EXAMEN
En présence de tels malades dont les douleurs sont mal caractérisées et les troubles digestifs peu précis, les erreurs sont fréquentes. Pour faire le diagnostic de péricolite avec stase il faut y penser, car 1l est rare que ce diagnostic s'impose.
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SYMPTOMATOLOGIE 3 1
Une exploration clinique attentive du malade doit être complétée par d’autres examens, parmi lesquels l’examen. radiologique tient la première place.
Il s’agit de malades irritables, amaigris, au teint terreux, à Vhaleine fétide.
À l’inspection, l’abdomen est le plus souvent normal, un peu rétracté.
La palpation montre une paroi souple, flasque, atone, sous laquelle on sent des masses dures, marronées : les matières fécales. On perçoit parfois le côlon spasmé, sous forme de « corde côlique ». On trouve des points douloureux vers la portion moyenne du côlon droit, soit dans la région iléo-cæcale, soit dans la région vésiculaire, parfois même au creux épigastrique correspondant alors au plexus solaire plus rarement la douleur provoquée existe dans la région lombaire. Cette sensibilité varie considérablement d’un jour, parfois d’un instant à l’autre.
La cæcum est mobile, gros, gargouillant, mais il ne faut pas oublier que ces gargouillements presque physiologiques, 4 à 5 heures après le repas, n’acquièrent toute leur valeur pathologique que le matin à jeun.
La palpation de la fosse iliaque gauche déclanche assez souvent une douleur dans la région du cæco-c£ion droit, soit lorsqu’on appuie profondément la main, soit plutôt lorsqu'on la retire brusquement : ce signe se retrouve d’ailleurs dès qu'il y a colite.
Il faut rechercher les autres manifestations associées de ptose viscérale, en particulier la ptose rénale.
En outre,on peut trouver un foie augmenté de volume, parfois douloureux.
Au toucher vaginal on constate parfois une rétroversion utérine, des ovaires douloureux.
À l’auscultation, on peut trouver des signes de bronchite chronique dont la localisation au sommet, associée à l’amaigrissement et aux troubles digestifs, peut faire penser à une bacillose pulmonaire. :
32 PÉRICOLITE DROITE AVEC STASE
L’examen du pouls, de la tension artérielle et des réflexes ter-
minera l’examen clinique.
Mais il faut pratiquer des examens complémentaires :
19 Examen des selles. — Il permet, et c’est là son rôle capital, d'éliminer la présence de parasites intestinaux. Il peut donner desrenseignements sur l'intensité et la variété de la colite, renseignements utiles pour l'établissement d’un régime équilibré.
Il faut examiner la selle émise en dehors de tout état aigu transitoire, en dehors de toute influence médicamenteuse.
Il faut rechercher les trois éléments qui mettent en valeur la colite : le pus, le sang, les glaires. Un excès d’eau et. la présence de mucus sont un signe d’irritation muqueuse banale ; les amas mucoides, au contraire, accompagnent les colites chroniques et se rencontrent aussi bien dans les selles molles que dans les selles moulées.
La virulence de la flore microbienne se traduit par des signes indirects : présence d’acides organiques et d’ammoniaque.
Les acides organiques sont dus à la fermentation des hydrates de carbone et les selles de fermentation donnent une réaction acide avec digestion insuffisante des amidons et de la cellulose qu'accompagne une flore iodophile riche et variée.
L'augmentation de l’ammoniaque, au contraire, traduit la putréfaction des albumines et les selles de putréfaction montrent une bonne digestion des aliments avec présence abondante de spirilles.
29 L'examen des urines met en évidence une colibacillurie qui peut exister sans signes d'infection rénale. Il faut rechercher Palbuminurie qui, sans pyurie, indique une atteinte toxique du rein et Purobilinurie, qui est un des premiers signes de la défaillance hépatique.
3° L'examen du sang montre fréquemment des modifications de la formule sanguine : il y a anémie à trois millions ou trois millions cinq cent mille, légère leucocytose avec mononu-
SYMPTOMATOLOGIE 33
cléose, diminution de la résistance globulaire. La polynucléose apparait lors des poussées aiguës ou des complications. Enfin, le temps de coagulation est augmenté.
40 Examen radiologique (1). — L’examen capital, le seul qui permette le diagnostic, est l'examen radiologique. [1 permet
de confirmer le diagnostic de péricolite droite avec stase que la clinique avait pérmis de soupçonner. Il attire souvent l’attention sur le côlon droit alors que les signes cliniques avaient plutôt orienté l'attention vers une affection d’un organe de voisinage (vésicule ou duodénum, appendice).
= Il montre :
— ‘des signes de colite, — parfois des signes de péricolite, — mais surtout l'intensité de la stase.
Il permet :
— de déceler en outre les troubles associés, en particulier les troubles gastro-duodénaux, — de vérifier l'intégrité des autres appareils en particulier de la vésicule biliaire.
Il doit comporter un examen complet du tube digestif par ingestion et plus accessoirement par lavement.
EXAMEN PAR INGESTION. — Avant de procéder à son étude, rappelons que normalement :
— Je cæcum commence à se remplir vers la 4€ heure ;
— cæcum et côlon droits sont remplis vers la 8° ou 109 heure ; à ce moment le grêle ne doit plus contenir de baryte ;
— le cæcumet le côlon droits doivent être vides de la 30€ à
la 36° heure ;
— pendant l'évacuation du côlon droit, la baryte atteint l'angle colique gauche vers la 129 ou 14° heure et le sigmoïde vers la 18€ heure ; elle commence à être évacuée par une première selle entre la 24€ et la 28° heure. |
4. Nous remercions le Dr Barret et le D' Lagarenne, radiologistes ds Hôpitaux, pour l’aide précieuse qu'ils nous ont apportée à ce sujet.
J. Audouin 3
34 PÉRICOLITE DROITE AVEC STASE
Toute la baryte doit être évacuée 48 heures après l'ingestion.
Il ne faut pas oublier que ces chifires supposent une évacuation gastrique normale, évacuation qui est terminée vers la 3° heure.
En pratique, voici comment nous avons procédé :
Le malade prend deux doses de gélobarine de 100 grammes lune à 22 heures, l’autre à 94 heures. Cette méthode des deux repas permet un remplissage parfait du côlon.
Un premier examen est fait le lendemain à 9 heures, c’està-dire 9 heures après l’ingestion ; à ce moment, le cæco-côlon doit être rempli et l’iléon vide.
Un deuxième examen est fait le lendemain à la même heure, soit 33 heures après l’ingestion, le cæcum doit être vide.
Un troisième examen sera pratiqué le surlendemain pour vérifier si l'évacuation est totale et faire l'examen de l’estomac et du duodénum.
Au total, on aura ainsi vu le malade 9, 33 et 57 heures après.
l'ingestion.
Lorsqu'il y a stase, il faudra revoir le malade pendant la journée, le premier jour pour la stase iléale, le deuxième jour pour la stase cæcale. | SE -
Cette latitude de temps permettra de noter le moindre retard ; lorsque la stase se prolonge, il faut continuer les examens Jusqu'à l’évacuation totale de la baryte.
On constate au niveau Cu côlon droit, un ensemble de signes qui permet de dire « péricolite ». .
On note les modifications d'aspect des parois :
— Elles sont floues,ont un aspect mousseux,spongieux (Fig.2) et cette image fait contraste avec celles des parois des autres portions du côlon qui sont normales. En réalité, cet aspect est plus un signe de colite que de péricolite.
— L'irréguiarité des incisures coliques (Fig. 7 bis) : certaines. sont trop accentuées, par hypertonie ; d’autres à peine indiquées par accolement séreux ; les incisures peuvent même avoir totaleme:it disparu donnant laspect d’un tube umiforme.
SYMPTOMATOLOGIE #35
— Parfois une contracture en masse de tout le côlon : mince trainée de baryte occupe la portion contracturée. On pourrait penser à un rétrécissement organique, mais son caractère spasmodique devient évident lorsque,quelques heures après,le spasme ayant cédé, le côlon a repris son calibre normal (Fig. 1-1 bis).
On recherche à préciser la localisation des douleurs : généralement tout le cæco-côlon est douloureux avec un maximum à la partie moyenne du côlon ascendant et le long de son bord interne. La région iléo-cæcale, parfois sensible, ne présente pas de point appendiculaire précis.
Il faut étudier la forme, le calibre et la posit on du cæco-
côlon.
Il faut pour cela examiner le malade debout et couché, directement et en oblique, 10 heures après l’ingestion, alors que le cæcum est très rempli, et 20 heures après, alors qu’il l'est moins.
— Le côlon droit est dilaté. Cette dilatation porte soit sur sa totalité, soit exclusivement sur le fond du eæcum ; l’iléon semble alors s’aboucher plus haut que normalement.
— Le côlon droit est allongé, mais cet allongement n’est pas toujours apparent, car le côlon ascendant peut être coudé sur
* lui-même. Ces replis, superposés dans le sens antéro-postérieur,
ne sont visibles que dans la vue en oblique ou lorsqu'on les dissocie par la compression (Fig. 6).
— Le cæcum est souvent posé, mais cette ptose, ainsi que l'allongement du côlon, peut être variable selon le degré de réplétion : les figures (3-3 bis) nous montrent bien la situation différente que peut occuper le cæcum, selon qu'il est plein ou peu rempli.
— On recherche la diminution de la mobilité soit par la pal-
pation directe, soit en modifiant la position du malade.
Le plus souvent, le côlon ascendant est fixe, immobile, ce qui est un bon signe de péricolite. Il en est de même pour le cæcum, mais ce dernier est plus souvent mobile et — quoi qu’on en ait dit — cette mobilité n'implique pas son intégrité (Fig. 4-4 bus).
La fixité de l’angle droit a une valeur importante, aisée
DOME PÉRICOLITE DROITE AVEC STASE
à comprendre si on se souvient que normalement il est très mobile.
__ Pjus important, à noter est l’accolement des deux branches de l'angle droit : c’est un signe extrêémement fréquent ; même par une palpation prolongée et appuyée on ne peut les dissocier. Elles sont accolées sur toute jeur longueur, en canon de fusil, parfois seulement au niveau de l'angle. Dans d’autres cas, c’est la partie moyenne du transverse qui est attirée vers la région iléo-cæcale et fixée à ce niveau.
Mais l'examen capital, celui qui permet le diagnostic est D IE du transit.
Erupe pu rransir. —— Il mettra en évidence la stase. Dès le premier examen, quelques signes peuvent faire prévoir l’existence de la stase : |
— Tell'aspect en massue du cæcum qui implique sa dilatation. 4 __ Plus importante est la dislocation de la colonne barytée (Fig. 7) : le cæcum renferme encore un gros noyau foncé séparé par un intervalle plus clair de la bande régulière qui existe déjà dans le transverse. à |
Aux examens ultérieurs la stase apparait évidente : normalement, nous l'avons dit, le cæcum doit être vide 36 heures après l'ingestion. Lorsqu'il contient de la baryte après cet horaire on est en droit d'affirmer la stase cæcale droite.
Celle-ci peut affecter différents aspects :
La colonne barytée stagne en entier dans le côlon ascendant au delà des délais normaux et ne s'évacue que lentement.
Ou au contraire la baryte s'évacue, en presque totalité dans des.
délais voisins de la normale, mais il subsiste longtemps après son passage, une quantité plus ou moins importante de baryte au niveau du cæcum, alors même qu'il y a eu plusieurs selles. On voit combien est important ce résidu qui traduit la stase et décèle une constipation dissimulée.
Cette stase peut atteindre des chiffres considérables. Dans
l'observation 16 on voit que l'évacuation du côlon droit com-
