LE 1 DRE

Obs. 57. — Desrernes, Soc. Rad. méd. de Paris, 1912. —# Femme de 6 ans. Depuis 3 mois et demi, douleurs sous forme de crampes d'estomac 2 à 3 heures après le déjeuner et la nuit. Les douleurs sont moins vives quand la malade est couchée. Vomissements journaliers après les repas, soulageant les douleurs. Diarrhée avec selles noirâtres au début. Après repas d’épreuve : HCI = 200.100.

Examen. — Région épigastrique légèrement douloureuse à la pression. À la palpation : tuméfaction mal limitée, du volume d'une mandarine, peu sensible, siégeant au-dessus et un peu à droite de l’ombilic. Peu mobile. Pas de clapotage.

Radioscopie.

Aspect biloculé. Une poche supérieure opaque, de forme irrégulièrement triangulaire, de 7 cent. 5 de hauteur, à direction verticale, à sommet inférieur. Une zone claire, de 6 cent. de haut, sillonnée de travées bismuthées, légères, dont 2 médianes figurant un étroit couloir, et une externe un peu plus large, semblant dessiner la gr#hde courbure, Une poche inférieure opaque, à bord supérieur horizontal, représente le bas-fond de l'estomac. Au niveau de la portion rétrécie, en dedans de la petite courbure, se détache une opacité très nette de 2 cent. de large sur 1 cent. de haut, de forme régulièrement demi-cerclée, à bord supérieur horizontal, surmontée d’un liseré clair. Cette tache paraît faire saillie en dehors de l'estomac et ne communiquer avec lui que par un minime trajet de 2 à 3 millim. de haut. La palpation modifie à peine l'aspect de cette sorte de diverticule qui correspond à la tumeur épigastrique et à la zone douloureuse, On la retrouve après plus d’une heure. |

Vingt-quatre heures plus tard, la poche supérieure s'est vidée, la tache opaque diverticulaire est remplacée par une tache claire gazeuse, Le bas-fond stomacal est encore rempli de bismuth.,

Diagnostic : Biloculation et diverticule gastrique par ulcère pénétrant et rétention par spasme pylorique secondaire. :

Opération (M. Michaux). — A la laparotomie, l'estomac apparaît immédiatement sous la paroi. La partie supérieure de sa face antérieure est cachée par un repli péritonéal allant se perdre sur le foie. Ce repli soulevé, on constate, passant obliquement au-dessus de le

face antérieure, une sorte de bride assez épaisse, Cette bride qui prend naissance sur la paroi abdominale antérieure se termine sur le foie, elle est continuée en haut par le repli périlonéal déjà indiqué. Elle semble bien être le ligament suspenseur sensiblement augmenté de volume et enflammé. Il correspond au rétrécissement observé sur l’estomac dont les parois paraissent saines. [l est fixé à la petite courbure par de fortes adhérences. Section et ligature de celte bride, gastro-entérostomie postérieure.

Obs. 58. — Doyen, in Mariow, Thèse Paris, 1897. — Homme de 22 ans. Crises gastralgiques depuis 7 ans ; vomissements alimentaires depuis 3 ans, jamais d’hématémèses. Les vomissements deviennent journaliers. Le pylore semble refuser même les liquides. Amaigrissement marqué. On note dans les antécédents une contusion violente du thorax un an avant le début des souffrances.

Opération, le 28 novembre 1892. — Laparotomie, nombreuses adhérences de la région pylorique. Exclusion du pylore et gastroentérostomie antérieure parce que la pylorectomie était impossible. Guérison.

Obs. 59. -— Doyen, loc. cit. — Homme de 33 ans. Le malade, atteint depuis longtemps d’un ulcère de l'estomac, et en présentant tous les signes classiques, est dans un tel état de cachexie, qu'il vient d’être atteint d’une phlébite double des membres inférieurs.

Opération, le 19 juillet 1893 (pratiquée in extremis). — Péritonite sus-cmbilicale. 11 fallut décoller le foie du côlon et de l’estomac pour mettre à nu les quelques centimètres nécessaires pour l'établissement du nouveau pylore. Gastro-entérostomie. Guérison.

Obs. 60. — Dnrogux, Centralb. f. Chir., 1898, p. 14. — Femme de 22 ans. Souffre depuis 5 ans d’un ulcère de l'estomac. Depuis un an, elle a remarqué la présence dans l’hypocondre gauche d’une tumeur grosse comme le poing, particulièrement douloureuse après les repas.

À l'examen, on constate sous le rebord costal entre la ligne para-

sternale et la ligne mamelonnaire l'existence d'une tumeur grosse

— (70 — comme le poing, adhérente au rebord costal. Pas d'infiltration pariétale. N Opération. — On constate la présence d’une adhérence large et

résistante entre la paroi antérieure de l’estomac et le rebord costal. Libération au doigt, aux ciseaux ou avec des pinces, qui laisse sur l'estomac une ouverture de la largeur de la main. Suture de cette brèche. Une gaze iodoformée est interposée à l'estomac et à la paroi. Guérison.

Obs. 61. -— Dupranr, Rev. de Méd., 1903, p. 636. — Femme de 61 ans, entrée à l’hôpital le 22 décembre 1900. Souffre de l’estomac depuis 6 ans. Le début est marqué par des crises espacées de douleurs épigastriques et dans la partie gauche de l’abdomen. Les crises augmentent progressivement d'intensité et vont en se rapprochant les unes des autres. Il y a 4 ans, aurait eu des coliques hépatiques.

Etat actuel. — Douleurs gastralgiques continues, augmentées une à deux heures après les repas. Ce sont des sensations de torsion, de broyage, non de brûlures, qui siègent à l’épigastre et sur la partie gauche de la région épigastrique. Pression pénible sous le rebord costal gauche. Vomissements fréquents aqueux. Une hématémèse il y a quinze jours ; un melæna depuis. L’abdomen un peu affaissé au niveau de l’épigastre est ballonné partout au-dessous. £stomac dilaté et abaïssé. Pas d'HCI libre. L'insufflation provoque

gauche, sous le rebord des 8° et 9° cartilages costaux, une douleur assez vive nécessitant l'évacuation rapide de l’air introduit.

Diagnostic clinique, — Ulcère d'estomac de la face antérieure avec périgastrite adhésive.

Opération (M. Jaboulay). — Laparotomie sus-ombilicale. Périgastrite adhésive unissant le péritoine pariétal au foie, à l’épiploon et à la face antérieure de l'estomac. Ce dernier est induré à ce niveau, léger degré de biloculation. Section des adhérences après ligature épiploïque. Le pylore est perméable, mais adhère en arrière. Gastro-entérostomie transmésocolique au bouton. Guérison.

Obs. 62. —— Dupranr, loc. cit. — Homme de 42 ans, entré à

l'hôpital le 12 décembre 1900. Début des accidents il y a 16 ans par des douleurs lancinantes dans la région ombilicale, extrêmement vives, elles le forçaient à interrompre son travail. Crises dou- loureuses semblables pendant 10 ans. Il y à 5 ans, apparaissent des douleurs gastriques journalières > à 4 heures après les repas ; sensations lancinantes de transfixion avec point dorsal net. Brülures épigastriques avec régurgitations acides. Les douleurs sont calmées par les vomissements. À ce moment, l'épigastre est dou- Joureux à la pression, surtout sous le rebord costal gauche. Plusieurs fois ses selles sont noires. Il y a un an, brusquement, les douleurs deviennent très vives, plutôt lancinantes que comparables à des brûlures. Ayant leur maximum sous le rebord costal gauche, . irradiant dans tout le côté gauche de l'abdomen ; toujours suivies de vomissements. Les douleurs sont calmées par le repos au lit. La constipation accentue les douleurs abdominales. Examen. — Epigastre plutôt affaissé, sauf à gauche où il existe une saillie légère. Estomac dilaté. Sensibilité à la pression très variable sous le rebord costal gauche. Après repas d'épreuve, acidité totale — 1,007 ; réaction faible au Gunzbourg. Insufflation ne provoque pas de douleurs particulièrement localisées. Nouveau repas d’épreuve. Acidité totale, 3 ; pas d’acide lactique ; réaction de Gunzbourg nette.

Opération, le 10 janvier 1901 (M. Jaboulay). — Estomac adhérent à la face inférieure du foie. Les adhérences fibrillaires très vascularisées qui se rencontrent d’abord sont sectionnées aux ciseaux. Ensuite on tombe sur une symphyse gastro-hépatique complète. Elle s'étend sur une surface de la grandeur d’une pièce de 5 francs et le foie doit former le fond de la lésion. De chaque côté de la petite courbure, des brides inflammatoires déterminent une réaction péritonéale assez vive. On soupçonne un ulcère prépylo- | rique sans avoir la certitude de son existence. L'intestin n'est pas adhérent à l'estomac. Après avoir libéré quelques brides de la face antérieure de l'estomac, on referme l’abdomen. Amélioration consécutive, mais de courte durée.

Deuxième opération (M. Jaboulay). — Laparotomie. L'ulcère siège sur la petite courbure et la face postérieure de l'estomac, près

du pylore, dont le calibre paraît normal. Après libération de quelques adhérences lâches et récentes à la paroi, on attaque les adhérences gastro-hépatiques ; mais on reconnaît bien vite que l’abation complète est impossible, On termine par une gastro-entérostomie postérieure. Expulsion du bouton au treizième jour: Guérison,

Obs. 63. — V. Erisezssere, Bizrotru, Arch, f. klin, Chir., 1889. — Femme de 50 ans, qui, depuis 12 ans, souffre de l'estomac, à 3 heures après les repas, elle a de violentes brûlures. Il y à ans, elle a présenté une forte hématémèse. Depuis 9 mois; elle remarqué la présence d’une tumeur dure sous son rebord costal auche. Dans les derniers temps, ses souffrances ont été en augmentant. Elle ne supporte plus que le lait,

Examen. — On constate l’existence d’une tuméfaction, grosse comme un pomme, dure, légèrement mamelonnée sous le rebord costal gauche. Cette tuméfaction semble adhérer à la paroi antérieure et même être sous la peau. La tumeur s'étend presque vers la ligne médiane et descend jusqu’à hauteur de l’ombilie, et se cache en haut sous les fausses côtes. Pendant son séjour à l'hôpital, elle ne présente aucun vomissement,. mais des douleurs intenses. Son suc gastrique contient des traces d'HCI libre. On porte le diagnostic de tumeur maligne adhérente à la paroi.

Opération, le 4 décembre 1888 (Billroth). — Laparotomie. La tumeur adhère fortement à la paroi antérieure. En tentant de la détacher, on ouvre l'estomac. Sur la paroi antérieure de l'estomac se trouve une cicatrice près de la grande courbure, les tissus voisins sont très épaissis. Résection de la portion gastrique adhérente et de la portion de la paroi abdominale à laquelle elle est soudée. Réunion transversale de la plaie gastrique. Guérison maintenue, L'examen histologique montre qu'il s'agissait du tissu cicatriciel pur.

Obs. 64. -— Von Eisezssere, Arch. f. klin. Chir., 1895. — P. V. O., homme de 62 ans. Souffre depuis 15 ans de douleurs

d'estomac sous forme de pesanteur après les repas, douleurs qui

s’améliorent par le décubitus latéral gauche, Depuis trois ans, des

vomissements précédés et suivis de douleurs. Amélioration par le . traitement médical. En novembre 1893, aggravation, les douleurs deviennent intolérables. Signes de stase gastrique. Le malade ne supporte que le lait.

Examen, par Talma. — Résistance de la région pylorique, estomac dilaté, motricité insuffisante. HCI libre dans le suc gastrique.

Opéralion. — Laparotomie, tumeur grosse comme une pomme au pylore, adhérente au pancréas et à la veine porte. Exclusion du pylore avec gastro-entérostomie antérieure antécolique.

Onze mois après l’opération, guérison parfaite ; pas de tumeur pylorique à la palpation.

Obs. 65. —— Von EisezsBerc, loc. cit. — V. de P., homme de 56 ans. Souffre de l'estomac depuis 10 ans. Aggravation depuis 7 ans. Vomissements depuis b ans. Depuis r an et demi, hématémèses et augmentation progressive des douleurs gastriques qui deviennent intolérables et continues.

Examen, par Talma, en juin 1894. — Tumeur dure dans la région pylorique.

Opération, le 5 juillet 1894. — Estomac très dilaté. Tumeur py-

lorique très adhérente en arrière. Exclusion avec gastro-entérostomie antérieure antécolique. Fistule gastrique post-opératoire qui se ferme au bout de plusieurs mois.

Revu en bonne santé deux ans plus tard.

Obs. 66. -— Von EisezsBErG, loc. cit. — Fémme de 44 ans. Souffre de l’estomac depuis 7 ans. Trois hématémèses graves ; ne peut supporter que les aliments liquides. À chaque écart de régime apparaissent des douleurs très vives et des vomissements. Dans les derniers temps, se montrent des signes de sténose.

Examen. — Tumeur résistante, mobile, dans la région pylorique, du volume d’un œuf de pigeon. Estomac très dilaté. HCI libre positif.

Opération, le 7 juin 1896. — Estomac très dilaté ; pylore transformé en une tumeur dure circulaire, qui se montre lisse et brillante à la surface, en arrière, adhérence au pancréas. Sténose cica-

tricielle ? Exclusion du pylore. Gastro-entérostomie antérieure antécolique. Guérison.

Obs. 67. — Finoxu, Beit. 2. klin. Chir., 1910. — Femme de 57 ans, qui, depuis 6 mois, souffre de douleurs gastriques et de vomissements.

Examen. — À droite de la ligne médiane, on sent une tumeur de la grosseur d’une noix, légèrement mobile. HCI négatif. Acide lactique positif.

Radioscopie. — Estomac dilaté et ptosé. Deux rétrécissements, l’un sur la partie verticale, l’autre sur la portion horizontale près de l’antre pylorique. |

Opéralion. — Le rétrécissement supérieur est dû à la cicatrice circulaire d'un vieil ulcère. Le second est dù à de la périgastrite. Comme la partie verticale de l'estomac est difficilement abordable, on libère simplement les adhérences.

Obs. 68. — Finoku, loc. cit. — Homme de 27 ans, vu le 4 mai 1908. Depuis 4 ans, douleurs gastriques, vomissements journaliers,

hyperacidité. Soupçon d’hystérie.

Radioscopie. — L’estomac se vide mal. Même après 6 heures, il y a encore peu d'évacuation. Rétrécissement probable de la région pylorique.

Opération. — Adhérences larges de la face postérieure partant

de la petite courbure, près du pylore. Libération des adhérences. Suites opératoires. — Guérison.

Obs. 69. -— Gonzaez Campo, el Siglio med., 1907. — Diagnostic porté : Sténose pylorique bénigne, secondaire à un ulcère.

Opération (Jiménez). — On trouve sur la petite courbure, très près du pylore, une plaque dure et résistante. On tente de retourner l'estomac pour rendre accessible sa paroi postérieure, mais l'arrière cavité des épiploons est convertie en un bloc fibreux. Le côlon transverse adhère dans toute sa moitié droite à la face antérieure de l'estomac. La région prépylorique adhère au foie, Gastro-entéros-

tomie antérieure.

Il n’y avait dans cette observation que la seule intensité des douleurs après ingestion alimentaire, qui aurait pu faire penser à des adhérences. Mais ce signe perdait toute valeur du fait que la dilatation par un mélange gazeux n’était pas douloureuse. La grande courbure s'était montrée mobile pendant l’insufflation.

Obs. 70. — Guerzior, Union méd. du Nord-Est, 1896. — Femme de 42 ans, qui avait eu, 7 ans auparavant, tous les symptômes d’un ulcère de l'estomac. Depuis, à plusieurs reprises, elle a eu des accès douloureux avec exacerbations dans la région épigastrique, à gauche de l’appendice xyphoïde. A la moindre fatigue, au moindre écart dé régime, survenaient des douleurs après les repas, et des vomissements.

En novembre 1894, les symptômes péritonitiques sont si aigus, qu'on craint une perforation. Depuis, les digestions sont de plus en plus pénibles. La douleur spontanée siège plus bas, à gauche de l'ombilic.

En octobre 1905, notable dilatation de l'estomac, amaigrissement marqué.

Diagnostic : Adhérences et dilatation d'estomac consécutives à un ancien ulcère.

Opération, le 3 octobre 1895. — Soudure complète de la face inférieure de l'estomac au foie. Sa libération laisse sur l'estomac une surface cruentée de la largeur de la main. Hépatopexie, correction de la dilatation par une plicature longitudinale.

Suites opératoires. — Guérison.

Obs. "71. — Von Haserer, Arch. f. klin. Chir., 1912. — Homme de 33 ans, très déprimé par des douleurs gastriques qui durent depuis 1 an. Douleurs après chaque repas. Sensibilité très vive de la région gastrique. Dilatation évidente de l'estomac.

Opération, le 23 mai 1912. — Adhérences étendues de la région prépylorique avec la paroi abdominale antérieure. Libération pénible. Sténose pylorique. Le pylore est uni au pancréas et au foie par des tractus cicatriciels étoilés qui empêchent son extériori-

sation. Gastro-entérostomie postérieure avec exclusion de la région prépylorique.

Suites opératoires. — Guérison.

Obs. 72. — V. Hagerer, loc. cit. — Femme de 49 ans, en état d’inanition, avec douleurs atroces. Intolérance même pour les liquides qui déterminent des douleurs intenses, jusqu’à ce qu'un vomissement ramène le calme.

Opérée déjà trois fois. La première fois, gastro-entérostomie antécolique antérieure avec entéro-anastomose pour un ulcus du pylore. Les deux autres fois, destruction simple des adhérences.

La pression légère de la région épigastrique est très douloureuse.

Radioscopie : Absence complète de fonctionnement de l’anastomose. Evacuation lente de l’estomac par un mince filet de bismuth.

Opération, le 7 octobre 1912. — Très grosse périgastrite qui fait presque penser à la linite plastique. La portion pylorique de l’estomac est unie à la paroi abdominale antérieure par des adhérences étendues et inextricables qui tordent la bouche anastomotique en attirant le pylore vers l’hypocondre gauche. Après libération, on trouve la bouche perméable. Exclusion de la région pylorique d’après V. Eiselsberg. Jéjunostomie pour pouvoir nourrir immédiatement la patiente.

Suites opératoires. — Guérison complète. Il est à noter qu’à chaque intervention, la bouche anastomotique fut trouvée perméable. Les douleurs étaient donc bien dues à la périgastrite.

Obs. 73. — V. Hacker, Wien. med. Woch., 1889. — E. J., femme de 35 ans, vue le 15 juillet 1884. À eu des vomissements fréquents dans son jeune âge, vomissements qui reparaissent dans les semaines qui suivent ses accouchements, au nombre de six. La maladie actuelle à débuté il y a 3 ans par des pesanteurs d'estomac après les repas. En août 1883, elle vomit presque journellement après les repas ; jamais d’hématémèses. Le traitement médical fait cesser les vomissements maïs non les pesanteurs, Trois mois avant l'entrée à l’hôpital, la malade remarque une tumeur mobile et sensible dans la région gastrique. Amaigrissement progressif,

Examen. — La palpation de l'abdomen est facilitée par la laxité des parois de l'abdomen et par l’écartement des muscles grands

droits. Environ à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, à

égale distance des lignes mamelonnaire et parasternale droite, on sent une tumeur sensible à la pression, dure, du volume d’une petite pomme, ayant 3 à 5 cent. de diamètre, Clapotage jusqu'au dessous

de l’ombilic.

Opéralion, le 18 juillet 1884. — Laparotomie, La volumineusé

tumeur perçue était constituée par le pylore. Par une brèche faite

au petit épiploon, on explore l'arrière cavité après avoir sectionné

une adhérence en forme de bride partant de la partie supérieure

du pylore. On constate la présence de nombreux ganglions qui s'enfoncent profondément dans le hile du foie. Cette constatation fait rejeter la résection et, comme il n’y avait aucun signe de sténose, une gastro-entérostomie fut jugée inutile et on referma sim-

plement la paroi.

Suites immédiates bonnes. Quelque temps après, les digestions”

douloureuses reparaissent, mais les phénomènes ont perdu l’inten-

sité qu'ils avaient avant l'opération. L'état va en s’améliorant et, deux ans après l'intervention, elle se trouve en bonne santé. En 1886, on sent encore sous le rebord costal droit une petite tumeur sensible à la pression. En 1887, après une maternité, elle se trouve en parfaite santé. Les douleurs avaient complètement disparu pendant la grossesse.

Obs. ‘74. — Hann, Berl. klin. Woch., 1894. — Femme qui souffre depuis l’âge de 15 ans de douleurs et de pesanteurs gastriques. Le début de ces troubles ayant été marqué par une forte hématémèse. La moindre pression dans la région épigastrique est douloureuse. Les douleurs étaient si intenses qu'elle réclamait une opération.

Opération. — Laparotomie ; on trouve cinq brides réunissant l'estomac au côlon. Ces viscères sont d'autre part normaux. Section des brides entre deux ligatures. Guérison parfaite.

Obs. 75. — Harrez, Deut. zeit, f. Chir., 1911. — Femme de GIRODE. 12

24 ans, entrée à l'hôpital en avril 1908. Elle présente depuis 4 mois des vomissements après chaque repas, et une sensation de pesanteur dans la région gastrique. Le traitement médical fait cesser les vomissements qui se produisent cependant 14 jours plus tard. Renvois acides et constipation. À perdu 14 livres dans les derniers 9 mois.

Examen. — On trouve à droite, sur l’épigastre, une sensibilité à la pression. HCI libre positif.

Opération, le 14 avril 1908. — On trouve une dilatation de l’estomac et des adhérences étendues entre le péritoine et la paroi antérieure de l'estomac. Libération. On ne trouve pas d’ulcus. Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure verticale.

Examen, 1 an après l'opération (mai 1910). — Pendant 6 mois la malade est restée en bonne santé et a augmenté de 11 livres. Puis les anciennes douleurs ont reparu avec une intensité moindre. Elle se trouve fatiguée après les repas et a des pesanteurs d'estomac. Toutes les 2 ou 3 semaines, elles vomit des aliments ingérés depuis peu. Constipation persistante. Elle a reperdu 8 livres. Examen : sensibilité diffuse à la pression de la région gastrique. HCI libre négatif.

Examen aux rayons X. — Le fond de l’estomac est au voisinage de l’ombilic, la bouche de G. E. est perméable. Deux heures plus tard, l’estomac est encore à moitié rempli. On ne reconnaît pas la