PNEUS

La non-coïncidence de la crise douloureuse avec l'ingestion des aliments à une valeur .séméiologique eonsi- - dérable ; les douleurs de l’ulcère sont toujours en relation “ avec l'alimentation. Comme le’‘fail remarquer Riedel, toutes les fois que les douleurs n'ont pas ce caractère, c'est qu'elles sont le fait d'une complication, et le plus souvent, des adhérences. .

. En général, les douleurs subissent une recrudescence après les repas. Le fait est noté nettement 75 fois sur nos 146 observations, et ces crises douloureuses peuvent acquérir une intensité extrême. Il en est ainsi dans l'obs. 46 (Cahn), où l'abstinence complète devient néces- … saire, dans l'obs. 112 (Riedel), où l'ingeslion des aliments rendait les douleurs intolérables ; dans l’obs. 115, = du même auteur, où l'alimentation était impossible ; dans l’obs. 63 (v. Eiselsberg, Billroth) où le malade ne supporte plus que le lait, et dans quelques autres observalions.

Ces crises douloureuses appartiennent aussi à l'ulcère de l'estomac, mais il semble bien qu'elles n’alteignent jamais, dans l’ulcère simple, l'intensité qu'elles peuvent avoir dans la périgastrite et, inversement, on peut dire que lorsqu'un ulcère est très douloureux, lorsque des douleurs sont telles que l'intolérance devient absolue, c'est que, très probablement, il a délerminé des adhérences périgastriques.

. Comme l’a écrit A. Mathieu « le contact du liquide

“ slomacal n'est pas la seule cause de la douleur dans l’ulcus. Il y a en effet aussi les mouvements de l'estomac, les adhérences périgastriques ».

La recrudescence des douleurs après les repas s'expli-

ra

que de deux manières. Dans la plupart des cas. elle résulte de tiraillements des adhérences pendant les contraclions péristalliques de l'estomac (Merklen, Hale White), mais, dans d'autres cas, la disposition des adhérences peut être telle que la seule réplétion gastrique les mel en tension. Elles agissent alors en déterminant des coudures ou sténoses passagères. Von Hacker en a rapporté un cas intéressant en 1887, dont il tenait l’observalion de Kundrat. Il s'agissait d'une femme qui avait présenté des signes de périlonite légère à la suite d'un accouchement. Plus tard survint une série de symptômes gastriques qu'on attribua à un ulcère rond et qui consistaient en une douleur vive aussitôt après les repas, douleur que faisaient cesser les vomissements.

La malade pria qu'on fit son autopsie pour déterminer la cause de ses souffrances. Trente ans plus tard, le professeur Kundrat fit l'autopsie et découvrit, outre des adhérences intestinales nombreuses, une bride solide qui unissait la face antérieure de l'estomac à la paroi abdominale antérieure. Il était évident que lorsque l'estomac était vide cette bride était relâchée ; lorsque l’estomac se dilatait, la bride déterminait une sorte de coudure, devenait une cause de rétrécissement et ainsi déterminait les symplômes qu'on avait observés.

Enfin, tandis que les douleurs de l'uleus sont exagérées jar l'ingestion de certains aliments irritants, mets épicés, vinaigre, vin, elc., les douleurs de la périgastrite sont indépendantes de la nature des aliments qui semblent bien n’agir 1c1 que par leur masse.

Dans quelques cas plus rares, contrairement à l'opinion de Hale White, les douleurs sont.calmées par l'ingestion

alimentaire. C’est ce qu’on observe sous les n° VI, XI, XIT, XX, XXI, XXIV, 95 (Mayo-Robson), 141 (Westphalen et Fick)}, 145 White). Il est possible, comme le disent Paton Percy et Hale White, que dans certaines conditions, la réplétion stomacale puisse relâcher certaines brides. Mais 1l faut remarquer que dans les observations que nous venons de citer, il . s'agissait d'adhérences larges dans les cas opérés.

Il nous reste à envisager un dernier caractère de la douleur spontanée, les variations de son intensité suivant les positions du malade. Ce phénomène est signalé par la plupart des auteurs, 1l est décrit et commenté par V. Hacker, en 1887, et Merklen insiste en parliculier sur l'importance de ce symptôme. Cependant Gonzalez Campo lui accorde moins de valeur que l’exagération des douleurs après les repas, et Duplant ne le croit ni constant ni caractéristique. C’est un phénomène inconstant, puisque nous ne l'avons trouvé que 28 fois sur 146 cas. Il est même peu fréquent {environ 1/5 des cas), bien que les auteurs classiques notent tous à propos de l’ulcère que la douleur s'accroît toutes les fois que le malade se place dans une position telle que le contenu gastrique vienne se mettre en contact avec la lésion, ce qui permettrait parfois de faire un diagnostic approximatif du siège de l’ulcus. Ce phénomène commun n'a ni l'intensité ni la netteté de celui qu'on a décril dans la périgastrite adhésive.

in général, c'est lorsque le malade passe du décubitus à la position debout que les douleurs paraissent. Ce fait est signalé dans les observations I (adhérences multiples),

VIII (adhérences gastro-hépatiques), 79 (Klaussner, adhé-

sas

VE

rences gastro-pariélales), 85 (Lauensteim, adhérences gastro-hépatiques), 97 (Merklen, adhérences gastrohépatiques), 135 (Vautrin, adhérences gastro-pariétales), LA1 (Westphalen et Fick, adhérences gastro-pancréatiques) et dans l'observation 73, de Von Hacker (adhérences gastro-hépatiques), qui signale le fait dans les commentaires qui suivent son observation.

L'explication du phénomène est simple. Si l’on veut bien se rappeler la mobilité verticale de l'estomac, dont la partie inférieure descend nettement, comme l'ont montré les examens radioscopiques, lorsque le sujet passe du decubilus à la station debout, 1lest évident que dans ces conditions le viscère tiraille les adhérences qu'il a pu contracter avec les organes voisins, en particulier avec le foie. Nous ne saurions admettre en effet avec Villard et Pinatelle (190%) que « par le fait même qu'elle soude entre elles des régions normalement fixes et adjacentes, la périgastrile de la petite courbure est plus particulièrement latente. »

Inversement les douleurs sont nettement atlénuées par le decubitus horizontal. Aussi certains malades refusentiils de quitter leur lit. C’est ce qu'on voit dans les observalions XIX (nappe d'adhérences à la face antérieure et inférieure du pylore), 57 (Desternes, adhérences gastro-hépato-pariétales), 62 (Duplant, adhérences gastro-hépatiques), 76 (Hawkins Ambler, adhérences gastro-hépaliques), 82 (Langlais, adhérences gastrohépato-pariétales), et 83 (Langlais, adhérences gastrohépato-pariétales).

Fréquemment, il s'agit d'adhérences umissant la face antérieure de l'estomac à la paroi abdominale. Il est