CHAPITRE IV

Résumé de la seconde partie.

La thérapeulique des périgastrites adhésives n'est chirurgicale que dans le cas où la thérapeutique médicale s'est montrée inefficace ou insuffisante. La thérapeutique médicale est le plus souvent inefficace contre les périgastrites qui accompagnent les uleus invétérés ou dont la cause est depuis longtemps disparue. Le repos au lit, le régime lacté, la glace sur l’épigastre, suffisent souvent à mettre un terme aux phénomènes douloureux. Mais si. ce traitement, qui doit toujours être essayé, ne produit pas une amélioration rapide et marquée, il faut recourir à l'intervention chirurgicale. La principale indication opératoire est donc tirée de l'échec du traitement médical. La constatation de l'existence d’une tumeur épigastrique doit hâter l'intervention. Il est des périgastrites qui se traduisent uniquement par des douleurs intenses et des vomissements répétés. Dans ce cas, la douleur autorise, à elle seule, la laparotomie exploratrice. L'opération sera retardée loutes les fois qu'on constatera des phénomènes d'inflammalion subaiguë dans la région gastrique.

Les opérations peuvent se diviser en deux groupes : les unes s'adressent directement aux adhérences et à

l'ulcère, les autres excluent la région malade. Parmi les premières, se rangent la gastrolyse de von Hacker, l'excision de l'ulcère (Billroth}), la résection gastrique (gastrectomie, pylorectomie) et parmi les secondes, la gastro-entérostomie, avec ou sans exclusion anatomique, la gastrostomie et la jéjunostomie. Le choix du procédé doit être basé sur les résultats de l'examen clinique, confirmés par l'examen direct au cours de la laparotomie xypho-ombilicale. Les brides et les adhérences seront détruites soigneusement. La gaslrolyse de von Hacker suffira quand la périgasirilte sera le reliquat d’un uleus éleint. Après hémostase soignée, on assurera la réussite en périlonisant le mieux possible et pendant les suites opératoires, en excitant le péristaltisme intestinal et en autorisant le lever précoce.

Si les adhérences lâches recouvrent un ulcère en activité, ulcus floride prèt à se perforer ou ulcus calleux, la gastrolyse ne suffit plus, 1l faut exciser largement l’ulcère. Lorsque les adhérences sont épaisses, serrées, la gastrolyse est possible ou non : si elle est possible, elle sera le premier temps d’une opération plus complète, mettant sûrement à l'abri des récidives (excision, gastrectomie annulaire, pylorectomie). Si la gastrolyse est impossible ou paraît dangereuse, il faut se contenter de la gastroentérostonne, combinée à l’exclusion ou au blocage, si le pylore est perméable.

Enfin, si la gastro-enlérostomie même est impossible, pour mettre l'estomac en repos et assurer la nutrition, il ne reste qu'une solution, la jéjunostomie.

Si l’on applique ces données générales aux cas particuliers, il faut envisager successivement les adhérences

péripyloriques, péricardiaques et de la partie moyenne de l'estomac, lâches ou serrées, antérieures, supérieures ou postérieures.

Les adhérences lâches, postérieures, à symptomatologie souvent fruste, troublent peu la motilité gastrique. Aussi la gastrolyse est-clle insuffisante, d'autant plus que la péritomsation est très difficile ou impossible. Il faut donc exaiser l’ulcère.

Les adhérences pyloriques doivent être respectées à cause des dangers que créent, au cours de la libération, les rapports anatomiques de la région pylorique. Elles sont une indication très nette de la gastro-entérostomie antérieure ou postérieure, avec ou sans exclusion, en réservant la cure radicale de la lésion pour une opéraüon ultérieure, grandement facilitée par la disparition des adhérences.

Les adhérences péricardiaques sont difficiles à aborder. Si elles étaient peu étendues, il faudrait tenter d’exciser l’ulcère sous-jacent, en se donnant du jour, par résection définitive du rebord costal gauche ; sinon faire une gasirostomie ou mieux une jéjunostomie. Les adhérences de la région moyenne créent des indications spéciales, d’après leur situation suivant les bords ou les faces du viscère. Dans les adhérences à la paroi abdominale antérieure, la tumeur sera enlevée en bloc, toutes les fois que cela sera possible, ou bien après libération, on excisera séparément l’ulcère gastrique et le péritome pariélal malade.

Dans les adherences de la petite courbure, on fera une gastrolyse prudente, suivie de résection annulaire du

segment gastrique porteur de l’ulcère.

En LE

Dans les adhérences postérieures, la gastrolyse est dangereuse. Il vaut mieux attemdre directement l'uleère par la voie transgastrique.

Si des adhérences calleuses unissent l'estomac au côlon transverse, 1l faut faire une résection en bloc en commençant par le côlon.

Enfin, dans les symphyses totales 1l faudra préférer la jéjunostomie à la cardio-entérostomie de Jaboulay, difficile et parfois impossible.

OBESRVATIONS

Nous avons divisé nos observations en trois groupes.

Le premier groupe comprend les observations que nous a confié M. À. Mathieu. Ce sont celles de malades opérés par notre maître M. le Prof Lejars et par MM. Ricard et Labey.

Le second groupe comprend les observations de malades traités par M. A. Mathieu et non opérés.

Le troisième groupe est constitué par les observations que nous avons recueillies au cours de nos recherches bibliographiques. Nous n'avons pas la prétention d’avoir réuni toutes les observations de périgastrite adhésive. Beaucoup sans doute nous ont échappé. Nous avons rassemblé surtout celles qui ont servi de base à des travaux d'ensemble, qui ont contribué à fixer progressivement lasymptomatologie des périgastrites. Quelques-unes sont insuffisantes. Nous les avons cependant publiées parce qu’elles marquent une date dans l’histoire des adhérences périgasiriques.