AT RE

(vérification histologique). G. E. rétro-colique antécieure. Mort dix jours après. Autnpsie : sur l’anse afférente du jéjunum, à 20 et à 37 mm. de l’anastomose. deux ulcères perforés de 3 à 4 mm. de diamètre.

Obs. LXXXVII (MrokuLrcz).

Fille, 2 mois. Tumeur du pylore. G. E. antérieure avec entéro-anastomose. Deux mois et cinq jours après, sang dans les selles et vonrissements. Meurt quinze jours plus tard. Autopsie : gaz dans l’abdomen : deux ulcérations de l’anse afférente du jéjunum dont la plus volumineuse porte une perforation de la dimension d'un pois.

Obs. LXXXVIII (Srorz).

Ulcère pylorique. G. E. en Y. Cinq jours après: mort avec syndrome de perforation. Autopsie : quatre ulcères sur l’anse descendante de l’anastomose dont un perforé en péritoine libre. :

Obs. LXXXIX (PETREN, EUREN).

Homme, 18 ans. G. E. postérieure pour ulcère du jéjunum. Mort cinq jours après. Autopsie : perforation (petit pois) de l’anse afférente. Un autre ulcère vis-àvis du précédent. Muqueuse hyperémiée, avec suffusions hémorragiques.

Obs. XC (STEINTHAL).

Homme, 44 ans. G. E. postérieure au bouton pour sténose du pylore. Mort dix jours après. Autopsie : à quelques centimètres de l’orifice de gastro-entérostomie, perforation de deux ulcères sur l’anse afférente et sur l’anse efférente (soit en tout 4 ulcères). Suffusions sanguines. Mésentère replié par suite de la position particulière de l’anse.

LME AELE

Obs. XCI (HAMAN).

Homme, 48 ans. G. E. antérieure avec entéro-anastomose, toutes deux au bouton. Vingt-deux jours après, douleurs et contracture de la paroi. Mort vingt-six jours après l’opération. Autopsie : anastomose gastro-inteslinale cicatrisée. Ulcère perforé sur la paroi inférieure de l’anse efférente du jéjunum, immédiatement audessous de la G. E. Dimension de la perforation: 25 mm. env. Le bouton de Murphy est au contact de la perforation, c’est lui qui est la cause de l’ulcère.

Anatomie pathologique

DANS L’ULCUS GASTRO-JÉJUNAL : Ulcère siégeant sur les lèvres de la bouche sur lun ou l’autre versant ou les deux à la fois, la perforation a la forme d’une perte de substance lenticulaire (Obs. I). Les bords

Fic. 2.

a) Ulcère gastro-jéjunal. b) Ulcère jéjunal proprement dit.

LLAMQ TES

sont épais, indurés, blanchâtres, friables. Des adhérences se sont formées autour de la perforation : le côlon est venu se coller contre l’anastomose, le grand épiploon, le mésocôlon transverse sont unis par des brides. sont adhérents au pourtour de l’ulcère. En somme, petit ulcère, masse énorme de réaction inflammatoire éveillant l’idée d’un ulcus invétéré, d’un ulcus calleux. On le compare volontiers aux ulcères perforés de la petite courbure à bords épais et infiltrés, ce qui expliquerait que ces ulcères ont plus tendance à se perforer en péritoine localisé ou dans le côlon, qu’en péritoine libre, et explique les difficultés

opératoires.

DANS L'ULCUS JÉJUNAL PROPREMENT DIT, siégeant sur l'anse efférente jéjunale à quelque distance de la bouche (1 à 2-3 cm.), séparé d’elle par un pont de muqueuse saine, la perforation a un orifice large atteignant 15-20-25 mm. de diamètre, et tandis que la perforation de lulcus gastro-jéjunal s'accompagne toujours d’une énorme réaction de voisinage, celle-ci se fait pour ainsi dire en tissu sain.

Les bords de la perte de substance sont réguliers, arrondis, comme taillés à l’emporte-pièce.

Les tuniques intestinales sont souples tout autour, semblent indemnes. Peu ou pas d’adhérences. Ceci explique que ces ulcus se perforent plus fréquemment en péritoine libre que les précédents.

Comme l'avait fait remarquer Leveuf, l’anse efférente sur laquelle siège l’ulcus perforé est souvent

très dilatée. Mais surtout ce qui nous a frappé c’est la constance avec laquelle l’ulcère perforé siège sur la paroi antérieure du jéjunum (Obs. XVI, XVII XX, XXIX, LIV, LV, LXII, LXV, LXVI. De la sorte à l’intervention : il suffit de relever le mésocôlon transverse et l’on a aussitôt sous les yeux l’ulcère jéjunal perforé.

Cette opposition anatomique admise dans deux sortes d’ulcus est schématique, si elle répond à la majorité des cas, elle ne répond pas à tous. Certains ulcus jéjunaux ont les caractères anatomiques attribués aux gastro-jéjunaux : ulcère calleux, côlon transverse collé à l’anastomose, adhérences autour de la bouche (Obs. XVI, XXVI, LXV). Très souvent d’ailleurs, on voit le même malade faire successivement à quelques mois d'intervalle des perforations gastrojéjunales et des perforations jéjunales (Obs. LXXI- LXXIV, LXXVI). On peut constater la coexistence d’un ulcère jéjunal perforé avec une vieille fistule gastro-jéjuno-colique ou un vieil ulcus calleux gastro-jéjunal (Obs. LIX, LX, LXI).

Dans ces 2 cas : on trouve dans la cavité abdomipale : liquide de perforation gastrique banale ; liquide abondant, gris, sale, fluide, inodore, verdâtre, mélangé souvent à des aliments et des boissons ingérés par le malade quelques heures auparavant.

Nous n’avons pas examiné au point de vue bactériologique le liquide abdominal de nos opérés. Il est classique d’admettre que ce liquide est amicrobien dans les 8 à 12 premières heures par action des sucs

gastriques, que ce n’est que plus tard que les germes se développent. Aussi faut-il opérer dans les premières heures ; tous nos malades ont été opérés ainsi ; tous ont guéri.

AU POINT DE VUE HISTOLOGIQUE : Ces ulcères peptiques de la bouche de G. E. ressemblent aux ulcères spontanés de l’estomac. « Les lésions histo-pathologiques ne diffèrent pas sensiblement de celles d’un ulçus stomacal chronique et qu’on a qualifiées de gastrite interstitielle. Un seul point nous a frappé particulièrement : c’est le développement considérable du plexus d’Auerbach que nous n’avons pas trouvé sur les nombreuses coupes d’ulcère normal que nous connaissons » (Policard).

En somme, qu’on considère l’anatomie macroscopique ou l’anatomie microscopique de ces ulcères peptiques perforés, on demeure toujours frappé par leur ressemblance avec les ulcères banaux gastroduodénaux perforés. L’étude de leur pathogénie nous apprendra d’ailleurs que ce sont les mêmes ulcères, ne différant que par leur siège.

Comme les ulcères gastro-duodénaux spontanés, les U. P. jéjunaux et gastro-jéjunaux sont en général uniques; mais exceptionnellement comme eux encore ils peuvent être multiples. Il en est ainsi dans les observations LIX, LX, LXI, LXIV, LXXIV, LXXVIII LXXX, LXXXIII.

Il s’agit là de perforations d’un ulcère jéjunal chez un sujet porteur de fistule gastro-jéjuno-colique, ou

Er A TRES

de vieil ulcère calleux gastro-jéjunal ou d’un autre ulcère jéjunal en évolution.

La perforation simultanée des 2 ulcères peptiques n’est notée que dans une observation de Charbonnel et Leuret (LIX).

Mais dans toutes ces observations, il s’agit bien d’ulcère peptique, on y retrouve tous les caractères

ie CU:R:

LES PSEUDO-ULCÈRES PEPTIQUES PERFORÉS : Par contre il n’en est pas de même de ces perforations multiples de soi-disant U. P. multiples survenant précocement dans les quelques jours qui suivent une gastro-entérostomie (Obs. LXXXIV à XCI). En effet dans ces observations d’ulcus multiples perforés nous ne retrouvons pas les caractères anatomiques de l’ulcus peptique, pas plus d’ailleurs que les caractères étiologiques ou cliniques. On les trouve indifféremment sur la branche afférente et sur la branche efférente de l’anse jéjunale, sur la bouche de G. E.

Ces ulcus perforés ne sont pas taillés à l’emportepièce.

Le microscope décèle dans les tuniques intestinales des suffusions hémorragiques (Obs. LXXXIX, XC). De plus sur les 8 cas publiés 4 seulement se rapportent à des gastro-entérostomies pour ulcus ; les autres à des G. E. pour cancer et même un cas à une G. E. pour sténose hypertrophique du nourrisson. Enfin ce sont là des perforations précoces survenant de 2 jours à 3 semaines après l’intervention et non

Di

après un intervalle libre comme lulcus peptique ordinaire. |

Sur 8 observations, la mort survient 4 fois le cinquième jour après la gastro-entérostomie (Obs. LXXXIV, LXXXV, LXXXVIII, LXXXIX), 2 fois le dixième jour (Obs. LXXXVI, XC) au milieu des signes d’une péritonite généralisée. L’autopsie révèle de multiples ulcérations dont l’une ou plusieurs ont creusé complètement la paroi intestinale.

On se demande si dans ces cas l’infection opératoire n’est pas en cause ou encore des traumatismes par pinces, clamps, boutons. Dans l’observation de Haman (XCI) lulcération est nettement attribuée au bouton.

Aussi nous ne considérons pas ces ulcus multiples perforés comme des ulcus peptiques mais comme des complications opératoires de la G. E. et nous ne les ferons pas entrer dans le cadre de notre étude.

Etiologie

La fréquence des perforations en péritonite libre par rapport aux ulcères peptiques

Des milliers de ces cas d’ulcus peptiques sont connus. Mais en raison du nombre considérable des G. E. l’ulcus peptique reste tout de même une complication rare (de 0,5 % à 4% des G. E.). Ces ulcus peptiques eux-mêmes se perforent plus volontiers dans un viscère voisin (le côlon) ou en péritoine localisé qu’en péritoine libre. Nous ne connaissons que 83 cas publiés, nos 3 observations comprises. Cette complication de j’ulcus peptique paraît donc au premier abord exceptionnelle.

Mais si nous n’avons réuni que 83 observations indubitables de perforation d’ulcus peptique de la bouche de G. E., il est 11 de ces 83 malades qui ont présenté successivement plusieurs perforations gastro-jéjunales et jéjunales, 2, 3 et jusqu’à 6 perforations, au total nous avons 104 perforations pour 83 malades.

C’est un chiffre tout de même important. De plus, certainement beaucoup de cas n’ont pas été publiés, plusieurs cas publiés nous ont échappé. Aussi nous concluons que si la perforation en péritoir'e libre des

COR Aate—

Q s Q ulcères peptiques n’est pas aussi rare qu'on l'écrit couramment et que tout chirurgien pourra un Jour ou l’autre en rencontrer une.

LA LÉSION PRIMITIVE : L’U. P. perforé comme tout U. P. est une complication des G. E. pour ulcus gastro-duodénal, et plus particulièrement pour ulcus juxta-pylorique ou duodénal. Les statistiques sont toutes d’accord : l'U. P. perforé succède dans les 82 % des cas à un U. juxta-pylorique ou duodénal. Nos 3 observations inédites se rapportent à des ulcus voisins du pylore.

Mais un fait qui n’a pas frappé ceux qui ont étudié antérieurement la question, a surtout retenu notre attention.

Certes la perforation en péritoine libre d’'U. P. complique presque exclusivement un ulcère pylorique ou duodénal.

Mais de plus très souvent il s’agit d’un ulcère pylorique ou duodénal perforé lui-même en péritoine libre.

Cet ulcère spontané a été traité par suture et G. E. complémentaire.

Quelques mois plus tard survient un nouveau syndrome de perforation, mais d’ulcus peptique jéjunal ou gastro-jéjunal cette fois-ci.

Nous retrouvons cet antécédent d’ulcus pyloro-duodénal perforé dans 20 sur nos 83 observations (Obs. VII, XI, XII, XIII, XXXIII, LXII, LXIII, LXIV, LXV, LXXVI: LXVIL LXVIIL LXX EXXL ULXXV OL XXNE LXXVII, LXXVII, LXXX, LXXXIII.

ER Pro

En somme presque une fois sur quatre le malade a été traité la première fois pour perforation d’ulcus gastro-duodénal spontané.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE EMPLOYÉ : On peut voir un U. P. perforé quel que soit le procédé opératoire employé pour traiter l’ulcère spontané : après G. E. A., G. E. P., G. E. en Y. Après excision ou brûlage de l’ulcère adjoint à la G. E. Après résection pour exclusion à la Finsterer. Après pyloro-gastrectomie. Mais il est des proçédés qui en sont suivis fréquemment : la G. E. en Y ; la gastro avec exclusion du pylore par section ou ligature ; la G. E. A. et il est des procédés qui n’en sont suivis que dans des cas exceptionnels, la gastropylorectomie surtout.

Le sexe : L’homme est beaucoup plus souvent atteint que la femme d’U. P. perforé. Presque toutes les observations concernent les hommes, mais c’est certainement parce que l’homme est plus souvent atteint d’ulcère gastrique, qu’il subit davantage de G. E. et probablement parce qu’une fois guéri, il fait peu de cas des conseils médicaux et reprend ses habitudes de tabac et d’alcool.

L’AGE DES MALADES : Il est celui des ulcéreux, en général, de 25 à 60 ans. Nos malades étaient âgés de : 28, 51, 58 ans.

LE pays : Certains pays sont plus éprouvés : l’Allemagne, pays de la bière (17 cas d'U. P. perforés),

Lane

l'Angleterre, la Russie. Des observations antérieurement publiées, 12 seulement sont françaises, dont 3 à Bordeaux. Dans le pays nantais, où l’alcoolisme est fréquent, les ulcus gastriques spontanés perforés en péritoine libre représentent dans les cliniques et à lPhôpital des cas extrêmement fréquents. Aussi il n’est pas étonnant que nous ayons pu réunir ici 3 observations d'U. P. perforés.

LA DATE D'APPARITION : La perforation de VU. P. survient en général de 6 mois à 4 ans après la gastro, mais elle peut survenir plus tôt (à partir du deuxième ou troisième mois) ou beaucoup plus tard (jusqu’à vingt ans après).

CAUSES OCCASIONNELLES DE LA PERFORATION : La perforation d’un U. P. comme celui d’un ulcère gastrique spontané peut se produire à l’occasion de traumatisme qui semble déclencher la perforation, tantôt au moment même du traumatisme abdominal (coup, heurt quelconques), tantôt après un intervalle libre. Notre dix-septième observation illustre bien ce sujet : le malade établissait une relation de cause à effet entre le coup de barre de fer reçu dans le ventre le matin et la perforation survenue l’après-midi. Parfois on pourrait être gêné pour porter le diagnostic et c’est le diagnostic de contusion abdominale qu’on porterait. Une cause occasionnelle est notée dans les observations IV, LII.

La perforation de l’U. P. peut se produire à l’occasion de traumatisme minime : la réplétion gas-

Th.

trique par le repas baryté par exemple, ou par le liquide d’un lavage d’estomac (Obs. IV) ; c’est ainsi que pour les ulcus gastro-duodénaux, on a récemment publié de nombreux exemples de perforation survenant au moment même ou quelques heures après un examen de l’estomac à la radioscopie avec ingestion de bouillie barytée.

Mais dans la règle, il est impossible de trouver une cause occasionnelle quelconque. Nos malades des observations I et XVI ont été surpris en pleine santé apparente sans motif favorisant aucun et il en est de même dans presque toutes les observations.

Tableau clinique de la perforation typique en péritoine libre des ulcus peptiques

Les antécédents des ulcus peptiques

Un médecin est appelé d’urgence pour examiner un malade gastro-entérostomisé pour ulcus quelques années auparavant et présentant un syndrome abdominal aigu. On peut penser à bien des choses ; mais ce syndrome a des chances d’être une perforation d’ulcus peptique, si linterrogatoire du malade apprend qu’il y a des antécédents plus ou moins nets d’ulcus peptique.

PARFOIS LE MÉDECIN SE TROUVE EN PRÉSENCE D'UNE PERFORATION D'UN ULCUS PEPTIQUE QUI S'ÉTAIT SIGNALÉ PAR SES TROUBLES CLASSIQUES: Après un intervalle libre variant de quelques mois à plusieurs années où le gastro-entérostomisé pour ulcère s'était très bien porté, il a été repris de crises douloureuses durant une à trois semaines, puis disparaissant sans cause et réapparaissant après une accalmie complète plus ou moins longue. Pendant les crises, la douleur, de siège assez imprécis, survenait chaque jour vers la fin de l'après-midi ou vers la seconde moitié de la nuit, par-

fois beaucoup plus tôt, dès une demi-heure après les repas (Obs. LV, Singer). C’était une douleur épouvantable, la principale caractéristique clinique des . douleurs de l’ulcus peptique c’est leur acuité, que rien ne calme, ni les aliments, ni les alcalins. Si l’on voulait faire une échelle des douleurs, dit Gosset dans son rapport au Congrès de Chirurgie en 1931, on placerait en bas les adhérences localisées, au-dessus les gastro-jéjunites, au-dessus la récidive d’ulcère et beaucoup au-dessus à une grande distance l’ulcère peptique. Les malades décrivent tous la même chose, douleur à crier, à se tordre, à se plier en deux (Obs. LI, Kummer ; LXVI, Jeanneney ; IV, Key et Paterson ; IX, Delafoy).

Dans certains cas, l’interrogatoire apprend que le malade gastro-entérostomisé pour ulcère a eu après un intervalle libre des hématémèses, du mélæna (Obs. LXVI, Jeanneney ; XVI, Guias ; LXXXIII, Singer et Meyer).

Parfois même le malade a présenté des crises douloureuses périodiques et des hémorragies (Obs. de Jeanneney ; Obs. LV et LXXXI, Singer et Meyer).

Dans certaines observations, le malade a présenté à la fois crises douloureuses, vomissements alimentaires, hémorragies gastro-intestinales (Obs. LXXXI de Singer). Il est même des cas, très rares il est vrai, où l’interrogatoire pourra découvrir chez le malade atteint de syndrome de perforation des antécédents de fistule gastro-jéjuno-colique : vagues douleurs et coliques abdominales suivant les repas, très nom-