Cheinisse. Semaine médicale , 1906, p

6. Dénucé. Contracture ischémique (Paralysie et contracture musculaire ischémique de Volkmann). Revue d'orthopédie, 1909, 20 s., t. X, n” 1, 1" janvier et n° 2, ior mars.

CHIRURGIE DES MEMBRES

l’avant-bras. C’est ainsi que, sur 5q cas recueillis par Taylor (’ , 57 concernaient l’avant-bras et deux seulement la jambe et le pied. Il s’agissait dans la majorité des cas d’enfants de 3 à 12 ans. On peut toutefois observer la maladie de Volkmann plus tardivement puisque la malade de Niessen (*) avait 34 ans.

L’ischémie vasculaire entraîne la dégénérescence scléreuse de la fibre musculaire. Les faisceaux musculaires sont transformés en masses fibreuses ayant perdu une grande partie de leur contractilité. La circulation y est très ralentie et les muscles privés de l’apport sanguin s’atrophient et se rétractent.

Ces lésions sont sous la dépendance directe de l’ischémie vasculaire, comme l’avait bien vu Volkmann. La compression trop violente du membre par un appareil plâtré produit un ralentissement de la circulation. Les muscles les plus exposés, les fléchisseurs pour l’avant-bras, souffrent dans leur nutrition et dégénèrent. Du tissu fibreux remplace les éléments contractiles.

Ce sont là les véritables causes de l’affection qui nous occupe. Aussi ne rappellerons-nous que pour mémoire le rôle attribué, par certains auteurs, à des déchirures ou à des suppurations musculaires qui sont presque toujours absentes.

D’après Thomas (s), c’est en comprimant le nerf cubital que le tissu musculaire sclérosé jouerait un rôle dans l’apparition des troubles de la maladie de Volkmann. Certains symptômes constatés dans cette affection ne sauraient, en effet, être rapportés à la paralysie musculaire seule. Thomas, dans une étude basée sur 107 observations, a noté :

34 fois des troubles de la sensibilité au niveau de la main;

27 fois de l’atrophie des muscles de la main ;

36 fois de la paralysie des mêmes muscles; troubles qui sont sous la dépendance de lésions nerveuses

1. Taylor. Soc. chir. de New-York, 8 avril 1908, in Annals of Surgery, septembre 1908, t. XLVIII.

2. Niessen. Deutsche med. Wochenschrift , 1890, n" 35, p. 786.

3. Thomas. Soc. amer, de Neurologie, au mai 1908, in Annals of Surgery, mars 1909, p. 33o.

TRAITEMENT DES FRACTURES

qui, dans la circonstance, semblent limitées au nerf cubital. Cet auteur signale en même temps des modifications de la réaction électrique des muscles de la main innervés par le nerf cubital.

Quand on observe ces troubles dans la maladie de Volkmann, il faut donc admettre qu’il existe une lésion secondaire, la compression ou l’enclavement du nerf cubital.

La maladie de Volkmann est assez facile à reconnaître. Le soir ou le lendemain de la mise d’un appareil pour fracture de l’avant-bras, le malade ressent de très vives douleurs dans le membre, et la main se tuméfie. Si on néglige de relâcher l'appareil le jour même, les troubles vont s’aggraver très rapidement. Dès le lendemain, la main tuméfiée, cyanosée, va prendre une attitude en griffe caractéristique.

Sous l’appareil se développent des phlyctènes, des escarres qui cependant guérissent facilement dès qu’on lève l’appareil.

Si on néglige l’affection, elle va évoluer pour aboutir à la rétraction des muscles fléchisseurs (fi g. 63). La main est alors dans la flexion complète, les premières phalanges sont étendues, mais les deuxième et troisième sont en flexion marquée et on n’arrive que difficilement à étendre les doigts. Dès qu’on les relâche, après les avoir étendus, ils reprennent leur attitude en griffe brusquement comme mus par un ressort. Aucun des groupes musculaires de la main (thénariens, hypothénariens, interosseux ou lombricaux) n’est intéressé tant que les nerfs ne sont pas lésés.

Fig. 63.

Maladie de Volkmann.

Attitude de la main.

47 8 CHIRURGIE DES MEMBRES

Les muscles pronateurs sont rétractés à leur tour et la main se met en pronation.

Ce n’est que lorsque les nerfs participent à la compression qu’on voit survenir des troubles moteurs plus étendus, des troubles sensitifs ou trophiques (glossy-skin, ulcérations, etc.).

Le pronostic de la maladie de Volkmann a toujours été considéré comme très sombre, car, jusqu’à ces dernières années, elle était réputée incurable. Quoiqu’il en soit même à l’heure actuelle, il vaut mieux l’éviter par une surveillance attentive du membre plâtré, que la guérir par une intervention chirurgicale.

Le massage, l’électricité, le redressement lent, à l’aide de l’appareil à traction élastique des frères Martin (de Lyon) par exemple, étaient jusqu’à ces dernières années les seules ressources offertes au chirurgien. On pourra encore y recourir dans les cas où la rétraction sera légère et dans les cas graves quand le malade refusera toute intervention chirurgicale.

Deux méthodes chirurgicales sont actuellement préconisées pour corriger la rétraction des fléchisseurs, en général définitive au bout de 3 à 4 mois.

On peut pratiquer un allongement des tendons par ténoplastie ou une résection de i5 à 20 millimètres des deux os de l’avant-bras, comme l’a conseillé Henle en 1896. Les deux méthodes ont chacune leurs partisans et donnent des résultats très satisfaisants. Pour en retirer un bénéfice réel, le malade devra être soumis rapidement après l’intervention à des massages de l’avant-bras, renouvelés tous les jours, et à des exercices très soigneusement réglés.

Quand on soupçonne, d’après les troubles constatés, qu’il existe un enclavement du cubital, il faudra chercher à le libérer de sa gangue scléreuse.

TRAITEMENT DES FRACTURES

C OMPLICA T ION S T A RDI VE S

Dès qu’une fracture est dans un appareil, le chirurgien doit bien avoir présents à l’esprit les différents troubles qui peuvent survenir au cours de la consolidation et en modifier la marche.

Une fracture peut tarder à se consolider; la consolidation n’est pas obtenue dans les limites normales; à la levée de l’appareil, il y a encore une certaine mobilité anormale; on dit qu’il y a retard de la consolidation.

Dans certains cas, la consolidation fait complètement défaut; le cal ne se forme pas et la mobilité anormale persiste; il y a alors absence de consolidation ou pseudarthrose.

Ailleurs, la consolidation se fait complètement, mais s’accompagne de troubles fonctionnels (douleurs) ou physiques (exubérance, difformité); la consolidation est mauvaise, défectueuse ; le cal est anormal.

Dans un dernier groupe, nous devons ranger les cas où le cal normal est atteint ultérieurement d’une lésion secondaire (rupture, ramollissement, néoplasie); le cal est dit alors pathologique.

i° Retard de la consolidation. — Qu’un cal tarde à se former, ou que, formé, il tarde à s’ossifier, on dit qu’il y a retard dans la consolidation.

C’est surtout au membre inférieur qu’on observe le retard de consolidation, soit qu’à la levée de l’appareil la mobilité anormale persiste, soit que quelques heures plus tard ou aux premiers essais de marche la jambe se dévie; le cal généralement peu volumineux existe mais il est douloureux.

On a accusé de ces retards de consolidation une grossesse concomitante, un état général plus ou moins débile, la vieillesse. Ces raisons sont mises en doute par la plupart des auteurs; il en est de même des maladies infectieuses- aiguës, des intoxications par le phosphore, le plomb, l’arsenic ou le

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mercure, du cancer, du diabète, du paludisme, de l’hystérie et peut-être même de la syphilis dont l’influence avait pu cependant, pendant un temps, paraître certaine.

On n’admet plus également le rôle de l’ischémie artérielle, de la thrombose veineuse, ou même d’une innervation défectueuse.

Il est également douteux qu’un phlegmon ou une suppuration puissent retarder la consolidation.

En somme, nous ne connaissons guère les causes des retards de consolidation.

Quoique nous ne connaissions pas encore très exactement les causes réelles des retards de consolidation, il nous faudra, par mesure de précaution, traiter toutes les affections aiguës ou chroniques qu’on a, à tort ou à raison, incriminées.

Localement, on agira par l’extension continue, le massage, les frictions. On a conseillé la percussion du foyer pendant cinq minutes tous les jours (Thomas). On pourra déterminer de la stase dans le foyer en liant le membre au-dessus du cal (méthode d’Helferich).

Enfin on a conseillé le frottement des extrémités des fragments l’une contre l’autre.

2° Pseudarthroses. — « La pseudarthrose, dit M. Rieftel('), est cet état des fractures non réunies, dans lequel il y a non seulement mobilité anormale des fragments, mais aussi cessation de tout travail ostéogénique, se traduisant par une indolence parfaite au foyer de la lésion. »

Les pseudarthroses s’observent exceptionnellement chez l’enfant, rarement chez la femme, dans la proportion de 2 pour 1000 fractures chez l’homme, d’après Hamilton.

Elles s’observent plus fréquemment après les fractures à plusieurs fragments, et après les plaies osseuses chirurgicales régulières qu’après les fractures vraies.

Enfin, d’après les récentes statistiques, ce sont les fractures

1. Rieffel. In Traité de Chirurgie. Le Dentu-Delbet, t. II, p. 1 3 1 .

TRAITEMENT DES FRACTURES

du fémur et surtout celles de l’humérus qui sont exposées à cette complication.

Autrefois on reconnaissait aux pseudarthroses des causes générales et des causes locales. Nous avons vu, à propos des retards de consolidation, le cas qu’il fallait faire des prédispositions générales. Elles ne doivent pas davantage entrer en ligne de compte à propos des pseudarthroses. Vieillesse, grossesse, allaitement, affections aiguës ou chroniques, syphilis, intoxications, etc., n’ont jamais à elles seules déterminé une pseudarthrose.

Il n’en est pas de même des causes locales. Nous savons déjà le rôle important qu’elles jouent dans les fractures articulaires où la synovie, l’épanchement sanguin, le défaut de nutrition des fragments, l’interposition capsulaire, le défaut de coaptation peuvent mettre obstacle à la formation d’un cal osseux. Dans les fractures diaphysaires, ce sont des causes de même ordre qui sont à l’origine des pseudarthroses.

Les déplacements osseux considérables , les interpositions des parties molles et surtout musculaires sont la véritable cause de la pseudarthrose.

Le traitement défectueux peut aussi être parfois en cause, mais pas aussi souvent que le pensait Malgaigne : « Je crois fermement, disait-il, que quand la , réunion a manqué, c’est le plus souvent au traitement qu’il faut s’en prendre. » Il serait dangereux, dans ces temps de responsabilité à outrance, de rappeler un tel aphorisme, d’autant que le traitement des fractures ne doit plus aujourd’hui être basé sur des règles invariables, mais subordonné à la variété des lésions que le praticien et non le malade est seul à même d’apprécier.

Variétés anatomiques. — On distingue trois variétés de pseudarthrose : la pseudarthrose flottante, la pseudarthrose fibreuse et la pseudarthrose fibro-synoviale.

i° Pseudarthrose flottante. — Dans la pseudarthrose flottante, les extrémités osseuses sont absolument libres, plus ou moins atrophiées, amincies. Leur canal médullaire s’oblitère.

MERCADÉ. 0

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2° Pseudarthrose fibreuse. — La variété fibreuse est représentée par un cal interfragmentaire fibreux semé parfois de grains calcaires ou cartilagineux. Ce cal peut présenter divers degrés de longueur et d’épaisseur.

3° Pseudarthrose fibro-synoviale. — Dans cette forme, une véritable pseudo-articulation se forme en réalité, avec des surfaces articulaires recouvertes de cartilage, une capsule, une synoviale, et parfois même un ligament intra-articulaire. Ces fausses articulations peuvent présenter des lésions identiques aux articulations vraies, et on peut les voir atteintes d’arthrite sèche, d’arthrite déformante et même de tuberculose.

Cliniquement il est très facile de reconnaître la pseudarthrose. La mobilité anormale, l’absence de douleurs concomitantes l’impotence suffisent à établir le diagnostic. Le point intéressant est de reconnaître la variété en cause. Si ce diagnostic est le plus souvent facile, quand la variété est nettement caractérisée, il est au contraire très difficile de dire parfois si le cal est osseux ou fibreux, ou si la pseudarthrose est fibreuse ou fibro-synoviale. La radiographie pourra, dans certains de ces cas, rendre de grands services.

Au point de vue du pronostic, on s’accorde à reconnaître qu’il est plus grave chez l’enfant et au membre inférieur.

Le traitement des pseudarthroses est une question qui, à elle seule, a fait l’objet de travaux multiples que nous ne pouvons envisager dans cette courte étude. Ce qu’il nous faut exposer ce sont les méthodes qui ont été employées jusqu’ici pour guérir les pseudarthroses et les résultats qu’on peut en attendre.

L’excitation des fragments osseux par le frottement a été un des premiers procédés employés. Cette manœuvre peut être manuelle ou automatique. Le frottement manuel doit être fait tous les jours jusqu’à ce qu’il se manifeste une certaine tuméfaction et de la douleur au niveau du foyer. Le frottement automatique est préférable; on le produit en lais-

traitement des fractures.

sant un certain jeu aux fragments immobilisés dans un appareil de marche ou de contention.

Les autres procédés d’excitation peuvent donner de bons résultats. Ils devront toujours être tentés et sur le cal et sui les extrémités osseuses. Nous signalerons donc les cautérisations, les injections irritantes (teinture d’iode, acide phenique, chlorure de zinc, etc.), l’acupuncture, l’électrolyse et l’implantation de chevilles dans les fragment^. Il nous faudra

également tenter l’hyperémie.

Le traitement opératoire sera le plus souvent le seul libérateur. Il sera seul capable de dégager les fragments et de permettre une coaptation rigoureuse; les différents procédés de suture osseuse seront examinés. On pourra tentei également des greffes ostéo-périostées.

Lorsque tous ces procédés auront échoué, force sera de recourir aux appareils prothétiques qui maintiendront les

fragments et fixeront le membre.

Ce n’est qu’après échec de toutes ces méthodes qu’on sera autorisé à recourir en dernier ressort à 1 amputation.

3° Cals anormaux. — Un cal est anormal par ses manifestations cliniques, par son volume ou par sa forme.

i. Cals douloureux. — Les cals peuvent être douloureux

pour plusieurs raisons. Dans les cas les plus simples, il s agit de cals volumineux, exubérants qui compriment certains nerfs voisins ou les irritent. Une seconde catégorie compiend les cals douloureux par enclavement; un nerf se trouve étranglé ou pincé dans un cal, tel le radial dans les fractures de l’humérus, le cubital dans celles du condyle interne et de l’épitrochlée, le sciatique poplité externe dans les fractures de l’extrémité supérieure du péroné.

Dans un troisième ordre de faits, il faut ranger les cals douloureux qui ne relèvent d’aucune de ces explications. Il s’agirait alors d’états névralgiques particuliers sous la dépendance d’une affection générale (rhumatisme, paludisme, syphilis, etc.), ou d’un travail inflammatoire persis-

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teint, auquel Gosselin donnent le nom d'ostéite névralgique Tous ces cals douloureux peuvent s’accompagner d’atrophies musculaires, de douleurs irradiées, de troubles de la sensibilité, de la trophicité et parfois même de paralysies. Les douleurs sont influencées par les mouvements, les chocs, 1 état hygrométrique de l’air, et même la chaleur du lit, en dehors de toute syphilis.

Il est néanmoins des sujets pusillanimes qui exagèrent leurs douleurs. Il en est d’autres, accidentés du travail, qui, dans l’espoir d’une indemnité plus grande, simulent de violentes douleurs.

Le seul traitement à opposer aux cals douloureux par exubérance ou enclavement nerveux est l’intervention chirurgicale qui régularisera le cal ou désenclavera le nerf.

Dans tous les autres cas il faudra recourir aux douches chaudes, aux frictions, aux massages, ou envoyer les malades dans une des stations réputées pour le traitement des vieilles fractures (Barèges, Bourbonne). Le traitement chirurgical exige lui aussi des soins post-opératoires de même nature.

2. Cals exubérants. — Nous venons de voir une des manifestations les plus fréquentes d’un cal exubérant, la douleur par compression nerveuse. Ce n’est pas le seul phénomène de compression que peut déterminer un cal exubérant. Tous les organes d’un membre peuvent être en effet irrités par la surproduction osseuse. La compression vasculaire se traduit par des troubles de la circulation, de l’œdème. La compression musculaire ou tendineuse met obstacle aux mouvements: l’exubérance du cal peut encore entraver par son volume le jeu de l’articulation voisine.

Tous ces phénomènes sont faciles à comprendre. La raison d’être de ces cals exubérants s’explique moins facilement; et faute d’explication plus satisfaisante, on admet qu'ils sont sous la dépendance d’une irritation exagérée du cal provisoire.

Les cals exubérants se présentent sous des aspects varia-

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blés. L’hypertrophie est tantôt partielle, limitée à une portion du cal, et se présentant sous forme de saillies, de mamelons ou d’aiguilles, tantôt totale, envahissant tout le tissu cicatriciel et coïncidant presque toujours avec un vice de consolidation. Mais, quoi qu’il en soit, l’hypertrophie est toujours osseuse.

Le traitement doit être encore ici purement chirurgical. Il faut prendre la gouge et le maillet et abraser les saillies amenant les troubles de compression. Les courants galvaniques auxquels certains auteurs ont eu recours parfois ne donnent qu’exceptionnellement un bon résultat.

3. Cals difformes ou vicieux. — Un cal est vicieux quand, après la consolidation d’une fracture, il laisse persister un déplacement ou une mauvaise attitude.

Les cals sont donc vicieux par la faute du chirurgien, du malade ou de la fracture elle-même. Dans certains cas, en effet, on peut dire, avec M. Reclus, que ce n’est pas le cal qui est vicieux, mais le chirurgien. Qu’il fasse une mauvaise réduction, une mauvaise contention ou qu’il néglige de surveiller la consolidation, le praticien s’exposera à voir le cal se former irrégulièrement.

Le malade lui-même peut contribuer à la formation d’un cal difforme ; par son impatience, par des mouvements intempestifs, il peut amener un déplacement osseux malheureux.

Enfin, certaines fractures sont irréductibles d’emblée, ou difficiles à maintenir réduites, incoercibles en quelque sorte, telles les fractures para-articulaires.

Nous ne pouvons pas entrer dans le détail de toutes les variétés que peuvent présenter les cals difformes. Depuis les déplacements les plus simples jusqu’aux difformités les plus extravagantes, tout peut s’observer ; aussi, pour ne citer que les principales déformations, dirons-nous que le cal présente parfois l’aspect d’une crosse de pistolet, parfois la forme d un N ou d’un Z, dans les fractures de deux os la forme d’un X. Dans certains cas, le cal est angulaire.

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Toutes ces déformations entraînent des troubles considérables dans le fonctionnement du membre. Celui-ci est plus ou moins raccourci, dévié, déformé, et on voit se produire des déformations d’origine traumatique différentes suivant le siège de la fracture (pied bot, pied plat, genu valgum ou varum, cubitus varus ou valgus, etc).

Le cal vicieux doit être traité suivant les cas par l’ostéoclasie manuelle ou instrumentale, l’ostéotomie, la résection.

40 Cals pathologiques. — Ces cals sont relativement rares, et ne nous retiendront pas longtemps.

Les cals peuvent se fracturer accidentellement. Ce sont des complications qui s’observent surtout chez les enfants, quand on leur rend trop tôt l’usage de leur membre.

Le ramollissement du cal est un phénomène plus rare. On le voit se produire après une période variable et sous une influence que nous ignorons encore, car il est difficile d’admettre les différentes raisons qu’on en a donné (infections, intoxications générales, etc.).

On cite enfin des cals qui ont été atteints secondairement de tumeurs (chondromes, sarcomes, ostéomes, etc.). Ce sont là des complications secondaires qui nécessitent presque toujours l’amputation.