STE
lérence à concavilé postérieure centrée par le deuxième mélacarpien.
Sa paroi postérieure est constituée par l'aponévrose profonde.
Notons que cette loge empiète fortement sur la région moyenne, c'est elle qui vient retréeir le médiastin palmaire.
La loge palmaire interne et plus exiguë, car elle est occupée par des muscles plus grêles.
Elle est limitée sur trois de ses côtés par l'aponévrose palmaire externe, alors que l'aponévrose profonde forme son plancher.
La loge palmaire moyenne.
La dénomination de « médiastin de la main », que lui avait donné Farabeuf, lui convient parfaitement pour la raison primordiale qu'elle livre passage à un certain nombre d'éléments analomiques qui ne font que traverser ce long tunnel, séparés entre oux par des cloisons sagittales émanées surtout de l'aponévrose superficielle, d’où nécessité d’une subdivision de la loge primitive.
\) Le tunnel primiuf.
En forme de pyramide quadrangulaire à sommet lronqué supérieur ; à base inférieure : à quatre côtés antérieur el postérieur, (rès étendus, répondant aux ‘ponévroses palmaires, latéraux, très étroits, représenles par le segment sagittal des aponévroses extrêmes.
B) Les tunnels secondaires.
Grâce aux cloisons sagittales anastomotiques entre
Ar Eee
les deux aponévroses, se trouve réalisée une segmentalon de ce grand espace en sept tunnels secondaires, que nous pouvons, d'après leur situation et les organes qui y sont contenus, classer en tunnels de premier ou de second ordre.
Les lunnels de prenuer ordre (von sh. 2) correspondent aux loges tendineuses des classiques.
Au nombre de quatre el de forme allongée, ils s élendent du canal carpien à l'orilice d'entrée des gaines libreuses digitales.
Leur direction est divergente, en rayon de roue, sauf le deuxième qui est vertical dans l’axe de la main.
Leur diamètre transversal el leur hauteur sont à peu près les mêmes sur tout leur trajet, saul à la partie moyenne où ils semblent légèrement affaissés en regard de la partie la plus déclive du creux.
Leurs parois sont formées de la façon suivante
La paroi antérieure esi conslituée par la languette prétendineuse dont l'épaisseur assure la rigidité de là voute. |
La paroi postérieure formée par l’aponévrose profonde renforcée par les arches péritendineuses, répond au bord antérieur des métacarpiens.
Les parois latérales son! plus complexes, méritent une description détaillée car, grâce à elles, une communication s'établit entre les différents tunnels.
Tout d’abord, de part le dispositif des expansions qui les constituent, elles n'existent qu'à la partie inférieure de la paume.
Elles commencent en haut par un bord concave.
Plus bas elles sont formées
D'un plan interne, représenté par les fibres profondes de l'aponévrose superticielle, doublé au niveau des articulations mélacarpo-phalangiennes :
D'un plan externe beaucoup moins élenuu, constitue par les fibres perforantes.
Donc dispositif capital concernant ces lunnels de premier ordre; leurs parois latérales manquent sur plus de la moilié de leur longueur. On conçoit que les relations entre les différents tunnels vont de ce fait se lrouver lacilitées, grâce à ces hialus, hvraut passage non seulement aux arcades vasculaires ou nerveuses, mais surtout aux culs-de-sac de la gaine synoviale palmaire interne.
Notons que dans leur segment inférieur, elles présentent de pelits orifices pour des vaisseaux el nerfs de moindre importance,
De ses deux orifices : le supérieur est mal linité-par absence de paroi latérale. |
L'intérieur, par contre, est maintenu béant, grâce aux renforcements du ligament palmant.
En somme, ces tunnels constituent de véritables canaux collecteurs des organes antibrachiaux qu'ils caplent à leur sortie du défilé carpien pour les amener, guidés par la tige osseuse métacarpienne, jusqu'à l'orilice d'entrée de la gaîne fibreuse des doigts, laquelle semble les prolonger plus avant. |
Les lunnels de second ordre vont présenter une constitution assez analogue : cependant, à l'opposé des précédents, ils sont limités par des parois plus minces,
CEPCX pee
Is affectent la forme d'une pyramide quadrangulaire car leurs parois latérales divergent en descendant.
Quoique leur hauteur reste la même aux différents niveaux, leur diamètre transversal augmente considérablement vers l'extrémilé antérieure.
Leurs parois comprennent :
Une voute, mince, se laissant facilement Géprimer cest Ia languette interlendineuse de l'aponévrose moyenne, qui cesse au-delà du Hhgament transverse, d'où paroi Imcomplète.
Un plancher formé par l'aponévrose moyenne profonde au niveau des espaces interosseux comblés par les muscles homonymes donnant point d'appui à l'aponévrose.
Les côtés du tunnel sont constitués par les cloisons mitovennes déjà vues.
Les orifices supérieur el inférieur présentent le même dispositif que pour les tunnels de premier ordre : à signaler cependant que l'orifice inférieur aboutit aux fossettes interdigitales.
Comme précédemment, nous retrouvons ici des parois latérales incomplètes : dispositif qui va permettre la communication non seulement entre tunnels de premier et de second ordre, mais encore entre tunnels de même nom à travers tunnels de nom contraire, ce qui est indispensable pour assurer le cheminement transpalmaire des différentes arcades de la main.
En outre, ces tunnels intertendineux se trouvent «divisés en deux canaux grâce à une mince cloison cellni-
leuse parcourant l’espace en diagonale d'un angle à
ALRATES
l'autre. Dans le canal antérieur, descend le pédicule digital, dans le canal postérieur se loge le petit muscle lombrical.
c) Les points de communication.
Des tunnels entre eux. — Nous avons vu leur importance ; Des tunnels avec les régions voisines :
Avec la région antérieu-e ou superficielle, grâce aux ellipses fibreuses dues à la déficience de la paroi supérieure des tunnels de second ordre.
An nombre de trois, ces orifices de la voute aponévrolique occupent l'extrémité antérieure des deuxième, troisième, quatrième espaces intermélacarpiens.
Ils sont limités
En haut: par le ligament transverse :
En bas : par le ligament palmant :
Latéralement : par les languettes prétendineuses, sorte de petites « fosses ovales » dont l'aire est traversée profondément par les pédicules digitaux : ils livrent passage à quelques vaisseaux el nerfs superficiels.
Avec la région postérieure : les relations s’établissent par l'intermédiaire d'orifices situés dans l'épaisseur de l'aponévrose profonde au niveau des espaces interosseux, puisque partout ailleurs le plan osseux s’interpose entre les deux régions palmaire et dorsale.
Nous devons distinguer des orifices supérieurs ct inférieurs,
Les orifices supérieurs, au nombre de quatre, occupent l'extrémité postérieure des espaces. Ils sont
NN
limités : en haut, par l'écartement des bases mélacarpiennes ; en bas, profondément par la bifureation des interosseux dorsaux: superficiellement, par un épaississement de l'aponévrose converli en ligament, fixé par ses extrémités, aux métacarpiens de l'espace. |
IS livrent passage : aux vaisseaux perforants poslérieurs anastomotiques, entre l’arcade paimaire profonde el les vaisseaux interosseux postérieurs originaires de l'arcade dorsale : Aux rameaux perforants des nerfs interosseux postérieurs de Rauber, anastomosant ja branche postérieure du nerf radial à la branche profonde du nerf cubital.
Le premier de ces orifices est plus volumineux. fl occupe le premier espace. L’arcade qui le limite mférieurement est plus développée : c'est le ligament de Henlé.
En outre, il mérite une mention spéciale, par lime portance des organes qui le lraversent: à ce niveau, l'artère radiale atteint le creux palmaire, jouant ainsi le rôle de première perlorante postérieure.
Les orifices inférieurs sont moins nettement individualisés, car à ce niveau les muscles sont devenus tendineux, partant l'espace libre est plus étendu : c'est pour cette raison qu'on note dans leurs limites Pabsence des arcades aponévrotiques.
An nombre de trois, ils se résument dans la forma lion de petits orifices perçés dans l'épaisseur de l'aponévrose profonde débouchant directement duns les tunnels intertendineux. Ils sont traversés par les vaisseaux perforants antérieurs anastomotiques entre les
FFE
vaisseaux interosseux dorsaux et les vaisseaux digitaux. Avec la région supérieure.
Rappelons que l'orifice supérieur des sept tunnels aboutit à l'orifice inférieur du canal carpien.
Avec la région inférieure.
Nous avons déjà vu que les tunnels prétendineux se continuaient directement avec la gaîne fibreuse du doigt alors que les tunnels intertendineux s’arrêtaient au niveau des espaces interdigitaux où là les organes qui en sortent se divisent, pour cheminer ensuite en dehors des gaînes fibreuses.
Du reste, cette division des éléments vasculo nerveux nous apparaît à ciel ouvert après ablation d'un volet cutané s’effectuant en plein dans le cadre des fossettes d'extension.
Pour conclure l'étude de cet appareil fbreux, nous remarquons une systématisation parfaite des différents tunnels en rapport avec l'importance de leur contenu.
Tunnels prétendineux, résistants, solides, jouant un double rôle, ils facilitent les mouvements des tendons léchisseurs, grâce à leur béance assurée par la rigidité de leurs parois, les protégent des traumatismes grâce à l'épaissseur de leur voute.
Les tunnels intertendineux assument un rôle plus modeste, simple action de cohésion qui a pour but de grouper Îles éléments nourriciers des doigts et de les acheminer vers leur destinée derrière.
Au point de vue chirurgical, il peut être utile de reconstituer les languettes prétendineuses, afin d'éviter
LA
l'adhérence des tendons suturés à la face profonde de la peau; la symphyse téno-culanée constituant un obstacle sérieux aux mouvements normaux.
