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dans le décubitus latéral gauche. Alors que normalement le foie est en contact immédiat avec le diaphragme, en cas de pneumopéritoine : les gaz dessinent un croissant clair, une faucille entre l’ombre hépatique et le diaphragme ; ce dernier, immobile, apparaît comme un mince trait sombre entre la clarté du pneumopéritoire et celle du poumon droit.

L'importance diagnostique du pneumopéritoine radiographiquement décelé est grande. Car ce radiodiagnostic qui n’a pas plus d’inconvénients que l’examen clinique et ne fait pas perdre de temps aujourd’hui que les salles d'opérations possèdent toutes à leur voisinage des postes de radio, est à peu près toujours positif dans les cas de perforations et ce dès les premières minutes. Sans doute il n’est pas pathognomonique ; toutes les perforations du tube digestif sont capables de lui donner naissance, qu’il s'agisse outre des perforations d’ulcus peptique : de perforations traumatiques, de perforations gastroduodénales ulcéreuses spontanées, de perforations néoplasiques, typhiques, diverticulaires, voire tuberculeuses ou dysentériques. Sans doute aussi dans les cas typiques, comme dans nos 3 observations où il ne fut jamais pratiqué, le radiodiagnostic n’a que la valeur d’un signe intéressant surajouté. Mais il acquiert toute sa valeur au cas où le tableau clinique est fruste (Obs. LXXXI, Singer et Meyer).

En somme, dans les premières heures, le diagnostic d’ulcère peptique perforé est facile à poser avec les seuls signes cardinaux :

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1° Les antécédents d’une gastro-entérostomie pour ulcère suivie ou non après un intervalle libre de la reprise des douleurs ;

2 Ja douleur soudaine et intense ;

3° la contracture.

Les autres signes peuvent aider au diagnostic, surtout: la sonorité préhépatique, l'épreuve radiologique. Dans les cas ordinaires, le diagnostic d’ulcus peptique perforé est toujours fait ou, du moins, le diagnostic de perforation digestive commandant lintervention d'urgence. Dans un pays d’ulcus comme la région nantaise et l’Ouest en général, les médecins ont appris à déceler la perforation dès ses premières heures et à diriger leurs malades d’urgence vers le centre chirurgical le plus proche. Souvent les malades eux-mêmes réclament l’intervention qui les délivrera de leur douleur (Obs. I). Ce n’est que dans les cas, heureusement exceptionnels, soit que le diagnostic n'ait pas été posé, soit surtout que les malades arrivent trop tard au chirurgien, que l’on verra évoluer la péritonite généralisée par perforation, fatale en deux ou trois jours. Nos trois malades opérés dès les premières heures ont tous guéri.

Formes cliniques

Telle est la forme clinique la plus habituelle de la perforation en péritoine libre de l’ulcus peptique jéjunal et gastro-jéjunal avec ses quelques variantes suivant que les antécédents d’U. P. sont francs, frustes ou absents.

Mais l’étude attentive des observations nous permettra d'isoler d’autres formes d’après l’étiologie, la symptomatologie, d’après l’évolution de la perforation, d’après enfin la récidive de la perforation. Ces formes cliniques sont très intéressantes car elles comportent des sanctions thérapeutiques spéciales.

À L'ÉTIOLOGIE nous avons insisté sur ce fait que 20 malades sur 83 atteints de perforation d’U. P. avaient été antérieurement opérés de perforation d’ulcère duodénal ou pylorique, et parmi nos 83 observations . il en est où il n’est pas indiqué si l’intervention primitive a eu lieu pour ulcère banal ou bien pour une complication comme la perforation. Il est probable, si toutes les observations avaient été détaillées, que nous aurions eu un pourcentage plus grand de perforations gastro-duodénales initiales. En outre, nous

n'avons pas pu retrouver toutes les observations antérieurement publiées.

Aussi, nous sommes fermement convaincu qu’une perforation gastro-duodénale antérieure existerait dans plus de 20 4 des cas, proportion que nous donne notre statistique

On demeure frappé de constater que dans 17 cas. sur 19, ces perforations primitives avaient été traitées par suture et gastro-entérostomie avec quelques variantes suivant les cas (Obs. VII : excision, suture et G E. P.; Obs. X : excision, suture, G. E. P. et jéjunostomie ; Obs. XII : enfouissement, G. E. A. et jéjuno-jéjunostomie ; Obs. XIII : suture et G. E. Pr Obs. XXXIII : suture et G. E. P. ; Obs. LXIT et LXIII : suture et G. E.: A.; Obs. LXIV : enfouissement, suture et G. E. A. ; Obs. LXVI : Balfour avec enfouissement et G. E. ; Obs. LXV : suture et G. E. P. ; Obs. LX VII : suture et G. E.; Obs. LXX : suture et G.E.A.; Obs. LXXVII : suture et G. E. A.; Obs. LXXVIIT : suture et G.E. ; Obs. LXXX : suture, plus tard résection de lulcère et G. E. P. ; Obs. LXXV : suture et G. E. P. ; Obs. LXXVI : suture et G. E. P.).

Deux fois seulement (Obs. LXXI et LXXXIII) la perforation initiale avait été traitée par la suture simple.

Une fois (Obs. LXXX) la perforation fut traitée par la suture, mais quelques mois après on pratiqua une résection de l’ulcère et une gastro. Dans une observation de Romanis l’opération primitive n’est pas précisée.

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L’existence de ces faits nous amène à ces quelques conclusions :

D'abord la fréquence extrême de l'apparition d’une perforation d’'U. P. chez le malade opéré antérieurement par suture et G. E. d’une perforation gastroduodénale.

Par suite, au point de vue diagnostic, l’existence d’antécédent de perforation d’uicus gastro-duodénal chez un malade atteint de nouveau d’un syndrome de perforation devra faire penser à une perforation en péritoine libre d’un ulcère récidivant.

Par conséquent encore, au point de vue thérapeutique, en présence d’une perforation d’ulcère gastroduodénal spontané, il faudrait dans les premières heures faire une gastrectomie d’emblée, dans les heures suivantes se contenter d’une suture simple et se défendre systématiquement d’y adjoindre la G. E.

Certes il est des cas où le chirurgien aura la main forcée. Ce sont les cas où après avoir suturé un ulcus siégeant ‘juste au niveau de lorifice pylorique, le chirurgien a la conviction absolue qu’il a considérablement rétréci l’orifice et doit libérer la suture des traumatismes alimentaires.

Les auteurs allemands Spath, Fromme, Brandtner, il y a quelques années, ont insisté sur cette tendance de certains sujets atteints de perforation gastro-duodénales à refaire ensuite des perforations. Pour eux, la perforation d’un ulcère peptique de la bouche est presque à prévoir si à la suture simple de la perforation on adjoint la gastro-entérostomie ; aussi ces

NT à RIRE

auteurs étrangers recommandent-ils de s’abstenir de la G. E. toutes les fois que cette abstention est possible.

D'APRÈS LA SYMPTOMATOLOGIE, on peut individualiser une forme fruste où tout le tableau clinique de la perforation est atténué. Le péritoine de ces malades déjà opérés pour uleus est plus tolérant, il ne manifeste pas sa souffrance avec autant d’intensité. La douleur brutale initiale existe cependant, mais le ventre est seulement sensible à la main qui cherche à le déprimer. La palpation ne découvre qu’une défense musculaire modérée localisée en une région de l'abdomen et tout le reste demeure souple. Dans l’observation de Goepel (XXIV), après la violente douleur du début, il ne reste plus, au moment de l’examen comme signe objectif, que la contracture des droits. Dans l'observation XIII : contracture localisée au côté droit de l’abdomen, le reste du ventre est souple. Dans l'observation LIV : contracture prédominante à l’étage sous-ombilical.

D’APRÈS L'ÉVOLUTION DE LA PERFORATION On peut distinguer une forme importante : la perforation en péritoine libre secondairement couverte, cette forme clinique de perforation est fréquente et bien connue pour lulcère gastro-duodénal spontané. Depuis l’étude Schnitzler (1912), de nombreux travaux ont été consacrés à cette question, et récemment, on a beaucoup écrit en France sur le traitement des perforations couvertes d’ulcères gastro-duodénaux.

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Dans ces cas la perforation de l’ulcère s’est faite d’abord en péritoine libre. La preuve en est que la radioscopie décèle l’existence d’une bulle d’air libre dans la cavité abdominale et qu’à l'intervention Pincision du péritoine donne issue à des gaz.

Ce n’est que secondairement que la perforation s’est bouchée : un organe voisin (le foie très souvent) ou l’épiploon sont venus revêtir d’un manteau protecteur Porifice de la perforation.

Théoriquement les perforations d’ulcères peptiques qui ressemblent par ailleurs tant aux perforations gastro-duodénales devraient bien aussi parfois (comme eux) après avoir été des perforations libres devenir des perforations couvertes. Or, effectivement, 3 observations de ce genre ont été publiées par Sinser et Meye: dans les Annales of Surgery de 1934 (observ. LXXXI, LXXXII, LXXXIII).

Dans ces cas, au point de vue anatomique, la perforation jéjunale ou gastro-jéjunale survient donnant issue aux gaz et aux liquides gastriques. Mais plus ou moins vite le côlon transverse, le mésocôlon transverse, des dépôts fibrineux viennent fermer l’orifice de la perforation. Alors, ou bien gaz et liquides se résorbent ou bien il se produit au niveau de l'orifice de la perforation un abcès, une péritonite localisée.

Au point de vue clinique, dans ces cas la douleur soudaine, atroce, la contracture intense existent dans les deux ou trois premières heures, tout comme dans les cas typiques. Maïs peu à peu douleur et contrac-

SPP:

ture s’atténuent et disparaissent même parfois complètement au bout de 6 à 10 heures. Si c’est alors seulement que le médecin est appelé à examiner le patient, il peut rester perplexe. S'il met le malade en observation et revient le voir quelques heures encore plus tard, il constatera avec satisfaction que son malade va de mieux en mieux, que douleur et contracture ont disparu.

Ce sera que 8, 10, 15 jours après le début, qu’il fera venir le chirurgien, parce que le malade a des douleurs sourdes abdominales, une fièvre élevée à 39°, une polynucléose sanguine, une tuméfaction apparaissent dans la région ombilicale… un abcès s’est développé !

Et pourtant le diagnostic était faisable après un examen attentif. Dans les toutes premières heures le diagnostic n'offre aucune difficulté en raison du tableau clinique typique et bruyant.

Dans les heures suivantes et les jours suivants, ce sera surtout l’interrogatoire bien conduit du malade qui pourra déceler les antécédents francs ou frustes dulcère peptique (observ. LXXXI, LXXXII, LXXXIIL): qui découvrira dans les signes du début ceux d’une perforation : la douleur en coup de poignard. Tout malade gastro-entérostomisé qui se plaint d’une douleur violente et brutale devra être l’obiet d’un examen attentif.

L’examen clinique montrera l’existence d’une sonorité pré-hépatique et surtout la radioscopie donnera la preuve évidente : l’existence du croissant clair sus-hépatique.

EL Pyrrel

L'observation LXXXI est une véritable illustration de ce sujet.

Nous sommes d’ailleurs persuadé que beaucoup d'observations publiées comme « perforation en péritoine localisé d’ulcères peptiques avec abcès au voisinage de la bouche » concernaient en réalité des perforations primitivement libres et secondairement couvertes.

Il en est ainsi de certaines observations anciennes, antérieurement aux premières publications sur les perforations couvertes.

Il en est ainsi sans doute de certaines observations postérieures à l’étude de la perforation couverte, mais antérieure à la pratique de la radioscopie du pnéumo-péritoine spontané.

Nous sommes convaincu que beaucoup de perforations d’ulcère peptique en péritoine cloisonné étaient en réalité des perforations libres secondairement couvertes. Les adhérences, les dépôts fibrineux ont souvent suivi et non précédé la perforation, limitent ainsi secondairement les dégâts et donnent une évolution subaiguë et bénigne à l'affection. Partant, nous pensons que les perforations en péritoine libre d’ulcus peptique sont beaucoup plus fréquentes qu’on est accoutumé de le croire. Le diagnostic en serait fait par une pratique plus systématique de la radioscopie ou radiographie du pneumo-péritoine spontané qui acquiert toute sa valeur dans ces cas atypiques — une valeur capitale car si positive lépreuve radiologique signe la perforation libre.