LE! * F

jusqu’à deux travers de doigt de la grande courbure. Réunion,

une mèche de gaze iodoformée entre les surfaces cruentées. Suiles opératoires bonnes. Guérison.

Obs. 37. — Bunrx, Beit. z. klin. Chir., 1911. — Femme de ho ans, vue le 10 mars 1909. Elle souffre depuis des années de douleurs d’estomac après les repas et après les excès de boisson.

Evamen. — Douleur à la pression sous le rebord costal droit, au même point, résistance douteuse. Douleur à la pression dans la région appendiculaire. Suc gastrique normal, pas de sang dans les selles, aucun signe de sténose. Diagnostic : Périgastrite.

Opération. — Duodénum fixé haut sous le foie pendant que le pylore est à 3 travers de doigt plus bas, si bien que les deux canaux cassent parallèlement. Large voile d’adhérences périduodénales qui s'étendent sur la partie prépylorique de l'estomac. Tête du pancréas dure. Rein droit abaissé. Appendice de > cent. 1/2 de longueur, presque complètement oblitéré. Appendicectomie. Gastro-entérostomie laissant passer deux doigts.

Suites opératoires. — Sortie guérie le 14 avril 1909. Guérison durable.

Obs. 38. — Bunrk, loc. cit. — Femme de 33 ans, entrée le

A janvier r910. Depuis longtemps elle souffre de douleurs abdominales vives sous forme de crises.

Examen. — Goître exophtalmique. Sur la ligne médiane, audessus de l’ombilic, la pression est douloureuse, Pas de rétention. HCI libre positif. Acidité totale — 8o. Acide lactique négatif. L'examen du sang ne montre rien d’anormal. Diagnostic : périgastrite, basedow. à

Opération. — Adhérences périgastriques qui s'étendent au ligament gastrocolique et à la poche épiploïque. Libération. Pylore formant un anneau rigide rétréci. Gastro-duodénostomie d’après la méthode à éperon de Narrath.

Quelques semaines plus tard,strumectomie.

Elle sort guérie le 5 février 1910.

Revue le 20 février rorr. La patiente est restée guérie jusqu’en

décembre 1910. Depuis cette époque, elle souffre de l'estomac à jeun et après ingestion des liquides.

Examen. — Estomac dilaté, descendant jusqu'au dessous de l’ombilic. Clapotage. Au bout de 8 heures, il y a encore des restes de bismuth dans l'estomac. Diagnostic : sténose cicatricielle de la gastro-duodénostomie.

Opéralion. — Adhérences entre le foie, le pylore, le duodénum, l’'épiploon et la paroi abdominale antérieure. Libération. Le duodénum et la portion prépylorique sont à ce point soudés à la vésicule biliaire que la gastro-duodénostomie se trouve plissée. Résection subtotale.

Suites opéraloires. — Depuis ce temps, la patiente est toujours à l'hôpital. Malgré la prompte évacuation de l'estomac, elle souffre toujours et elle a de légères élévations de température qui sont

dues à un abcès périgastrique.

Obs. 39. — Burk, loc. cit. — Homme de 4o ans, vu le 28 avril 1910. Opéré en août 1903 pour cholécystite chronique (cholécystectomie). Depuis lors, il souffre constamment à jeun et ne peut s’alimenter.

Examen. — Cicatrice opératoire unie, Examen chimique : HCI libre — 0,3 %. Acidité totale 70. Repas d’épreuve bien digéré. Pas de sang occulte dans les selles. Diagnostic : périgastrite.

Opération. — Adhérences de l’épiploon à la paroi abdominale antérieure, la région pylorique et le foie soudés ensemble adhèrent à la paroi abdominale antérieure. Libération au thermocauter. Gastrolyse. Sur la petite courbure, tout près du pylore, cicatrice rayonnée. Pas d’ulcère, pas de sténose pylorique.

Suites opératoires. — Sort guéri le 21 mai 1910. Depuis lors, n’a

plus eu de douleurs gastriques.

Obs. 40. — Bunk, loc. cit. — Femme de 38 ans, vue le 17 mai 1908. Depuis 5 ans elle à des douleurs adbominales. Pas de vomissements, Elle avait été opérée sans résultat pour lithiase vésiculaire.

Examen. — Clapotage à jeun, côlon, rein droit ptosés, suc gastrique normal. Insuffisance motrice. Diagnostic : périgastrite,

Opération. — Sur la paroi postérieure du pylore, on trouve un petit ulcère. La vésicule, le duodénum et le pylore sont confondus dans les adhérences qui s’attachent plus bas à la paroi abdominale antérieure, Anneau pylorique rigide : exclusion du pylore.

Suiles opératoires. — Elle sort guérie le 4 juillet 1908.

Obs. AL. — Burk, loc. cit. — Femme de 39 ans, vue le ; novembre 1909. Elle souffre de l’estomac depuis 10 ans. Depuis 2 ans elle vomit fréquemment après les repas.

Examen. — Hyperacidité gastrique. Sang dans les selles et dans le suc gastrique. Pas de tumeur, pas de résidu gastrique.

Opération. — Une bride de 2 cent. de large s'étend de la paroi antérieure du pylore au ligament hépato-duodénal. Le petit épiploon est infiltré et épaissi. Sur la paroi postérieure du pylore on voit une infiltration dure avec une dépression centrale. Ulcère pénétrant dans le pancréas. Exclusion du pylore.

Suiles opéraloires. — Sort guérie le 17 novembre 1909. Depuis elle est en bonne santé.

Obs. 42. — Bunk, loc. cit. — Malade de 46 ans, vu le 2 juin 1908. À 18 .ans aurait eu un ulcère gastrique. En bonne santé jusque l’automne 1900. Depuis souffre de l’estomac et a perdu 29 livres. Pas de vomissements.

Examen. — A l’épigastre, sensibilité à la pression, pas de tumeur palpable. HCI parfaitement positif. Acidité totale 0,04 %. Acide lactique négatif. Sang dans l’eau de lavage. Estomac normal à la radiographie.

Opération. — Périgastrite étendue de la poche épiploïque. Nombreux ganglions fraîchement enflammés dans le grand épiploon (bénins au microscope). Estomac d'apparence normale. L’ulcère n'est pas trouvé. Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure.

Suiles opératoires. — Huit jours plus tard : circulus vitiosus.

Sortie le 16 juin 1908. Depuis, guérison durable.

Obs. 43. — Bunk, loc. cit. — Malade âgé de 30 ans, vu le 27 mai r907. Souffre de l'estomac depuis 2 ans. Cinq hématémèses importantes. Clapotage à jeun. Forte acidité chlorhydrique,

1 Opération. — Pylore fixé en position haute, brides allant du pylore à la vésicule biliaire. Périgastrite de l'arrière cavité. En arrière de la petite courbure, infiltration haut située, de la largeur d'un mark avec dépression centrale. Ulcère adhérent au pancréas. Extirpation impossible. Gastro-entérostomie postérieure.

Revu le 7 juin 1909. En mars de cette année, deux hématémèses, depuis douleurs et pesanteurs d'estomac.

Examen. — Sensibilité à la pression sur l’épigastre, à droite de la ligne médiane.

2° Opération. — Nombreuses adhérences épiploïques entre le duodénum et la vésicule biliaire et avec la paroi antérieure. Gastroentérostomie perméable pour 2 doigts. Périgastrite de l'arrière cavité. Section de l'estomac entre deux clamps près du pylore.

Examen de l'estomac. — Rien d’anormal. Décollement du duodénum. Section. Dans la lumière, on trouve un ulcère développé dans la muqueuse. Extirpation de la muqueuse seule. À ce moment, lésion des canaux pancréatique et cholédoque. Introduction d’une sonde dans ces canaux. Fixation à la peau. Tamponnement, fermeture. Sécrétion abondante par les drains.

3° Opéralion, le 24 juillet 1909. — Implantation des canaux cholédoque et pancréatique dans l'intestin, à 12 cent. de la gastroentérostomie. Entéro-anastomise latérale.

Suiles opératoires. — Mort. La bile et le suc pancréatique s'étaient frayé un chemin dans le tissu cellulaire sous-cutané. Nécrose hépatique. On trouve un ulcère sur la paroi postérieure de Festémne,

Obs. 44. — Bunk, loc. cit. — Malade âgé de 34 ans, vu le19 mars 1910. Souffre de l'estomac depuis ro ans. Tous les 2 ans, crises de douleurs gastriques avec vomissements. Depuis 14 mois, tous les jours r ou 2 vomissements.

Examen. — À l’épigastre, résistance douteuse. Contenu stomacal normal. HCI libre positif. Pas de rétention. Pas de sang dans les selles. Haut degré de nervosisme.

Opéraiion. — La vésicule biliaire est adhérente au duodénum sur une grande étendue. Le pylore est fixé en situation haute. Libération partielle. Ganglions augmentés de volume dans le petit épi-

ploon. Pylore à peine perméable pour la pointe de l'index. Gastroéntérostomie rétrocolique postérieure, appendicectomie. Revu le 23 octobre 1910. À été amélioré pendant 3 mois après l'opération. Depuis, reteur des vomissements sans rétention, sans modification du suc gastrique, sans retard à l'évacuation (radioscopie).

2° Opération. — Le lobe gauche du foie est fixé à l'estomac. Des brides vont de la région pylorique au côlon et à la paroi abdominale antérieure. Elles sont sectionnées. Libération d’adhérences entre le ligament rond, le pylore et la paroi antérieure, La gastroentérostomie est perméable. Résection pylorique. Suites opératoires. — Depuis les vomissements se répètent sans aucun autre signe. Il ne reste qu’une explication, c’est que les troubles sont de nature hystérique.

| Obs. 45. Burk, loc. cit. — Malade âgé de 25 ans, vu le 18 | août 1909. Depuis 7 ans, douleurs d'estomac. Vomissements rares. | Pesanteur à l’estomac après les repas.

| Examen. — Résistance douloureuse à l’épigastre. Estomac vide à jeun. HCI libre — 60, Acidité totale — 106. Acide lactique négatif. Weber positif dans les selles.

Opération. — Haut degré de périgastrite dans la région pylorique. Un ulcère cratériforme sur le milieu de la face antérieure de l'estomac. Estomac en forme de pipe. Libération. Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure.

Sort guéri, le 2 septembre 1909.

Revu le 3r janvier 1910. Depuis 3 mois douleur et pesanteur après les repas.

Examen. — Pression douloureuse sous le rebord costal gauche. Estomac dilaté. À la radioscopie il descend jusqu'à l'entrée du bassin. Suc gastrique normal, pas de sang dans les selles.

2° Opération. — Adhérences étendues entre le lobe gauche du foie, la face antérieure de l'estomac et la paroi abdominale antérieure. Libération partielle. Aux environs de la gastro-entérostomie perméable à 2 doigts, existent des adhérences qui atteignent la racine même du mésentère ; tirent en haut et coudent le jéjunum,

GIRODE. {1

Libération. Nouvelle gastro-entérostomie 5 cent. plus bas que la première. Complétée par entéro-anastomose.

Sort guéri le 18 février 1910. Depuis est resté en bonne santé.

Obs. 46. — Cauw, Berl. klin. Woch., 1895. — Homme de 47 ans. Souffre depuis plus de 15 ans de douleurs d’estomac. Depuis 6 ans, en même temps que les douleurs, vomissements non alimentaires. Les douleurs épigastriques en augmentant, irradient dans le dos, durent toute la journée et une partie de la nuit.

Dix ans après le début, en 1885, survient la première hématémèse. L'examen montre à ce moment un estomac de‘forme et de situation normales. Evacuation normale, hyperacidité moyenne, une certaine sensibilité épigastrique. Les douleurs spontanées sont extraordinairement intenses. Même l’abstinence complète n'arrive pas à les soulager. Le traitement médical ne donne aucun résultat, sauf des lavages au nitrate d'argent à 1 %. Bientôt les douleurs deviennent intolérables. En novembre 1893, nouvelles hématémèses. L'état général s'aggrave ; il entre à la clinique du Prof° Lücke.

Examen. — Epigastre très voussuré, et à ce moment (contrairement à ce qu'on avait trouvé auparavant), si sensible, que le patient criait au moindre attouchement. L’estomac est normal dans ses dimensions. Le lobe gauche du foie, lisse, abaissé, basculé, fortement accolé à la paroï, est exirêmement sensible. L'examen chimique donne : 2,4 % de HCI, 0,18 % d'acide lactique. Evacuation peu retardée.

Diagnostic : Ulcère perforant de l’estomac. Adhérent au foie, sans sténose pylorique. On pense, à cause de l’augmentation du volume du foie, à la cancérisation possible. |

Opération. — L'estomac petit, rétréci, adhère fortement à la face inférieure du lobe gauche du foie. On trouve un ulcère dont le fond est sur le foie ; l’adhérence est telle que l’opération de la gastro-entérostomie est rendue très difficile, bouche très large. Guérison rapide.

Revu au commencement de juin 1894. Îl a augmenté de 65 livres. | | Il n’a plus présenté aucune douleur, il mange de tout,

ie

Obs. 47. —: Comvirra, Gaz. degli ospit., sept. 1888. — Femme de 22 ans. Les troubles gastriques remontent à 5 ans. Constitués par une sensation de pesanteur et de la sensibilité à la pression après le repas, suivis d’éructation et quelquefois de vomissements : Jamais de fièvre. Les phénomènes allèrent en s’aggravant, la douleur épigastrique devint continue avec maximum d'intensité dans la région pylorique. Les vomissements se produisent tous les jours une demi-heure à 1 heure après les repas ; ils sont fortement acides, agaçant les dents, ils ne contiennent jamais de sang. L’appétit est conservé. Toutes les médications tentées sont restées sans résultat.

Etat actuel. — Sensation de résistance à droite et au-dessus de l’ombilic. Limite inférieure de l'estomac dans le voisinage de l’ombilic. Le mélange effervescent déplace sa limite inférieure à gauche. Les vomissements contiennent des acides gras et de l'HCI L'obstacle pylorique est très incomplet, près des 2/3 des aliments passent. Le diagnostic est hésitant entre sténose pylorique cicatricielle et adhérences.

Opération (Loreta). — Laparotomie sus-ombilicale. La petite courbure et le pylore ont de telles adhérences au foie qu'il est impossible d’attirer l'organe au dehors. Tentative de libération arrêtée par l’hémorragie en nappe. Incision du pylore dont la libération est rendue possible gràce à l'introduction de sondes, puis de l'index dans sa cavité. Suture de la brèche pylorique suivant la technique de l’auteur. Fermeture de la paroi malgré le suintement sanguin profond continu.

Sortie guérie un mois plus tard. Guérison très incomplète nécessitant un régime spécial.

Obs. 48. — Deray et Cavairon, Rev. de Gyn., 1904. — B. C., 52 ans. Douleurs d’ulcère de l'estomac depuis 18 ans, avec alternatives de rémission et d'augmentation des symptômes de vomissement et d’hématémèse. Symptômes de sténose pylorique

bénigne, dilatation d'estomac. Pas de tumeur épigastrique. Chi-

misme d’ulcère.

Laparotomie sus-ombilicale médiane. Ulcère ancien de la petite courbure : adhérences au foie, qui, par leur rétractilité amènent

un léger degré de bilaculation. Symphyse postérieure de l'estomac. | Disparition de l'arrière cavité des épiploons. Pas de sténose pylo- … rique anatomique. Gastro-entérostomie postérieure au bouton. Bouton expulsé au 15° jour. Guérison datant de deux mois.

Obs. 49. -— Derayx et CavalzLon, loc. cit. — X..., 23 ans. Souffre de douleurs gastriques depuis l’âge de 16 ans. Traité médicalement depuis cette époque. À eu quelques hématémèses. Vomissementis par périodes.

A l'entrée, syndrome pylorique au complet ; grands vomisse-

ments. Ondes péristaltiques. Dilatation de l'estomac. Assez bon état général. Au niveau de la partie supérieure de la région épigastrique, on sent une petite induration fixée à la paroïi. Chimisme d'ulcère.

Laparotomie sus-ombilicale. Les parois abdominales saignent abondamment. On tombe sur un ulcère de la petite courbure. Ad- hérences au foie avec un pont fibreux qui va à la vésicule biliaire. Léger degré de symphyse postérieure et disparition de l'arrière cavité des épiploons. Pas de sténose pylorique anatomique. Gastroentérostomie postérieure au bouton après quelques difficultés pour libérer la paroi gastrique. Guérison datant de deux mois.

Obs. 50. —— Deray et CavaiLLow, loc, cit. — X..., 35 ans. Troubles gastriques depuis 18 ans. À été mis dix-huit fois au régime lacté et soumis à un traitement médical. Pas d’hématémèses. Avec des périodes de deux ou trois mois pendant lesquelles il vomissait ; avec ensuite des accalmies. Présente tous les signes du syndrome pylorique ; ondes péristaltiques. Grands vomissements. Di-

latation de l'estomac. Légère tuméfaction äu niveau du pylore: | Chimisme positif d'ulcère. |

Laparotomie médiane sus-ombilicale. Les”parois saignent abondamment. Pas de sténose pylorique. On trouve un ulcère ancien au } niveau de l’antre prépylorique ; un pont fibreux part de cet ulcère » à la deuxième portion du duodénum, réalisant les contacts que M. le Prof” Jaboulay a préconisés dans la gastro-duodénostomie. Pas de symphyse antérieure ni postérieure. Sans libération d’adhé- | rences, on pratique la gastro-entérostomie postérieure au boutoif.) Bouton expulsé au quinzième jour. Guérison datant de trois mois:

DS, RE RE AE APT Te eu nn a a M

Obs. 51. — Deray et Cavaizzox, loc. cit. — Y..., 46 ans.

Phénomènes gastriques datant de 6 ans. Hyperchlorhydrie ; vomis-

sements, Pas d’hématémèse. Etat général mauvais. Diagnostic de périgastrite sus-hépatique. Légère tuméfaction sous le foie. Laparotomie médiane sus-ombilicale, Les parois saignent beau-

coup. L’estomac est adhérent à la face inférieure du foie et fixe la

petite courbure, Symphyse postérieure de l'estomac et disparition de l'arrière cavité des épiploons. On sent en arrière une masse qui pourrait en imposer pour un néoplasme. Gastro-entéro-anastomose postérieure au bouton.

Suiles opératoires excellentes. La malade engraisse, Déux mois après elle meurt brusquement.

- Aulopsie. — Ulcère de la paroi postérieure de l'estomac adhérent au pancréas, La cavité gastrique est pleine de sang. L'origine de l’hémorragie paraît être dans le pancréas. La nouvelle bouche

. pylorique est large et en bon état.

Obs. 52. — Deray et Cavarzox, loc. cit. — B. M., 44 ans. Douleurs gastriques depuis 15 ans, à type hyperchlorhydique. Insuccès du traitement médical. Poussée douloureuse il y a six mois ; jamais d’hématémèse. I] y a trois mois, apparition de vomissements avec syndrome pylorique. Ondes péristaltiques, grands vomissements, dilatation d’estomac. Malade assez amaigri. On ne sent pas

de tuméfaction dans la région épigastrique. Chimisme d’hyperchlorhydrie.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. La paroi saigne abondamment. Ulcère de la petite courbure. Adhérences au foie. Pas de sténose pylorique. Gastro-entérostomie postérieure au bouton, sans

difficultés. Guérison.

Revu un an plus tard. La guérison se maintient complète.

Obs. 53. — Dezray et CavarzLon, loc, cit. — V..., F., 63 ans.

Depuis 10 ans, douleurs à type hyperacide.

Se présente en juin 1902 avec des accidents de sténose pylorique. Chimisme d’ulcère, Première intervention. — M, le Proff Jaboulay pratique au ni

veau du pylore la section de quelques brides pyloriques. Le pylore est pourtant anatomiquement perméable et l'estomac non distendu. On trouve une cicatrice d'ulcère au niveau de la région prépylorique. Amélioration sensible pendant 16 mois, puis réapparition des douleurs, des vomissements, des ondes péristaltiques. On ne sent pas de tumeur. Chimisme d’ulcère.

Deuxième intervention. — Laparotomie médiane dans l’ancienne cicatrice. Les adhérences se sont reconstituées d’une façon intense au niveau du pylore fixé à la paroi. Coulée péritonéale symphysant le foie, le côlon, l’épiploon, la paroi et l'estomac. La physionomie de la région est méconnaissable. On libère avec peine quelques adhérences autour du pylore. Après quelques tentatives, la gastroentérostomie postérieure est reconnue impossible. On referme la paroi. Amélioration pendant trois mois, puis réapparition complète de tous les symptômes.

Troisième intervention. — Aucun détail.

Obs. 54. — Deray et Cavaizcow, loc, cit. (Observation due à l'obligeance de M. Pinatelle). —- H... Douleurs gastriques aiguës depuis 18 ans, à type hyperchlorhydique. Traitement médical à différentes périodes. Pas d’hématémèses. Melæna à plusieurs reprises. En 1900, les douleurs gastriques s’accentuent encore, puis syndrome pylorique à type complet. Pas de pégistaltisme. Estomac dilaté et clapotant. Chimisme d’ulcère. On sent une tumeur en haut et à gauche sous les fausses côtes.

Première intervention, janvier 1900. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Ulcère de la petite courbure adhérent au foie. Libération simple des adhérences. Amélioration pendant plusieurs mois ; puis les douleurs reviennent avec la même intensité.

Deuxième intervention, 6 mai 1902, après plusieurs essais de traitement médical. — Les adhérences avec le foie se sont entièrement reformées et rendent périlleuses la résection de l’ulcère. Pas de symphyse postérieure. Gastro-entérostomie postérieure au bouton. Guérison. Malade revu guéri 22 mois après cette deuxième intervention. $e déclare guéri et a fortement engraissé,

he

Obs. 55. — Deray et CavaizLon, loc. cit. (Observation recuillie par M. Viannay). — E..., C., 27 ans. Souffre depuis dix ans de douleurs gastriques avec vomissements acides et quelques hématémèses. Depuis 4 ans, traitement médical intensif sans amélioration. Apparition d’une tuméfaction épigastrique prise pour un cancer. Tumeur dure, douloureuse, fixée à la paroï. Pas de syndrome de

sténose pylorique. Chimisme d’ulcère.

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. L'estomac est soudé à la paroi par un amas de brides cicatricielles qui constituaient la tumeur. On libère ces adhérences et, sur l'organe libéré, on trouve une perforation qui correspond à un ulcère. Excision large de la paroi antérieure de l’estomac. Suture de la paroi. Treize jours plus tard la malade part chez elle complètement guérie. Elle meurt trois mois plus tard d’une affection pulmonaire. L'examen histologique confirme le diagnostic d’ulcère.

Obs. 56. — Deray et Cavarcron, loc. cit, — B... M..., 4r ans.

Depuis deux ans, souffre régulièrement deux à trois heures après les

repas de douleur à type hyperchlorhydrique. Pas d’hématémèse ni de melæna. Traitement médical sans amélioration. I] se forme une tuméfaction dans la région épigastrique, près de la ligne médiane. Tuméfaction immobile fixée à la paroi. Pas de dilatation de l’estomac, pas d'ondes péristaltiques. Chimisme d’ulcère.

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. La paroi saigne beaucoup ; le péritoine est très épaissi, à gauche de la ligne médiane on tombe sur un magma d’adhérences constituant la tumeur qu'on avait palpée. Au cours de la libération des adhérences, on constate que la paroi de l'estomac manque sur une surface égale à une pièce de 2 francs. s

Excision complète des bords de la perforation qui constituent les parois d’un ulcère. Suture à trois plans sans drainage, en tissu sain. Guérison rapide, trois semaines plus tard, à l'examen le chimisme gastrique montre que l’hyperchlorhydie a disparu.

Cette malade, revue 8 mois après son intervention, se déclare

guérie et n'a plus-eu de crises gastriques.