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breuses selles diarrhéiques par jour, éructations fétides fréquentes. I1 s’agit dans ces cas d’ulcères peptiques multiples dont l’un s’est perforé depuis quelque temps déjà dans le côlon transverse et dont l’autre se perfore soudain en péritoine libre. Des exemples tvpiques nous sont fournis par l’observation LX de Lion et Moreau et mieux encore par l'observation LXXXIII de Singer et Meyer.

Pratiquement aujourd’hui, au dire de Delore et Creyssel, le médecin ne se trouverait jamais en présence d’une perforation d’ulcus à antécédents aussi nets, les malades étant désormais dans ces cas opérés avant la perforation. Or, nous trouvons dans une dizaine d’observations, c’est-à-dire en moyenne une fois sur huit (Obs. IV, V, IX, XVI, LI LV, LX, LXVI, LXXXI, LXXXII,, LXXXIIT), des antécédents indubitables d’ulcus peptiques avec crises douloureuses violentes, vomissements alimentaires, hémorragies, symptômes de fistule gastro-jéjuno-colique, ces signes étant isolés ou existant tous à la fois.

De plus beaucoup de ces observations sont récentes (XVI, LI, LXVI, LV, LXXXI, LXXXII, LXXXIII). L’on nous permettra donc de conclure qu'aujourd'hui, bien que le tableau clinique de l’ulcus peptique soit bien connu, il arrivera encore assez souvent de voir des malades atteints de perforation après avoir présenté des signes typiques d’ulcus en évolution.

Suivant une notion généralement admise (Leveuf, Bertrand) ces antécédents se retrouveraient dans les perforations gastro-jéjunales surtout. Notre relevé

des observations confirme cette notion. Quelques exceptions toutefois existent (Obs. XVI, LXVI), où des perforations jéjunales pures ont été précédées de symptômes traduisant de façon évidente l’évolution de l’ulcère.

PLUS FRÉQUEMMENT LE MÉDECIN SE TROUVE EN PRÉ- SENCE D'UNE PERFORATION D'UN ULCUS PEPTIQUE QUI N'AVAIT TRADUIT SON EXISTENCE QUE PAR DES TROUBLES LÉGERS : On apprend que le malade, après un intervalle libre plus ou moins long, a présenté quelques troubles à type dyspeptique : une tension de lépigastre plutôt qu’une vraie douleur, quelques renvois acides, parfois des vomissements.

Ces troubles légers souvent n’ont pas inquiété les malades. S'ils l’ont inquiété et l’ont conduit chez le médecin, ils ont été parfois l’objet d’une interprétation erronée. Le médecin a dit volontiers : troubles fonctionnels de la gastro-entérostomie, soit stagnation du duodénal chez un malade dont le pylore est resté perméable, soit inadaptation de lintestin au nouveau fonctionnement gastrique ; rétractation partielle de la bouche ; adhérences post-opératoires ; inflammation muqueuse : gastrites, duodénites, jéjunites. « On a trop tendance, dit Delore, à porter chez les gastro-entérostomisés le diagnostic de troubles dyspeptiques, d’adhérences, de gastrites. Il faut penser à l’ulcus peptique devant tous les troubles qui surviennent après une phase d'amélioration, dans les mois ou les années consécutives à la gastro-entérostomie ».

Des antécédents frustes d’ulcus peptique se découvrent dans certaines observations (Obs. I, XV, XVII XVIIT, XXII, XXVII, LIX, LXI). Dans la plupart, le retour de quelques troubles : vagues douleurs, digestions pénibles, renvois acides ou vomissements de temps en temps n’ont pas inquiété le malade. Dans notre observation I le malade consulta son médecin qui lui administra du bismuth.

En somme si l’interrogatoire apprend que le malade atteint de syndrome de perforation a présenté, après un intervalle libre de quelques mois, des troubles dyspeptiques, le médecin devra penser à la perforation d’un ulcère peptique. Parfois d’ailleurs, ce sera au cours d’une de ces périodes où le malade présente des signes nets ou frustes de l’évolution d’un ulcère que survient la perforation (Obs. LV).

MAIS LE PLUS SOUVENT, L'INTERROGATOIRE NE DÉCOUVRE AUCUN ANTÉCÉDENT D'ULCUS PEPTIQUE. — (Celui-ci, comme c’est fréquent pour l’ulcus gastro-duodénal spontané, a évolué à bas bruit, a creusé peu à peu les tuniques du tube digestif et soudain les a perforées sans que rien ne l'ait signalé, pas même le moindre trouble dyspeptique. La perforation est le premier signe de l’ulcus peptique.

La soudaineté de la perforation, en pleine santé apparente, est signalée dans la plupart des observations (75 % des cas). C’est le fait surtout, mais pas exclusivement, des ulcères jéjunaux qui semblent creuser vite l'intestin, demeuré sain autour de l’ulcus.