CHAPITRE VII

Résultats fournis par l’examen radioscopique.

L'exploration radioscopique est un précieux moyen de contrôle des données de la clinique. Elle ne suffit pas, à elle seule, moins encore dans les périgastriles que dans les autres affections gastriques, à assurer le diagnostic.

Il y a longtemps qu'on connaît la forme normale de l'estomac, sans l'avoir précisée, du reste, et les déformations très accentuées furent d’abord décrites. Depuis la première expérience de J.-Ch. Roux et Balthazard, en 1897, dans le laboratoire de M. A. Mathieu, la technique a fait des progrès, en même temps que s'améliorait l'instrumentation. Les lésions les plus minimes ont maintenant leurs ombres cataloguées.

L'ombre de l'estomac adhérent est une tard-venue, puisque Finckh pouvait écrire en 1910 que les adhérences ne sont le plus souvent remarquables que lorsqu'elles ont entraîné un rétrécissement de la lumière de l’estomac.

L'histoire radioscopique des périgastrites ne dale guère que de Holzknecht (1906), de Chilaïditi (1910), de Haudeck (1911), de Béclère et Mériel 11912), et ce n'est qu'en 1913 qu'elles ont les honneurs d'un paragraphe spécial dans un traité didactique (A. Mathieu).

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L'exploration aux rayons X, outre les renseignements communs sur la forme générale de l'estomac {estomac normal, .hypertonique, hypolonique, dilaté, etc.), peut faire découvrir une déformation évidente, ou bien ne donne de résultats qu'avec l'aide de la palpation et de cerlaines autres manœuvres.

La déformation évidente, c’est l’image diverticulaire, le symptôme des niches de Haudeck. À l’ombre de l’estomac se surajoute, le plus souvent à droite, une petite ombre dont l'observation entraîne le diagnostic d’ulcère calleux et « quand le diverticule a de grañdes dimensions, qu'il est notablement éloigné de l'image stomacale et paraît même sans lien visible avec elle, qu'il présente nettement l'aspect d’une collection hydro-aérique, avec une chambre à air, un large dépôt de bismuth, et une couche intermédiaire, que le bismuth y séjourne longtemps après l'évacuation de l'estomac, toutes les probabilités sont en faveur de l’ulcère pénétrant » (Béclère et Mériel) et les adhérences sont certaines.

Ce sont ces faits qui correspondent aux périgastrites avec tumeur, dont l'allure clinique rappelle celle du cancer gastrique. L'image diverticulaire peut donc apparaître sous deux aspects selon qu'elle est plus ou moins proche de l'ombre gastrique. Dans le second cas, elle autorise le diagnostic d’ulcère calleux, mais en l'absence de signes cliniques nels, nous ne pouvons conclure de cette image à la présence des adhérences (Béclèré)S1 cliniquement le diagnostic de périgastrite est fait, le diverticule gastrique nous indiquera le siège très probable des adhérences.

Lorsque le diverticule ne communique plus avec

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l'estomac que par un petit trajet, alors il s’agit d’un ulcère pénétrant qui n'a pu envahir les organes voisins qu'à la faveur des adhérences. Cette seconde apparence radioscopique a done une importance beaucoup plus considérable que la précédente. Nous la trouvons décrite dans l'observation de Desternes (57). On voyait à l’écran deux poches, une supérieure et une inférieure, reliées par des traînées bismuthées. Au niveau de cette portion: rétrécie, ou plus exactement, plus claire, en dedans de la pete courbure, on voyait un diverticule nettement disunct de l'ombre gastrique. La palpation ne modifiait qu à peine celte disposition, qui persista pendant plus d'une heure. L'opération, faite par M. Michaux, démontra l'existence d’adhérences antérieures de l'estomac à la paroi abdominale, et d’une adhérence solide de la petite courbure au foie.

L'examen oblique est utile pour fixer le siège exact des adhérences. L'ombre du diverticule, se projetant en avant ou en arrière, indiquerait les adhérences hépatiques ou pancréatiques {(Haudeck).

Dans le plus grand nombre de cas, l'aspect de l'ombre gastrique est tout autre. Souvent elle présente des rétrécissements sans que pour cela nous puissions conclure à l'existence d’une biloculation.

L'examen montra dans l'observation XVIT une légère encoche persistante sur le bord gauche de l'estomac, encoche qui ne fut pas retrouvée à l’opération. Dans ses deux observations (67 et 68) Finckh constata l'existence de rétrécissements à la radioscopie, et cependant il se borna à faire une gastrolyse, et, dans le second cas, ne trouva que des adhérences larges de la petite courbure à

la paroi postérieure.

É CONRSE

Les encoches ainsi observées, qui appartiennent à la biloculation spasmodique, sont assez différentes des trajets plus où moins lortueux qui réunissent les deux poches dans la bilocution organique. Souvent elles sont fugaces, variables à des examens successifs ; parfois cependant elles persistent et il est possible qu'elles soient alors le premier slade de la slénose médio-gastrique. En tout cas, celle biloculation spasmodique siège au niveau même de l'ulcère et acquiert de ce fait une certaine valeur diagnostique.

Le plus souvent, l'inspection semble ne donner aucun résultat ; l'estomac est plus où moins dilaté : c'est toutes les conclusions qu'elle autorise. C’est alors que la palpa- Uon intervient et permet parfois de constater que certains points de l'estomac sont immobilisés (obs. XV). C'est le ‘cas pour la grande courbure que la main ne peut faire remonter {obs. VI). Dans certains cas, 1l est impossible par la palpation de séparer l'ombre gastrique de l'ombre hépatique, el celte constatation vient confirmer le diagnostic clinique d’adhérences gastro-hépatiques.

L'estomac normal s'élève et s'abaisse avec les mouvements respiratoires ; 1l varie de siège dans les diverses positions du malade. Le phénomène est encore plus net lorsque le patient rétracte sa paroi abdominale (Haudek « Les allernatives de contraction el de relâchement permellent d'obtenir des mouvements d’élévation et d'abaissement successifs dont la course peut atteindre six cenlimèlres au niveau du pylore » {Chilaïditi).

Cette recherche rend manifestes surtout les adhérences du pôle inférieur (obs. XIX).

Comme le fait remarquer Chilaïditi, cette manœuvre

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de Haudek gêne la palpation, car elle nécessite la contraclion des muscles de la paroi. Aussi a-t-l proposé une autre technique, qui est généralement employée aujourd'hui. Elle consiste à faire mouvoir les organes abdominaux sous l'influence de la seule contraction du diaphragme. Voici comment il conseille de procéder

« Après quelques respirations profondes, on dit au malade d'expirer à fond, puis, en empêchant l'accès de l'air dans les poumons (fermeture de la bouche, fermeture du nez au moyen de la main, occlusion volontaire de la glotte) on lui fait faire un mouvement prononcé d'inspiration purement (horacique, en veillant à ce qu'il laisse dans le relâchement complet les parois abdominales. Le malade comprend souvent mieux ce qu'il a à faire quand on lui dit, après fermeture du nez : « Avalez votre ventre », où « Aspirez votre ventre » (Chilaïditi).

La portion pylorique d'un estomac normal, dans ces conditions, pourrait remonter de 15 à 20 centimètres.

Celte manœuvre permet de déceler des adhérences très localisées, comme Chilaïditi en rapporte une observation intéressante, faite à la clinique de Strumpell à Vienne.

« Lorsqu'on ordonnait au malade de rentrer son ventre de la façon ordinaire, l'estomac s'élevait de 4 centimètres environ, sans déceler aucune particularité. Avec la méthode de Chilaïditi, la porüion pylorique de l'estomac s'élevait de 11 centimètres environ et présentait la forme suivante : le contour inférieur de l'estomac remonté formait un angle qui correspondait à un endroit de la paroi adominale où la pression du doigt déterminait des douleurs. On n'arrivait par aucun moyen à faire

disparaître cet angle, sauf s1 l'estomac descendait à sa place. Le diagnostic de lésion siégeant au niveau de la paroi antérieure de la portion moyenne de l'estomac avec adhérence à la paroi abdominale a été vérifié à l'opération, au cours de laquelle on a constaté la présence en cel endroit d'un ulcère chronique avec périgaslrile localisée et adhérence au péritoine de la paroi abdominale ».

Cependant M. À. Mathieu signale une cause d'erreur possible dans l'interprétation des résultats donnés par la manœuvre de Chilaïditi : « Dans les cas où il y a adhérence du pôle inférieur de l'estomac, celte élévation ne se produit pas, ou bien elle ne se fait que dans un espace de quelques centimètres. Ce n’est pas toujours, cependant un signe d'adhérences, car dans les cas d’eslomacs hypotoniques très allongés, le contenu stomacal s'élève seul aspiré en haut alors que le pôle inférieur reste presque au même niveau. Mais alors l'élévation peut se faire sous l'influence de la pression par la main ».

Enfin la recherche sous l'écran des points douloureux montrera la situation exacte des adhérences sur l'ombre gastrique et viendra encore confirmer les résultats de l'examen clinique.

En résumé, nous devons demander à la radioscopie la confirmation du diagnostic clinique. Elle nous montrera les déformations de l'estomac (biloculation spasmodique, sténose, image diverticulaire), la fixité de certaines de ses portions (impossibilité de détacher l'ombre gastrique de l’ombre hépatique, immobilité de la grande courbure à la palpation, dans les mouvements respiratoires et pendant la manœuvre de Chilaïditi, à des examens en

FREE diverses positions). Mais, comme l'ont écrit MM. Béclère et Mériel, « le diagnostic doit toutefois être entouré de grandes réserves, car si la mobilité de l'estomae, bien constatée, permet de conclure à l'absence d'adhrérences périgastriques, la réciproque n’est pas vraie et des estomacs anormalement immobiles à l'examen radioscopique peuvent être reconnus, au cours de l'intervention chirurgicale, exempls de toute adhérence ».

Voici une observation où l'opération donna, contre la clinique, raison à la radioscopie faite par M. Béclère.

I s'agit d’un homme âgé de 46 ans, provenant du service de M. Mathieu, et opéré en mai 1910 par M. le Prof: Lejars. Très nerveux, le malade souffre depuis 15 ans de l’estomac. Au début, il ressentait, au niveau de la région épigastrique, des brûlures qui remontaient le long de l'æsophage; elles survenaient deux à trois heures après les repas et étaient calmées par l’ingestion des aliments. Peu à peu les douleurs devinrent très violentes, « à se rouler », siégeant dans la région épigastrique et du type tardif.

Vomissements pituiteux, acides, survenant après ces crises douloureuses et les-calmant. Le malade souffrait par périodes de 15 jours trois semaines, à des intervalles de 5 à 6 mois. Chaque crise semblait suivre un chagrin.

Jamais d'hématémèse, jamais de melæna.

Depuis deux ans, il calme ses douleurs avec du bicarbonate de soude ; il arrive à en prendre une livre par semaine.

Actuellement, douleurs très violentes du caractère précité, déterminant parfois une syncope, des vertiges et faisant tomber le malade ; elles surviennent deux à trois heures après les repas, réveillent plusieurs fois le malade la nuit. Pas de vomissements alimentaires ; pituite deux à trois heures après l’ingestion des aliments ; pas d'hématérmèse ; pas de melæna. Malade nerveux, très émotif ; crises de larmes. Il est souvent plus courbaturé le matin au réveil que le soir. Appétit conservé ; pas de dégoût électif, mais

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la peur de souffrir le fait diminuer son alimentation ; pas d’amaigrissement notable. , É

Examen. — Un peu de liquide à jeun : ne souffre pas au repos au lit et au régime lacté ; ventre trilobé. Le malade souffrant surtout lorsqu'il est debout, on pense à l’existence d'adhérences de la petite courbure au foie.

Examen radioscopique (26 février 1911). Avant ingestion du bismuth : chambre à air à peine visible. Après ingestion de 400 centimètres cubes de bismuth gommé : estomac de forme normale, en siphon ; pôle inférieur à trois travers de doigts au-dessous de l’ombilie ; hauteur totale de l’estomac 20,5 centimètres ; hauteur de la chambre à air 3 centimètres. Mobilité remarquable pendant les mouvements volontaires de la paroi abdominale ; contractions péristaltiques normales.

Suc gastrique. — Repas d'Ewald, après lavage préalable. Echantillon de 135 centimètres cubes retiré une heure après. Consistance : bouillie demi-fluide.

Aspect homogène. Débris de pain nombreux, bien divisés. Mucus peu abondant. Filtration rapide. Couleur. odeur, normales.

Examen qualitatif. — Vert brillant : positif. Gunzbourg : positif. Acide lactique : négatif.

Examen quantitatif : Acidité totale 313. Eléments chlorés : T 474, H 116, C 497, H + C 313 F 160 T ns

Donne

Le malade souffrant toujours quand il est debout, il insiste pour être opéré.

Opération. — Le 7 mai 1910 (M. Lejars). Laparotomie médiane sus-ombilicale. On trouve sur la face antérieure de l’estomac, un peu en amont du pylore, un cicatrice blanchâtre étoilée, un peu épaisse au toucher. Estomac normal. Pas d'adhérences Réunion. Guérison.