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l'hôpital le 12 décembre 1900. Début des accidents il y à 16 ans par des douleurs lancinantes dans la région ombilicale, extrèêmement vives, elles le forçaient à interrompre son travail. Crises douloureuses semblables pendant 10 ans. Il y a 5 ans, apparaissent des douleurs gastriques journalières 2 à 4 heures après les repas ; sensations lancinantes de transfixion avec point dorsal net. Brûlures épigastriques avec régurgitations acides. Les douleurs sont calmées par les vomissements. À ce moment, l’épigastre est douloureux à la pression, surtout sous le rebord costal gauche. Plusieurs fois ses selles sont noires. Il y à un an, brusquement, les douleurs deviennent très vives, plutôt lancinantes que comparables à des brûlures. Ayant leur maximum sous le rebord costal gauche, irradiant dans tout le côté gauche de l’abdomen ; toujours suivies de vomissements. Les douleurs sont calmées par le repos au lit, La constipation accentue les douleurs abdominales.

Examen. — Epigastre plutôt affaissé, sauf à gauche où il existe une saillie légère. Estomac dilaté. Sensibilité à la pression très variable sous le rebord costal gauche. Après repas d’épreuve, acidité totale — 1,007 ; réaction faible au Gunzbourg. Insufflation ne provoque pas de douleurs particulièrement localisées. Nouveau repas d’épreuve. Acidité totale, 3 ; pas d’acide lactique ; réaction de Gunzbourg nette.

Opération, le 10 janvier 1901 (M. Jaboulay). — Estomac adhérent à la face inférieure du foie. Les adhérences fibrillaires très vascularisées qui se rencontrent d’abord sont sectionnées aux ciseaux. Ensuite on tombe sur une symphyse gastro-hépatique complète. Elle s'étend sur une surface de la grandeur d’une pièce de 5 francs et le foie doit former le fond de la lésion. De chaque côté de la.petite courbure, des brides inflammatoires déterminent une réaction péritonéale assez vive. On soupçonne un ulcère prépylorique sans avoir la certitude de son existence. L’intestin n'est pas adhérent à l'estomac. Après avoir libéré quelques brides de la face antérieure de l'estomac, on referme l’abdomen. Amélioration consécutive, mais de courte durée.

Deuxième opération (M. Jaboulay). — Laparotomie. L'ulcère siège sur la petite courbure et la face postérieure de l'estomac, près

du pylore, dont le calibre paraît normal. Après libération de quelques adhérences lâches et récentes à la paroï, on attaque les adhérences gastro-hépatiques ; mais on reconnaît bien vite que l’abation complète est impossible. On termine par une gastro-entérostomie postérieure. Expulsion du bouton au treizième jour. Guérison.

Obs. 63. — V. Eisezsserc, Bizzroru, Arch, f. klin. Chir., 1889. — Femme de 50 ans, qui, depuis 12 ans, souffre de l’estomac, 2 à 3 heures après les repas, elle a de violentes brülurés. IL y a 5 ans, elle a présenté une forte hématémèse. Dépuis 9 mois, elle a remarqué la présence d’une tumeur dure sous son rebord costal gauche. Dans les derniers temps, ses souffrances ont été eñ aug: mentant. Elle ne supporte plus que le lait.

Examen. — On constate l'existence d’une tuméfaction, grosse comme un pomme, dure, légèrement, mamelonnée sous le rebord costal gauche. Cette tuméfaction semble adhérér à la paroi antérieure et même être sous la peau. La tumeur s'étend presque vers la ligne médiane et descend jusqu’à hauteur de l'ombilic, et se cache en haut sous les fausses côtes. Pendant son séjour à l'hôpital, elle ne présente aucun vomissement, mais des douleurs intenses. Son suc gastrique contient des traces d’'HCI libre. On porte le diagnostic de tumeur maligne adhérente à la paroi.

Opération, le 4 décembre 1888 (Billroth). — Laparotomie. La tumeur adhère fortement à la paroi antérieure. En tentant de la détacher, on ouvre l'estomac. Sur la paroi antérieure de l’estomac se trouve une cicatrice près de la grande courbure, les tissus voisins sont très épaissis. Résection de la portion gastrique adhérente et de la portion de la paroi abdominale à laquelle elle est soudée. Réunion transversale de la plaie gastrique. Guérison maintenue. L'examen histologique montre qu'il s'agissait du tissu cicatriciel pur.

Obs. 64. — Von Ersezssere, Arch. f. klin. Chir., 1895. — P. V. O., homme de 62 ans. Souffre depuis 15 ans de douleurs d'estomac sous forme de pesanteur après les repas, douleurs qui s'améliorent par le décubitus latéral gauche. Depuis trois ans, des

vomissements précédés et suivis de douleurs. Amélioration par le traitement médical. En novembre 1893, aggravation, les douleurs deviennent intolérables. Signes de stase gastrique. Le malade ne supporte que le lait. j

Examen, par Talma. — Résistance de la région pylorique, estomac dilaté, motricité insuffisante. HCI libre dans le suc gastrique.

Opéralion. — Laparotomie, tumeur grosse comme une pomme au pylore, adhérente au pancréas et à la veine porte. Exclusion du pylore avec gastro-entérostomie antérieure antécolique.

Onze mois après l'opération, guérison parfaite ; pas de tumeur pylorique à la palpation.

Obs. 65. — Von EiseLsBerG, loc. cit, — V. de P., homme de 56 ans. Souffre de l'estomac depuis 10 ans. Aggravation depuis 7 ans. Vomissements depuis 5 ans. Depuis 1 an et demi, hématémèses et augmentation progressive des douleurs gastriques qui deviennent intolérables et continues.

Examen, par Talma, en juin 1894. — Tumeur dure dans la région pylorique. |

Opération, le 5 juillet 1894. — Estomac très dilaté. Tumeur pylorique très adhérente en arrière. Exclusion avec ‘gastro-entérostomie antérieure antécolique. Fistule gastrique post-opératoire qui se ferme au bout de plusieurs mois.

Revu en bonne santé deux ans plus tard.

Obs. 66. — Von EisezsBere, loc. cit. — Femme de 44 ans. Souffre de l’estomac depuis 7 ans. Trois hématémèses graves ; ne peut supporter que les aliments liquides. À chaque écart de régime apparaissent des douleurs très vives et des vomissements. Dans les derniers temps, se montrent des signes de sténose.

Examen. — Tumeur résistante, mobile, dans la région pylorique, du volume d’un œuf de pigeon. Estomac très dilaté. HCI libre positif.

Opération, le 7 juin 1896. — Estomac très dilaté ; pylore transformé en une tumeur dure circulaire, qui se montre lisse et brillante à la surfae, en arrière, adhérence au pancréas, Sténose cica:

tricielle ? Exclusion du pylore. Gastro-entéroslomie antérieure

antécolique. Guérison.

Obs. 67. — Fincxu, Beil. z. klin. Chir., 1910. — Femme de 97 ans, qui, depuis 6 mois, souffre de douleurs gastriques et de vomissements.

Examen. — À droite de la ligne médiane, on sent une tumeur de la grosseur d’une noix, légèrement mobile. HCI négatif. Acide lactique positif.

Radioscopie. — Estomac dilaté et ptosé. Deux rétrécissements, l’un sur la partie verticale, l’autre sur la portion horizontale près de l’antre pylorique.

Opéralion. — Le rétrécissement supérieur est dû à la cicatrice circulaire d’un vieil ulcère. Le second est dû à de la périgastrite. Comme la partie verticale de l'estomac est difficilement abordable, on libère simplement les adhérences.

Obs. 68. — Finokun, loc. cit. — Homme de 27 ans, vu le 4 mai 1908. Depuis 4 ans, douleurs gastriques, vomissements journaliers, hyperacidité. Soupçon d’hystérie.

Radioscopie. — L'estomac se vide mal. Même après 6 heures, il y a encore peu d'évacuation. Rétrécissement probable de la région pylorique.

Opération. — Adhérences larges de la face postérieure partant de la petite courbure, près du pylore. Libération des adhérences.

Suites opératoires. — Guérison.

Obs. 69. — Gowzazez Campo, el Siglio med., 1907. — Diagnostic porté : Sténose pylorique bénigne, secondaire à un ulcère.

Opération (Jiménez). — On trouve sur la petite courbure, très près du pylore, une plaque dure et résistante. On tente de retourner l'estomac pour rendre accessible sa paroi postérieure, mais l'arrière cavité des épiploons est convertie en un bloc fibreux. Le côlon transverse adhère dans toute sa moitié droite à la face antérieure de l'estomac. La région prépylorique adhère au foie. Gastro-entéros-

fomie antérieure.

Il n’y avait dans cette observation que la seule intensité des douleurs après ingestion alimentaire, qui aurait pu faire penser à des adhérences. Mais ce signe perdait toute valeur du fait que la dilatation par un mélange gazeux n'était pas douloureuse, La grande courbure s'était montrée mobile pendant l’insufflation.

Obs. 70. —— Guerctor, Union méd. du Nord-Est, 1896. — Femme de 42 ans, qui avait eu, 7 ans auparavant, tous les symptômes d'un ulcère de l'estomac. Depuis, à plusieurs reprises, elle a eu des accès douloureux avec exacerbations dans la région épigastrique, à gauche de l’appendice xyphoïde. A la moindre fatigue, au moindre écart de régime, survenaient des douleurs après les repas, et des vomissements.

En novembre 1894, les symptômes péritonitiques sont si aigus, qu'on craint une perforation. Depuis, les digestions sont de plus en plus pénibles. La douleur spontanée siège plus bas, à gauche de l'ombilic.

En octobre 1905, notable dilatation de l’estomac, amaigrissement marqué.

Diagnostic : Adhérences et dilatation d'estomac consécutives à un ancien ulcère. ;

Opération, le 3 octobre 1895. — Soudure complète de la face inférieure de l'estomac au foie. Sa libération laisse sur l’estomac une surface cruentée de la largeur de la main. Hépatopexie, correction de la dilatation par une plicature longitudinale.

Suites opératoires, — Guérison.

Obs. 71. — Von Haserer, Arch. f. klin. Chir., 1912. — Homme de 33 ans, très déprimé par des douleurs gastriques qui durent depuis 1 an. Douleurs après chaque repas. Sensibilité très vive de la région gastrique. Dilatation évidente de l'estomac.

Opération, le 23 mai 1912. — Adhérences étendues de la région prépylorique avec la paroi abdominale antérieure. Libération pénible. Sténose pylorique. Le pylore est uni au pancréas el au foie par des tractus cicatriciels étoilés qui empêchent son extériori-

2; HDi

sation. Gastro-entérostomie postérieure avec exclusion de la région prépylorique.

Suites opératoires. — Guérison.

Obs. 72. — V. Haserer, loc. cit. — Femme de 49 ans, en état d’inanition, avec douleurs atroces. Intolérance même pour les liquides qui déterminent des douleurs intenses, jusqu'à ce qu'un vomissement ramène le calme.

Opérée déjà trois fois. La première fois, gastro-entérostomie antécolique antérieure avec entéro-anastomose pour un uleus du pylore. Les deux autres fois, destruction simple des adhérences.

La pression légère de la région épigastrique est très douloureuse.

Radioscopie : Absence complète de fonctionnement de l'anastomose. Evacuation lente de l'estomac par un mince filet de bismuth.

Opération, le 7 octobre 1912. — Très grosse périgastrite qui fait presque penser à la linite plastique. La portion pylorique de l’estomac est unie à la paroi abdominale antérieure par des adhérences étendues et inextricables qui tordent la bouche anastomotique en attirant le pylore vers l’hypocondre gauche. Après libération, on trouve la bouche perméable. Exclusion de la région pylorique d’après V. Eiselsberg. Jéjunostomie pour pouvoir nourrir immé- %liatement la patiente.

Suites opératoires. — Guérison complète. Il est à noter qu'à chaque intervention, la bouche anastomotique fut trouvée perméable, Les douleurs étaient donc bien dues à la périgastrite.

Obs. 73. — V. Hacker, Wien. med. Woch., 1887. — E. J., femme de 35 ans, vue le r5 juillet 1884. À eu des vomissements fréquents dans son jeune âge, vomissements qui reparaissent dans les semaines qui suivent ses accouchements, au nombre de six. La maladie actuelle a débuté il y a 3 ans par des pesanteurs d'estomac après les repas. En août 1883, elle vomit presque journellement après les repas ; jamais d’hématémèses. Le traitement médical fait cesser les vomissements mais non les pesanteurs. Trois mois avant

l'entrée à l'hôpital, la malade remarque une tumeur mobile et sensible dans la région gastrique. Amaigrissement progressif,

Examen, — La palpation de l'abdomen est facilitée par la laxité des parois de l'abdomen et par l'écartement des muscles grands droits. Environ à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, à égale distance des lignes mamelonnaire et parasternale droite, on sent une tumeur sensible à la pression, dure, du volume d’une petite pomme, ayant 3 à 5 cent. de diamètre. Clapotage jusqu’au dessous de l’ombilic.

Opération, le 18 juillet 1884. — Laparotomie. La volumineuse tumeur perçue était constituée par le pylore. Par une brèche faite - au petit épiploon, on explore l’arrière cavité après avoir sectionné une adhérence en forme de bride partant de la partie supérieure du pylore. On constate la présence de nombreux ganglions qui s’enfoncent profondément dans le hile du foie. Cette constatation fait rejeter la résection et, comme il n’y avait aucun signe de sténose, une gastro-entérostomie fut jugée inutile et on referma simplement la paroi.

Suites immédiates bonnes. Quelque temps après, les digestions douloureuses reparaissent, mais les phénomènes ont perdu l’intensité qu'ils avaient avant l'opération. L'état va en s’améliorant et, deux ans après l'intervention, elle se trouve en bonne santé. En 1886, on sent encore sous le rebord costal droit une petite tumeur sensible à la pression. En 1887, après une maternité, elle se trouve

en parfaite santé. Les douleurs avaient complètement disparu pendant la grossesse.

Obs. 74. — Haun, Berl. klin. Woch., 1894. — Femme qui souffre depuis l’âge de 15 ans de douleurs et de pesanteurs gastriques. Le début de ces troubles ayant été marqué par une forte hématémèse. La moindre pression dans la région épigastrique est douloureuse. Les douleurs étaient si intenses qu’elle réclamait une opération.

Opération. — Laparotomie ; on trouve cinq brides réunissant l'estomac au côlon. Ces viscères sont d’autre part normaux. Section des brides entre deux ligatures. Guérison parfaite.

Obs. 75. — Harrez, Deut. zeit, f. Chir., 1911. — Femme de GIRODE. 12

24 ans, entrée à l'hôpital en avril 1908. Elle présente depuis 4 mois des vomissements après chaque repas, et une sensation de pesanteur dans la région gastrique. Le traitement médical fait cesser les vomissements qui se produisent cependant 14 jours plus tard. Renvois acides et constipation. À perdu 14 livres dans les derniers g mois.

Examen. — On trouve à droite, sur l’épigastre, une sensibilité à la pression. HCI libre positif.

Opération, le 14 avril 1908. — On trouve une dilatation de l’estomac et des adhérences étendues entre le péritoine et la paroi antérieure de l'estomac. Libération. On ne trouve pas d’ulcus. Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure verticale.

Examen, 1 an après l'opération (mai rg10). — Pendant 6 mois la malade est restée en bonne santé et a augmenté de 11 livres. Puis les anciennes douleurs ont reparu avec une intensité moindre. Elle se trouve fatiguée après les repas et a des pesanteurs d'estomac. Toutes les 2 ou 3 semaines, elles vomit des aliments ingérés depuis peu. Constipation persistante. Elle a reperdu 8 livres. Examen sensibilité diffuse à la pression de la région gastrique. HCI libre négatif.

Examen aux rayons X. — Le fond de l'estomac est au voisinage de l’ombilic, la bouche de G. E. est perméable. Deux heures plus

tard, l’estomac est encore à moitié rempli. On ne reconnaît pas la GE

Obs. 76. — Hawkins-Amsrer, Lancet, 1909. — Femme de 39 ans, qui souffre de l'estomac depuis 5 ans. Les douleurs surviennent soit 3 à 4 heures après les repas, soit avant les repas et alors elles sont accompagnées de faim. L’ingestion alimentaire parfois supprime, parfois exagère les douleurs. Elles siègent à droite de l’épigastre et dans l’hypocondre droit, souvent aussi dans le dos. Le malade ne souffre pas et peut s’alimenter sans douleur dans le décubitus dorsal. Vomissements au début de la douleur. Hématémèses rares.

Examen. — Pas de dilatation d'estomac et pas de clapotage. Douleur à la palpation, deux travers de doigt à droite de l’ombilic, pas de tumeur. Hyperchlorhydrie après repas d’épreuve.

Amélioration par le repos au lit. Mais aussitôt sa sortie, la malade est reprise de vives douleurs qui obligent à intervenir.

Opéralion. — Laparotomie. Epiploon fortement adhérent à la paroi. Adhérences sous forme de brides de l'estomac à la paroi, au foie et à la paroi postérieure. Division entre deux ligatures. L’examen soigneux de l'estomac ne montre rien d’anormal.

Suites opératoires. — Guérison.

Obs. 77. — Hormeister, Beit. 2. klin. Chir., p. 15, 1896. — Femme de 34 ans. L'histoire stomacale date de 17 ans. {1 y a 4 ans, elle se découvrit dans l'abdomen une tumeur dure et douloureuse qui alla en augmentant. Elle fut traitée à deux reprises sans résultat. On découvrit de l'HCI libre dans son suc gastrique. L’examen du sang ne donna aucun résultat.

Examen, le 1°* juillet 1895. — Dans la partie gauche de l’épigastre, on trouve une tumeur dure, de la grosseur d’un petit poing, bien limitée à sa partie inférieure, qui affleure l’ombilic, tandis que son pôle supérieur se cache sous le rebord costal. Submatité sur la tumeur, sonorité tympanique partout ailleurs. La tumeur se meut avec la paroi abdominale dans les mouvements respiratoires. Mise en observation, la malade présente bientôt des crises si douloureuses qu'elle réclame elle-même une intervention.

Opéralion, le 18 juillet. — Le diagnostic hésite entre une tumeur de la paroi ayant envahi l’estomac ou des adhérences gastro-pariétales dues à un ulcère. Laparotomie. L’estomac est fixé à la paroi antérieure par des adhérences qui rappellent le tissu de cicatrice, ouverture de l’abdomen en péritoine libre. On circonscerit la zone adhérente, ce qui est facile latéralement et par en bas, plus difficile pär en haut, parce que de la zone d’adhérence partait une bride allant s’insérer sur la rate. Section de cette bride entre deux ligatures. L’estomac, avec la tumeur, se laisse amener hors de la plaie. Résection de la zone adhérente, difficile vers la petite courbure qui est solidement fixée au foie qu’il est nécessaire de réséquer une petite partie de ce dernier organe. Réunion transversale des lèvres de la plaie gastrique. Suture pariétale. L'examen microscopique montra qu'il s'agissait d’un ulcère calleux. Sort guérie, le 19 septembre 1895.

Obs. 78. — Kaznscue-Mixuricz, Deut. med, Woch., 1892. — Femme de 24 ans, entrée à l'hôpital le 11 novembre 189r. Il y a 5 mois apparut, subitement, une douleur dans la région gastique. Douleurs très vives après les repas suivis souvent de vomissements. La malade aurait eu de la fièvre à ce moment. Depuis le début de sa maladie, la patiente a remarqué la présence dans la région ombilicale, un peu au-dessus, d’une tumeur de la grosseur d’une noisette. Amaigrissement très marqué. Quelques jours avant son entrée, les symptômes précédents prirent une nouvelle intensité, et on nota une hématémèse.

Examen. — Au niveau de l’épigastre, au-dessus et à gauche de l’ombilic, on sent une tumeur de la grosseur d’un œuf d'oie, de consistance dure, douloureuse à la pression, immobile avec les mouvements respiratoires. Son extrémité supérieure présente des irrégularités. L’insufflation de l’estomac ne change pas la tumeur de place. La petite courbure se trouve au voisinage de l’ombilic, et la grande courbure à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse. La grosse tubérosité atteint la ligne mamelonnaire. Le contenu gastrique très acide contient de l’HCI libre et pas d’acide lactique.

Opération, le 20 novembre 1891. — Laparotomie médiane. La tumeur adhère à la paroi antérieure, l'estomac n'apparaît qu’à la partie inférieure de l’incision. Sa paroi antérieure, près de la petite courbure est très épaissie, et unie sur la surface d’une pièce de cinq marks à la paroi antérieure. Libération complétée par la section de une ou deux brides gastro-pariétales situées au-dessus. On peut alors inspecter l'estomac et découvrir un ulcus sur la petite courbure près du cardia. Résection de cet ulcère, Réunion. Suture pariétale. Guérison. |

Obs. 79. — Kiausswër, Münch med. Woch., 1896. — Femme de 21 ans, examinée pour la première fois le 18 septembre 1891. Elle présentait, à ce moment, de violentes douleurs dans le côté gauche de l’abdomen, douleurs dont le début remontait à trois semaines, et qui s’accompagnaient de vomissements.

Une année plus tard se produit une crise de douleurs intenses,

localisées à gauche de la région épigastrique, empêchant la malade