U. de pénicilline dans la muqueuse endo-cervi

cale. Il stérilise ainsi en LOTERIE -huit heures col et vagin. Me

Notons enfin deux statistiques récentes, celle de SICARD et celle de ROUX.

SICARD rappelle les succès de la pénicilline en gynécologie et son action bactéricide excellente dans les infections graves associée aux sulfamides, dans les cas surinfectés par le colibacille. Cependant, même à dose élevée, certaines lésions salpingiennes ne sont pas influencées par la pénicilline.

La statistique de SICARD porte sur douze infections pelviennes d’origine génitale, rebelles à la vaccination et à la pénicilline par voie musculaire. Dans ces cas, on a pratiqué des injections locales de pénicilline dans le Douglas ou les culs-de-sac latéraux, ce qui a souvent permis d'obtenir des guérisons très rapides. Mais, dans les pelvi-péritonites aiguës, avec abcès collecté dans le Douglas, les ponctions répétées évacuatrices du pus, les injectcions « in situ » de pénicilline, n’ont évité la colpotomie que dans un cas sur quatre. Dans ce succès, aucun autre traitement n'avait été tenté, on peut donc attribuer l’évolution favorable à la seule pénicilline locale. La pelvi- -péritonite observée chez cette femme de vingt-sept ans, faisait suite à un curetage pour rétention post-abortive. La ponction avait ramené 30 cm de pus du Douglas. Pendant six jours, on injecte « in situ » 40.000 U. de pénicilline. La défer-

vescence est spectaculaire, la température passe de 40° : à 37°, la masse fond et la malade sort au douzième jour. Dans les trois autres cas, considérés comme des échecs de la pénicilline locale, des phénomènes sub-. occlusifs, une fièvre oscillante, ont contraint SICARD à inciser, évacuer et drainer.

z xt EE pénicilliné locale a paru beaucoup plus efficace . dans les pelvi-péritonites traînantes sans abcès du Douglas. Dans les trois cas, où les autres traitements avaient été inefficaces (sulfamides, propidon, pénicillinothérapie générale aux doses respectives de 1.500.000, 4.000.000 et 6.000.000 d'unités) et où l’évolution remontait à plusieurs semaines avec douleur, fièvre et altération progressive de l’état général, les injections locales derrière le col, dans la masse indurée du Douglas, ont donné les meilleurs résultats. SICARD rapporte en particulier le cas d’une femme de trente-huit ans, hystérectomisée pour salpingite avez drainage et Mickulicz, et qui présentait, au septième jour, une pelvi-péritonite ligneuse avec fièvre à 38°-39°; écoulement de pus par l’orifice de drainage : la pénicilline générale, les sulfamides, le propidon, restaient sans effet depuis deux mois, l’état général s’était considérablement aggravé, le col fixé, avec blocage pelvien douloureux, le Douglas présentait une dureté ligneuse. On injecte à deux jours d'intervalle 50.000 U. derrière le col, dans le Douglas. La température s’abaisse rapidement et redevient normale en cinq injections. La guérison est obtenue en un mois.

Dans les pyosalpinx qui ne refroidissent pas, les injections locales de pénicilline sont indiquées. Dans cinq cas de cet ordre, SICARD a obtenu, malgré une évolution datant quelquefois de deux mois, des effets rapides et satisfaisants. Il cite une observation typique concernant une femme de trente-cinq ans, porteuse d’un volumineux pyosalpinx gauche post-abortif, la masse

—2— ‘1 RSR atteignant presque Lorabilic} la io à 39°, mais l'état. général étant conservé. En dix jours, on injecte 100.000

unités de pénicilline par jour, et l’on donne 6 gr. de

- thiazomide sans modifications de l’état local et général. Des injections de propidon échouent également. En

deux mois, la situation est inchangée. Une ponction ramène difficilement un pus épais, riche en strepto-. coques, provenant du ceul-de-sac latéral gauche. On

‘injecte « in situ » 50.000 U. de pénicilline, ce qui

amorce la défervescence. La ponction et l'injection de pénicilline sont répétées tous les deux jours; dix séances sont faites en tout. Le pyosalpinx n’a plus que le volume d’une orange en un mois, la température est normale, la leucocytose, qui a été à 20.000, s’abaisse

à 9.800. Six mois plus tard, l’état est excellent ; il n’est pas question d'intervenir.

SICARD schématise la posologie comme suit : injections locales de 50.000 ou 100.000 U. tous les jours ou tous les deux jours, les résultats paraissent être identiques pour les deux doses. La fièvre cède dès la première injection, la lésion rétrocède après cinq ou dix injections.

Selon cet auteur, les indications sont les suivantes : 1) les pelvi-péritonites non suppurées (un abcès

collecté dans le Douglas commande la colpotomie im-

médiate) ;

2) les Douglas indurés dont la ponction ne ramène pas de pus;

3) les pyosalpinx qui ne refroidissent pas;

4) les affections génitales qui évoluent sans fin, sans modifications, sans réactions aux moyens théra-

peutiques habituels, et qui aboutissent à une cachexie progressive de la malade.

Inoffensive, la pénicilline locale a alors des effets

rapides et complets. SICARD affirme que même la nature

bercilouse dé. la pelvi- péritonite ou du pyosalpinx n’est pas une contre- indication, car l'infection secondaire est généralement pénicillino-sensible. Cette méthode permet de retarder l'intervention et d'éviter l'opération à chaud qui comporte . des risques et des “inconvénients.

M. Roux tire les indications de la pénicilline locale des insuffisances de la pénicilline générale dans les lésions gonococciques surinfectées. Cet auteur pense: qu’il faut d’abord s'adresser au traitement général et,

qu’en cas d'échec, les injections locales doivent être essayées.

ROUX a traité dix-neuf salpingites par la nn générale puis locale. Il s'agissait onze fois de salpingite aiguë banale, avec réaction plastique, ernpâtement douloureux bilatéral, fièvre très modérée, leucocytose réduite. Ces onze malades- n'avaient tiré aucun bénéfice de la pénicillinothérapie générale, même complétée par des sulfamides à la dose de 25 à 30 gr. en une semaine. Etant donné l'insuffisance des résultats obtenus et la persistance de la fièvre; on tenta les injections locales. Le résultat a été excellent dans neuf cas soumis à cinq ou six injections locales de 25.000 U. de pénicilline dans chaque cul-de-sac. Les doses ont été renouvelées tous les deux jours : la guérison a été totale dans six cas, avec rétrocession puis disparition de l'empâtement et des masses annexielles. Dans les trois autres cas, une petite masse résiduelle persistante ne disparut qu'après trois injections de propidon.

Cette série comporte deux échecs : chaque fois, il s'agissait d'infection péri-utérine du post-partum.

La nature de l'infection n’a pu être déterminée dans ces cas qui ne comportaient pas de lésions abcédées et pour lesquelles on ne fit pas de prélèvement bactériologique tubulaire. On peut penser que les échecs des infections du post-partum concernaient des germes

Re

pénicillino- este ou ttes Les salpingites chroniques, invétérées ou attardées, réagissent moins bien que les cas aigus. ‘Roux a rapporté deux échecs con-

ti cernant des salpingites anciennes, torpides

— l’une avec réaction salpingienne Pilbtécale, For pide, leucocytose à 12.000. Trois injections de pénicil-

line locale amenèrent une certaine amélioration qui

n'avait pas été obtenue par la pénicillinothérapie générale. Mais de nouvelles crises ne tardèrent pas à se

reproduire, chaque fois jugulées par les injections loca-

les. L'intervention ne put être évitée;

— l’autre, avec salpingite ancienne presque apyré-

- tique, comportant une réaction plastique importante

avec masse diffuse douloureuse dans le cul-de-sac droit. Les sulfamides et la pénicilline générale ayant échoué,

on essaya trois injections locales de 50. 000 U. trois

jours de suite sans aucun succès, alors que la vaccinothérapie au propidon fut des plus efficaces.

Les salpingites abcédées, rebelles au traitement médical, ont, par contre, été très bien influencées par les injections locales. Si la guérison totale n’a pu être

obtenue, tout au moins la lésion a été refroidie et

l'intervention a pu se faire en toute sécurité. C’est ainsi qu’une malade de trente-quatre ans, porteuse d’un volumineux pyosalpinx latéro-utérin gauche douloureux, avec fièvre à 38° et leucocytose, n’a pas bénéficié de la pénicillinothérapie générale par voie musculaire. Six injections locales après ponction de la poche (celle-ci ramena un pus épais à staphylocoques), à la dose de 50.000 U, chaque fois, assurèrent en une semaine la défervescence, l’affaissement de la poche, une leucocytose normale, La masse n'ayant pas totalement fondu; on pratiqua, deux semaines plus tard, une castration gauche dans les conditions les plus simples. Chez une autre malade, une femme de trente-neuf ans, un syndrome pelvien aigu du post-abortum comportait

une fièvre entre 38° et 39°, une leucocytose à 29.000, une masse pelvienne latéro-rétro-utérine gauche bombant le Douglas et remontant jusqu’à l’ombilic, masse tendue, fixée et douloureuse. Une colpotomie, qui donne issue à du pus fétide à staphylocoque pur, n’améliore pas l’état général et local. On injecte par le drain de la pénicilline sans succès. Le drain donne peu, car il existe une énorme réaction plastique de tout le petit bassin, empêchant d'atteindre une nouvelle collection puruente. Devant l'échec de la pénicilline intra-musculaire et des sulfamides, on injecte de la pénicilline par un drain iliaque droite, ce qui permet l'intervention trois semaines plus tard. On trouve deux énormes poches annexielles affaissées; on pratique une hystérectomie sub-totale ; les suites sont simples. Histologiquement, il s'agissait de lésions tuberculeuses énormes surinfectées par le staphylocoque au cours de l’avortement provoqué.

Dans un troisième cas, une femme de trente-six ans présente, à la suite d’une hystérographie lipiodolée pour fibrome, une énorme masse annexielle suppurée à évolution abdominale. L'état général est des plus grave, la masse augmente de volume et on redoute une rupture intra-péritonéale. Trois injections locales de 50.000 et 60.000 U. abaissent la fièvre, font régresser la masse et céder l’infiltration. La malade était opérable en huit jours. Or, les injections de pénicilline avaient été faites non pas dans la poche, maïs autour d’elle. Au moment de l'intervention, 100.000 U. de pénicilline ont été injectées par voie vaginale au niveau des culs-de-sac. On constata la présence d’une énorme masse gauche abcédée, plongeant dans le Douglas, n’adhérant que lâchement aux organes voisins. La solution de pénicilline injectée noyait les annexes malades. Résection des annexes gauches, injection « in situ » de 200.000 U. de pénicilliné, drainage à la Mickuliez : les suites furent simples. La malade a été réopérée six mois plus tard

“pour une petite fistule En En même ous on procéda à à lhystérectomie et à l’ablation des annexes droites. |

Enfin, chez une quatrième , “malade âgée de quarante et un ans, l’examen révèle un fibrome utérin et un pyosalpinx droit volumineux avec fièvre à 39° et leucocytose élevée; la pénicilline par voie musculaire et les sulfamides restent sans effet. La ponction du Douglas ramène un liquide séreux amicrobien témoin d’une pelvi- péritonite séreuse réactionnelle. On injecte dans le cul-de-sac latéral droit huit fois la dose de 50.000 U. de pénicilline. La défervescence est assurée, la leucocytose s’abaisse et, quelques jours plus tard, on peut procéder à une hystérectomie sub-totale. La: guérison est complète en quinze jours. :

Le Fe Ainsi, dans toute une série d'infections péri-utériennes, la pénicillinothérapie générale reste inopérante et ce sont les injections locales de pénicilline qui amènent la régression des lésions. Ce traitement local influence nettement plus les lésions aiguës que les lésions chroniques : Roux, MURRAY le constatent. Mais il semble que ce soit surtout dans les lésions péri-utérines abcédées, rebelles au traitement local et ne « refroidissant pas », que les injections locales de pénicilline constituent une arme précieuse, en évitant l’intervention à chaud. Si l’on perd du temps à essayer de refroidir un pyosalpinx, on risque la rupture en péritoine libre, avec toute la gravité que cette complication comporte. D'autre part, l'intervention à chaud est également dangereuse et MOCQUOT avait préconisé, pour en minimiser les risques, d'intervenir en deux temps. C’est alors que les injections assurent souvent ce refroidissement propice à une intervention en toute sécurité, aux suites simples.

Quant à ces injections, elles demandent des techniques différentes selon les conditions anatomo-patho-

logiques dans lesquelles elles sont réalisées. Selon M. ROUX :

— devant une je abcédée, on commencera par évacuer le pus par ponction, puis on injectera la Do cilline à l’intérieur de la cavité; |

— devant une poche abcédée à développement abdominal, on fera d’abord un drainage par voie sous-péritonéale, la solution de pénicilline Étant ensuite injectée par le drain;

— en l'absence 1e poche purulente; — ou devant une poche purulente inaccessible;

On fera l'injection de pénicilline au pourtour des lésions « dans la gangue inflammatoire péri-anne. xielle ». Le plus souvent, l'injection se fait au niveau des paramètres, au moyen d’une longue aiguille enfoncée à travers les culs-de-sac latéraux de trois ou quatre centimètres en direction de la masse. Il est possible d'obtenir le contact d’une coque scléreuse. On fera alors l'injection à son niveau. Si on pénètre dans une poche suppurée, l'injection sera précédée de l’aspiration du pus. Si la collection est prolabée dans le Douglas, on poussera LEGS au niveau du cul-de-sac postérieur.

Roux insiste sur la douleur provoquée par l’injection locale de pénicilline; aussi conseille-t-il de diluer la pénicilline dans cinq ou dix centimètres cubes de novocaïne à 1 pour 100. L'effet est obtenu en cinq ou six injections, quotidiennes ou faites un jour sur deux.