GR

L'exploration aux rayons X, outre les renseignements communs sur la forme générale de l'estomac estomac normal, hypertonique, hypotonique, dilaté, etc.), peut faire découvrir une déformation évidente, ou bien ne donne de résultats qu'avec l’aide de la palpation et de cerlaines autres manœuvres.

La déformation évidente, c'est l’image diveruculaire, le symptôme des niches de Haudeck. À l'ombre de l’estomac se surajoute, le plus souvent à droite, une petite ombre dont l’observalion entraîne le diagnostic d’ulcère calleux et « quand le diverticule a de grandes dimensions, qu'il est notablement éloigné de l'image stomacale et paraît même sans lien visible avec elle, qu'il présente nettement l'aspect d’une collection hydro-aérique, avec une chambre à air, un large dépôt de bismuth, et une couche intermédiaire, que le bismuth ÿ séjourne longtemps après l'évacuation de l'estomac, loutes les probabihtés sont en faveur de l’ulcère pénétrant » (Béclère et Mériel) et les adhérences sont certaines.

Ce sont ces faits qui correspondent aux périgastrites avee tumeur, dont l'allure clinique rappelle celle du cancer gastrique. L'image diverticulaire peut done apparaître sous deux aspects selon qu'elle est plus ou moins proche de l'ombre gastrique. Dans le second cas, elle autorise le diagnostic d'ulcère calleux, mais en l'absence de signes cliniques nels, nous ne pouvons conclure de cette image à la présence des adhérences (Béclère). Si chniquement le diagnostic de périgastrite est.fait, le diverticule gastrique nous indiquera le siège très probable des adhérences.

Lorsque le diverticule ne communique plus avec

por

e l'estomac que par un petit trajet, alors il s’agit d’un ulcère pénétrant qui n'a pu envahir les organes voisins qu'à la faveur des adhérences. Cette seconde apparence radioscopique a donc une importance beaucoup plus considérable que la précédente. Nous la trouvons décrite dans l'observation de Desternes (57). On voyait à l'écran deux poches, une supérieure et une inférieure, reliées par des traînées bismuthées. Au niveau de cette portion rétrécie, ou plus exactement, plus claire, en dedans de la petite courbure, on voyait un diverticule nettement distinct de l’ombre gastrique. La palpation ne modifiait qu'à peine celte disposition, qui persista pendant plus d’une heure. L'opération, faite par M. Michaux, démontra l'existence d’adhérences antérieures de l'estomac à la paroi abdominale, et d’une adhérence solide de la petite courbure au foie.

L'examen oblique est utile pour fixer le siège exact des adhérences. L'ombre du diverticule, se projetant en avant ou en arrière, indiquerait les adhérences hépatiques ou pancréatiques (Haudeck).

Dans le plus grand nombre de cas, l'aspect de l'ombre gastrique est tout autre. Souvent elle présente des rétrécissements sans que pour cela nous puissions conclure à l'existence d’une biloculation.

L'examen montra dans l'observation XVIT une légère encoche persistante sur le bord gauche de l'estomac, encoche qui ne fut pas retrouvée à l'opération. Dans ses deux observations (67 et 68) Finckh constata l'existence de rétrécissements à la radioscopie, et cependant il se borna à faire une gastrolyse, et, dans le second cas, ne lrouva que des adhérences larges de la petite courbure à

la paroi postérieure.

nn . Vesc

Les encoches ainsi observées, qui appartiennent à la biloculation spasmodique, sont assez différentes des trajels plus où moins tortueux qui réunissent les deux poches dans la bilocution organique. Souvent elles sont fugaces, variables à des examens successifs ; parfois cependant elles persistent el 1l est possible qu'elles soient alors le premier slade de la sténose médio-gastrique. En tout cas, celle biloculation spasmodique siège au niveau même de l'ulcère el acquiert de ce fait une certaine valeur diagnostique.

Le plus souvent, l'inspection semble ne donner aucun résullat ; l'estomac est plus où moins dilaté : c'est Loutes les conclusions qu'elle autorise. C'est alors que la palpaion intervient el permet parfois de constater que certains points de l'estomac sont immobilisés (obs. XV}. C’est le cas pour la grande courbure que la main ne peut faire remonter {obs. VI). Dans certains cas, 1l est impossible par la palpalion de séparer l'ombre gastrique de l'ombre hépatique, el celtes constatation vient confirmer le diagnostic clinique d’adhérences gastro-hépatiques.

L'estomac normal s'élève et s'abaisse avec les mouvements respiraloires ; il varie de siège dans les diverses positions du malade. Le phénomène esl encore plus net lorsque le patient rétracte sa paroi abdominale (Haudek\ « Les alternatives de contraction el de relâchement permeltent d'obtenir des mouvements d’élévation et d'abaissement successifs dont la course peut atteindre six centimètres au niveau du pylore » {Chilaïditi).

Cette recherche rend manifestes surtout les adhérences du pôle inférieur (obs. XIX).

Comme le fait remarquer Chilaïditi, celte manœuvre

PE

Ponte

de Haudek gêne la palpation, car elle nécessite la contraction des muscles de la paroi. Aussi a-t-1l proposé une autre lechnique, qui est généralement employée aujourd'hui. Elle consiste à faire mouvoir les organes abdominaux sous l'influence de la seule contraction du diaphragme. Voici comment 1l conseille de procéder

« Après quelques respirations profondes, on dit au malade d'expirer à fond, puis, en empêchant l'accès de

l'air dans les poumons (fermeture de la bouche, fermeture du nez au moyen de la main, occlusion volontaire de la glotte) on lui fait faire un mouvement prononcé d'inspiration purement thoracique, en veillant à ce qu'il laisse dans le relâchement complet les parois abdominales. Le malade comprend souvent mieux ce qu'il a à faire quand on lui dit, après fermeture du nez : « Avalez votre ventre », ou « Aspirez volre ventre » (Chilaïditi).

La portion pylorique d’un estomac normal, dans ces conditions, pourrait remonter de 15 à 20 centimètres.

Cette manœuvre permet de déceler des adhérences très localisées, comme Chilaïditi en rapporte une observation intéressante, faite à la clinique de Strumpell à Vienne. ,

« Lorsqu'on ordonnait au malade de rentrer son ventre de la façon ordinaire, l'estomac s'élevait de 4 centimètres environ, sans déceler aucune particularité. Avec la méthode de Chilaïditi, la portion pylorique de l'estomac s'élevait de 11 centimètres environ et présentait la forme suivante : Le contour inférieur de l'estomac remonté formait un angle qui correspondait à un endroit de la paroi adominale où la pression du doigt délerminait des douleurs. On n’'arrivail par aucun moyen faire

disparaîlre cet angle, sauf s1 l'estomac descendail à sa place. Le diagnostic de lésion siégeant au niveau de la paroi antérieure de la portion moyenne de l'estomac avec adhérence à la paroi abdominale à élé vérifié à l'opération, ‘au cours de laquelle on à constaté la présence en cel endroit d'un ulcère chronique avec périgastrite localisée el adhérence au péritoine de la paroi abdominale ».

Cependant M. A. Mathieu signale une cause d'erreur possible dans l'interprétation des résultats donnés par la manœuvre de Chilaïditi : « Dans les cas où il y a adhérence du pôle inférieur de l'estomac, celte élévation ne se produit pas, ou bien elle ne se fait que dans un espace de quelques centimètres. Ce n’est pas toujours, cependant un signe d’adhérences, car dans les cas d’eslormacs hypotoniques très allongés, le contenu stomacal s'élève seul aspiré en haut alors que le pôle inférieur resle presque au même niveau. Mais alors l’élévaton peut se faire sous l'influence de la pression par la main ».

Enfin la recherche sous l'écran des points douloureux montrera la situation exacte des adhérences sur l'ombre gastrique et viendra encore confirmer les résultats de l'examen clinique.

En résumé, nous devons demander à la radioscopie la confirmation du diagnostic clinique. Elle nous montrera les déformations de l'estomac (biloculation spasmodique, sténose, image diverticulaire), la fixité de certaines de ses portions (impossibilité de détacher l'ombre gastrique de l’ombre hépatique, immobilité de la grande courbure à la palpation, dans les mouvements respiratoires et pendant la manœuvre de Chilaïditi, à des examens en