RENDUE

Cette période continue ou subcontinue s'accompagne parfois du syndrôme, embarras gastrique fébrile (obs. IT, XXV), ce qui présente une gêne considérable pour le diagnostic. Dans d’autres cas, on releva assez souvent un embarras gastrique prémonitoire ou en cœxistence avec des accès plus nets. (Obs. IV, XII, XV.) Parfois, une diarrhée fugace précéda immédiatement ou accompagna l'élévation thermique.

Il y eut des cas isolés revenant à des dates lointaines, alors que par le traitement quinique, on pouvait, dans l'intervalle, les supposer guéris. Telles sont les observations VI, VII, XXI, XXXII. En général, ces formes, dans leurs accès ultérieurs, se montrent plus sévères.

On peut se demander si, dans ces conditions, on à affaire à des recherches dues à la reviviscence endogène sans apport nouveau, c’est-à-dire à un réveil, une réactivation de l'hémotozoaire initial, soit à une récidive « vraie », une récidive « active » due à la superposition d’un apport exogène qui vient ajouter son virus à celui existant déjà. Les données cliniques différentielles sont parfois délicates et les caractéristiques (fièvre continue, localisations précoces) ne sont pas toujours suffisamment visibles. (Observat. XXIIL.)

Les phénomènes cliniques de périodicité malarienne ont été aussi troublés dans leur rythme et leur cycle par les très nombreuses vaccinations (antityphique, paratyphique, anticholérique) que nos hommes ont subies. La confusion s’est établie parfois entre des accès plus ou moins nets et des « suites vaccinales ». L'observation XIII en est un exemple.

Il nous semble aussi que des accès francs et rythmés se sont élablis d'emblée, mais pas fréquemment. (Observa-

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tions XVII, XXVIIL,XXIX.) Dans ces cas, ou bien la forme fébrile subcontinue du début à échappé à l’observation (fièvre légère, attaques larvées, frustes, soldats « dur au mal », où ayant un intérêt quelconque à dissimuler ses malaises, ne venant à la visite que lorsqu'il est à bout de résistance), ou bien, réellement, il y aurait eu alors une malaria secondo-primaire avec symptomatologie chevauchante.

Aux deux observations (XIX et XXXVI) il y à eu un début simulant la dengue avec douleurs musculo-articulaires, une vive céphalagie à paroxysme sus-orbitaire, ete. La suite démontra une évolution malarienne typique. Peutêtre, dans ces cas, il v a-t-il eu une fièvre à pappataci fruste précédant ou coexistant avec une fièvre à hématozoaire qui s’est dévoilée plus tard.

Je n'ai pas, pour les raisons exposées plus haut,observé de formes atténuées, larvées, frustes, du paludisme, autrement que pas l’interrogatoire des malades. Ceux-ci ne venaient en général que pour des motifs sérieux à la visite. Des malaises primitifs ont Certainement passé inaperçus chez des individus endurcis aux petites misères physiques, et presque tous scrupuleux,dans l’accomplissement de leur devoir, quelque pénible qu'il fût.

A propos des maladies coexistant avec le paludisme, j'ai surtout noté la dysenterie (Observat. VIII, XXII, XXXIV), tantôt favorisant l’éclosion de l'infection malarienne en la précédant, tantôt faisant corps avec elle et présentant ainsi les caractères d’une association morbide.

Le microscope seul aurait pu, dans ces Cas, démêler ia complexité ou l’unicité des causes dans la pathogénie des symptômes présentés. La même observation pourrait se répéter au sujet des formes à embarras gastriques, où

Varie peut être l'Eberth, les para et le Coli avaient un rôle possible, |

L'herpès à parfois fait son apparition au cours des accès de paludisme. Cette éruption est d'ailleurs décrite comme fréquente.

L'urticaire que j'ai rencontré aussi dans les mêmes circonstances, me paraît plus rare. Le plus souvent (obs. XXII, XXIX et XXX), l’herpès apparaît avec l'élévation thermique. Dans le cas de l’observation XXIX, il semble, en outre, avoir été l’unique manifestation d'une période fébrile et peut être considérée comme « équivalent palustre ». Rappelons à ce propos que, selon Powell (British Journal of dermatology, sept, 1897) et cité par Manson, l'apparition d'une plaque d'herpès dans quelque partie du corps est regardée comme un signe infaillible que l’accès de fièvre est sur le point de finir.

Je signale seulement cette particularité de l'observation VIII où le malade présente de l’'héméralopie. Rien ne permet de savoir si cette affection visuelle peut être mise sur le compte de la malaria, de la quinine ou de toute autre cause (action solaire, par exemple).

Enfin une importante part des formes palustres que nous avons observées se rapportent au type gastro-bilieux ou à des variantes. On sait bien que le paludisme tropical touche autant le foie que la rate, même dans ses initiales manitestations. « Plus on avance vers les zones équatoriales, plus les maladies gastro-bilieuses sont fréquentes » (Dieulafoy). Les auteurs sont d'accord pour incriminer spécialement dans ce cas le Plasmodium falciparum.

La symptomatologie est bien connue : ce sont des accès souvent à forme rémittente où le tableau clinique se complète en outre du frisson et de la crise sudorale par une

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céphalée de début pénible avec des douleurs épigastriques très nettement indiquées par le malade. Enfin, des vomissements à caractère bilieux marqués, parfois très abondants, une intolérance gastrique prononcée allant jusqu’au rejet des liquides et du lait, cause active de dénutrition et d’affaiblissement rapides. Les urines présentent quelquefois, d’une manière inconstante, la Réaction de Gmelin il y a de l’oligurie et des douleurs lombaires. J'ai rarement observé un ictère foncé, mais plutôt un subictère qui se combine avec la teinte anémique des téguments (précoce dans ces formes déjà graves) et qui donne un aspect « colonial » anticipé au malade, très impressionnant et caractiristique. Il y eut bon nombre de ces localisations hépatiques chez nos fiévreux : parfois le retentissement sur le foie apparaît tout à fait au début. (Obs. IX.)

D'ordinaire, il se montra un peu plus tardif, en particulier danS les cas à rechutes espacées succédant à des atteintes antérieures plus bénignes. (Obs. XVI, XXXII, XXXIII, XXXIV.) Dans ces cas, où le traitement quinique luttait laborieusement contre l’hématozoaire, on peut se demander si l’on ne s’est pas trouvé en présence de réinfections à falciparum.

Ces cas de paludisme gastro-bilieux forment la transition entre les accès ordinaires el les « accès pernicieux ». On a beaucoup discuté sur la perniciosité, dont il semble difficile de donner une définition précise. Il n’y a pas de frontières nettes délimitant ce cadre nosologique. De même certains auteurs admettent la perniciosité d'emblée, alor que d’autres la nient. Pratiquemeni, elle consiste soit dans l'exagération d’un symptôme obligé de l'infection palustre (accès algide par exemple) soit dans des complicutious qui frappent brusquement au cours de la malaria,

Les CT Ress

tel à tel organe (fièvres « accompagnées », « comitées de Torti»). La dominante réside dans la brusquerie, l'inattendu, la bizarrerie de l'attaque, avec une gravité très grande et comme corollaire la nécessité d’un traitement immédiat et intensif. MM. Armand Delille, Lemaire et Paisseau, grâce à l'examen hématologique et aussi parfois nécropsique et histo-pathologique l’attribuent à la pullulation de l’'hématozoaire dans certains organes qui lésés, déterminent la mort rapide. L'agent responsable s'était révélé falciparum dans tous les cas, sauf un (vivax). Dès le début, les médecins du corps expéditionnaire savaient qu'ils rencontreraient la perniciosilé estivo-automnale et, de fait, des cas se produisirent en assez grand nombre, un peu partout, mais spécialement dans les troupes de l’avant par suile des mauvaises conditions hygiéniques où elles se trouvaient. Pourtant à mon régiment, nous n’eñmes à enregistrer aucun cas de mort sur place, sauf celui d'un muletier malade depuis longtemps, mais qui per crainte de perdre son emploi, se refusait à la visite. Il fut terrassé en l’espace de quelques heures, par un accès à forme comateuse, au poste de mon médecin-chef, M. le médecin major Pilliot, malgré les injections multiples de quinine d’abord, de caféine et d’éther ensuite. Je ferai remarquer à Ce propos que la plupart de nos malades graves appartenaient aux muletiers, emploi privilégié au point de vue des risques de guerre, mais très fatüigant et débilitant au point de vue service. Voici un extrait cité par Grall et Marchoux qui est à rapprocher de nos observations

« Un facteur sur lequel nous tenons à insister, c’est celui de la fatigue et du surmenage. En voici deux exemples : À Lang-Son il est mort en ces deux dernières années

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quatre Européens dont trois par paludisme. Or ces trois paludéens, étaient des militaires de Dong-Dang où ils étaient employés comme muletiers, c'est-à-dire d'un service qui les obligeait tous les jours à descendre du poste et à y remonter plusieurs fois pour l’approvisionner d’eau. (Gaide). »

Le docteur Pilliot, a eu également l’occasion de soigner, er: octobre dernier, un soldat atteint d’un violent accès à tendance algide et qui en réchappa grâce à une quinisation intra-musculaire intensive et immédiate avec des injections répétées de caféine, huile camphrée et toni-cardiaques. L'observation XX VI relate un accès survenu presque d’emblée et qui chez un emphysémateux revêtit sensiblement le type dyspnéique.

L'observation XXXIX plus difficile à interpréter semble se rapporter à une attaque à forme cérébrale, peut-être influencée par une tare rénale passagère d'origine palustre

(et non pas quinique).

Avant de terminer cette revue rapide, je dois citer le résultat des recherches de MM. Armand-Delille, G. Paisseau et H. Lemaire sur les surrénalités aiguës au cours des accès pernicieux du paludisme. Is ont été frappés de l’analogie existant entre certains accès pernicieux et le syndrôme d'insuffisance surrénalienne (hypotension, vomissements et diarrhée, asthénie, phénomène de la Raie Blanche de Sergent-Bernard). Les nécropsies pratiquées décelèrent des altérations dominantes des surrénales et résumables ainsi : disparition des spongiocytes, dégénérescences diffuses de la zone trabéculaire, enfin hémorrhagies microet macroscopiques dues à des thromboses vasculaires.

Cliniquement, ceci jette la clarté sur les manifestations si frappantes d’asthénie qui marquent le début même de

ces intoxications palustres. En particulier, les états algides seraient sous la dépendance immédiate de cette hypoépinphrie. Ayant eu connaissance tardivement de ces recherches, je n'ai pu rechercher que rarement les signes de cette insuffisance endocrinienne, mais dans ces cas la raie de

Sergent s’est révélée nettement.

Enfin, j'ajouterai que la mesure de la tension artérielle est instructive; malheureusement les circonstances n’ont pas permis une étude suivie pour les diverses phases évolutives de la malaria et le traitement quinique. Manifestement. en tout cas, la pression sanguine s’est abaissée dès le. début de l'infection palustre, D’après les nombreuses constatations faites au .. d'infanterie, par le médecin-chef, M le docteur Ménétrel, au moyen de l’oscillomètre de Pachon, ce serait la tension maximale Surtout qui serait en déficience

C) Diagnostic. — Le diagnostic, tout à fait au début, au moment où les premières fièvres subcontinues apparurent, nous fut difficile. On comprend que dans un bataillon aux avant-postes, le médecin puisse rester perplexe, démuni des moyens de laboratoire si précieux ailleurs.

Patrick Manson propose comme les trois signes dignostiques de la malaria « les suivants »

1° L'examen microscopique du sang; 2° L'épreuve de ja quinine; 3° L’intermittence comme moyen de diagnostic.

« Une intermittence, dit-il, avec des intervalles de deux ou trois jours ne se rencontre que dans le paludisme. » C'est exact. Mais quel secours peut-on en attendre, dans les fièvres de début dont le caractère est d’être continues ou rémittentes ?

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Dé même, l'épreuve de la quinine, concluante dans les intermittentes et les formes frustes reste peu démonstrative dans le fièvres graves et rémittentes.

Dans une observation de paludisme dans les Flandres (1916), MM. Francis Rathery et R. Michel relatent le cas d'une fièvre perniciéuse où l’action de la quinine a été remarquable mais non immédiate et ils concluent ainsi

« Le diagnostic du paludisme est souvent délicat, lorsque la recherche de l’hématozoaire est négative; dans ces cas, l’action de la quinine ne tranche pas nécessairement ce diagnostic. »

Reste l'examen microscopique du sang. — C'est là le vrai moyen diagnostique, encore que parfois (obs. I, obs. ITI) l'hématozoaire ne soit pas décelé à la période de début, ce qui tient très probablement d'ailleurs à la quinisation préventive longtemps prolongée.

Mais, en fin de compte, — étant donné l'éloignement des laboratoires et la lenteur extrême des moyens de correspondance — il ne nous à pas été possible de s'assurer ce précieux concours. Quels ont donc été dans ces conditions, pour un médecin de bataillon, le guide conduisant du symptôme à la maladie ? Bien précaire à la vérité. Nous avions toujours la ressource de l'évacuation hâtive, avec l'étiquetage très approximatif de l'affection supposée, et je dois dire que nous fûmes obligés d’y recourir souvent. Ce système, néanmoins, présentait des inconvénients, à cause de l'encombrement qu'il créait aux ambulances et aussi parce qu'il risquait de priver le commandement d’un certain nombre de récupérables légèrement atteints. Ce sont ces considérations qui nous poussèrent à établir, toutes les fois qu'il fut possible, des infirmeries

de bataillon où lon peut suivre les évolutions de la maladie acquérir ainsi un degré de présomption plus accentué et en même temps assurer le repos physique du malade, lui faire la quinisation diagnostique — et thérapeutique. C’ est donc par l'étude du cycle journalier de la fièvre du début de l'apparition postméridienne des accès, de l'examen de la rate et parfois de l'épreuve quinique, que nous avons pu, dans certains cas, assurer le diagnostic, et restreindre autant que possible le nombre des erreurs inévitables. Notre grosse préoccupation résidait dans la perniciosité possible. Une observation comme la XXXIX donne une idée de la difficulté du problème à résoudre.

Je n’entrerai pas dans le détail du diagnostic différentiel] complet. Au chapître « Dengue » je reviendrai sur les principaux Caractères communs aux deux maladies et m'efforcerai de montrer quelles directives étaient les nûtres.

Particulièrement embarrassant pour nous, restait le dingnostic différentiel entre le paludisme d'une part et les affections typhaïdes d'autre part (fièvres typhoïdes et p2ratyphoïdes, fièvre de Malte, typhus exanthématique et fyphus récurent).

Nous n’eûmes pas l’occasion de voir un seul cas de deux de ces dernières maladies, et rien ne pouvait nous en faire redouter l’éclosion dans le groupement de nos troupes. Les lièvres fyphoïdes et paratyphoïdes pouvaient seules, nons gèner, à fortiori la typho-malaria.

Plusieurs cas douteux évacués avec le diagnostic « em-

barras gastrique fébrile » furent suivis aux ambulances,.

et renvoyés au corps avec le diagnostic de paludisme, ce dernier confirmé parfois par l'examen microscopique du sang,

guéris — du moins pour un certain temps

< tt —

En réalité aucun signe précis ne pouvait done nous: éclairer précocement dans ces cas de pyrexie continue fébrile. Tout récemment, mon ami le docteur Petzetakis (d'Athènes) me fît connaître une réaction appliquée à la fièvre typhoïde qu'il avait découverte et publiée (1) sous :e ütre « l’Ilodo-Réaction » et qui, sans nul doute, sera très utile dans les cas précédemment cités. Voici en quoi elle consiste :

— « On se sert comme réactif de l’iode, soit en solution alcoolique à 5 % soit en solution iodurée de la formule

suivante Room Al TOU ee ee EE Em A ET IOduré de potassium... 2. gr.

MUNIE QUES CR RER AT RUE dr 300 gr.

Nous préférons cependant employer la solution alcoolique pour des raisons pratiques, bien que la réaction se fasse aussi bien avec l’une qu'avec l’autre. Voici comment nous procédons : On prend dans un tube à essai ordinaire 15 à 20 centimètres cubes de l’urine à examiner, préalabl2ment filtrée. et, avec un compte-goutte, on verse à la surface de l’urine 2 à 3 gouttes de la solution alcoolique d’iode à 5 pour 100. On attend un certain temps et on donne de petites secousses aux parois du tube, de façon à ce que le réactif se mélange avec l'urine sur une colonne d'urine d'environ 2? centimètres. On attend quelque temps et on ccmpare la couche supérieure de l'urine mélangée au réactif avec la couche inférieure de l'urine. La réaction est dite positive si, dans la couche superficielle, s’est produit un changement de coloration, une teinte différente jaune

d'or, de couleur variable suivant les cas et l'intensité de la

réaction. La réaction est négative si dans la couche super-

| ficielle n’a eu lieu aucun changement appréciable. Si

(1) Voir Petzetakis, Bull. de l’Acad, de Médecine, Août 1916,

"| it

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les urines sont pâles, on pratique la réaction sans dilution préalable; mais si elles sont foncées, on dilue avant avec de l’eau distillée à 1/4, 1/3, 1/2 au double de leur volume el même plus, jusqu’à ce qu’elles deviennent un peu pâles, tout en tenant compte de la dilution dans l'appréciation de l'intensité de la réaction. Dans les cas douteux, on ajoute I goutte d'une solution aqueuse très faible d'hyposulfite de sodium. Si la réaction est négative, toute teinte suspecte disparaît, ou contrairement elle persiste ou devient plus apparente si la réaction est positive. Le changement de coloration est légèrement jaune dans les faibles réactions, jaune d’or, couleur de cognac dans les réactions plus fortes. » (Petzétakis).

Cette réaction, extrêmement simple, n'existe pas à l’état normal. Elle est d'un intérêt très grand dans la tuberculose (rositive dans les cas de tuberculose à marche fatale), mais cé point ne retient pas notre attention ici. Mais ce qui est intéressant pour nous, c’est qu’elle est constante au cours de la typhoïde et très précoce, plus nette que celle de Moriz- Weisz, plus précoce que celle d'Ehrlich et que le sérodiagnostic de Widal; dans le paratyphus (un seul cas observé), elle est négative. Négative aussi dans tous les cas de fièvre récurrente observés par Petzetakis. Elle présente peu de causes d'erreurs médicamenteuses (cryogénine et parfois salvarsan). S'est montrée parfois positive dans certains états pyrétiques (grippe, érisypèle), mais d'une façon exceptionnelle et tout à fait passagère. Enfin (communication verbale de l'auteur), elle serait négative constamment dans le paludisme.

Si j'ai insisté beaucoup sur cette réaction, c'est qu'elie pourrait rendre, semble-t-il, de par son extrême simplicité, les réactifs toujours sous la main qu’elle emploie, sa précocité et sa spécificité, de grands services dans là médecine