CONCLUSIONS
1° Toute plaie profonde par section de la paume de
la main doit être immédiatement opérée ;
2° L'intervention, dans la grande majorité des cas,
doit être d'emblée conservatrice
3° Au point de vue opératoire, l'opération doit porter avant tout : |
a) Sur les lésions des tendons fléchisseurs des doigts dont la suture devra être effectuée avec te plus grand soin el isolée des plans cutanés grâce à la reconstitution minulieuse de leur couverture fibro-séreuse :
b) Sur les lésions vasculaires. L'hémostase soignée avec ligature des artères aux deux bouts, réalise le meilleur traitement préventif de l'infection, et à ce litre. constitue un élément non négligeable de succès opéraloire :
c) Sur les autres lésions. On devra pratiquer les sutures musculaires, Quant aux lésions nerveuses, seule la section de la branche profonde du cubital nous paraît jusliciable de la suture.
4° On devra toujours compléter la suture primitive par l'établissement d'un drainage filiforme laissé en place un ou plusièéurs jours, suivant le cas.
»° Au point de vue post-ospéralotre
a) Les soins immédials devront être l'objet d'une surveillance attentive, surtout en ce qui concerne l'immobilisalion des doigts en flexion :
b) Les soins éloignés devront avoir en vue la rééducation des petits muscles palmaires, dans le but de développer les phénomènes de suppléance, d'où nécessité absolue de suivre les opérés afin de contrôler les améliorations fonctionnelles obtenues grâce à la massothérapie et à la mécanothérapie auxquelles il faut joindre lionisation et la diathermothérapie. En cas d'insuccès manifeste, on devra pratiquer une intervention iérative dans le but de remédier à certaines lésions secondaires, telles qu'une rupture tendineuse ou une cicatrice vicieuse adhérente et rétractile, rebelle au traitement électrique.
6° Au point de vue médico légal :
Dans toute plaie profonde du creux palmaire, on devra toujours formuler un pronostic réservé, parce que la conservation analomique partaile n'est pas nécessalrement suivie. d'un résultat fonctionnel intégral, surtout en ce qui concerne la ténorraphie des fléchisseurs laquelle demeure à la paume, le point incertain de celte chirurgie.
Vu Bon à imorimer : Vu et PERMIS d'imprimer : Le Préedent de Thèse, Le Recteur de l'Académie de Paris. CUNÉO. APPEL.
Vu
Le Doyen, ROGER.
OBSERVATION (Personnelle)
Recueillie dans le service de M. le Professeur l‘unéo.
J..., 18 ans (employé dans une scierie).
Section complète de la paume de la main droite par secte circulaire; garrot sur l’avant-bras. -
Eramen à l'entrée : 6 octobre 1923.
Longue plaie transversale de li paume passant au-dessus de la ligne de Bæœckel. .
La plaie commence au niveau du bord cubital de la main. traverse la partie haute du creux, atteint l'éminence thénar. contourne le bord radial pour se prolonger à la face dorsale jusqu'au niveau du deuxième métacarpien., Les lèvres de Ja plaie sont nelles. comme laillées à l'emporte-pièce: dans leur écartement, on aperçoit les métacarpiens et le plan interosseux; elle parait plus profonde à sa partie externe, Léger suntement sanguin, car il existe un garrot lorlement serré el placé sur partie inférieure de Favant-bras.
Interrention : Ve même jour, à 10 heures du matin, une demi-heure après larrivée du blessé, environ une heure et demie après le traumatisme.
Anesthésie générale : éther.
Opérateur : Bertrand. Aide : Saint-Pierre, externe du service,
1° Nelloyage de lx plaie à l'éther; la main et les doigts sont entièrement passés à la teinture d'iode,
2 Exploration de: lésions
On constate une section complète : des neuf tendons fléchisseurs et de leurs gaines fibro-séreuses,
Des nerfs : médian, au-dessous de sa division; cubital, branchie superficielle,
Des muscles : du côté de l'émnence hypothénar; la plaie
eV
altemt le >° métacarpien; du côté de l'éminence lhéaar, elle est encore plus profonde puisqu'elle dépasse le premier mélacarpien, secionné entièrement au niveau de son ters supérieur.
Des artères : l'arcade palmaire superticielle est coupée en deux endroits; l'arcade palmaire profonde est sectionnée dans son segment externe.
Seuls demeurent intacts : la branchie profonde du cubital et les quatre métacarpiens internes.
3° Traitement des lésions :
Après ablation du garrot, on pratique :
a) La ligature aux deux bouts de : l’arcade palmaire superlicielle; de l’arcade palmaire profonde et de quelques artères digitales et musculaires,
La plaie ainsi soigneusement asséchée grâce à cette hémiostase.
b) On se livre à un nettoyage minutieux en excisant les parties contuses : quelques débris musculaires déchiquetés et quelques petits lambeaux cutanés.
d) On exécute ensuite la ténorraphie des tendons fléchisseurs. Pour ce faire, sur la plaie transversale, on branche une incision verticale de 8 centimètres environ, dont la pointe supérieure dépasse la région du poignet. Section du logement annulaire antérieur du carpe. Cette manœuvre facilite la recherche du bout proximal des tendons.
Suture tendineuse au fil de lin n° 1 par le procédé simple (un fil d'appui, transversal; deux fils de rapprochement).
Pendant ce temps opératoire, un deuxième aide maintient la flexion des deux dernières phalanges.
La suture des neuf tendons étant effectuée, on reconstitue un plan fibro-séreux, au-dessus du plan tendineux, en insistant sur les languettes prétendineuses réunies entre elles par des jpoints séparés au catgut fin.
Le rapprochement des petits muscles latéraux est assuré par quelques points en V, réunissant entre eux les segments musculaires.
Reconstitution du Higament annulaire à laide de points séparés au calgul.
IL semble inutile de tenter Ja suture des deux troncs du médian, car les filets nerveux sont déjà très réduits à ce niveau.
.On termine Fopéralion par la suture de la peau à l'aide de points séparés au crin.
Drainage filiforme par l'intermédiaire d'un faisceau de crins passé lransversalement dans la plaie, dont les deux extrémités apparaissent au niveau des bords de la main.
On applique un pansement sec, avec attelle palmaire facilitant l'immobilisation des doigts en flexion forcée.
, Suiles opéruloires :
Ablation du drainage le deuxième jour.
Aueune trace d'infection. On applique un pansement occlusif à l'alcool, qui reste en place jusqu'à l’ablation des fils, le blessé ne présentant aueun symptôme alarmant: pas de douleur, pas, de sensation de gonflement en rapport avec une infection loujours possible.
Ablation des fils le dixième jour, pratiquée un peu tardivement pour éviter une mobilisation précoce de la main et des doigts.
Le blesse quitte Fhôpital le douzième jour, li plaie entièrement cicaltrisée par première intention.
I revient d'abord lous les deux jours; à partir du quinième jour, on mobilise prudemment les doigts : quelques ‘mouvements actifs de flexion,
Deux mois après, loules les sutures tendineuses ont tenu, mais, comme il existe une certaine paresse des mouvements de flexion el surtout d'opposition du pouce, ce dernier en rapport avec la section du rameau thénarien du médian, on déeide de placer un appareil de rééducation fonctionnelle, en l'occurrence l'appareil pour paralysie radiale imaginé pendant la guerre par notre maître, M. le Professeur Cunéo, et.son élève Rolland,
Cet appareil est laissé en place durant cinq semaines.
Après son ablation, on constate une amélioration très notable de la flexion des doigts. Le blessé se sert de sa main, mais Ia pas encore repris son travail.
Le 13 lévrier 1924, époque où lon revoit le blesse, le résultat fonctionnel semble excellent, car de Jour en jour les mouvements de flexion des doigts apparaissent plus amples, au point que la face palmaire de la lroisième phalange atteint presque la paume.
D'avril à jusllel 1924, sur nos conseils, le blessé suit un lraitement mécanothérapique à Fhôpital Saint-Louis, où de lemps à autre on pratique, en outre, lélectrisation des muscles eéchisseurs au niveau de lavant-bras.
Le blessé reprend son travail le 3 juillet 1924: à cette époque, l'assurance évalue son incapacité loncüonnelle à 30 ‘|
Fin novembre 1924, mécontent du chiffre oclroyé, 1l
réclame une expertise, et notre maitre le D FRobineau, chargé de ce nouvel examen, en présence du résultat fonclronnel oblenu à ce moment, réduit son invalidité à 30
Le blessé a été revu par nous, une dernière fois, Île 6 février 1925, presque un an et demi après le début. Il raconte qu'il effectue le même travail qu'avant sa blessure: sa main droite peut manier le marteau, mais il y note une légère diminution de force.
Au cours de ce dernier eXamen, on note que Îles mouvements de flexion des doigts sont entièrement récupérés en ce qui concerne le pouce, l'annulaire et Pauriculatre; par contre, on constale, au niveau de limdex, une certaine paresse de la flexion de la troisième phalange.
Au niveau du médius : labsence de flexion des deux dernières phalanges, que Pon attribue à la rupture secondaire du col fibreux des denx tendons de ce doigt. k
On propose une opération iéralive pour obvier à ce trouble fonctionnel, laquelle n'est jras acceptée par le blessé.
En résumé, sur neul tendons suturés, sept semblent pré-
senter un résultat définitif.
