AS

Jusqu'à deux travers de doigt de la grande courbure. Réunion,

une mèche de gaze iodoformée entre les surfaces cruentées. Suiles opératoires bonnes. Guérison.

Obs. 37. — Burk, Beit. z. klin. Chir., 1911. — Femme de 4o ans, vue le ro mars 1909. Elle souffre depuis des années de douleurs d'estomac après les repas et après les excès de boisson.

Evamen. — Douleur à la pression sous le rebord costal droit, au même point, résistance douteuse. Douleur à la pression dans Ja région appendiculaire. Suc gastrique normal, pas de sang dans les selles, aucun signe de sténose. Diagnostic : Périgastrite.

Opération. — Duodénum fixé haut sous le foie pendant que le pylore est à 3 travers de doigt plus bas, si bien que les deux canaux cassent parallèlement. Large voile d’adhérences périduodénales qui s'étendent sur la partie prépylorique de l’estomac. Tête du pancréas dure. Rein droit abaissé. Appendice de 2 cent. 1/2 de longueur, presque complètement oblitéré. Appendicectomie. Gastro-entérostomie laissant passer deux doigts.

Suites opératoires. — Sortie guérie le 14 avril 1909. Guérison durable.

Obs. 38. — Bunrk, loc. cit. — Femme de 33 ans, entrée le

4 janvier r9r0. Depuis longtemps elle souffre de douleurs abdominales vives sous forme de crises.

Examen. — Goître exophtalmique. Sur la ligne médiane, audessus de l’ombilic, la pression est douloureuse. Pas de rétention. HCI libre positif. Acidité totale — 8o. Acide lactique négatif. L'examen du sang ne montre rien d’anormal. Diagnostic : périgastrite, basedow.

Opération. — Adhérences périgastriques qui s'étendent au ligament gastrocolique et à la poche épiploïque. Libération. Pylore formant un anneau rigide rétréci. Gastro-duodénostomie d’après la méthode à éperon de Narrath.

Quelques semaines plus tard,strumectomiie.

Elle sort guérie le 5 février 1910.

Revue le 20 février 1911. La patiente est restée guérie jusqu’en

décembre 1910. Depuis cette époque, elle souffre de l'estomac à jeun et après ingestion des liquides.

Examen. — Estomac dilaté, descendant jusqu'au dessous de l’ombilic. Clapotage. Au bout de 8 heures, il y a encore des restes de bismuth dans l’estomac. Diagnostic : sténose cicatricielle de la gastro-duodénostomie.

Opéralion. — Adhérences entre le foie, le pylore, le duodénum, l’épiploon et la paroi abdominale antérieure. Libération. Le duodénum et la portion prépylorique sont à ce point soudés à la vésicule biliaire que la gastro-duodénostomie se trouve plissée. Résection subtotale.

Suites opéraloires. — Depuis ce temps, la patiente est toujours à l'hôpital. Malgré la prompte évacuation de l'estomac, elle souffre toujours et elle a de légères élévations de température qui sont dues à un abcès périgastrique.

Obs. 39. —— Bunk, loc. cil. — Homme de 4o ans, vu le 28 avril 1910. Opéré en août 1903 pour cholécystite chronique (cholécystectomie). Depuis lors, il souffre constamment à jeun et ne peut s’alimenter.

Examen. — Cicatrice opératoire unie, Examen chimique : HCI libre — 0,3 %. Acidité totale 70. Repas d’épreuve bien digéré. Pas de sang occulte dans les selles. Diagnostic : périgastrite.

Opération. — Adhérences de l’épiploon à la paroi abdominale antérieure, la région pylorique et le foie soudés ensemble adhèrent à la paroi abdominale antérieure. Libération au thermocauter. Gastrolyse. Sur la petite courbure, tout près du pylore, cicatrice rayonnée. Pas d’ulcère, pas de sténose pylorique.

Suites opératoires. — Sort guéri le 21 mai 1910. Depuis lors, n’a plus eu de douleurs gastriques.

Obs. 40. — Burk, loc. cit. — Femme de 38 ans, vue le 17 mai 1908. Depuis 5 ans elle à des douleurs adbominales. Pas de vomissements, Elle avait été opérée sans résultat pour lithiase vésiculaire.

Examen. — Clapotage à jeun, côlon, rein droit ptosés, suc gastrique normal. Insuffisance motrice, Diagnostic : périgastrite,

ee DIRO a.

Opération. — Sur la paroi postérieure du pylore, on trouve un petit ulcère. La vésicule, le duodénum et le pylore sont confondus dans les adhérences qui s’attachent plus bas à la paroi abdominale antérieure. Anneau pylorique rigide : exclusion du pylore.

Suiles opératoires. — Elle sort guérie le 4 juillet 1908.

Obs. 41. — Bunrk, loc. cit. — Femme de 39 ans, vue le 7 novembre 1909. Elle souffre de l’estomac depuis ro ans. Depuis 2 ans elle vomit fréquemment après les repas.

Examen. — Hyperacidité gastrique. Sang dans les selles et dans le suc gastrique. Pas de tumeur, pas de résidu gastrique.

Opération. — Une bride de 2 cent. de large s'étend de la paroi antérieure du pylore au ligament hépato-duodénal. Le petit épiploon est infiltré et épaissi. Sur la paroi postérieure du pylore on voit une infiltration dure avec une dépression centrale. Ulcère pénétrant dans le pancréas. Exclusion du pylore.

Suites opératoires. — Sort guérie le 17 novembre 1909. Depuis elle est en bonne santé.

Obs. 42. — Burk, loc. cit. — Malade de*46 ans, vu le > juin 1908. À 18 ans aurait eu un ulcère gastrique. En bonne santé jusque l'automne rg00. Depuis souffre de l’estomac et a perdu 29

livres. Pas de vomissements.

Examen. — A l’épigastre, sensibilité à la pression, pas de tumeur palpable. HCI parfaitement positif. Acidité totale 0,04 %. Acide lactique négatif. Sang dans l’eau de lavage. Estomac normal à la radiographie.

Opération. — Périgastrite étendue de la poche épiploïque. Nombreux ganglions fraîchement enflammés dans le grand épiploon (bénins au microscope). Estomac d’apparence normale. L’ulcère n’est pas trouvé. Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure.

Suites opératoires. — Huit jours plus tard : circulus vitiosus.

Sortie le 16 juin 1908. Depuis, guérison durable.

Obs. 43. — Burk, loc. cit. — Malade âgé de 30 ans, vu le 27 mai r907. Souffre de l'estomac depuis 2 ans. Cinq hématémèses importantes. Clapotage à jeun. Forte acidité chlorhydrique.

1° Opération. — Pylore fixé en position haute, brides allant du pylore à la vésicule biliaire. Périgastrite de l'arrière cavité. En arrière de la petite courbure, infiltration haut située, de la largeur d'un mark avec dépression centrale. Ulcère adhérent au pancréas. Extirpation impossible. Gastro-entérostomie postérieure.

Revu le 7 juin 1909. En mars de cette année, deux hématémèses, depuis douleurs et pesanteurs d'estomac.

Examen. — Sensibilité à la pression sur l’épigastre, à droite de la ligne médiane. |

2° Opération. — Nombreuses adhérences épiploïques entre le duodénum et la vésicule biliaire et avec la paroi antérieure. Gastroentérostomie perméable pour 2 doigts. Périgastrite de l'arrière cavité. Section de l'estomac entre deux clamps près du pylore.

Examen de l'estomac. — Rien d’anormal. Décollement du duodénum. Section. Dans la lumière, on trouve un ulcère développé dans la muqueuse. Extirpation de la muqueuse seule. À ce moment, lésion des canaux pancréatique et cholédoque. Introduction d’une sonde dans ces canaux. Fixation à la peau. Tamponnement, fermeture. Sécrétion abondante par les drains.

3° Opération, le 24 juillet 1909. — Implantation des canaux cholédoque et pancréatique dans l'intestin, à 12 cent. de la gastroentérostomie. Entéro-anastomise latérale.

Suites opératoires. — Mort. La bile et le suc pancréatique s'étaient frayé un chemin dans le tissu cellulaire sous-cutané. Nécrose hépa-

tique. On trouve un ulcère sur la paroi postérieure de Festein ie.

Obs. 44. — Burn, loc. cit. — Malade âgé de 31 ans, vu le 19 mars 1910. Souffre de l'estomac depuis 10 ans. Tous les 2 ans, crises de douleurs gastriques avec vomissements. Depuis 14 mois, tous les jours 1 ou 2 vomissements.

Examen. — À l’épigastre, résistance douteuse. Contenu stomacal normal. HCI libre positif. Pas de rétention. Pas de sang dans les selles. Haut degré de nervosisme.

Opération. — La vésicule biliaire est adhérente au duodénum sur une grande étendue. Le pylore est fixé en situation haute. Libération partielle. Ganglions augmentés de volume dans le petit épi-

ploon. Pylore à peine perméable pour la pointe de l'index. Gastroentérostomie rétrocolique postérieure, appendicectomie,

Revu le 23 octobre 1910. À été amélioré pendant 3 mois après l'opération. Depuis, retour des vomissements sans rétention, sans modification du suc gastrique, sans retard à l'évacuation (radioscopie).

2° Opération. — Le lobe gauche du foie est fixé à l'estomac. Des brides vont de la région pylorique au côlon et à la paroi abdominale antérieure. Elles sont sectionnées. Libération d’adhérences entre le ligament rond, le pylore et la paroi antérieure, La gastroentérostomie est perméable. Résection pylorique.

Suites opératoires. — Depuis les vomissements se répètent sans

aucun autre signe. Il ne reste qu’une explication, c’est que les troubles sont de nature hystérique.

Obs. 45. — Burk, loc. cit. — Malade âgé de 25 ans, vu le 18 août 1909. Depuis 7 ans, douleurs d'estomac. Vomissements rares. Pesanteur à l'estomac après les repas.

Examen. — Résistance douloureuse à l'épigastre. Estomac vide à jeun. HCI libre — 60. Acidité totale — 106. Acide lactique négatif. Weber positif dans les selles.

Opération. — Haut degré de périgastrite dans la région pylorique. Un ulcère cratériforme sur le milieu de la face antérieure de l'estomac. Estomac en forme de pipe. Libération. Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure.

Sort guéri, le 2 septembre 1909.

Revu le 31 janvier 1910. Depuis 3 mois douleur et pesanteur après les repas.

Examen. — Pression douloureuse sous le rebord costal gauche. Estomac dilaté. A-la radioscopie il descend jusqu’à l’entrée du bassin. Suc gastrique normal, pas de sang dans les selles.

> Opération. — Adhérences étendues entre le lobe gauche du foie, la face antérieure de l'estomac et la paroi abdominale antérieure. Libération partielle. Aux environs de la gastro-entérostomie perméable à 2 doigts, existent des adhérences qui atteignent la racine mêmé du mésentère ; tirent en haut et coudent le jéjunum.

GIRODE, {

Libération. Nouvelle gastro-entérostomie 5 cent. plus bas que la

première. Complétée par entéro-anastomose.

Sort guéri le 18 février 1910. Depuis est resté en bonne santé. s

Obs. 46. — Caux, Berl. klin. Woch., 1895. — Homme de 47 ans. Souffre depuis plus de 15 ans de douleurs d'estomac. Depuis 6 ans, en même temps que les douleurs, vomissements non alimentaires. Les douleurs épigastriques en augmentant, irradient dans le dos, durent toute la journée et une partie de la nuit.

Dix ans après le début, eu 1885, survient la première hématémèse. L'examen montre à ce moment un estomac de forme et de situation normales. Evacuation normale, hyperacidité moyenne, une certaine sensibilité épigastrique. Les douleurs spontanées sont extraordinairement intenses. Même l’abstinence complète n'arrive pas à les soulager. Le traitement médical ne donne aucun résultat, sauf des lavages au nitrate d'argent à 1 %. Bientôt les douleurs deviennent intolérables: En novembre 1893, nouvelles hématémèses. L'état général s'aggrave ; il entre à la clinique du Prof Lücke.

Examen. — Epigastre très voussuré, et à ce moment (contrairement à ce qu'on avait trouvé auparavant), si sensible, que le patient criait au moindre attouchement. L’estomac est normal dans ses dimensions. Le lobe gauche du foie, lisse, abaissé, basculé, fortement accolé à la paroi, est extrêmement sensible. L'examen chimique donne : 2,4 % de HCI, 0,18 % d'acide lactique. Evacuation peu retardée.

Diagnostic : Ulcère perforant de l'estomac. Adhérent au foie, sans sténose pylorique. On pense, à cause de l’augmentation du volume du foie, à la cancérisation possible. ,

Opération. — L'estomac petit, rétréci, adhère fortement à la face inférieure du lobe gauche du foie. On trouve un ulcère dont le fond est sur le foie ; l’adhérence est telle que l'opération de la gastro-entérostomie est rendue très difficile, bouche très large. Guérison rapide.

Revu au commencement de juin 1894. Il a augmenté de 65 livres. Il n’a plus présenté aucune douleur, il mange de tout,

Obs. 47. — Conrvinra, Gaz. degli ospil., sept. 1888. — Femme de 22 ans. Les troubles gastriques remontent à 5 ans. Constitués par une sensation de pesanteur et de la sensibilité à la pression après le repas, suivis d’éructation et quelquefois de vomissements : Jamais de fièvre. Les phénomènes allèrent en s’aggravant, la douleur épigastrique devint continue avec maximum d'intensité dans la région pylorique. Les vomissements se produisent tous les jours une demi-heure à 1 heure après les repas ; ils sont fortement acides, agaçant les dents, ils ne contiennent jamais de sang. L’appétit est conservé. Toutes les médications tentées sont restées sans résultat.

Etat actuel. Sensation de résistance à droite et au-dessus de l'ombilic. Limite inférieure de l'estomac dans le voisinage de l'ombilic. Le mélange effervescent déplace sa limite inférieure à gauche. Les vomissements contiennent des acides gras et de l'HCI. L'obstacle pylorique est très incomplet, près des 2/3 des aliments passent. Le diagnostic est hésitant entre sténose pylorique cicatricielle et adhérences.

Opération (Loreta). — Laparotomie sus-ombilicale. La petite courbure et le pylore ont de telles adhérences au foie qu'’il.est impossible d'attirer l'organe au dehors. Tentative de libération ar-

rêtée par l’hémorragie en nappe. Incision du pylore dont la libération est rendue possible gràce à l'introduction de sondes, puis de l'index dans sa cavité. Suture de la brèche pylorique suivant la technique de l’auteur. Fermeture de la paroi malgré le suintement sanguin profond continu.

Sortie guérie un mois plus tard. Guérison très incomplète nécessitant un régime spécial.

Obs. 48. — Deray et Cavaizzon, Rev. de Gyn., 1904. — B. C., 52 ans. Douleurs d'ulcère de l'estomac depuis 18 ans, avec alternatives de rémission et d'augmentation des symptômes de vomissement et d’hématémèse. Symptômes de sténose pylorique bénigne, dilatation d'estomac. Pas de tumeur épigastrique. Chimisme d’ulcère.

Laparotomie sus-ombilicale médiane. Ulcère ancien de la petite courbure : adhérences au foie, qui, par leur rétractilité amènent

un léger degré de biloculation. Symphyse postérieure de l'estomac. Disparition de l'arrière cavité des épiploons. Pas de sténose pylorique anatomique. Gastro-entérostomie postérieure au bouton. Bouton expulsé au 15° jour. Guérison datant de deux mois.

Obs. 49. — Deray et CAvAILLoN, loc. cit. — X..., 23 ans. Souffre de douleurs gastriques depuis l’âge de 16 ans. Traité médicalement depuis cette époque. À eu quelques hématémèses. Vomissements par périodes.

A l'entrée, syndrome pylorique au complet ; grands vomissements. Ondes péristaltiques. Dilatation de l'estomac. Assez bon état général. Au niveau de la partie supérieure de la région épigastrique, on sent une petite induration fixée à la paroi. Chimisme d'ulcère.

Laparotomie sus-ombilicale. Les parois abdominales saignent abondamment. On tombe sur un uleère de la petite courbure. Adhérences au foie avec un pont fibreux qui va à la vésicule biliaire. Léger degré de symphyse postérieure et disparition de l'arrière cavité des épiploons. Pas de sténose pylorique anatomique. Gastroentérostomie postérieure au bouton après quelques difficultés pour libérer la paroi gastrique. Guérison datant de deux mois.

Obs. 50. — Deray.et Cavaizron, loc. cit. — X..., 35 ans. Troubles gastriques depuis 18 ans. À été mis dix-huit fois au ré-

gime lacté et soumis à un traitement médical. Pas d’hématémèses.

Avec des périodes de deux ou trois mois pendant lesquelles il vomissait ; avec ensuite des accalmies. Présente tous les signes du syndrome pylorique ; ondes péristaltiques. Grands vomissements. Dilatation de l'estomac. Légère tuméfaction au niveau du pylore. Chimisme positif d’ulcère.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. Les parois saignent abondamment. Pas de sténose pylorique. On trouve un ulcère ancien au niveau de l’antre prépylorique ; un pont fibreux part de cet uleère à la deuxième portion du duodénum, réalisant les contacts que M. le Prof Jaboulay a préconisés dans la gastro-duodénostomie. Pas de symphyse antérieure ni postérieure. Sans libération d’adhérences, on pralique la gastro-entérostomie postérieure au bouton. Bouton expulsé au quinzième jour. Guérison datant de trois mois,

Obs. 51. — Deray et Cavarzron, loc. cit. — Y.…., 46 ans. Phénomènes gastriques datant de 6 ans. Hyperchlorhydrie ; vomissements. Pas d’hématémèse. Etat général mauvais. Diagnostic de périgastrite sus-hépatique. Légère tuméfaction sous le foie.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. Les parois saignent beaucoup. L'estomac est adhérent à la face inférieure du foie et fixe la petite courbure. Symphyse postérieure de l'estomac et disparition de l’arrière cavité des épiploons. On sent en arrière une masse qui pourrait en imposer pour un néoplasme, Gastro-entéro-anastomose postérieure au bouton.

Suiles opératoires excellentes. La malade engraisse, Deux mois après elle meurt brusquement.

Autopsie. — Ulcère de la paroi postérieure de l’estomac adhérent au pancréas. La cavité gastrique est pleine de sang. L'origine de l’hémorragie paraît être dans le pancréas. La nouvelle bouche pylorique est large et en bon état.

Obs. 52. —— Deray et CavaizLon, loc. cit. — B. M., 44 ans. Douleurs gastriques depuis 15 ans, à type hyperchlorhydique. Insuccès du traitement médical. Poussée douloureuse il y a six mois ; Jamais d’hématémèse. II y a trois mois, apparition de vomissements avec syndrome pylorique. Ondes péristaltiques, grands vomissements, dilatation d'estomac. Malade assez amaigri. On ne sent pas de tuméfaction dans la région épigastrique. Chimisme d’hyperchlorhydrie.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. La paroi saigne abondamment. Ulcère de la petite courbure. Adhérences au foie. Pas de sténose pylorique. Gastro-entérostomie postérieure au bouton, sans difficultés. Guérison.

Revu un an plus tard. La guérison se maintient complète.

Obs. 53. — Deray et CavaizLonw, loc. cit. — V..., F., 63 ans. Depuis 10 ans, douleurs à type hyperacide.

Se présente en juin 1902 avec des accidents de sténose pylorique. Chimisme d’ulcère.

Première intervention, — M. le Prof Jaboulay pratique au ni-

veau du pylore la section de quelques brides pyloriques. Le pylore est pourtant anatomiquement perméable et l’estomac non distendu. On trouve une cicatrice d’ulcère au niveau de la région prépylorique. Amélioration sensible pendant 16 mois, puis réapparition des douleurs, des vomissements, des ondes péristaltiques. On ne sent pas de tumeur. Chimisme d'’ulcère.

Deuxième intervention. — Laparotomie médiane dans l’ancienne cicatrice. Les adhérences se sont reconstituées d’une façon intense au niveau du pylore fixé à la paroi. Coulée péritonéale symphysant le foie, le côlon, l’épiploon, la paroi et l'estomac. La physionomie de la région est méconnaissable. On libère avec peine quelques adhérences autour du pylore. Après quelques tentatives, la gastroentérostomie postérieure est reconnue impossible. On referme la paroi. Amélioration pendant trois mois, puis réapparition complète de tous les symptômes. :

Troisième intervention. — Aucun détail.

Obs. 54. — Deray et CavaiLLow, loc. cit. (Observation due à l’obligeance de M. Pinatelle). —- H... Douleurs gastriques aiguës depuis 18 ans, à type hyperchlorhydique. Traitement médical à différentes périodes. Pas d’hématémèses. Melæna à plusieurs reprises. En 1900, les douleurs gastriques s’accentuent encore, puis syndrome pylorique à type complet. Pas de péristaltisme. Estomac dilaté et clapotant. Chimisme d’ulcère. On sent une tumeur en haut et à gauche sous les fausses côtes.

Première intervention, janvier 1900. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Ulcère de la petite courbure adhérent au foie. Libération simple des adhérences. Amélioration pendant plusieurs mois ; puis les douleurs reviennent avec la même intensité.

Deutième intervention, 6 mai 1902, après plusieurs essais de traitement médical. — Les adhérences avec le foie se sont entièrement reformées et rendent périlleuses la résection de l’ulcère. Pas de symphyse postérieure. Gastro-entérostomie postérieure au bouton. Guérison. Malade revu guéri 22 mois après cette deuxième intervention, Se déclare guéri et a fortement engraissé,

Obs. 55. — Deray et CavaILLoN, loc. cit. (Observation recuillie par M. Viannay). — E.…, C., 27 ans. Souffre depuis dix ans de douleurs gastriques avec vomissements acides et quelques hématémèses. Depuis 4 ans, traitement médical intensif sans amélioration. Apparition d’une tuméfaction épigastrique prise pour un cancer, Tumeur dure, douloureuse, fixée à la paroi. Pas de syndrome de sténose pylorique. Chimisime d’ulcère.

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale, L'estomac est soudé à la paroi par un amas de brides cicatricielles qui constituaient la tumeur. On libère ces adhérences et, sur l’organe libéré, on trouve une perforation qui correspond à un ulcère, Excision large de la paroi antérieure de l’estomac. Suture de la paroi. Treize jours plus tard la malade part chez elle complètement guérie. Elle meurt trois mois plus tard d’une affection pulmonaire. L'examen histologique confirme le diagnostic d’ulcère.

Obs. 56. — Deray et CavarLLon, loc. cit. — B... M..., 4x ans. Depuis deux ans, souffre régulièrement deux à trois heures après les repas de douleur à type hyperchlorhydrique. Pas d’hématémèse ni de melæna. Traitement médical sans amélioration. Il se forme une tuméfaction dans la région épigastrique, près de la ligne médiane. Tuméfaction immobile fixée à la paroi. Pas de dilatation de l’estomac, pas d'ondes péristaltiques. Chimisme d’ulcère.

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. La paroi saigne beaucoup ; le péritoine est très épaissi, à gauche de la ligne médiane on tombe sur un magma d’adhérences constituant la tumeur qu'on avait palpée. Au cours de la libération des adhérences, on constate que la paroi de l’estomac manque sur une surface égale à une pièce de 2 francs.

Excision complète des bords de la perforation qui constituent les parois d’un ulcère. Suture à trois plans sans drainage, en tissu sain. Guérison rapide, trois semaines plus tard, à l'examen le chimisme gastrique montre que l’hyperchlorhydie a disparu.

Cette malade, revue 8 mois après son intervention, se déclare guérie et n’a plus eu de crises gastriques.

PS ARÈREE

Obs. 57. —— Dresrennes, Soc. Rad. méd. de Paris, 1912. — Femme de 26 ans. Depuis 3 mois et demi, douleurs sous forme de crampes d'estomac 2 à 3 heures après le déjeuner et la nuit. Les douleurs sont moins vives quand la malade est couchée. Vomissements journaliers après les repas, soulageant les douleurs. Diarrhée avec selles noirâtres au début. Après repas d'épreuve : HCI — 2 pr. bo.

Examen. — Région épigastrique légèrement douloureuse à la pression. À la palpation : tuméfaction mal limitée, du volume d'une mandarine, peu sensible, siégeant au-dessus et un peu à droite de l'ombilic. Peu mobile. Pas de clapotage.

Radioscopie. — Aspect biloculé. Une poche supérieure opaque, de forme irrégulièrement triangulaire, de ; cent. 5 de hauteur, à direction verticale, à sommet inférieur. Une zone claire, de 6 cent. de haut, sillonnée de travées bismuthées, légères, dont » médianes figurant un étroit couloir, et une externe un peu plus large, semblant dessiner la grande courbure. Une poche inférieure opaque, à bord supérieur horizontal, représente le bas-fond de l'estomac. \u niveau de la portion rétrécie, en dedans de la petite courbure, se détache une opacité très nette de 2 cent. de large sur 1 cent. de haut, de forme régulièrement demi-cereclée, à bord supérieur horizontal, surmontée d'un liseré clair. Cette tache paraît faire saillie eu dehors de l'estomac et ne communiquer avec lui que par un minime trajet de 2 à 3 millim. de haut. La palpation modifie à peine l'aspect de cette sorte de diverticule qui correspond à la tumeur épigastrique et à la zone douloureuse. On la retrouve après plus d'une heure.

Vinget-quatre heures plus tard, la poche supérieure s'est vidée, la tache opaque diverticulaire est remplacée par une tache claire gazeuse. Le bas-fond stomacal est encore rempli de bismuth.

Diagnostic : Biloculation et diverticule gastrique par uleère pénétrant et rétention par spasme pylorique secondaire.

Opération (M. Michaux). — À la laparotomie, l'estomac apparaît immédiatement sous la paroi. La partie supérieure de sa face antérieure est cachée par un repli péritonéal allant se perdre sur le foie. Ce repli soulevé, on constate, passant obliquement au-dessus de la

face antérieure, une sorte de bride assez épaisse. Cette bride qui prend naissance sur la paroi abdominale antérieure se termine sur le foie, elle est continuée en haut par le repli périlonéal déjà indiqué. Elle semble bien être le ligament suspenseur sensiblement augmenté de volume et enflammé. Il correspond au rétrécissement observé sur l’estomac dont les parois paraissent saines. II est fixé à la petite courbure par de fortes adhérences. Section et ligature de celte bride, gastro-entérostomie postérieure.

Obs. 58. — Doven, in Marion, Thèse Paris, 1897. -— Homme de »2 ans. Crises gastralgiques depuis 7 ans ; vomissements alimentaires depuis 3 ans, jamais d’hématémèses. Les vomissements deviennent journaliers. Le pylore semble refuser même les liquides. Amaigrissement marqué. On note dans les antécédents une contusion violente du thorax un an avant le début des souffrances.

Opération, le 28 novembre 1892. — Laparotomie, nombreuses adhérences de la région pylorique. Exclusion du pylore et gastroentérostomie antérieure parce que la pylorectomie était impossible. Guérison.

Obs. 59. —— Doven, Loc. cit, — Homme de 33 ans. Le malade, atteint depuis longtemps d'un ulcère de l’estomac, et en présentant tous les signes classiques, est dans un tel état de cachexie, qu'il vient d'être atteint d’une phlébite double des membres inférieurs.

Opération, le 19 juillet 1893 (pratiquée in extremis). — Péritonite sus-embilicale. Il fallut décoller le foie du côlon et de l’estomac pour mettre à nu les quelques centimètres nécessaires pour l'établissement du nouveau pylore. Gastro-entérostomie, Guérison.

Obs. 60. — Drognix, Centralb. f. Chir., 1898, p. 14. — Femme de 22 ans. Souffre depuis 5 ans d’un ulcère de l'estomac. Depuis un an, elle a remarqué la présence dans l’hypocondre gauche d’une tumeur grosse comme le poing, particulièrement douloureuse après les repas.

A l'examen, on constate sous le rebord costal entre la ligne parasternale et la ligne mamelonnaire l'existence d'une tumeur grosse

comme le poing, adhérente au rebord costal. Pas d'infiltration pariétale.

Opéralion. — On constate la présence d’une adhérence large et résistante entre la paroi antérieure de l'estomac et le rebord costal. Libération au doigt, aux ciseaux ou avec des pinces, qui laisse sur l'estomac une ouverture de la largeur de la main. Suture de cette brèche. Une gaze iodoformée est interposée à l'estomac et à la paroi. Guérison.

Obs. 61. -— Duprcanr, Rev. de Méd., 1903, p. 636. — Femme de 61 ans, entrée à l'hôpital le 22 décembre 1900. Souffre de l’estomac depuis 6 ans. Le début est marqué par des crises espacées de douleurs épigastriques et dans la partie gauche de l’abdomen. Les crises augmentent progressivement d'intensité et vont en se rapprochant les unes des autres. Il y à 4 ans, aurait eu des coliques hépatiques.

Etat actuel. — Douleurs gastralgiques continues, augmentées une à deux heures après les repas. Ce sont des sensations de torsion, de broyage, non de brûlures, qui siègent à l’épigastre et sur la partie gauche de la région épigastrique. Pression pénible sous le rebord costal gauche. Vomissements fréquents aqueux. Une hématémèse il y a quinze jours ; un melæna depuis. L’abdomen un peu affaissé au niveau de l’épigastre est ballonné partout au-dessous. Estomac dilaté et abaissé. Pas d’'HCI libre. L’insufflation provoque à gauche, sous le rebord des 8° et 9° cartilages costaux, une douleur assez vive nécessitant l'évacuation fapide de l’air introduit.

Diagnostic clinique, — Ulcère d'estomac de la face antérieure avec périgastrite adhésive.

Opération (M. Jaboulay). — Laparotomie sus-ombilicale. Périgastrite adhésive unissant le péritoine pariétal au foie, à l’épiploon et à la face antérieure de l'estomac. Ce dernier est induré à ce niveau, léger degré de biloculation. Section des adhérences après ligature épiploïque. Le pylore est perméable, mais adhère en arrière. Gastro-entérostomie transmésocolique au bouton. Guérison.

Obs. 62. - Dupranr, loc. cit. — Homme de 42 ans, entré à