dans toute la série de ces formations, dont chacune répond d’une manière plus ou moins complète à un tissu normal, il ne s’agit pas, pour le praticien, de rechercher si une tumeur a un type physiologique ou un caractère spécifique : il suffit de

Fig. 143. — Coupe d’un cancro'ide de l’orbite. — Gros globes épidermiques (perles), à couches circulaires et ressemblant à celles des oignons ; ils sont au milieu d’une masse de cellules serrées les unes contre les autres ; les unes ressemblent à l’épiderme, les autres au réseau de Malpighi, — Grossissement ; 150 diamètres.

A08 FOKMF.S BES NÉOPLASIES PATHOLOG1QÜES.

savoir si un tissu se développe dans le lieu ou un tissu semblable se trouve normalement , et s'il produit des liquides qui , mis en contact avec les parties voisines,

\ja)[jj. peuvent exercer une influence perni- ( Y >7 cieuse, être contagieux ou irritants.

U"\i ! jv en est4 e ces formations comme des

formations végétales. Les nerfs et les vaisseaux n’ont, sur elles aucune action immédiate, et n’ont d’importance que parce qu’ils déterminent un apport nutritif plus ou moins considérable : ils sont tout à fait hors d’état de déterminer le développe- :

ment de la tumeur ; de le provoquer ou dé le modifier directement. Une tumeur pathologique de l’homme se forme de la même manière qu’une tumeur se produit sur l’écorce, sur le tronc ou sur les feuilles cl’un arbre, dans le point qui a subi une irritation. La noix de galle, qui se produit à la suite de la piqûre d’un insecte, les tuméfactions noueuses qui indiquent le point où un rameau a été coupé, la circonvallation qui se forme dans le point où l’arbre a subi un traumatisme, toutes ces lésions sont les suites d’une prolifération cellulaire aussi abondante et aussi rapide que celle d’une tumeur développée sur une partie du corps humain qui se trouve en voie de prolifération. L’irritation pathologique agit de la même manière dans les deux cas ; les phénomènes de végétation suivent le même type général dans les plantes et dans les animaux. Un arbre ne produit pas dans ses feuilles ou son écorce des cellules qu’il né saurait produire autre part ; il en est de même du corps d’un animal.

Si vous étudiez l’histoire d’une tumeur végétale, vous verrez

Fig. 144.

Fig. 144. — Figure schématique représentant le développement du sarcome (tumeur flbro-plastique), comme on peut très aisément l'observer dans le sarcome de la mamelle. —■ Grossissement : 350. diamètres.

que les points malades sont très riches en matériaux spécifiques; vous verrez les substances particulières produites par l’arbre se produire beaucoup plus largement dans la tumeur et se déposer dans son intérieur. Ainsi, les cellules végétales qui se forment autour de la piqûre faite par un insecte à une feuille de chêne contiennent plus d’acide tannique que tout autre partie de l’arbre. Les cellules qui prolifèrent dans le point où un insecte s’enterre dans le jeune tronc du pin sont pleines de résine. L’énergie spéciale formative développée dans ces points, provoque une accumulation de sucs. On n’a besoin ni du nerf, ni du vaisseau pour provoquer les cellules à une absorption plus considérable de matériaux nutritifs : leur propre action, l’attraction , agit sur les liquides environnants, leur arrache les substances les plus utiles aux cellules. Ceci vous démontre combien le. pathologiste peut s’instruire en étudiant les phénomènes de la vie végétale : il trouvera une remarquable concordance dans toute cette série de phénomènes biologiquès ; les formations les plus inférieures lui feront comprendre les productions les plus complètes et les plus composées.

Je viens, messieurs, de vous exposer dans ces leçons les principes qui, d’après mon expérience, doivent être appliqués à l’étude et à l’appréciation des phénomènes pathologiques. Je vous remercie cordialement de l’attention soutenue que vous m’avez accordée jusqu’à ce dernier moment. Croyez bien que je sais apprécier tout ce que je dois à des confrères dont le temps est réclamé de tant de manières, lorsqu’ils veulent bien en réserver une part pour des discussions de cette nature. Je m’estimerai heureux, si vous avez pu recueillir dans ce cours quelques vues plu? nettes sur des doctrines nouvelles dont vous avez compris toute l’importance, et si. les faits variés que je vous ai soumis doivent fournir matière à des réflexions que vous saurez utiliser même dans votre pratique.